FACIT
Tentamen i Klinisk Medicn
HT 2010
2010-12-13
I några fall kan det finnas också andra korrekta svar än de som anges i facit. Efter den
första rättningen av tentamen sker en konferens där tillägg till facit kan ske.
Sida 1
Facit
MEQ 1:
Fråga 1: Luftväg (A): fria luftvägar. Andning (B): spontanandas, andningsfrekvens 35,
saturation 80%. Cirkulation (C) regelbunden puls, hjärtfrekvens 120. Neurologiskt (D) nedsatt
vakenhetsgrad. Inga påvisbara pareser. Kroppsinspektion (E) visar inga skador. (5/5=1,5p,
4/5=1,0p, 3/5 = 0,5p)
Fråga 2: Svar: Svår sepsis. Rätt också för Septisk chock eller pneumoni med svår
sepsis/septisk chock. (0,5p)
Fråga 3: Svar: a) Blodgas (0,5p)
b) CRP, Hb, LPK, TPK, P-Na, P-K, P-kreatinin, p-ASAT, p-ALAT, PK-INR, P-APT, aB-laktat (1,5p
för 7, 1p för 6 och 0,5p för 5 av de här angivna). Vid svar ”blodstatus” räknas det som 3,
”elektrolytstatus” räknas som 2, samma vid svar ”leverprover”).
c) Blododling (0,5p) (Om studenten inte anger blododling här men i fråga 4 anger blododling
före start av antibiotika räknas det också som 0,5p).
Fråga 4: Svar: Svaret skall innehålla 100% O2 på mask och balanserad saltlösning iv. (med
hög dropptakt) (0,5+0,5p). Antibiotika t.ex. cefuroxim/cefotaxime eller imipenem i.v. (0,5p)
samt 1 dos aminoglykosid (0,5p). (MAX 2p på frågan)
Fråga 5: Svar: Kontaktar IVA och överför patienten dit omedelbart (0,5p).
Fråga 6: a) Tillägg av erytromycin/moxifloxacin/levofloxacin (0,5p).
b) Motivering: Svår (=IVA vård) pneumoni som är samhällsförvärvad skall förutom täckning
för pneumokocker + en dos aminoglykosid också ha antibiotikatäckning för legionella ges
(0,5p). (MAX 1,0 p på frågan)
Fråga 7: Svar: DIC (0,5p).
Fråga 8: Svar: Benmärgsprov för morfologi och kromosomanalys (för att påvisa
Philadelphiakromosom) (1,0p om båda dessa finns med, 0,5 p för bara benmärgsprov).
Många andra undersökningar kommer kanske att föreslås men bara ovanstående svar ger
poäng. (MAX 1p på frågan)
Fråga 9: Svar: Tyrosinkinashämmare t.ex. imatinib (Glivec®) (0,5p)
Sida 2
MEQ 2:
Fråga 1: Svar: Följande frågor SKALL ingå i en akutanamnses i detta fall: Har patienten varit
utomlands nyligen, har han ätit kyckling innan symtomen började, har någon i familjen eller
närmaste omgivningen haft liknande symtom. Hur många tarmtömningar per dygn, även nattetid?
gör det ont när han får avföring och har han buksmärtor, har han haft feber tidigare under förloppet
också? (5 rätt 1p, 4 rätt 0,5p).
Fråga 2: Svar: (MAX 1,5p på frågan)
a) Svaret skall innehålla Hb, LPK, CRP, albumin (1p för 4, 0,5p för 3; blodstatus räknas som 2).
b) Rektoskopi (0,5p).
Fråga 3: Svar: Ulcerös kolit, Crohns sjukdom (med kolit), infektiös kolit. (1p för 3, 0,5p för 2)
Ischemisk kolit är fel.
Fråga 4: Svar: Infektiös kolit mindre sannolik (0,5p) pga. Ingen epidemiologi, ej utomlands, ingen
kyckling (0,5p) (MAX 1p på frågan)
Fråga 5: Svar: Svårt (0,5p) pga. antal avföringar >5 + temp över 37,8+Hb<105+CRP>30. (Antal
avföringar + 1 kriterium räcker för 0,5p). (MAX 1p på frågan)
Fråga 6: Svar: Dilatation av colon? Fri gas? (0,5p var, max 1p) Andra svar ger inte poäng.
Fråga 7: Svar: Du ordinerar iv. steroider, och iv. vätska (men avstår från 5-ASA eftersom dessa inte
har akut effekt på inflammationen) (0,5p för i.v. steroider och 0,5p för iv. vätska, max 1p). Tarmvila
ordinerar du också även om du vet att evidensen för denna behandling är låg.(0,5p) (MAX 1,5p på
frågan). Också andra åtgärder kan tänkas men bara ovanstående ger poäng.
Fråga 8: Svar: Du sätter in 5-ASA (0,5p). Predklysma och andra lokalbehandligar är inte fel men tillför
inget hos denna patient och ger inte poäng.
Fråga 9: Svar: (MAX 1,5p på frågan)
a) Ett cytoplasmatiskt antimikrobiellt protein hos fagocyter främst neutrofila granulocyter som
frisätts vid aktivering. Stegrad nivå vid inflammation. (0,5p)
b)Du följer patienten avseende symptom/blodprover samt med rektoskopi för att se att slemhinnan
läker på kort sikt (0,5p).
c) På lång sikt remitterar du patienten för övervakning med koloskopi för att monitorerna ev.
dysplasiutveckling (0,5p).
Sida 3
Facit Kortsvarsfrågor:
Frågor som rättas av hud respektive infektion är markerade.
1) Svar: MAX 1p
Risk för agranulocytos- (0,5p) söka akut vid feber >38,5/ eller vid kraftig infektion (0,5p).
2) Svar: Laktas sitter i tarmvilli som nu byggts upp igen. Den sekundära laktosintoleransen
är borta (0,5p)
3) Svar: Kontaktar omedelbart kirurgjouren för embolektomi. (0,5p)
4) Svar: MAX 1p
a) a3 (0,5p). b) b2 (0,5p)
5) Svar: MAX 1,5p
a) Sätt in Waran (0,5 p) eftersom hon får 6 p enligt CHA2DS2-VASc (0,5 p där det exakta poängantalet
inte måste vara korrekt men principen framgå) vilket innebär en hög årlig risk för att få stroke – en
risk som kan minskas avsevärt med Waran.
b) Ju äldre man blir desto mer bindvävsinlagring vilket ökar risken för förmaksflimmer. Det elektriska
systemet åldras. Försämrad eftergivlighet i hjärtat, dvs hjärtats avslappningsförmåga mellan
hjärtslagen försämras. (0,5 p för svar enligt ovanstående principer).
6) Svar: MAX 4,5 INFEKTION
a) HI, Pnk, meningokocker, listeria (2p)
b) 30 (60) min (0,5p)
c) Ampi +cefot alt meronem (1p)
d) Blod, liquor (1p)
7) Svar: MAX 2p
a) Skabb. (1p)
b) Letar efter skabbgångar mellan fingrar och tår samt på magen. Försöker från ev. skabbgång fiska
fram ett skabbdjur med nål. Mikroskopi av skabbdjuret. ( 1 p)
8) MAX 2p
1. Snus skyddar faktiskt mot magsår
2. /Selektions/-bias (systematiska selektionsfel)
3. Confounding (effektblandning)
4. Omvänd kausalitet (reverse causation)
5. Slumpfel
Fem rätt = 2 p, 4 rätt =1,5p, 3 rätt = 1p och 2 rätt 0,5p, 1 rätt=0p
9) Svar: MAX 2p
a) Prerenal njursvikt (0,5p, sekundärt till dehydrering och ACE-hämmare). Laktacidos (0,5p, sekundärt
till akut njursvikt och metforminackumulering) . (MAX 1p på a)
b) Artärblodgas samt P-laktat.( 0,5 p var max 1p))
Sida 4
10) Svar: MAX 2p
a) poly-mono, totalvita, albuminhalt, cytologi, odling, TBC odling (0,5p per rätt svar, MAX 1,5p)
b) Maligna celler i ascites samt låg proteinhalt vid portal hypertension och hög vid malign ascites.
(0,5p)
11) Svar. MAX 1p
Svar: a) VF (0,5p) . b) Defibrillera direkt (0,5p)
12) Svar: MAX 3,5p INFEKTION
a) Dir mikr (0,5p)
b) Enkelrum och munskydd (1p)
c) 14 dagar (0,5p)
d) Dir mikr, PCR, odling (1,5p)
13) Svar: MAX 1 p INFEKTION
a) Förändrade PBP (0,5p). b) Ca 3%, rätt för 1-5% (0,5p)
14) Svar: MAX 2,5p
a) Patient med vänstersidig hemipares och vänstersidig central fascialispares. Statusfynd som vid
skada på övre motorneuronet supratentoriellt sannolikt i capsula interna höger. Således mest
sannolika diagnos är cerebral infarkt. (0,5p)
b) DT hjärna. EKG. Labprover inklusive troponin T, PK-INR och APTT. (0,5p för DT, 0,5p för 3 av 4 av
de övriga).
c) Trombolys (0,5p)
d) Hypertoni. Hyperlipidemi. Rökning. Förmaksflimmer. Diabetes. Intra- eller extrakraniella
kärlförträngningar. Tidigare cerebral infarkt eller TIA. (>=3 korrekta = 0,5p, <3 korrekta 0p )
15) Svar: MAX 4p HUD
a) Venöst bensår (1p)
b)Skivepitelcancer (1p)
c) Bullös pemfigoid (1p)
d) Heberdens knutor (förslitningsförändringar i yttersta fingerleden) (1p)
16) Svar: MAX 1p
Oetiskt att endast ge placebo om vedertagen verksam behandling finns.
Annat möjligt svar: man vill visa att man är lika bra eller bättre på effekt-eller biverkningssidan än ett
etablerat preparat (1p)
Sida 5
17) Svar: MAX 2,5P
a) Akut hyponatremi: Ses framför allt vid psykotisk polydipsi (vatten¬intoxikation). Hos
maratonlöpare är orsaken ofta stort vätske-/vattenintag i kombination med ADH-påslag. Andra
sällsynta situationer är stort vattenintag av olika skäl samt hos sjukhusvårdade patienter (särskilt
kvinnor) vid tillförsel av hypotona vätskor ofta peri- och postoperativt. Kronisk hyponatremi: SIADH
(Lungcancer, infektioner i lungan: Pneumoni, abscess, empyem, tuberkulos, aspergillosis). CNS-utlöst:
Tumör, infektion, degeneration, akut porfyri. Läkemedel: SSRI, fentiaziner, tricykliska antidepressiva,
karbamazepin. Diuretika (även ökad natriures). Hypotyreos (sällan symtomgivande). (0,5p för
vardera akut och kronisk, dvs max 1p)
b) När P-Natrium <115 mmol/l skall natrium följas minst varannan timme under första 8 tim, därefter
mera glest och man skall beräkna löpande medelvärde för ökningstakten av P-Na därav är patienten i
det här läget intensivvårdsmässig. (0,5 p för IVA)
c) Akut hyponatremi: Snabb natriumkorrektion är viktig då utebliven eller alltför långsam korrektion
av plasmanatrium innebär risk för hjärnödem och inklämning.
Kronisk hyponatremi: Långsam korrigering av P-Na för att förhindra central pontin myelinolys. (0,5p
för akut och 0,5p för kronisk)
18) Svar: MAX 1p
a) P-Fe samt endera P-ferritin eller TIBC. (0,5p för P-fe + endera P-ferritin eller TIBC).
b) Gastroskopi och koloskopi. (0,5p). F-Hb ger inte poäng.
19) Svar: MAX 2p HUD
a) Pormaskar (= follikulära keratinpluggar) resp. ärr (0,5 + 0,5 p)
b) Adapalen (Differin), bensoylperoxid (Stioxyl, Basiron, Brevoxyl), azelainsyra (Skinoren), klindamycin
(Dalacin) eller kombinationspreparat (bensoylperoxid + acelainsyra = Epiduo; bensoylperoxid +
klindamycin = Duac) (1p)
20) SVAR: MAX 2p HUD
(0,5 p per korrekt delsvar)
a.
Potent glukokortikoid (=grupp III) (0,5 p)
b.
Kalcipotriol (vitamin D3-analog) (0,5 p)
c.
Mjukgörande medel mot torr hud (0,5 p)
d.
Mikonazol (imidazolderivat, medel mot svamp) + hydrokortison (grupp Iglukokortikoid) (0,5 p)
21) Svar: MAX 1p
Uremiska symtom, hyperkalemi som inte kan kontrolleras på annat sätt, övervätskning som inte kan
kontrolleras på annat sätt, uremisk pericardit, neurologiska symtom, extrem trötthet, (1 p för 3 rätta
svar, 0,5 p för 2 rätta svar).
22) Svar: MAX 2p INFEKTION
a) Mkt låg (någon promille) (0,5p)
b) Provtagning (O-prov) samt inleder PEP. (1p)
c) Ja (0,5p)
23) Svar: MAX 3p
a) STEMI anterolateralt (båda krävs för 1 p, bara STEMI ger 0,5 p)
b) Syrgas, Morfin/Ketogan, Betablockad, Trombyl, Plavix, Revaskularisering (6r->2p, 5 r -> 1,5 p, 4 r > 1 p, 3 r -> 0,5 p)
Sida 6
24) MAX 2p HUD
a) Doxycyklin (0,5 p)
b) Erytromycin eller azitromycin (0,5 p)
c) Ögon, lungor (1 p)
25) Svar: NT-pro-BNP, EKG och lungröntgen (0,5 p vardera, max 1,5 p)
26) Svar:Före nästa morgondos (eller motsvarande klockslag där detta framgår) (1p)
27) Svar: MAX 2,5p
a) Söv pat och gör en elkonvertering (0,5p för sövning och 0,5p för konvertering, defibrillering ger
inte 0,5p)
b) Sarkoidos med kardiomyopati/myocardit (0,5p för sarkoidos, kardiomyopatin ges i frågan).
Motivering: polymorf VT utan föregående medicinering eller långt QT är förenligt främst med
sarkoidos, idiopatisk jättecellsmyocardit eller Chagas sjukdom. Emellertid talar fynden av
hiluslymfom och CT fyndet lunga starkt för sarkoidos. En myocardbiopsi kan verifiera diagnosen (0,5p
för insiktsfullt resonemang där hiluslymfomen och CT kopplas till kardiomyopatin ).
c) Prednisolon (i hög dos) (0,5p för prednisolon, steroider, kortison eller motsvarande svar – dos
behöver inte anges)
28) Svar: MAX 1p
(i) Reboundeffekt efter utsättning, (ii) litet diagnostiskt värde.(0,5p var)
29) Svar: MAX 2p
a) Pneumothorax (0,5p)
b) Ordinerar vätska iv kopplar syrgas punkterar höger pleurarum med grov nål. Kliniska bilden talar
för totalkollaps av höger lunga med ventilpneumothorax. Finns inte tid för vidare utredning. Vätska
och syrgas viktiga komplement men punktionen av pleura det viktigaste. (0,5p för syrgas och för
vätska iv om båda med, 0,5p för punktion av pleura, 0,5p för motivering av vilken det framgår
skälet till punktion) (MAX 1,5p på b).
30) Svar: Genom att rapportera biverkningar (1p)
31) Svar: MAX 4p
a) Diagnoser: Pneumoni,TBC, Lungemboli, Lungcancer (3 rätta svar, 0,5p per rätt svar).
Motivering: Pneumoni:Feber och hosta, tachypne, TBC: Hosta, viktnedgång, hemoptys,
Pakistan. Lungcancer: ex rökare, långv hosta, hemoptys, viktnedgång, Lungemboli:
Hemoptys, feber, tachypne, påverkad. (0,5p per rimlig motivering). MAX 3P på a.
b) Remittera till akutmottagningen på sjukhus. (0,5p). Motivering: Påverkat allmäntillstånd
och diagnoser som kräver akut utredning som ej kan göras på vårdcentral. Om någon väljer
att ta EKG, pulsoximetri eller CRP före remiss till sjukhus ger det självklart inte poängavdrag
så länge patienten sedan ändå skickas in till sjukhuset akut. (0,5p).
Sida 7
32) Svar: MAX 2p
a) Symtombilden i kombination med hög SR gör att du misstänker subakut tyreoidit (0,5 p).
b) Redan vid akutbesöket ordineras steroidbeh i form av Prednisolon alternativt NSAID eller ASA
(0,5p).
c) En tyreoidea-inflammation med follikelsönderfall ger utsvämning av upplagrat tyreoideahormon
till cirkulationen och kan medföra en tillfällig hypertyreos (0,5p).
d) Inom några veckor sjunker vanligen hormonnivåerna och ibland uppkommer istället en hypotyreos
(0,5 p)
33) Svar: MAX 1p
Betablockerare och ACE-hämmare/ARB (0,5p för vardera)
34) Svar: MAX 1p
Risk för immunisering (HLA-immunisering), vilket kan försvåra kommande transplantation (0,5p).
35) Svar: MAX 1,5p
Tuberkulos, hjärtsvikt, uttalad infektionsbenägenhet. (1,5p för 3 rätt, 1,0p för 2 rätt, 0,5p för 1 rätt).
36) Svar: MAX 2p
a) Läkemedelsbiverkan, övervikt, metabolt syndrom, NASH (fettlever), kronisk järnmedicinering
(sekundär hemokromatos) (Tre orsaker, 0,5p var MAX 1,5p)
b) Svar: Försöker försäkra mig om att patienten förstår att det finns ett samband mellan
alkoholkonsumtion och förhöjda leverprover. ( 0,5p)
37) Svar: MAX 2p .
a) AV block III (0,5p)
b) Medicinbiverkan, elektrolytrubbningar, ischemisk hjärtsjukdom, myokardit,
amyloidos, post hjärtkirurgi, neuromuskulära sjukdomar (0,5p var MAX 1,5p)
38) Svar : MAX 2,5p
a) Mb Addison (0,5 p)
b) P-cortisol (0,5p) och p-ACTH (0,5p)
c) i.v. kortison (0,5 p) Dropp med NaCl med tillsatt kortison (0,5p).
39) Svar: MAX 3p
a) Simvastatin biverkan (0,5p)
b) Hur viktigt är det för dig att sluta röka? (Alternativet hur motiverad är du att sluta röka?) (0,5 p).
Vad tror du om din förmåga att sluta röka? (Alla frågor som avser att skatta patientens uppfattning
om sin egen förmåga att sluta röka, godtas som rätt svar) (0,5 p). Hur beredd är du att sluta röka?
(0,5 p) (MAX 1,5p på b)
c) Champix (vareniklin) och Zyban (bupropion)( 0,5 poäng för vartdera svaret) (MAX 1p på c)
40) Svar: MAX 1p
Lång QT-syndrom, Brugadas syndrom, WPW-syndrom, HOCM (hypertrof obstruktiv cardiomyopati),
DCM (dilaterad cardiomyopati), ARVC (arytmogen högerkammarcardiomyopati), myokardit och
anomalt mynnande coronarkärl samt Marfans syndrom (0,5 p per rätt svar - max 1 p totalt)
Sida 8
41) Svar : MAX 1,5p
a) Polymyalgia reumatika (0,5p)
b) Det är viktig att fråga om temporalisarteritsymptom som - (1) ny typ av huvudvärk, (2) ömhet över
tinningarna, (3) skalpömhet, (4) tuggclaudikatio. (3 rätt 1,0p, 2 rätt 0,5p)
42) Svar: MAX 3p
a) Förmaksflimmer (0,5 p)
b) Hjärtläge, syrgasbehandling, diuretika iv, ev frekvensreglering med betablockad iv/po (0,5 p
vardera – max 1,5 p)
c) Akut inläggning (0,5 p) på en avdelning med hjärtövervakning (0,5 p) dvs max 1p på c.
43) Svar: MAX 1,5p
a) Septisk artrit och giktartrit (0,5 p var max 1p)
b) Ledpunktion med direktmikroskopi och odling på ledvätska (ledpunktion för analys av
ledvätska räcker som svar) (0,5p)
