Neutropen feber
Malin Ackefors, Ola Blennow, Lisa Swartling
Sammanfattning
Feber vid neutropeni innebär allvarlig risk för livshotande infektion, särskilt om
patienten – såsom vanligen är fallet – har en underliggande cancersjukdom. Snabbt
insatt behandling med bredspektrumantibiotika, i samtliga fall av neutropen feber, har
visats reducera mortaliteten till enstaka procent. Förloppet måste följas noggrant för att
notera komplikationer och signifikanta laboratorieresultat.
Etiologi
Infektionskomplikationer utgör ett stort hot för patienter som behandlas för
cancersjukdomar. Cytostatikabehandling påverkar celler med hög delningstakt såsom
tumörceller, benmärgsceller och slemhinnornas epitelceller. Infektionsförsvaret
försämras på grund av att barriärskyddet i gastrointestinalkanalen skadas, och genom att
antalet immunkompetenta specifika och ospecifika celler från benmärgen reduceras.
Infektionskänsligheten påverkas främst av koncentrationen i blod av neutrofila
granulocyter. Ökad infektionsrisk ses vid granulocyttal ≤0, 5 x109/L, och ökar markant
vid granylocyttal < 0.1 x 109/L.
Den vanligaste orsaken till allvarlig infektion hos neutropena patienter är bakteremi
med bakterier som koloniserar munhåla eller tarm. Den cytostatikainducerade
slemhinneskadan gör att bakterier i ökad utsträckning invaderar blodbanan, och
neutropenin gör att de inte elimineras på det sätt som annars sker vid tillfällig
bakteremi. Alfa-streptokocker från munhålan och gramnegativa enterobakterier från
mag-tarm-kanalen är därför de vanligaste patogenerna. Även Staphylococcus aureus är
vanligt förekommande.
Symtom
Huvudsymtomet är feber, > 38, 5o C vid något tillfälle eller > 38o C under två-fyra
timmar. De flesta patienterna har inga andra symtom. Alla former av fokala och
generella symtom kan dock förekomma.
Diagnostik
Viktigast är att snabb blododling utförs innan start av antibiotika. Om patienten har
CVK eller port-a-cath tar man lämpligen 20 ml från den centrala infarten och 20 ml i
perifer ven. Man bör även ta urinodling och odlingar från de eventuella misstänkta foci
som kan finnas. Lungröntgen bör i allmänhet utföras, eftersom mycket allvarliga
lunginfektioner orsakade av framför allt svamp kan förekomma.
Differentialdiagnostik
Feber vid neutropeni kan orsakas av bakteremi, men också av fokala bakteriella
infektioner, virusinfektioner, svampinfektioner, tumörfeber, drug fever, tromboembolisk
sjukdom samt av andra inflammatoriska processer. Alla patienter med neutropeni och
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
feber måste dock initialt handläggas enligt nedan. Man kan inte behandla en
erysipelasliknande process som vore den orsakad av streptokocker, en pneumoni som
vore den orsakad av pneumokocker eller en förkylning som vore den orsakad av virus.
Behandling
Bred antibakteriell behandling ska insättas snarast när signifikant feber noterats hos en
neutropen patient. Ett mycket stort antal genomförda studier har visat att
betalaktamantibiotika med god effekt mot Pseudomonas aeruginosa ger patienten bästa
chansen till överlevnad.
Antibiotikaval
•
piperacillin/tazobaktam 4 g x 4 eller
•
meropenem 0,5 – 1 g x 3-4 eller
imipenem 0,5 g x 4 eller
•
ceftazidim 2 g x 3 *
*Observera att aktiviteten mot Staphylococcus aureus och alfastreptokocker är sämre
än för alternativa preparat, vilket kan behöva beaktas vid klinisk misstanke om infektion
med dessa bakterier eller efter odlingssvar
Karbapenemer används vid känt ESBL-bärarskap, uttalad mukosit eller vid eller
cirkulatorisk påverkan, i övrigt lämpligen som andrahandsmedel.
Vid septisk chock: överväg alltid kombination med aminoglykosid på grund av snabb
baktericid effekt. Amikacin 1 g x 1 iv. alternativt gentamicin eller tobramycin 5 mg/kg
iv. x 1.
Eventuell profylaktisk behandling med trimetoprim-sulfametoxazol och/eller aciklovir
ska inte sättas ut!
Komplikationer
Blodbild och kliniskt status ska följas dagligen. Förloppet är mycket varierande och
många patienter blir snabbt feberfria. Om LPK stiger, blododlingar är negativa och
ingen fokal infektion finns, kan man sätta ut behandlingen efter enstaka dagar. Även vid
fortsatt neutropeni kan man ofta sätta ut behandlingen när patienten är stabilt afebril, om
blododlingar är negativa, och ingen fokal infektion finns. Vid bakteremi och fortsatt
neutropeni rekommenderas behandling till fem dagars feberfrihet. Till lågriskpatienter
kan man ge intravenös hembehandling eller oral behandling enligt vetenskapligt
utvärderade kriterier.
Många patienter har fortsatt neutropeni och feber. Om patienten ändå förbättras kan
man i allmänhet fortsätta behandlingen oförändrat. Det kan ta många dagar innan
patienten blir feberfri, trots att behandlingen är adekvat. Vid signifikanta fynd av
bakterier resistenta mot givet antibiotikum får behandlingen kompletteras eller bytas. Så
länge patienten har såväl neutropeni som feber kan man dock inte ge smal, riktad
behandling.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Fortsatt handläggning av patienter som har fortsatt neutropen feber och inte förbättras är
en utmaning. Dödligheten i denna grupp är betydande. Empiriskt tillägg av vancomycin
och svampmedel bör användas restriktivt, men är indicerat om patienten försämras eller
då det finns kliniska indikationer på infektion med resistenta grampositiva bakterier
respektive svamp.
Uppföljning
I allmänhet har patienten en pågående tumörbehandling och uppföljningen blir därmed
given.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-09-02
