Rutin för patientövervakningsjournal IVA

Rutin för
patientövervakningsjournal
IVA
Berörda enheter
Intensivvårdsavdelningen Sunderby Sjukhus
Syfte
Kvalitetssäkra patientvården genom enhetlig dokumentation av IVA patient.
Utförande
Obligatoriska uppgifter:
1. Datum:
År, månad, dag.
2. Sängplats:
Vilken plats patienten ligger på.
3. Vårddygn
Patientens aktuella vårddygn anges
4. Identitet:
Patientens namn och personnummer (plats för
patientens namnbricka).
5. Ansvarig ssk:
Ansvarig usk:
Ansvarig läk
Dokumenteras för varje arbetspass.
6. Information till
pat. Och
närstående
Här anges med sign. om pat. eller närstående fått
information. Vad man informerat om dokumenteras
i VAS.
Dokumentationen förs av sjuksköterska, undersköterska, läkare och
sjukgymnast.
När studerande gör noteringar skall detta signeras med ”stud.” samt sign.
Patientövervakningsjournalen ger en fortlöpande information om patientens
omvårdnadsstatus samt vilka åtgärder som vidtagits.
Patientövervakningsjournalen är indelad i olika avsnitt med sökord som
rubrik.
Omvårdnad/noteringar
Här dokumenteras den omvårdnad som utförs.
 Noteringar och åtgärder: De noteringar och åtgärder som rör
patienten och hans/hennes anhöriga
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling
Per Marcusson
Therese Sundbom
1 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-181
2016-10-03
3.0
dokumenteras med siffra och noteringen
görs i det nedersta vä. fältet under
omvårdnadsnoteringar/åtgärder.

Här noteras patientens sederingsgrad enligt
MAAS- skalan.
MAAS
 VAS
Här dokumenteras patientens
smärtskattning enligt VAS
 Läge V, H, R, M:
Dokumentera patientens läge vid
vändningar. V= vänster, H= höger, R=
rygg, M= mage.
 Ögonvård / Munvård:
Skrivs här när det utförs. Enl.gällande rutin.
.
Hb/B-glucos värden noteras
Respiration
Här dokumenteras inställda och uppmätta värden, som avläses på respiratorn
Inställt
Vid varje skiftbyte noteras aktuella värden som sen pilas tills
ordinationen/inställningen ändras. Dokumentera ev. ändringar och signera.
 Ventilator
Notera aktuell respirator
 Vent mode:
Notera den ventilationsmodell som är
ordinerad/inställd.
 Tidal/ Minut Volym
Inställd tidal/minutvolym
 Insp.tryck:
Dokumentera det tryck över peep där man vill
att respiratorn avbryter inandningen eller det
tryckunderstöd som respiratorn ska leverera.
Notera PEEP/CPAP inställning.
 Peep/CPAP:
 I:E
Notera inspirations/exspirations förhållande
 Frekvens:
Notera inställd andningsfrekvens
 FiO2:
Notera den inställda syrgashalten i
inandningsluften.
 Signatur:
Här signerar den som ordinerar/ändrar
respiratorinställningarna.
Uppmätt
 Exp.TidalVolym
Notera utandad tidalvolym.
 Tryck Topp/ Medel
Notera topp/medeltryck
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling
Per Marcusson
Therese Sundbom
2 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-181
2016-10-03
3.0
•
Exp MinutVolym
Notera utandad minutvolym
 Frekvens:
Här noteras patientens andningsfrekvens.
 Autopeep
Notera autopeep
 SpO2
Notera patientens syremättnad
 etCo2
Notera utandad koldioxidhalt
 Inhalation/Blåsa
flaska
Markeras med I för inhalation och B för blåsa i
flaska
 Aktiv
befuktning/Temp
Notera användning av aktiv befuktning samt
inställd temperatur på befuktarens kammare.
 Sugning Tub/Trach
Aspirera sugkanal
,Sugning svalg
Notera ST för sugning i tub eller trach.
A för aspiration i sugkanal och S för sugning i
mun, svalg.
 Rekrytering
Markera med x för rekrytering.
Cirkulation

CVP/Buktryck:
Centralt ventryck och/eller buktryck
dokumenteras här.

Rytm
Dokumentera grundrytmen samt avvikelser.
SR= sinusrytm, PM= pacemaker, FF=
förmaksflimmer
FFL=förmaksfladder,VF=ventrikelflimmer,VT=
ventrikeltakycardi,NR=nodalrytm,VES=ventikul
ära extraslag
,SVES= supraventikulära extraslag ,SVT=
supraventriculärtacycardi

Blodtryck:
30 – 240 mm Hg (10 mm Hg mellan varje
streck). Svart markering vid 50 och 150,röd
markering vid 100.
NBP

Systoliskt
blodtryck:


Diastoliskt:
MAP(
medelartärtryck):
 Puls:

ABP

^

Markeras med X
Markeras med en prick.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling
Per Marcusson
Therese Sundbom
3 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-181
2016-10-03
3.0
NBP
ABP

Systoliskt blodtryck:




Diastoliskt:
MAP( medelartärtryck):
^

Markeras med X
 Puls:
Markeras med en prick.
Temperatur
 Temperatur:
Här noteras patientens kroppstemperatur.
Läkemedel
Läkemelsnr./sign. Här noteras med en siffra vb givna läkemedel som finns
angivna i det gula fältet på vä sida under läkemedel och signeras. Extra doser
av ordinerade läkemedel samt läkemedel som ges på delegation.Ex.1.Morfin
2mg iv +morfin 2 mg etc.
På de gröna fälten noteras läkemedel som administreras kontinuerligt i
sprut/inf pump. Läkemedelsnamn, styrka samt
inf.hastighet. anges. Totalvolym under dygnet summeras 06.00 i hö.kolumn.
Nutrition
Här dokumenteras sondnäring och annan näring som tillförs via sond. Intag
peros noteras i grå ruta på baksidan. Notera den totala mängden retention
som uppmäts vid kontrollen.
Elimination
Notera timurin varje timme. När påsen töms mäts urinmängden och anges på
raden tömd urin. Eliminationsförluster anges med första bokstav och mängd.
Retention anges med R och är den mängd som man kasserar vid
retentionskontroll. När förluster inte går att mäta anges uppskattad mängd.
Summera totalvolym för förlusterna i kolumnen totalvolym längst till höger
klockan 0600.
Pågående dialys noteras och den totala dragningen anges.
Sida 2
Baksidansinnehåll omfattar kontroller, inspektioner och
omvårdnadsåtgärder. Kontrollerna och omvårdnadsåtgärderna markeras med
ett x och ev. avvikelser markeras med ring runt x och dokumenteras under
noteringar/avvikelser av omvårdnadsåtgärder.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling
Per Marcusson
Therese Sundbom
4 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-181
2016-10-03
3.0
KONTROLLER VARJE SKIFT
Kontroller vid varje skift av apparatur ex.
respiratorinställningar,sprutpumpar etc.
Auskultation av lungor och buk.
Kontroll/inspektion av patient ex.perifer cirk., ögon, munhåla, hudkostym
etc.
Aktivitet. Kontrakturprofylax armar, ben. Mobilisering sängkant etc.
Speciella ordinationer av sjukgymnast.
Nollning avläsning 06.00 infusionspumpar,sprutpumpar etc.Tömning och
mätning av KAD,drän,sond etc.
Vikt: Här anges pat. vikt 06.00.Ex kurva med datum 121014 blir vikten man
anger 06.00 121015.
Helavtättning ,renbäddning anges H resp. R.
Sömn vila enl. rutin vila 90 min dag och sammanhängande vila natt 3
timmar.
Vårddagbok.:Förekomst av vårddagbok anges
Kontroll ,byten och omläggningar enl. gällande intervaller.
CVK-rutiner utförs enl.rutin eller standardvårdplan.
Samtliga intervallbyten är de rekommendationer som finns angivna i
vårdhandboken, som du kan hitta på insidan under rubriken handböcker.
I det gula fältet i mitten finns en figur där man med siffror på figuren
markerar aktuella drän,pvk,sonder etc. och ev.sår kan markeras på figuren
med siffra. Inläggningsdatum anges före varje drän,kateter etc .Här kan även
noteras ev. oml.,inspektion etc.
I det gula fältet under noteringar/avvikelser av omvårdnadsåtgärder.
Här dokumenteras ev. avvikelser/noteringar som man markerat med ring
runt krysset.
Det gråa fältet är den vätska som patienten intar peros.
SVP/IVP/sökord anges för de ev standardvårdplaner/induviduella vårdplaner
som är påbörjade och avslutade. Dessa dokumenteras i VAS.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling
Per Marcusson
Therese Sundbom
5 av 5
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-181
2016-10-03
3.0