Personnr: ____________________________________________
Namn: ______________________________________________
Läkemedel vid behov
Adress: ______________________________________________
Orsaker för v.b-medicin
Datum
Läkemedlets namn
Styrka
Dos
Max. dos/dygn
Sign
Resultat
Sign
Du får endast ge vid-behovs-medicin enligt ovan nämnda orsaker.
Vid minsta tveksamhet kontakta MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska)
Maria Granholm
Tel. 0243-74659
Mob. 070-213 01 30 eller
Marie-Louise Nyström Tel. 0243-74061
Mob. 073-086 62 64
I andra hand kan du kontakta vårdcentralen eller 1177 (sjukvårdsupplysningen).
Kl
Läkemedel v b
(enl. lista ovan)
Styrka
Dos
Orsak
Sign
Läkemedelshantering gäller:
År
………………….. Månad……………………
Personnr
Namn
………………………………………….
………………………………………………………..
Läkemedelsnamn (LM)
Dos
Klockslag
LM nr 1
LM nr 2
LM nr 3
LM nr 4
LM nr 5
LM nr 6
LM nr 7
LM nr 8
LM nr 9
LM nr 10
Dosett påfylld av god man:
LM
nr
Dat
Kl
Sign
Ja
LM
nr
Dat
Nej
Kl
Sign
LM
nr
Dat
Kl
Sign
LM
nr
Dat
Kl
Sign
Personnr . …………………………………………………………............
Kontrollista för läkemedel som ges vid behov
Namn ………………………………………………………………..........
Ordinerat läkemedel ………………………………………….....….. Preparatnamn ……………………………………………………………....................
Beredningsform ………………………………………….....………. Styrka ……………………………………………………………………...................
Indikation ………………………………………………………...............................................................................................................................................
.
Hur läkemedlet ges ……………………………………………………………………………………………………………………………........................
Ordinerad dosering ……………………………………....………… Maxdos/dygn …………………………………………………………....................…
Doseringsintervall …………………………………………………………………………………………………………………………......................…...
Får ges utan sjuksköterskekontakt:
Ja
Nej
Sign ……………………………………………. Datum …………………………………………………………………………………….
Datum
Tillförd
mängd/antal
Kl.
Given dos
Behållning
Sign
Utvärdering/resultat av medicinen
Sign
