Behandling

Infektionsbehandlinghos
onkologiskapatienterinklusive
neutropenfeber
Efterutbildningskurs
16november2016
MiaFurebring
VOInfektionssjukdomar
1. Antibiotikabehandlingavneutropenfeber
2. Pneumoni,diagnostikochbehandling
3. Viralaluftvägsinfektioner
4. Kateterrelateradeinfektioner
5. Svampdiagnostikochbehandlinginklpneumocystis
6. Clostridiumdifficileinfektion
7. Bakterieresistensochnyaantibiotika
Antibiotikabehandlingav
neutropenfeber
Piperacillin/tazobaktam
•Mångagramnegativabakterier
– pseudomonas
– vissaESBL
– ejstenotrophomonasmaltophilia,mångaESBL
•Mångagrampositivabakterierochanaerober
– enterococcusfaekalismenoftastejenterococcusfaecium
– stafylokockersomärisoxa=SmenejMRSAellerMRSE
•Dosering
- 4gx4
- dosreduktionvidGFR<20:4gx2-3
- vidmisstankeomseptiskchock:geenextradospå4gmittemellan
förstaochandradosen
Antibiotikabehandlingav
neutropenfeber
Meropenem
•Deflestagramnegativer
– inklusiveESBLmenejESBLcarba
– ejstenotrophomonasmaltophilia
•Grampositivabakterierochanaerober
– ejenterokockerellerMRSA
•Dosering:
– 0,5-1gx4
– dosreduktionvidGFR<20:0,5gx2-3
– vidmisstankeomseptiskchock:geenextradosmittemellanförsta
ochandradosen
Imipenem/cilastatin
•Sommeropenemmentäckerävenenterococcusfaekalis
Antibiotikabehandlingav
neutropenfeber
Ceftazidim
•Bragramnegativtäckning
– pseudomonas
– ejESBL
– kanhaeffektpåstenotrophomonas(andrahandsprep),alltid
resistensbestämninginnan
•Sämregrampositiveffektà användsalltmersällan
•Dosering
– 2gx3eller1gx4
– mycketnjurfunktionsberoende
Antibiotikabehandlingav
neutropenfeber
Vidtyp1allergimotbetalaktamantibiotika
•Vidtidigareanafylaxi,angioödemellerannanlivshotande
reaktion:
– Aztreonam1gx4+klindamycin600mgx1+oftaenaminoglykosid
– Ciprofloxacin400mgx3iställetföraztreonamettmöjligtalternativ
ompatienteninteharfåttkinolonbehandling/profylaxtidigare
•Ompatiententidigareharhaftannanlindrigarereaktionmot
penicillinellercefalosporin:
– Geprovdosavmeropenem5mgmedanafylaxiberedskapochvänta
15-30min.Däreftermeropenem0,5-1gx4
– Sammagälleromtextidigarereaktionmotmeropenem,gealltid
provdosavtexpip/tazo
Antibiotikabehandlingav
neutropenfeber
Aminoglyosider?
•harettbrettspektruminkluderandemångamerresistenta
bakterier
•ärbaktericida- avdödarbakteriernamycketsnabbt
•frisättermycketliteendotoxin
Aminoglykosider
ochtoxicitet
• Ökadriskförnefrotoxicitetvidlängrebehandlingstidochi
frånvaroavkoncentrationsbestämningar
• Minskadriskförnefrotoxicitetomdygnsdosengesengångper
dygn
• IngenökadnefrotoxicitethosIVA-patientermed
kreatininclearance>30ml/min
• Ingenökadnefrotoxicitethospatientermedavanceradnjursvikt
• Ototoxicitetävenvidengångsdos?
Aminoglykosid
Gentamicinellertobramycin(GensumycinellerNebcina)
• (5-)7mg/kgiengångsdos
• Koncentrationsbestämningeventuelltefter8timoch
ca22timföreeventuellnydos(mål2,5-4mg/lrespektive
<1mg/l)
Amikacin(Biklin)
• 20-30mg/kgiengångsdos(högredosenvidseptiskchock)
• Vidriskfaktorerförinfektionmedmultiresistenta
gramnegativabakterier
• Koncentrationsbestämningca22timföreeventuellnydos,mål
<5mg/l
Antibiotikabehandlingav
neutropenfeber
Vancomycin?
•Enligtinternationellaguidelinesempiriskbehandlingi
undantagsfallvid:
–
–
–
–
hemodynamisktinstabilpatient
starkmisstankeomkateterrelateradinfektion
pneumoni(MRSA)
hud- ochmjukdelsinfektion(MRSA)
• Sättsannarsinvidpositivodling
FreifeldClinInfectDis2011
Antibiotikabehandlingav
neutropenfeber
Vancomycindosering
•Gealltidladdningsdos30mg/kg(ipraktikengesdockoftast1,5
eller2g),följtav1gx2-3beroendepånjurfunktion
- DosenbaseraspåABW(adjustedbodyweight)
• Koncentrationsbestämningföretredjedosen:mål15-20mg/l
• Följalltidkreatininundervancomycinbehandling
Behandlingavneutropenfeber
Terapisviktpågiveninitialbehandling?
•Fortsattfebertrotsbredspektrumantibiotika>4dagar
•Empirisksvampbehandlingmedechinocandin
Behandlingavneutropenfeber
Behandlingstid?
•Grundregel:tillsneutrofila>0,5
•Oklarneutropenfeberiregelbaratillneutrofila>0,5
•Vidpåvisadetiologi:
– Bakteriemivanligen14dagar
– Pneumonivanligen10-14dagar
– Pyelonefritvanligen10dagar
Utredningvidpneumonimisstanke
• Odlafrånblodochsputum(nph)
• Luftvägs-PCR(beroendepåsäsong,ejovanligtmed
dubbelinfektioner)
• Övervägpneumokock- ochlegionellaantigeniurinen
• Evmycoplasma/chlamydophilapneumoniaePCR
• Evpertussis-PCR
• Ivissafall:mykobakterier?Nocardia?Pneumocystis?
• Pulmrtg/CTthorax(alltidomneutropen)
• Vidradiologiskmisstankeomsvamp(senedan)
• ÖvervägpåvidaindikationerbronkoskopimedBAL
BronkoskopimedBAL
Odling(BAL-vätskaochskyddadborste)
•Allmän(kvantitativ,aerobochanaerob)
•Svampodling
•Direktmikroskopisvamp
PCR(BAL-vätskaochskyddadborste)(iUppsala)
•LegionellaDNA
•LuftvägsvirusPCR
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Influensa(A,A(H1N1),B)
RS-virus(A,B)
Adenovirus
Bocavirus
Coronavirus(229E,NL63,OC43)
Enterovirus
Metapneumovirus
Parainfluensa(1-4)
Rhinovirus
BronkoskopimedBAL
PCR
•CMV(kvantitativbestämning)
•HSV1+2DNA(tasävenisvalgförattbedömaevkontamination)
•Pneumocystisjirovecii
•Ivissafall:mycoplasmaochchlamydophilapneumoniae
AntigenpåvisningochPCR
•Aspergillusantigen
•AspergillusPCR
BronkoskopimedBAL
Antigenpåvisning(IF)(görsejpåallasjukhus)
•PneumocystisjiroveciiIF
Direktmikroskopi,PCRochodling
•Mykobakterier
•SvarpådirektmikroskopiochPCRinomtvådygn,odlingtarupp
tillsjuveckor
Pneumonibehandling
(bakteriellgenes)
Ejneutropenpatient
•Ejsvårpneumoni:
– Bensylpenicillin3gx3(särskiltompospneumokockantigeniurinen)
eller
– Cefotaxim1gx3
– Vidtyp-1allergimotbetalaktamantibiotika:klindamycin600mx3
– Vidmisstankeomatypisketiologi:
• TAzitromycin500mgx1ellerTDoxyferm100mg2x1
•Svårpneumoni:
– Bensylpenicillin3gx3+Avelox400mgx1
eller
– Cefotaxim1gx3+Azitromycin500mgx1
– Omtungimmunsuppressionellerandrariskfaktorer:Pip/tazo4gx4i
ställetförbensylpcellercefotaxim
Pneumonibehandling
(bakteriellgenes)
Neutropenpatient
•Ejsvårpneumoni:
– Pip/tazo4gx4ellermeropenem0,5-1gx4
– Vidmisstankeomatypisketiologiläggtill:
• TAzitromycin500mgx1
eller
• TAvelox400mgx1
– Övervägalltidsvamp- ochpneumocystisbehandling
•Svårpneumoni:
– Pip/tazo4gx4ellermeropenem0,5-1gx4
– +Avelox400mgx1
eller
– +Azitromycin500mgx1
– Övervägalltidsvamp- ochpneumocystisbehandling
Luftvägsinfektionerorsakadeav
virus
Virusmotvilkabehandlingfinnstillgängliga
•InfluensaAochB
– Oseltamivirpo(Tamiflu)
– Zanamivir(inhalation:Relenza;ivZanamivir(licens))
•RS-virus
– Ribavirin(poRebetolellergenerika;ivVirazole(licens))
– EvIvIG
•CMV
– Ganciclovirochvalganciclovir(Cymevene/Valcyte)
– Foscarnetochcidofovir(Foscavir/Vistide)(licens)
•Adenovirus
– Minskaimmunsuppressionen!
– Evcidofovir(Vistide(licens))
InfluensaA
Påytanfinnsutskott:
• hemagglutinin(HA)– 16olika
• neuramidas(NA)– 9olika
NochHkankombinerastillolikasubtyper
Naturligvärd:änder– kaninfekterasavminst
15olikasubtyper
Människankaninfekterasavtreolikasubtyper,grisar
infekterasavsamma:H1,H2,ochH3.
Senaste100åren:H1N1(”svininfluensan”),H2N2,H3N2.
Fågelinfluensa:H5ochH7
Influensa
Inkubationstid:1-4dagar
Smittsamhet
– 5-7dagar
– Virusutsöndringunderlångtidhostungtimmunsupprimerade
Behandling
– Såtidigtsommöjligt
– IregelTTamiflu75mgx2i5dagar,dosreduktionvidnedsatt
njurfunktion
Profylax
– Vaccination(2A-stammaroch1B-stam)
– Skyddarfrån2vtill3-4måneftervaccination
– Viktigtattpersonalochpersoneriomgivningenkring
immunsupprimeradpatientärvaccinerade!
– Postexposition:TTamiflu75mgx1i10dagar
CMV-infektion
Kliniskatillståndhosimmunsupprimerade
–
–
–
–
–
Pneumoni
Gastrointestinalinfektion:kräkningar,illamående,diarréer
Hepatit
Encefalit
Retinit
–
–
–
–
–
CMV-PCRiblod(plasma)
Histopatologiochimmunhistokemi(ffaventrikel,tarmochlever)
CMV-PCRiBAL,dockejdiagnostiskt(kanvaraasymtomatiskutsöndring)
Rtgpulm:okaraktäristiskbild,varierarfråndiskretafyndtill”vitalungor”
Ögonbottenundersökningvidretinitmisstanke,karaktäriskbild
Diagnostik
Behandling
CMV-infektion
Valganciclovir(Valcyte)
– po
– ejinitialtvidsvårsjukdomellervidförväntatdåligtupptagimagtarmkanalen
– biverkningar:framföralltbenmärgsdepression
Ganciclovir(Cymevene)
– iv
– biverkningar:framföralltbenmärgsdepression
Foscarnet(Foscavir)
– iv,licens
– gesombiverkningaravganciclovirellerresistensutveckling
– biverkningar:framföralltnjurtoxicitetochelektrolytrubbningar
Cidofovir(Vistide)
– iv,licens
– gesendastvidresistensproblem
– biverkningar:mycketnjurtoxiskt
Immunglobulin– endastompneumoniefterallogenbenmärgstransplantation
Stenotrophomonasinfektion
Trimetoprim-sulfamethozazole
– 15mg/kgavtrimetoprim
– Koncentrationsbestämningavsulfa(ellertrimetoprim),
målkoncentrationejfastställdmentroligenca400-500
mikromol/lavsulfa
Levofloxacin
– 75-84%känsliga
– Andrahandspreparat,möjligenikombmedTMP-SMXhos
svårtsjukpatient?
Andrapreparatsomkanvaratänkbara?
– Tigecyclinihögredos?
– CeftazidimemenhögandelärR
– Kolistin– mycketvarierandeinvitroaktivitet
Behandlingstid
– Bakteriemi14dagar,pneumoni7-10dagar
Kärlkateterrelateradinfektion
Misstankeomkateterrelateradinfektion
• Teckentilllokalinfektionvidinstick?
- signifikant:>2cmrodnad
• Blododlaalltidviakatetersamtenperiferttagenochmärk
remisserna!
•Ompatientenharteckentillsvårsepsis/septiskchock:
– Sättalltidinantibiotikasomtäckerstafaureus
– Övervägalltidatttabortkatetraromannaninfartkansättas
•Ompatientenärcirkulatorisktstabil:
– Katetrarkanbehållastillsodlingssvar
Kärlkateterrelateradinfektion
Empiriskbehandlingvidmisstankeomkateterrelateradinfektion
•Icke-neutropen:
– Septisktpåverkad:meronemellerpip/tazo+evechinocandin+(ev
vancomycin)
– Stabilivitalparametrar:kloxacillin2gx4(vidtyp1allergimotbetalaktam
gesklindamycin600mgx3)
•Neutropen:
– Septisktpåverkad:meronemellerpip/tazo+evvancomycin+ev
aminoglykosid+evechinocandin(vidtyp1allergimotbetalaktamgesiregel
vancomycinellerlinezolid+ciprofloxacinelleraztreonam)
– Stabilivitalparametrar:kloxacillin2gx4+evaminoglykosid+ev
vancomycin(+evechinocandin)
Kärlkateterrelateradinfektion
Närsvarfrånlabharanlänt
• Blododlingar:
– larmardenblododlingsomtagitsviakateter>2timmarföredenperifert
tagna(vidväxtavbakterier,vidsvamplängretid)
• Växtavbakterierellersvamppådragenkateterspets?
Handläggningvidpåvisad
kärlkateterrelateradinfektion
Grundregelkateterbortom:
• Växtavstafaureusellerpseudomonasaeruginosa
• MeruttaladrodnadkringCVK/SVP/piccline
• Endokardit
Dessutomkateterbortom:
• Kvarståendeväxtiodlingartrots>72timadekvat
behandling
•Blododlaalltid efter3dagarsbehandling
Behandlingvidpåvisad
kärlkateterrelateradinfektion
• Stafaureus:kloxacillin
• Stafepidermidis:vancomycin
– Undantag:Geiställetdaptomycin(Cubicin)om
• vancomycinMIC>2mg/l
• manskabehållaSVP/CVK
• Candida:echinocandin(Ecalta,Mycamine,Caspofungin)
Behandlingvidpåvisad
kärlkateterrelateradinfektion
Daptomycin(Cubicin)
•
•
•
•
•
•
•
•
Baktericideffekt
Braeffektibiofilm
Koncentrationsberoendeavdödning
Framföralltstafylokockeffektmenävenandragrampositivabakterier
(6-)- 8-10- (12)mg/kgx1
DosreduktionomGFR<30:gevarannandagiställetfördagligen
FöljkreatininochCKminsttvåggr/vecka
Eventuelltikombinationmedrifampicin(Rimactan)
Antibiotikalås
• Generelltgällerattsubstansenbörvaraikateterlumenminst8
timmarperdygnochhelstsåmångatimmarsommöjligt(i
studier4-48(72)timmar
• Vanligastärvancomycinlåsmenmankanberoendepåaktuell
bakterieellerjästsvampävenanvändaandrapreparat
• Grampositivabakterier
– 2mg/mlvancomycini20IEheparin/ml
– 5mg/mlvancomycinutanheparin(”sistaslatten”,spolaejefter)
– 5mg/mldaptomycini100IEheparin/ml
Antibiotikalås
• Gramnegativabakterier
–
–
–
–
1,6mg/mlciprofloxacini20IEheparin/ml
2mg/mlciprofloxacinutanheparin,”sistaslatten”
0,5mg/mlceftazidimi100IEheparin/ml
2mg/mlamikacini20IEheparin/ml
– moxifloxacinmedellerutanheparin(stenotrophomonas)
Antimykotikalås
AmBisome
– 4mgiglukos50mg/ml(2,67mg/mlavL-Amb)med100IUheparinà
1,5ml(Castagnola,PediatrInfectDis2005)
– AmBisome8mg/3mlandheparin200units/3ml(DiMondi,
Pharmacotherapy2014)
– mål8tim/dygnmenmanharsetteffektom1-2tim/dygn(Ghannoumpå
TIMM2015)
Echinocandin
– caspofungin3,33mg/mli12tim/dygn(Özdemir2011)
– micafungin:fallrapport5mg/l12tim/dygn(Piersigilli2014)
Etanol?
– småstudier,framföralltpåbarn,harvisatpositiveffekt
HurskamangöramedCVKvid
candidemi?
Bytebörövervägasmenärinteett”måste” – särskilt
intevidechinocandinbehandlingochintehosneutropena
patienter
Bytvid:
• Vidpersisterandecandidemi
• Recidiverandecandidemi
• Teckenpålokalinfektion
• Fyndavcandidaparapsilosis
• Kateterrelateradinfektion(positivCVK-odling>2tim
föreperiferttagenblododling)
Invasivsvampinfektionhospatientermed
påtagligtnedsattinfektionsförsvar
Patientermedbehandlingeftertransplantation
CANDIDAINFEKTION
"endogen"kolonisation
SEPSIS
SVÅRSEPSIS
SEPTISKCHOCK
AKUT DISSEMINERAD
CANDIDIASIS(ADC)
KRONISKDISSEMINERAD
CANDIDIASIS (CDC)
ASPERGILLUSINFEKTION
+andramögelinfektioner
exogenkolonisation
INVASIVINFEKTIONI
LUFTVÄGARNA
Pneumoni,Sinuit
tillCNSochandra
organ
Pnemocystis
jiroveci(carinii)
Cryptokocker
Invasivsvampinfektionhospatientermed
nedsattinfektionsförsvar
Neutrofilagranulocyter
T-cellsfunktion
Candida(invasiv)
Pneumocystis
Aspergillus
Candida(hud/slemhinneinf)
Mucorochandra
mögel
Aspergillus
Mucorochandra
mögel
Cryptokocker
Diagnostikavcandidainfektion
• Odlingfrånblod
• Odling/mikroskopisterilalokaler
•
•
•
•
beta-D-glukantest
arabinitolkvot
PCR?
antigen/antikroppstest???
• Odlingfrånickesterilalokalergerkolonisationsgrad
Beta-D-glukan
• Komponentisvamparnascellväggsom
aktiverarhästskokrabbanskoagulationssystem
• Finnshosdeflestasvamparmenintezygomyceter(mucor),
kryptokockerochendelmindrevanligajästsvampar
Högsensitivitet/måttligspecificitet
• Gasväv
• Dialys
• PlasmaoplasmaprodukterKangefalsktpossvar!
• Bakteremier
• Pip-tazo
Translokation
Negativtprediktivtvärde!!
Diagnostikavaspergillusinfektion
• Odling/mikroskopifrånsterilaorgan
• Odling/mikroskopifrånickesterilalokaler
Diagnostikavaspergillusinfektion
Diagnostikavaspergillusinfektion
Conidialhuvuden
Conidier
Diagnostikavaspergillusinfektion
Diagnostikavaspergillusinfektion
• Odling/mikroskopifrånsterilaorgan
• Odling/mikroskopifrånickesterilalokaler
•
•
•
•
AntigentestiserumochiBAL(galactomannan)
Beta-D-glucan
PCR?
(Serologi)
• Immunhistokemi
Aspergillus-galactomannan
• Komponentiytterstadelenavsvamparnascellvägg
• Kanävenblipositivtvidenstakaandrainfektioner
orsakadeavFusarium,PenicillumochHistoplasma
Varierandesensitivitet/hyfsadspecificitet
Serum >0,5x2el1,0x1indikeraraspergillusinfektion
Falsktpositivt
– Bifidusbakterier
– Piperacillin-tazobactamochamoxicillin-clavulansyramindre
problemäntidigare
– Galactomannanifödan
– Plasma-Lyte
BAL
•<0,5talarstarktemotaspergillusinfektion
•>3talarmycketstarktförinfektion
Diagnostikavinvasiv
mögelsvampsjukdom
Värdfaktorer
Radiologiskafaktorer
Neutropeni>10dagar
AllogenSCTelorgantransplantation
T-cellsfunktionsnedsättandebehandlingfg90d
Steroider>3vfg60d
Lungamajor
CTvälavgränsad+/- halo,aircrescentsign,
kavitet
Sinonasalmajor
radiologiskaevidensförskeletterosion
CNSmajor
cerebritellercerebral/epiduralabscess,meningeal
uppladdningpåCTellerMR
Mikrobiologiskafaktorer
Positivodling/direktmikroskopiförmögelfrån
sinusaspirat,sputumellerBAL
PositivaspergillusagiBALellerplasma/serum
b-D-glukanx1iserum
Diagnostikavinvasiv
mögelsvampsjukdom
Möjligmögelinfektion
1värdfaktor+1klinisk/radiologiskfaktor
Sannolikmögelinfektion
1värdfaktor+1mikrobiologiskfaktor+1
klinisk/radiologiskfaktor
Verifieradinfektion
Posodling,histopatologiellercytologifrån
sterillokal
DePauwClinInfectDis2008,
Läkemedelsverketsworkshop2011
Förslagpåempirisksvampbehandling
Utanluftvägssymtom
•Caspofungin50-(70)mgx1(laddningsdos70mg)
•Ecalta100mgx1(laddningsdos200mg)
•Mycamine100mgx1
Ommisstankepåaspergillus(framföralltluftvägssymtomaltCNS)
•Voriconazol 4mg/kgx2(laddningsdos6mg/kgx2förstadygnet)
•Alltidkoncentrationsbestämningefter3-5dagarsbehandling,
målkoncentration1-5mg/l
•Observeraeventuellainteraktioner
Ommisstankepåmucormykos(framföralltluftvägar/sinus)
•AmBisome5-10mg/kgx1
Pneumocystisinfektion
HIV-patienten
Non-HIV-patienten
• Andningspåverkan
• Feber
• Torrhosta
• Hosta
• Subfebrilitet
• Andningspåverkan
Pneumocystisinfektion
• Pneumocystisjirovecii
• Troligenmestperson-personsmitta
• Friskabärarekansmittaimmunsupprimerade
• ”Bara” steroidbehandlingräckeriregelej,sjukdomoftastnär
patientenharfåttsteroider+annanimmunsuppressiv
behandling
• Vanligensteroiddosermotsvarandeprednisolon>30mg/doch
längrebehandlingstider(>8veckor)menundantagfinns
Diagnostikavpneumocystisinfektion
• BAL
• Induceratsputum
• Munsköljvätska
Immunfluorescens
PCR
beta-D-glukan
(sensca92%,specca86%)
Behandlingavpneumocystis
Trimetoprim-sulfa
• Förstahandspreparat
• 15-20/100mg/kg/dygnuppdelatpå3doser(enligtallaguidelines
menbliroftast/alltidförhögdos)
• OBSnjurfunktion!
• Koncentrationsbestämning
– Efter3-4dagarsbehandling
– Måldalvärde:totalsulfa450-550μmol/L
• Klindamycin+primaquin
• Dapson+trimetoprim
• Atovakvonärettalternativtillmindresjukapatienter
Behandlingavpneumocystis
Behandlingstid
•Iregel3veckor
•Alltidföljtavsekundärprofylax
Tilläggmedsteroider?
•MindredatapåandraänHIV-patienter
•GeompO2 påluft<9,3kPa
•Prednisolon40mgx2i5dagar,40mgx1i5dagaroch20mgx
1i11dagar
•Ompatientenstårpåsteroidervidinsjuknande:fortsättmed
sammadosävenompatienteninteharhypoxi
Clostridiumdifficileenterit
Diagnostik
•
•
clostridiumtoxin+odling
Obs!taaldrigkontrollprov
Behandling
•
•
•
•
•
Sättommöjligtutpågåendeantibiotikabehandling
Förstahandspreparattabl/mixtmetronidazol400mgx3
Vidfasta:infmetronidazol500mgx3iv
Vidterapisvikt:Kvancomycin125mgx4(ellerinfusionslösningvancomycin
125mgx4isond)
Vidtoxiskmegacolon/pseudomembranöskolit:
infmetronidazol500mgx3iv+infusionslösningvancomycin
500mgx4isond(altviarektalsond)
Ökanderesistensproblemoch
behandlingavresistentabakterier
• HurärdetmedresistenssituationeniSverigeochi
våromgivning?
• Finnsdetnågrabehandlingsalternativavresistenta
bakterier?
ChristianGiskeKS
ESBL,plasmidmedieradAmpCoch
karbapenemaser
ESBLoch AmpC
Karbapenemaser
(ESBLA /ESBLM)
(ESBLCARBA)
CTX-M
KPC
SHV
VIM
TEM
NDM
CMY
OXA-48-like
DHA
OXA-23-,-24,-58-like
Proportionof3rdgen.cephalosporins
ResistantEscherichiacoli2014
http://ecdc.europa.eu
ProportionofFluoroquinolones
Resistant(R+I)Escherichiacoli2014
http://ecdc.europa.eu
ProportionofCarbapenemsResistant
Klebsiellapneumoniae2014
http://ecdc.europa.eu
ProportionofCarbapenemsResistant
Pseudomonasaeruginosa2014
http://ecdc.europa.eu
ProportionofPiperacillin-tazobaktam
ResistantPseudomonasaeruginosa2014
ProportionofMethicillinResistant
Staphylococcusaureus(MRSA)2014
ESBLiSverige
https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/241
27/Swedres-Svarm-2015-15099.pdf
ESBLCARBA iSverige
https://www.folkhalsomyndigh
eten.se/pagefiles/24127/Swedr
es-Svarm-2015-15099.pdf
VarifrånkommerESBLCARBA falleni
Sverige?
https://www.folkhalsomyndigh
eten.se/pagefiles/24127/Swedr
es-Svarm-2015-15099.pdf
MRSAiSverige
https://www.folkhalsomyndigh
eten.se/pagefiles/24127/Swedr
es-Svarm-2015-15099.pdf
Antibiotikaförbehandlingav
resistentagramnegativer
• Karbapenemer
– meropenemomMIC<4mg/l
– högdosochförlängdinfusion
• Tigecyklin
• Aminoglykosider
– amikacinoftareSänövrigapreparat
• Ivissafallkankinoloner,trim/sulfaochpip/tazofungera
• Gamlapreparat
– kolistin
– fosfomycin
– rifampicin(ikombinationmedkolistin)
• Nyapreparat
– ceftolozan/tazobactam
– ceftazidim/avibactam
– Ipipeline:olikakombinationermedbetalaktamasinhibitorer,nya
aminoglykosider
Kolistin(Tadim)
• Viktigtpreparatvidbehandlingavkarbapenem-Rgramnegativer
• Koncentrationsberoendeavdödning
• Synergimedflertalpreparatinvitro
• Nefrotoxicitethos30-50%avpatienterna,medökadriskom
nedsattnjurfunktionellerannatnefrotoxisktpreparat
• Alltidkombinationsbehandling!
Kolistindosering
Laddningsdos:9miljIU(fördelaspå1-3doser)
Underhållsdos:(fördelaspå2-3doser)
•Normalt9(-12)miljIU/dygn
•CRRT:9(-12)miljIU/dygn
•Hemodialys2-3miljIU/dygn
•Barn:200.000-300.000IU/kg/dygn
Inhalationsbehandling:
•1-2miljIUx3
•kanövervägasvidVAPellerannansvårbehandladpneumoni
orsakadavresistentagramnegativer
Tigecyklin(Tygacil)
• IngeneffektpåPseudomonas,effektivtinvitromot
Acinetobacter(ca70-90%iEuropa)ochKlebsiella(>90%)
• Grampositivabakterieriregelkänsliga,ävenenterococcus
faecium
• Lågakoncentrationeriserumochurin
• Ettalternativvidbukinfektiooner,hud-och
mjukdelsinfektionervidallergi/resistensmotandrapreparat
• Överväghögredosering(100mgx2)vidVAP,multiresistens
Fosfomycin
• Tillgängligtpålicens(peroralt)mensannoliktivberedningtill
Sverige2017somregistreratpreparat
• ESBLE.coliresistens<1%
• Sistahandspreparatvidbehandlingavkarbapenemresistenta
gramnegativer,ejeffektinvitromotAcinetobacter,tveksam
effektpåPseudomonas
• Cellväggshämmare,baktericideffekt
• Resistensutvecklingunderpågåendebehandlingmöjlig/trolig
àalltidikombinationmedandrapreparat
• Synergismmedkarbapenemer,aminoglykosider,kolistin
Fosfomycin
• Dosering
– 4gx4,8gx3iv
– 3giengångsdospovidcystitkvinnor,3gx1itredagarcystitmän
• Reduceraddosvidnedsattnjurfunktion
• Fåbiverkningar
– Riskförhypernatremi
• Mycketbegränsadekliniskadata
– Flerastudierpågång
Ceftolozan/tazobactam(Zerbaxa)
• AktivitetmotPseudomonas,E.coli,Klebsiella,Proteus,
• MerstabiltmothyperproduktionavAmpCochporinförlust
hosPseudomonasänandraalternativ
• EjeffektmotMRSA,vissaESBLtypA,flertaletAmpCeller
karbapenemaseravtypB(NDM),C(KPC),ellerD(OXA)
Ceftazidim/avibactam(Zavicefta)
• AktivtmotEnterobacteriaceae,Pseudomonas,inklESBLklass
A(TEM,SHV,CTX-M),C(AmpC,KPC),D(OXA48)
• IngeneffektpåklassB(NDM,IMP,VIM
metallobetalaktamaser)
• FnendasttillgängligtiEuropaunderspecearly-accessprogrammengodkäntiUSA
Antibiotikaför
behandlingavMRSA?
• vancomycin
• daptomycin(Cubicin)
• linezolid(Zyvoxid)ochtedizolid(Zivextro)
• tigecyklin(Tygacil)
• ceftarolin(Zinforo)
• klindamycin,trim-sulfa,kinoloner(beroendepå
resistensmönster).
• rifampicin,fucidinsyra,aminoglykosider(kombination)
Linezolid(Zyvoxid)och
tedizolid(Zivextro)
• Baktericideffekt
• Spektrum:
– Streptokocker,pneumokocker(inklPRP)
– stafylokocker(inklMRSA,MRSE)
– enterokocker(inklE.faecium,VRE)
• Högbiotillgänglighetà kantaspo
• InteraktionmedtexSSRI(sannoliktbetydligtmindreriskmed
tedizolid)
• Biverkningar
– Diarré,Illamående
– Anemi,trombocytopeni,periferneuropati(>2v)
– Optikusneuropatiffavidlängretidsbeh(>2v)– permanent.OBS!infotillpatientvid
insättande
Ceftarolin(Zinforo)
• CefalosporinmedeffektmotMRSA
• Effektävenmotpneumokockermednedsattkänslighetför
penicillin,hemophilusinfluenzae(HI)ochmoraxellasombildar
betalaktamasersamtHImedkromosomalresistens
• Indikationer:
– hud-ochmjukdelsinfektioner
– samhällsförvärvadpneumoni
• Dosering:
– 600mgx2(-3?)
– reduceraddosomclearance<30ml/min