Meritförteckning vid ansökan till

Meritförteckning vid ansökan till
Specialistutbildningstjänst
Personnummer
Förnamn och Efternamn
Adress
Mobil
Innehar tjänst (verksam) som – vid
Telefon
Examina m m
Tandläkarexamen
Datum
Legitimation
Datum
Doktorsexamen
Datum
1. Tid som allmäntandläkare i offentlig tandvård:
2. Tid som allmäntandläkare i privat tandvård:
3. Tjänstgöringstid vid specialistklinik inom den sökta
specialiteten:
4. Tjänstgöringstid vid specialistklinik inom
annan specialitet, ange vilken/-a specialitet/-er:
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5. Total tid som tandläkare
Tid omräknat till heltid
År
Månader
Intyg/referens
Bilaga nr
Meritförteckning vid ansökan till Specialistutbildningstjänst
6. Kurser av betydelse för uppfyllande av den sökta specialitetens
målbeskrivning, ange vilka:
6.1
Antal
dagar
Kunskapsprov
Ja
Nej
Intyg/referens
Bilaga nr
Antal
dagar
Kunskapsprov
Ja
Nej
Intyg/referens
Bilaga nr
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
7. Andra kurser och annan utbildning:
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
7.11
8. Antagen till forskarutbildning, när?
Ämne
Universitet
Handledare
Sid 2 av (3)
Meritförteckning vid ansökan till Specialistutbildningstjänst
9. Fullgjorda forskarutbildningskurser:
Ange vilka:
9.1
Antal
dagar
Kunskapsprov
Ja
Nej
Intyg/referens
Bilaga nr
9.2
9.3
9.4
9.5
10. Genomförda forskningsprojekt:
10.1
10.2
Förteckning över manuskript och publicerade vetenskapliga arbeten samt pågående
forskningsprojekt som den sökande önskar åberopa skrivs på separat bilaga.
11. Pedagogisk erfarenhet/tjänstgöring
Ange ämne och plats:
11.1
Tid omräknat till heltid
År
Månader
11.2
11.3
11.4
12. Övriga meriter som den sökande önskar åberopa:
13. Ange två (2) referenspersoner som kan styrka lämplighet för specialiseringstjänstgöring:
13.1
12.2
Namnförtydligande av sökande
Sökandens namnteckning
Sid 3 av (3)
Intyg/referens
Bilaga nr