Mödravårdscentral
Mödrahälsovårdsjournal 1 – MHV 1
MHV:s ex
Personnr
Namn
Inskrivn datum
ID-kontroll, sign Barnmorska
MVC nummer
Adress
Nationalitet - Språk (om ej svenska), tolk tfn
MHV 3 Tfn
Barnafader/närmaste anhörig, namn och tfn, yrke, arbplats
Allergi/överkänslighet mot (fr. a. läkemedel)
Nuvarande graviditet
år
mån
dag
Mens
Vikt i hela kg vid inskrivningen
regelbunden
oregelbunden
Senaste menstruation
Graviditetsreaktion positiv
kg
nej
1-9 cig/dag
10 el fler
cig/dag
snus
1-9 cig/dag
10 el fler
cig/dag
snus
Tobak: vid inskrivningen
Upphört med preventivtabl.
nej
Beräknad förlossning
cm
Tobak: 3 mån före aktuell graviditet
Menstyp, dagar
Spiral uttagen
längd i hela cm
Spiral kvar
i livmoder
Alkohol: 3 mån före aktuell graviditet
Lokal registrering
Alkohol: vid inskrivningen
sällan/aldrig
enligt SM
sällan/aldrig
högst 1 gång
per vecka
mer än 1 gång
per vecka
högst 1 gång
per vecka
mer än 1 gång
per vecka
enl ultraljud
Sociala förhållanden
Familjesituation
sammanb med
barnafadern
Förvärvsarbete vid inskrivningen
ensamstående
annan familjesituation
Bost- el arbetsmiljöproblem
heltid
deltid
Yrke
nej
Arbetsplats/arbetsförhållanden
MHV 3/
omv.journal
nej
Ofrivillig barnlöshet,
antal år
Åtgärd
ingen
IVF
ovul.stim.
kirurgi
ICSI
annat:
Tidigare graviditeter och förlossningar
År
mån
Abort
410 006 (MHV-01)
© Copyright KOMMENTUS BLANKETTER 2008-11
2008-06
legal
spont.
Xgrav
Dödfött
Lev
Kön Födelseg/f vikt, gr
Gravveckor
Sjukhus
Dött
Barnets nuv Se
Dött
MHV 3
inom senare hälsotillst
ua
7 dygn
Förlopp
S:a
Sjukhistoria
S:a
Hereditet av obstetrisk betydelse, t ex koagulationsdefekt, hypertoni, missbildningar, diabetes, flerbörd
Hjärt/kärlsjukd
Psyk vård
Gynekolog
sjukd, Op
Upprepade
urinvägsinf
Kronisk
njursjukd
Diabetes
mellitus
Epilepsi
Trombos
Gulsot
Endokrina
sjukd
Lungsjukd/
astma
Ulcerös colit
el Mb Crohn
SLE
Kronisk
hypertoni
Före inskrivningen under graviditeten: medicinering, ange preparat, styrka, dos,
grav.vecka/-or
Anteckningar (rtg, vaccination m m)
Bedömning vid första besök
Basprogram
Tidigare blodtrans
MHV 3
ja
nej
Sign
MHV 3
Mödravårdscentral
Mödrahälsovårdsjournal 1 – MHV 1
FV:s ex
Personnr
Namn
Inskrivn datum
ID-kontroll, sign Barnmorska
MVC nummer
Adress
Nationalitet - Språk (om ej svenska), tolk tfn
MHV 3 Tfn
Barnafader/närmaste anhörig, namn och tfn, yrke, arbplats
Allergi/överkänslighet mot (fr. a. läkemedel)
Nuvarande graviditet
år
mån
dag
Mens
Vikt i hela kg vid inskrivningen
regelbunden
oregelbunden
Senaste menstruation
Graviditetsreaktion positiv
kg
nej
1-9 cig/dag
10 el fler
cig/dag
snus
1-9 cig/dag
10 el fler
cig/dag
snus
Tobak: vid inskrivningen
Upphört med preventivtabl.
nej
Beräknad förlossning
cm
Tobak: 3 mån före aktuell graviditet
Menstyp, dagar
Spiral uttagen
längd i hela cm
Spiral kvar
i livmoder
Alkohol: 3 mån före aktuell graviditet
Lokal registrering
Alkohol: vid inskrivningen
sällan/aldrig
enligt SM
sällan/aldrig
högst 1 gång
per vecka
mer än 1 gång
per vecka
högst 1 gång
per vecka
mer än 1 gång
per vecka
enl ultraljud
Sociala förhållanden
Familjesituation
sammanb med
barnafadern
Förvärvsarbete vid inskrivningen
ensamstående
annan familjesituation
Bost- el arbetsmiljöproblem
heltid
deltid
Yrke
nej
Arbetsplats/arbetsförhållanden
MHV 3/
omv.journal
nej
Ofrivillig barnlöshet,
antal år
Åtgärd
ingen
IVF
ovul.stim.
kirurgi
ICSI
annat:
Tidigare graviditeter och förlossningar
År
mån
Abort
410 006 (MHV-01)
© Copyright KOMMENTUS BLANKETTER 2008-11
2008-06
legal
spont.
Xgrav
Dödfött
Lev
Kön Födelseg/f vikt, gr
Gravveckor
Sjukhus
Förlopp
Dött
Dött
Barnets nuv Se
inom senare hälsotillst
MHV 3
7 dygn
ua
S:a
Sjukhistoria
S:a
Hereditet av obstetrisk betydelse, t ex koagulationsdefekt, hypertoni, missbildningar, diabetes, flerbörd
Hjärt/kärlsjukd
Psyk vård
Gynekolog
sjukd, Op
Upprepade
urinvägsinf
Kronisk
njursjukd
Diabetes
mellitus
Epilepsi
Trombos
Gulsot
Endokrina
sjukd
Lungsjukd/
astma
Ulcerös colit
el Mb Crohn
SLE
Kronisk
hypertoni
Före inskrivningen under graviditeten: medicinering, ange preparat, styrka, dos,
grav.vecka/-or
Anteckningar (rtg, vaccination m m)
Bedömning vid första besök
Basprogram
Tidigare blodtrans
MHV 3
ja
nej
Sign
MHV 3
SoS:s ex
Mödrahälsovårdsjournal 1 – MHV 1
A
Personnr
1-12
Namn
Inskrivn dat
MVC nr
p 122
13-20
Adress
21-25
Tfn
år, mån, dag
26-33
Vikt i hela kg vid inskriv
Senaste menstruation
67-69
längd i hela cm
70-72
kg
cm
Tobak: 3 mån före aktuell graviditet
73
74
3 10 el fler
1 nej
Tobak: vid inskrivningen
34-41
cig/dag
2 1-9 cig/dag
1 snus
75
76
3 10 el fler
Upphört med preventivtabl.
1 nej
42-49 Spiral kvar
i livmoder
Spiral uttagen
Beräknad förlossning
cig/dag
2 1-9 cig/dag
1 snus
50
51-58
enligt SM
59-66
enl ultraljud
Familjesituation
1 sammanb med 2
barnafadern
Ofriv b.lösh
antal år
annan familjesituation
99-100 101 Åtgärd
102
ingen
spont.
107
77 Förvärvsarbete vid inskrivn
3
ensamstående
103
IVF
Xgrav
Dödfött
108
109
1 helt
2 delt
78 Yrke
3 nej
104
ovul.stim.
79-98
105
kirurgi
106
ICSI
Lev
annat:
Dött
Dött
inom senare
7 dygn
110
111
113 Upprepade
urinvägsinf
117 Lungsjukd/
astma
Före inskrivn under graviditeten: medicinering, ange preparat, styrka, dos,
121
grav.vecka/-or
112
114 Kronisk
njursjukd
115 Diabetes
mellitus
116 Epilepsi
118 Ulcerös colit
el Mb Crohn
119 SLE
120 Kronisk
hypertoni
