Psykologiska test i rättspsykiatriska
bedömningar står på fast mark
Vad är det som gör att meriterade forskare kritiserar och misstänkliggör psykologiska test med så bristfälligt underbyggda argument? Vad
är det som får professorer och disputerade att frångå ett vetenskapligt synsätt genom att ge en ensidigt negativ bild av vissa metoder
och helt bortse från den rikliga och aktuella forskning som finns? Frågorna infinner sig vid läsning av en artikel av Linda Trygg och medarbetare i Läkartidningen [1], där det hävdas att »Projektiva test inom
rättspsykiatrin medför risker för rättssäkerheten«.
LOUISE CRONA
chefspsykolog, specialist i klinisk psykologi, leg psykoterapeut
[email protected]
ÅSA ERIKSSON
leg psykolog
PATRIK BACKGÅRD
leg psykolog
CARIN JONSON
leg psykolog, specialist i neuropsykologi
LENA LILLIEROTH
leg psykolog
MONA LÖNNQVIST-BACKE
leg psykolog;
samtliga är psykologer vid Rättsmedicinalverket, rättspsykiatriska avdelningen
i Stockholm
❙❙ Författarna redovisar emellertid inte
någon forskning eller andra data som visar att dessa test, på det sätt som de används inom svensk rättspsykiatri, skulle
inverka negativt på säkerheten i bedömningen av om en person har en allvarlig
psykisk störning eller inte. Med anledning av att artikeln inte ger en riktig bild
av hur en rättspsykiatrisk bedömning går
till i verkligheten är det viktigt att ge en
kort beskrivning av hur vi arbetar.
Den rättspsykiatriska utredningen
Inom den rättspsykiatriska utredningsverksamheten ser vi det som viktigt att
ha ett brett perspektiv där »hela människan« ges utrymme, såväl till yttre beteende som inre värld. En människas tankar, känslor, minnen och föreställningar
har stor betydelse för hur hon beter sig.
En annan tradition inom rättspsykiatrisk verksamhet är att bedömningarna
grundas på teamarbete. Skälet är att olika professioner (läkare, kuratorer, psykologer, vård- och arbetsterapipersonal)
har skilda perspektiv för sina utredningar. Inom varje utredning hämtar vi dessutom in bakgrundsinformation från så
Läkartidningen ❙ Nr 46 ❙ 2001 ❙ Volym 98
många olika källor som möjligt, vilket
också medför en ökad säkerhet i bedömningarna.
All den information som insamlas
under den rättspsykiatriska utredningen
utifrån samtal, observationer, tidigare
handlingar, test och olika prov diskuteras i teamet och vägs samman till en gemensam bedömning. Att ett enstaka
testresultat skulle kunna ha en avgörande betydelse och därigenom påverka
rättssäkerheten, som artikelförfattarna
påstår, vittnar om okunskap om hur vi
arbetar inom rättspsykiatrin.
Psykologernas metodval
Eftersom Tryggs och medarbetares inlägg handlat om psykologernas testmetoder kommer vi närmare att redogöra
för psykologens del av den rättspsykiatriska utredningen. Psykologutredningen, som utgör ett av flera underlag för
frågan om det föreligger en allvarlig
psykisk störning hos den undersökte,
riktas främst in på en bedömning av allmänintellektuell och neuropsykologisk
funktion, personligheten, återfallsrisk
och behandlingsbehov. Eventuell psykos och suicidrisk beaktas också.
Psykologen använder sig av anamnestiskt material, samtal och test – från
psykometriska test, självskattningsformulär, checklistor för riskbedömningar
till mer projektivt inriktade metoder.
Metodvalet görs utifrån ett basbatteri
men också flexibelt för att möta de behov
som finns i den enskilda utredningen.
Vi ser det som värdefullt att använda
ett brett spektrum av metoder. Dels för
att människor är olika benägna att »svara« beroende på metod, dels för att information, kommen ur olika slag av källor men pekande åt samma håll, kan anses mer valid än enstaka fynd. Ett från
övrig information avvikande testresultat
kan också vara intressant men ger då
upphov till ytterligare undersökningar.
I forensiska sammanhang finns även
en annan aspekt att beakta, nämligen att
det kan finnas ett intresse hos den undersökte av att framställa sig själv som antingen psykiskt störd eller inte. En användning av olika typer av metoder anses kunna ge ett bredare underlag för bedömning av denna typ av problematik.
Vi använder oss också av olika teorier till hjälp för den psykologiska bedömningen; såväl neuropsykologiska, psykodynamiska som kognitiva tankesätt
finns företrädda. Till skillnad från Trygg
och medarbetare anser vi inte att det
finns något motsatsförhållande mellan
dessa teorier utan att de kompletterar
varandra.
Test som används ofta
Att ett enskilt test används ofta behöver
inte betyda att testresultaten tillmäts en
stor betydelse för bedömningen i det enskilda fallet. Frekvensen kan t ex bero på
deltagande i forskningsprojekt eller att
testet går snabbt att göra och befrämjar
en god kontakt med patienten. Även patientens egna synpunkter på testresultaten är en viktig informationskälla och
något som också bidrar till säkerheten i
bedömningarna.
Av de självskattningsformulär för
personligheten som finns, använder
psykologerna vid den rättspsykiatriska
avdelningen i Stockholm standardmässigt SCID-II eller DIP-Q. Resultaten används efter en uppföljande intervju som
underlag för diagnos av personlighetsstörning enligt klassifikationssystemet
Att ett enstaka testresultat
skulle kunna ha en avgörande betydelse och därigenom påverka rättssäkerheten, som artikelförfattarna
påstår, vittnar om okunskap
om hur vi arbetar inom
rättspsykiatrin.
5235
TECKNING: MONA LÖNNQVIST-BACKE
Debatt
DSM-IV. Vid personlighetsbedömningarna används också KSP, ASQ, BDI och
MMPI-2. Bland våra testmetoder ingår
också ett stort antal neuropsykologiska
test, även dem som artikelförfattarna
efterlyser. I så gott som samtliga utredningar ingår WAIS-R för att fastställa
allmänintellektuell nivå men också för
neuropsykologisk screening. Fördjupad
utredning görs om screeningen visar något avvikande eller om andra skäl finns
för misstanke om t ex hjärnskada eller
neuropsykiatrisk störning.
Moderna metoder
Artikelförfattarna efterlyser användning
av »moderna« metoder förankrade i deskriptiv diagnostik och empiriska undersökningar för att bedöma personligheten, men utan att namnge dem. Därför är
vi osäkra på vilka metoder som avses.
Inga som helst referenser eller studier
anges som visar vilka metoder man
menar och vilka vetenskapliga krav de
skulle fylla. Inga studier redovisas heller
som skulle visa att dessa metoder ger en
ökad säkerhet vid rättspsykiatriska bedömningar.
Värdet av Rorschachtest
Varför används då Rorschachmetoden
och andra mer projektivt inriktade test
inom rättspsykiatrin? För att kunna öka
förståelsen för vad som driver vissa av
våra rättspsykiatriska patienter att begå
både för dem själva och andra ofta helt
jagfrämmande, svårförklarliga och inte
sällan våldsamma handlingar, kan projektivt inriktade test ge viktig information om deras tankar, känslor och föreställningar. Vilka psykiska krafter är i
omlopp och vilka inre konflikter plågas
patienten av?
För att kunna upptäcka personer som
utåt kan te sig relativt »normala« men
som har en mycket störd inre föreställningsvärld, är vår erfarenhet att mera
»indirekta« metoder, såsom Rorschach
och olika projektiva test, kan ge mycket
värdefull information och bidra till att
bedömningarna blir säkrare. Detta tror
vi också är en av anledningarna till att
t ex Rorschach så ofta efterfrågas av de
erfarna rättspsykiatriska specialisterna
på Stockholmsavdelningen.
Frågeställningen avgör teorivalet
I forensiska sammanhang har Rorschachmetoden fördelen av att inte vara
knuten till någon speciell teori, utan olika teorier kan användas beroende på
frågeställningen. Rorschachtavlorna är i
huvudsak kulturfria och instrumentet
kan användas oberoende av kön, ålder,
nationalitet och språk. Rorschach är
också en indirekt metod, i vilken individen har svårt att själv styra den informa5236
Psykologer inom rättspsykiatrin ser det som värdefullt att använda ett brett spektrum
av metoder.
tion han ger i någon speciell riktning,
vilket är av stort värde vid rättspsykiatriska bedömningar.
Psykologerna inom rättspsykiatrin
använder och utvärderar Rorschach enligt Exner’s Comprehensive System [2]
sedan många år. Vid administrationen
efterfrågas vad personen ser och inte vad
han eller hon associerar till. Svaren databearbetas och jämförs med olika normgrupper. Comprehensive System ger
kvantitativa data vad gäller bland annat
verklighetsuppfattning, förmåga till kontroll, jagstyrka, stresskänslighet, känslomässig mognad, affektmodulering, narcissistisk problematik, tankestörningar
och suicidrisk. Metoden ger också information om psykosbenägenhet samt hypoteser om i vilka situationer verklighetsuppfattningen kan svikta.
House-Tree-Person
House-Tree-Person är ett av flera teckningstest som används vid rättspsykiatriska avdelningen i Stockholm. Testet
har ett antal förtjänster. Det är enkelt,
kontaktskapande och går snabbt att administrera. Det kan användas också för
icke svensktalande personer samt personer med låg utbildning eller kommunikationsstörningar. Testet kan även ge information om neuropsykologiska funktionsnedsättningar och utvecklingsnivå.
Men framför allt används teckningstestet
som en metod att generera idéer och hypoteser inför den kliniska bedömningen.
Ingen metod är bättre än användaren
Vi använder således många metoder av
olika slag. Vi vill dock poängtera att ingen metod är bättre än den som brukar den.
Alla som har klinisk erfarenhet av att utreda och bedöma människor vet hur svårt
och komplext det många gånger kan
vara. Inte ens datoriserade neuropsykologiska test är »objektiva«, något
som Ann Wirsén Meurling, en av Tryggs
medförfattare, beskriver i en Medicinsk
kommentar i samma nummer av Läkartidningen (26–27/01, sidorna 3112-3).
En subjektiv men professionell bedömning av resultaten måste alltid göras
med hänsyn tagen till helhetsbilden, i
vilken kan ingå sådana faktorer som den
undersöktes motivation, medicinering,
nuvarande psykiska tillstånd och intresse av att framställa sig själv på något
särskilt sätt. Detta är anledningen till att
det krävs legitimation som psykolog för
att få anskaffa och använda flertalet psykologiska test samt för vissa också speciell utbildning; flerårig för Rorschachmetoden. En långvarig och gedigen klinisk erfarenhet, ett gott omdöme, kunskaper om metodens förtjänster och
svagheter samt kännedom om de senaste forskningsrönen är nödvändiga förutsättningar för att använda testresultaten
på bästa sätt i den rättspsykiatriska utredningen.
Den perfekta metoden finns inte
Många har drömmen om den perfekta
undersökningsmetoden som skulle ge
den absoluta sanningen om den person
som vi utreder på ett sätt som fyller vetenskapens alla krav. Men tyvärr – eftersom vi själva och patienten är människor, måste vi stå ut med en ofta betydande grad av osäkerhet. Detta gäller
även vid de flesta medicinska undersökningar där provsvar och mätningar måste tolkas, vilket medför en subjektivitet i
bedömningen. Därmed inte sagt att vi
inte ska göra allt som står i vår makt för
att göra så tillförlitliga och, för personen
som bedöms, så rättvisande bedömningar som det någonsin går.
Den viktigaste informationskällan
Den utan tvivel viktigaste källan till information i den rättspsykiatriska utredLäkartidningen ❙ Nr 46 ❙ 2001 ❙ Volym 98
➨
Annons
Annons
Annons
Annons
ningen är de uppgifter som framkommer
under de många och ofta långa samtalen
mellan utredare och patient.
Dessa sker dock utan insyn och vetenskaplig granskning och refereras endast som intervjuarens tolkningar. Man
skulle kunna betrakta patienten såsom
helt utlämnad till utredarens skicklighet
och omdöme. Ändå är sannolikt samtalet/intervjun en metod som de flesta har
svårt att tänka sig att avstå från vid bedömningar av människor.
Det skulle vara bättre för säkerheten i
de rättspsykiatriska bedömningarna om
en del av allt det intresse och engagemang som Rorschachmetoden och andra
mer projektiva test väcker, även kommit
samtalet/intervjun till del och vidgat den
viktiga diskussionen om rättssäkerhet
till att omfatta hela den rättspsykiatriska
bedömningen.
Avslutning
Artikeln av Trygg och medarbetare visar
på problemet när forskare utan tillräcklig utbildning och kunskap drar felaktiga
slutsatser om en klinisk verklighet de
inte känner till. Vi vill avsluta med att
hänvisa till en kommande artikel av Irving B Weiner [3]. Weiner kommenterar
fem artiklar som granskat Rorschachmetoden med utgångspunkt i 445 publicerade artiklar under åren 1977–1997.
Weiners slutsats är att Rorschachmetoden, på det sätt den blivit standardiserad, normerad och validerad under de
senaste 20 åren, är exempel på ett psykologiskt bedömningsinstrument som
utvecklats och tillämpas efter sunda vetenskapliga principer.
Eftersom projektiva test och speciellt
Rorschachmetoden redan tidigare diskuterats i Läkartidningen hänvisar vi till
Tomas Lindgrens och Harald Janssons
artikel om tillförlitligheten hos projektiva metoder [4]. Vi instämmer helt med
deras åsikter. Vi hänvisar också till en
kommande artikel i Läkartidningen av
Carl-Erik Mattlar och medarbetare som
utförligt redogör för Rorschachmetodens
vetenskapliga status.
Referenser
1. Trygg L, Dåderman AM, Wiklund N,
Wirsén-Meurling A, Lindgren M, Lidberg
L, et al. Projektiva test inom rättspsykiatrin
medför risker för rättssäkerheten. Läkartidningen 2001;98:3118-23.
2. Exner JE Jr. The Rorschach: A comprehensive system. Vol 1. New York: John Wiley
and Sons, 1993.
3. Weiner IB. Advancing the science of
psychological assessment: The Rorschach
Inkblot Method as Exemple. Psychological
Assessment (in press).
4. Lindgren T, Janson H. Projektiva testmetoder kan ge tillförlitliga data. Läkartidningen
2000;97:1160-3.
Läkartidningen ❙ Nr 46 ❙ 2001 ❙ Volym 98
Framtidens läkare
eller forntidens?
Adami, Lagergren och Tsai har skrivit en tankeväckande debattartikel i Läkartidningens serie om framtidens läkare. Jag läser den, tittar
på bilden från Babels hus och upptäcker att det egentligen har hänt
väldigt lite sedan jag började läsa medicin hösten 1961 [1].
STEPHAN RÖSSNER
professor, Karolinska institutet, Stockholm
[email protected]
❙❙ Stora stycken av författarnas argument går att återfinna i de inlägg som jag
och mina dåvarande vapendragare Urban Rosenqvist och Urbain Säwe skrev i
ungdomlig ambition när vi var kårknuttar i mitten på 1960-talet. Det intressanta är alltså inte de krav som författarna
framställer, vilka egentligen är okontroversiella, rimliga och välartikulerade,
utan frågan varför det egentligen har
hänt så lite på 40 år [2].
Försök till reformerad läkarutbildning
Frustration kände vi redan då. Grundutbildningen var minst av allt anpassad för
den kliniska realiteten. Jag medverkade
som ung student och nyfärdig läkare i
några av de statliga utredningar som vid
1960-talets slut reviderade vår utbildning. I SLUS (Specialist- och läkarutbildningssakkunniga) från 1968 förväntades vi reformera läkarutbildningen –
men vi var förbjudna att röra de första
studieåren.
Tanken att man kan göra en genomgripande förändring av läkarutbildningen genom att putsa i olika isolerade segment är lika absurd nu som då. Det propedeutiska tredje studieåret hade utretts
separat i ett annat sammanhang, och vad
SLUS åstadkom var egentligen den
bundna studiegången, de fasta blocken
och en viss struktur i specialistutbildningen. Allmäntjänstgöringen, som ersatte
de gamla assistenttjänstgöringarna och
dess pedagogiska koppling till grundutbildningen, var aldrig penetrerad.
Helhetsgreppet saknas
När många år senare specialistutbildningen utreddes fanns inte kopplingen
med till fakulteternas grundutbildningsansvar. Ingen har således någonsin tagit
ett helhetsgrepp på läkarutbildningen
från ax till limpa, om denna nutritionsmässigt anstrukna metafor må tillåtas.
Några nyheter finns dock i författarnas inlägg, om vilka vi inte hade någon
aning när jag medverkade i fossila upp-
drag [1]. Etiken var då nyvaknad, och
även om ingen ifrågasatte dess uppenbara betydelse hade den inte inkorporerats på ett strukturerat sätt i läkarutbildningen. Och självfallet visste vi ingenting om datorteknologins enorma potential, där vi fortfarande satt och kopierade
dåliga föreläsningar och kluddiga anteckningar från svarta tavlan.
Pedagogiken på undantag
Behovet av pedagogisk kompetens hos
våra lärare efterlyste vi redan då, och det
är närmast patetiskt att debattinläggets
författare behöver upprepa dessa krav.
Nordisk federation för medicinsk undervisning, Association for Medical
Education in Europe och World Federation for Medical Education, i vilka jag
konsekutivt var generalsekreterare under 1970-talet, drev dessa frågor. Inte så
mycket har hänt, men nu utlyser faktiskt
Karolinska institutet professurer för lärare med övervägande pedagogisk meritering. Rätt åtgärd – men på tok för
sent.
När jag läser Lars Werkös memoarer,
där han ytterst ingående redogör för sina
frustrationer under sin tid som sakkunnig inom dåvarande universitetskanslersämbetet och under sin värnplikt som
mångårig utredare därstädes, slås jag av
samma uppgivenhet. Möjligheterna till
Det intressanta är alltså inte
de krav som författarna
framställer, vilka egentligen
är okontroversiella, rimliga
och välartikulerade, utan
frågan varför det egentligen
har hänt så lite på 40 år.
5239
