FOLKPENSIONSANSTALTEN
Ifyllningsanvisningar
Hälsoavdelningen
PB 78
00381 Helsingfors
Blankett SV 67, Intyg för reseersättning
1. Patient/rehabiliteringsklient
Patientens eller rehabiliteringsklientens efternamn, förnamn och
personbeteckning,
2. Besöksuppgifter
Datum för besöket på vårdinrättningen. När en patient är intagen för vård på
sjukhus antecknas den tid som patienten har varit inskriven på
vårdinrättningen. När det är fråga om rehabilitering antecknas den tid som
klienten vistats på rehabiliteringsinrättningen. Om kommunen, samkommunen
eller sjukvårdsdistriktet har gett patienten eller klienten en
betalningsförbindelse eller upphandlat tjänsten som en köpt tjänst ska punkten
i fråga kryssas för.
3. Valfrihet inom hälso- och sjukvården
När patienten eller klienten själv har valt en lämplig hälsostation eller en enhet
för specialiserad sjukvård i enlighet med valfrihet inom hälso- och sjukvården
ska punkten i fråga kryssas för. Om patienten eller rehabiliteringsklienten har
en servicesedel, ska motsvarande punkt väljas.
4. Syftet med besöket
Syftet med besöket kryssas för: sjukdom, graviditet, förlossning eller
rehabilitering som ordnas av FPA. För besök som har samband med
trafikskada eller arbetsolycksfall finns en separat punkt på blanketten. I
punkten Annan orsak; vilken? anges t.ex. rehabilitering som ordnats av den
offentliga hälso- och sjukvården.
5. Privat hälso- och sjukvård
En företrädare för den privata hälso- och sjukvården anger vårdgivare på
blanketten. Om vården ges av någon annan än av läkare eller tandläkare ska
vården, behandlingen eller undersökningen i fråga antecknas på blanketten.
En företrädare för en privat vårdinrättning kan ge en patient intyg för
reseersättning bara när undersökningen, vården eller behandlingen ersätts
från sjukförsäkringen. Då ska en hälso- och sjukvårdsutbildad person i punkt 4
ange att syftet med besöket är sjukdom eller rehabilitering som ordnas av
FPA.
6. Intygets giltighetstid
En hälso- och sjukvårdsutbildad person kan skriva ut ett intyg om
nödvändigheten av specialfordon för enskilt besök och intyget kan gälla en
viss tid eller tills vidare. Ett långvarigt intyg ska motiveras separat (punkt 11).
Ett sådant intyg duger på alla resor som ersätts från sjukförsäkringen och som
görs till en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården eller till
01/14
rehabilitering som ordnas av FPA. Ett intyg som gäller för en viss tid eller tills
vidare kan inte ges retroaktivt. Det specialfordon som anges i det långvariga
intyget antecknas i punkt 7 på blanketten.
7. Nödvändigt fordon på grund av sjukdomen/hälsotillståndet
Här anges det fordon som enligt en hälso- och sjukvårdsutbildad persons
bedömning är nödvändigt på grund av patientens/klientens sjukdom eller
hälsotillstånd.
På blanketten kan man också ta ställning till om kollektivtrafik ska anlitas.
Exempel. En patient gör en resa till sjukhuset med taxi men hans
eller hennes hälsotillstånd hade tillåtit en resa med kollektivtrafik.
Då ska den hälso- och sjukvårdsutbildade personen sätta ett
kryss i punkten kollektivtrafik.
Särskild vikt ska fästas vid hur intyget för lättillgängligt fordon skrivs. Ett
lättillgängligt fordon är i första hand avsett för personer med svårt nedsatt
rörelseförmåga som på grund av sitt hälsotillstånd behöver assistans till bilen
från det ställe där de hämtas eller från bilen in till det ställe där transporten
slutar (t.ex. sitter i rullstol under resan).
8. Samåkning
Punkten kryssas för när samåkning inte är lämpligt för patienten eller klienten
på grund av hans eller hennes sjukdom eller nuvarande hälsotillstånd. Under
motivering (punkt 11) ska man anteckna varför samåkning inte är lämpligt för
patienten.
9. Följeslagare
Denna punkt kryssas för när patienten eller klienten på grund av sitt
hälsotillstånd behöver en följeslagare under resan. Behovet av följeslagare
ska motiveras separat (punkt 11). Om patienten eller klienten är ett barn
behövs ingen separat utredning om behovet.
10. Familjemedlem som deltar i vården
Punkten kryssas för om det med hänsyn till vården eller behandlingen är
nödvändigt att en familjemedlem deltar i vården eller behandlingen av
patienten eller i rehabiliteringen av klienten. Det är endast en läkare som kan
motivera nödvändigheten av att en familjemedlem deltar i vården eller
behandlingen (punkt 11) och som kan underteckna blanketten.
11. Motivering och ytterligare uppgifter
Här anges de motiveringar som ligger till grund för intyget.
01/14
