MIP-0020-S
Ansökan – Dispens forskning och
utveckling (växtskyddsmedel)
I enlighet med förordning (EG) nr 1107/2009
Produktinformation
Om produkten innehåller en genmodifierad organism ska denna blankett inte användas. Kontakta Kemikalieinspektionen för mer
information.
Nr
Information
1
Produktnamn
2
Typ av produkt
<Välj alternativ> <Välj alternativ>
<Välj alternativ>
3:1
Verksamt ämne/organism
CAS nr/Stam och kultursamling nr
3:2
Verksamt ämne/organism
CAS nr/Stam och kultursamling nr
3:3
Verksamt ämne/organism
CAS nr/Stam och kultursamling nr
4
Företag som ansvarar för utsläppande på marknaden 2
SDB1 Bifogat
Funktion
Registreringsnummer
Ev. funktion 2
Underskrift3
5
Ansökande företag
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Ansökningsavgift5:
Kemikalieinspektionen skickar betalningsunderlag till sökanden.
Av underlaget framgår avgiften och hur den ska betalas.
En prislista med ansökningsavgifter finns på
Kemikalieinspektionens webbplats.
Mall-id: MIP-0020-S, 3
/17/2017
Blanketten4 skickas till:
[email protected]
och/eller till
Kemikalieinspektionen
Box 2
172 13 Sundbyberg
Säkerhetsdatablad.
Endast om produkten inte är godkänd som växtskyddsmedel i Sverige.
3 Om underskriften är av någon annan än sökanden ska en fullmakt bifogas som visar rätten att skriva under ansökan i sökandens ställe.
4 Första sidan av denna blankett samt eventuella fullmakter ska inkomma som underskrivna original.
Resten av blanketten samt övrig dokumentation kan skickas i digital form.
5 Enligt förordning (2013:63) om bekämpningsmedelsavgifter.
1
2
Kemikalieinspektionen
Postadress
Besök & leverans
Faktureringsadress
Telefon & fax
Internet
Org nr
Box 2
172 13 Sundbyberg
Esplanaden 3A
172 67 Sundbyberg
FE 124
838 80 Hackås
Telefon 08-519 41 100
Fax 08-735 76 98
www.kemi.se
[email protected]
202100-3880
MIP-0020-S
Ansökan – Dispens forskning och
utveckling (växtskyddsmedel)
Kemikalieinspektionen
I enlighet med förordning (EG) nr 1107/2009
Sökande
Nr
Information
6
Namn
Org nr
Postadress
Telefonnr
Postnr och ort
Kontaktperson
Land
E-postadress
Ombud (om tillämpligt)
Nr
Information
7
Företagsnamn
Org nr
Postadress
Telefonnr (inkl. landsnr)
Postnr och ort
Kontaktperson
Land
E-postadress
8
Ett ombud ska visa under vilka förhållanden fullmakten gäller. Detta görs med en fullmakt från sökanden, i original.
Fullmakt för ombud finns bifogad
Ansökningsavgift
Nr
Information
9
Ansökningsavgiften ska betalas av
Sökande
Ombud
Faktureringsadress
Kontaktperson
Postnr och ort
Land
2 (3)
MIP-0020-S
Ansökan – Dispens forskning och
utveckling (växtskyddsmedel)
Kemikalieinspektionen
I enlighet med förordning (EG) nr 1107/2009
Forskning och utveckling
Tillstånd får ges för experiment eller tester i forsknings- och utvecklingssyfte med icke godkända växtskyddsmedel eller icke
godkända användningsområden av ett växtskyddsmedel.
Nr
Information
10
Skäl (beskriv de skäl som utgör grunden till dispensen, utveckla i bilaga)
11
Användningsområde (beskriv i vilken gröda produkten ska användas och mot vad/ i vilket syfte)
12
Dos/ha
13
Utvecklingsstadium vid behandling (BBCH)
14
Övrig information (utveckla i bilaga)
Dos verksamt ämne/ha
Antal behandlingar
Tid mellan behandlingarna (dagar)
Karenstid (dagar)
Testprogram (om tillämpligt)
Nr
Information
15
Swedac ackrediterings-id
Bilagor
Vänligen observera att alla studier som det refereras till i denna ansökan måste vara tillgängliga för Kemikalieinspektionen i sin
helhet, även de studier som det finns fullmakt för. Eventuella fullmakter ska bifogas ansökan.
Bilaga
nr
Rubrik på bilaga
Kommentarer
3 (3)
