Standardvårdplan för nutrition – ett sätt att bemöta
omvårdnadsproblem hos patienter i hemodialys?
FÖRFATTARE
Eva-Mari Blomqvist
Inga-Maj Nilsson
Njurmedicin och
dialys,5p
KURS:
Omvårdnad vid dialys,
5p
HANDLEDARE
Ingrid Johansson
Gunilla Sander
HÖSTTERMINEN
2001
Sahlgrenska akademin
VID GÖTEBORGS UNIVERSITET
Vårdvetenskapliga fakulteten Institutionen för omvårdnad
Innehållsförteckning
INLEDNING *
BAKGRUND *
Standardvårdplan *
Kvalitet - varje sjuksköterskas ansvar *
Omvårdnadsteori *
Omvårdnadshandlingar *
Näringsämnen *
Nutritionsproblematik hos
hemodialyspatienter *
Diagnostik av malnutrition. *
Prevention och behandling av malnutrition
hos hemodialyspatienter. *
SYFTE *
METOD *
RESULTAT *
DISKUSSION *
LITTERATURFÖRTECKNING *
BILAGOR
1. Standardvårdplan nutrition nr 1.
2. Standardvårdplan nutrition nr 2.
3. Standardvårdplan nutrition nr 3.
4. Standardvårdplan nutrition nr 4.
5. Standardvårdplan nutrition nr 5.
INLEDNING
I maj månad 2001 var vi i Malmö på
"Fördjupningsutbildning för sjuksköterskor".
Detta var en endagars kurs anordnad av
Svensk Nefrologisjuksköterskeförening
(SNSF) och Janssen-Cilag AB. Syftet var att
förbättra utbildningen för sjuksköterskor
som varit verksamma inom njurmedicin i
mer än 3 år. En av föreläsarna var
överläkare Astrid Seeberger, Huddinge
Sjukhus (1). Hon höll en mycket bra
föreläsning om malnutrition bland
hemodialyspatienter och det var egentligen
då som vårt intresse för att göra en
standardvårdplan för nutrition, speciellt
inriktad på hemodialyspatienter, vaknade.
Ungefär samtidigt började några
sjuksköterskor på Dialysavdelningen i
Värnamo att diskutera att de borde bli
bättre på att uppmärksamma
nutritionsproblem och att kunna åtgärda
dem på ett för patienten och eventuella
anhöriga bra sätt. Under hösten 2001 fick vi
möjlighet att gå en uppdragsutbildning vid
Göteborgs Universitet och ytterligare
fördjupa oss i ämnena "Omvårdnad vid
dialys" och "Njurmedicin och dialys" och då
var ämnet för vår fördjupningsuppgift givet.
När vi på dialysavdelningen i Värnamo får
en ny patient som skall starta sin
hemodialysbehandling är han/hon
förhoppningsvis välinformerad om vad
behandlingen innebär. Denna information
skall vara given på vår Njurmottagning.
Ibland händer det dock att vi startar
patienter akut i behandling och dessa har
då inte kunnat få någon information i
förväg. Alla patienter oavsett hur de
startade sin behandling får likvärdig
information av den Patient Ansvariga
Sjuksköterskan (PAS) enligt en speciell
checklista. Efter denna introduktionstid har
vi sedan dokumenterat allt som tillhör
omvårdnadsområdet, på för detta ändamål
på vårt sjukhus framtagna,
omvårdnadsdokumentationspapper. Många
gånger har vi sett brister i vår
dokumentation. Speciellt när det gäller
området nutrition, där upprepad
information och provtagning är nödvändig
(1). Vi har bland annat noterat att vi är
dåliga på att följa upp genomförda åtgärder
och att förnya patienternas status.
Vi vill åstadkomma en fullgod
omvårdnadsdokumentation enligt samtliga steg i
omvårdnadsprocessen och som motsvarar de
omvårdnadsdokumentationsmål som finns på vårt
sjukhus (2). Förhoppningen är också att
sjuksköterskornas omvårdnadskunskaper skall stärkas
och att omvårdnadsarbetet skall bli synligt. Den
enskilda sjuksköterskan avgör själv om hon/han kan
använda standardvårdplanen som den är, eller om
hon/han skall komplettera den med individuella behov
och åtgärder (3).
Top
BAKGRUND
Standardvårdplan
Inom området omvårdnadsdokumentation finns
det olika former av omvårdnadsplanerberoende på
dess grad av generaliserbarhet. Den mest
generella nivån benämns ofta vårdprogram eller
vårdstandarder och beskriver vården för alla
patienter med en viss sjukdom.
En standardvårdplan innehåller en samlad
medicinsk kunskap och omvårdnadskunskap om
patienter som behandlas för en specifik diagnos.
Den beskriver den lägsta kvalitetsnivå som de
professionella yrkesgrupperna kommit överens om
för en viss patientgrupp (4). Standardvårdplanen
är ett instrument där omvårdnadskvaliteten kan
mätas och utvärderas (5).
Standardvårdplaner kan vara tvärproffessionellt
formulerade så tillvida att flera yrkesgrupper
ordinerar de åtgärder som anges i vårdplanen.
Fördelar med standardiserade vårdplaner är att
sjusköterskan besparas tid att skriva och fundera
på formuleringar vid varje dokumentationstillfälle.
Språket blir korrekt och de som ansvarar för
vårdplanen kan fokusera på att planen skall
stämma med senaste rön.
Nackdelen är att det finns en risk att
sjuksköterskan inte ser att patienten är en individ
utan bara som någon som tillhör en viss
patientkategori. Användandet av
standardvårdplaner skall alltid föregås av en
mycket noggrann patientbedömning där
sjuksköterskan frågar sig om den angivna
standarden gäller för just denna enskilda patient
(5).Standardvårdplanen utgör en viktig länk
mellan omvårdnads statusens enkla
problembeskrivning och IVP:ns (individuell
vårdplan) specifika diagnosformulering (4)
Figur 1. Standardvårdplanen i den omvårdnadsdiagnostiska
processen. (4 sid. 50). Fritt tolkad av författarna.
Standardvårdplanen skall bygga på vetenskap och beprövad
erfarenhet och skall föra patienten fram till de uppsatta målen
(4).
För novissjuksköterskan är standardvårdplanen en
"räddningsplanka" men den ger även experten
bakgrundsinformation. Ett utbyte av erfarenheter mellan
novisen och experten främjar utvecklingen av omvårdnaden
(6). Novisen förfinar sitt tänkande och handlande. Experten lär
sig att uttrycka sin kunskap och att argumentera utifrån sina
tidigare erfarenheter och den förtrogenhetskunskap som
han/hon besitter. För novisen utgör regler och ramar en
nödvändighet. Standardvårdplanen kan då öka novisens
handlingsförmåga och underlätta för henne att ta egna
initiativ. Experten däremot uppfattar situationen intuitivt men
kan i en okänd situation försättas på novisens nivå. En
standardvårdplan kan för experten utgöra ett utmärkt
underlag vid undervisning av studerande och mindre erfarna
kollegor. Både experten och novisen kan genom en väl
utformad standardvårdplan finna det viktiga i en speciell
vårdsituation. Genom att de finner det som är väsentligt i
vården av en speciell patientgrupp ökar de förutsättningarna
för att ge en god omvårdnad. Dessutom ökar de
förutsättningarna för att omvårdnadsdokumentationen skall bli
bra och uppfylla de krav som finns på dokumentationen i
patientjournallagen (SFS 1985:562) (4).
En vårdplan skall innehålla planerade omvårdnadsåtgärder
ordinerade av en sjuksköterska och bygga på en sammansatt
bedömning av patientens behov och problem. Detta skall
preciseras i vad som skall göras, av vem, hur ofta och när.
Åtgärderna skall leda till ett förväntat resultat och detta
resultat skall utvärderas.
En individuell vårdplan kan utformas med utgångspunkt i en
standardvårdplan eller helt fritt utifrån en patients situation
och bli helt personlig. Det gäller t.ex. emotionella och
existentiella reaktioner som har en begränsad hemmahörighet
i en standardvårdplan. En standardvårdplan skall ange en
basnivå för sjuksköterskans omvårdnadsinsatser och även ge
utrymme för individanpassning (5).
Omvårdnad definieras enligt SOSFS 1993:17 dels som allmän
omvårdnad som är oberoende av medicinsk behandling och
sjukdom, dels som specifik omvårdnad som är relaterad till
och kräver kunskap om de normala funktionerna och den
aktuella sjukdomen och dess behandling. Specifik omvårdnad
kräver specifik kompetens (7).
Enligt SOSFS (1993:17) har en sjuksköterska:
Ett primärt ansvar för omvårdnaden.
Ett ansvar för att omvårdnadsåtgärder planeras, genomförs och
utvärderas på ett
ändamålsenligt sätt samt samordnas med behandling och andra
åtgärder.
Ansvar för att omvårdnadsåtgärder genomförs i samverkan med
andra personalgrupper.
Ansvar för att de omvårdnadsteoretiska och etiska grunderna i
Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) tydliggörs så att de kan ligga till
grund för det dagliga arbetet. I detta ingår att utvärdera den egna
verksamheten samt följa forskning inom verksamhetsområdet för
att möjliggöra förtrogenhet med nya rön (7).
Top
Kvalitet - varje sjuksköterskas ansvar
Omvårdnadskvalitet både börjar och slutar med den enskilda
sjuksköterskans kompetens. Sjuksköterskan ansvarar för att
omvårdnaden i varje given situation håller rätt kvalitet.
Kvalitetssäkring är att ta ansvar för att standarder för till
exempel omvårdnaden sätts och hålls och detta har stor
betydelse för patientsäkerhet och vårdresultat. Att kritiskt
reflektera över den egna verksamheten är ett av
kännetecknen för kvalitetsutveckling (8).
Top
Omvårdnadsteori
Top
Den människosyn och omvårdnadsteori som ligger till grund
för innehållet i standardvårdplanen borde spegla den som
råder bland personalen på enheten och även vara den som
uttrycks i olika omvårdnadshandlingar (4,9). Om det inte finns
en gemensam värdegrund eller omvårdnadsteori finns det risk
för att standardvårdplanen gör omvårdnaden fragmatisk.
Regelbundna samtal på enheten om etik och människosyn är
ett sätt att göra omvårdnaden individanpassad. Inför
sjuksköterskorna på en enhet omvårdnadsrond får de ett
annat forum där olika patientfall kan diskuteras utifrån
omvårdnadsdiagnoser och mål. Omvårdnadsronden ger även
ett stöd till den patientansvariga sjuksköterskan så att
han/hon inte blir så ensam i sitt planeringsansvar. Kollegial
utvärdering av den omvårdnad som sjuksköterskorna givit kan
leda till professionell utveckling. Tid för regelbunden reflektion
kan förhindra utmattning och utbrändhet (4).
Omvårdnadshandlingar
Hur skall sjuksköterskan kunna förmedla adekvat information
och kunskap så att patienten kan förstå och få en vilja att
medverka till en god omvårdnad? Hur sker det bekräftande
mötet med patienten? Bekräftelse kan tolkas utifrån den så
kallade SAUK-modellen (se nedan) för bekräftande
omvårdnad.
SAUK-modellens fyra omvårdnadsformer är:
S-fasen. Har som mål att stödja patientens livskompetens genom
att omvårdaren uttrycker sympati och omsorg samt att stödja
patientens involvering och delaktighet i hälsoprocessen.
A-fasen. Har som mål att stödja patientens livskompetens genom
att omvårdaren medverkar till att skapa och upprätthålla ett
tillåtande klimat och en öppen dialog. Patienten och eventuella
anhöriga skall ha ett reellt inflytande i "patient-omvårdarsamarbetsprojektet".
U-fasen. Har som mål att stödja patientens livskompetens genom
att omvårdaren skaffar sig kunskaper om patientens egen
upplevelsemässiga innebörd av sin aktuella hälso- och livssituation.
Patienten skall ses som unik och skall ha möjlighet till individuell
omvårdnad.
K-fasen. Har som mål att stödja patientens livskompetens genom
att omvårdaren manifesterar yrkesspecifik omvårdnadskompetens
baserad på kunskaper om patientens upplevelsemässiga innebörd av
sin aktuella livssituation (8).
Top
Näringsämnen
För att en människa skall fungera på ett bra sätt under lång tid behövs
näringsämnen av olika slag.
Proteinernas främsta uppgift är att bygga upp och underhålla
vävnaderna i kroppen t.ex. musklerna. Protein är uppbyggda av
mindre enheter som kallas aminosyror. En del är livsnödvändiga
(essentiella) och måste tillföras med maten. Det är viktigt att
proteinet har högt biologiskt värde. Proteiner finns i t.ex. fisk kött,
ägg, mjölk och mjölkprodukter.
Kolhydraternas viktigaste uppgift är att ge energi. Om inte tillräcklig
mängd kolhydrater tillförs leder det till att proteinet inte utnyttjas till
muskeluppbyggnad. Livsmedel rika på kolhydrater är ris, pasta,
potatis, bröd, rotfrukter, frukt och bär.
Fett är en viktig energikälla. Innehåller den mest koncentrerade
energin av alla näringsämnen. Fettet bör i möjligaste mån utgöras
av fleromättat och enkelomättat såsom solrosolja, olivolja,
margarin, fet fisk, mandel och nötter.
Kroppen behöver vitaminer för att de kemiska processerna ska
fungera. Vitaminer delas upp i vattenlösliga och fettlösliga.
Vattenlösliga är B- och C-vitaminer som finns i bröd, mjölk, kött,
grönsaker, frukt och rotfrukter. Fettlösliga är A-, D-, E-, Kvitaminer. De förekommer i livsmedel som innehåller fett.
Många mineralämnen och spårämnen som finns i vår mat är
livsnödvändiga. De viktigaste är kalium, natrium, kalcium och fosfor.
Kalium finns i kroppens celler och behövs bland annat för
uppbyggnad av proteiner och är nödvändigt för nervernas, hjärtats
och musklernas funktion. Kalium finns i t.ex. gröna grönsaker,
bananer, svarta och röda vinbär, choklad och juicer.
Natrium binder vatten i kroppen, finns i kroppsvätskan och påverkar
törsten. Natrium förekommer bland annat i bordssalt, sill,
charkprodukter och ost.
Kalcium och fosfor ingår som beståndsdelar i skelettet och finns
även i blodet. De behövs för bildandet av benvävnad med hjälp av
D-vitamin och finns framförallt i mjölk och mjölkprodukter
Kroppen består till stor del av vatten. En av vattnets uppgifter är att
transportera näringsämnen.
De energigivande näringsämnena är protein, kolhydrater och fett (10).
Top
Nutritionsproblematik hos hemodialyspatienter
Njursvikt (som är den bakomliggande orsaken till varför
hemodialysbehandling är livsnödvändig) leder till betydande
metaboliska effekter dels primärt på grund av den minskade
njurcellsmassan, dels sekundärt till rubbningar i
elektrolytbalansen (11).
Proteinmetabolismen förändras vid njursvikt med minskad
proteinsyntes och ökad proteinkatabolism. Njurarna deltar
normalt i metabolismen av flera aminosyror och vid njursvikt
hämmas denna funktion. Den metaboliska acidosen kan
påtagligt öka proteinkatabolismen. Den förändrade
proteinmetabolismen är en viktig faktor för utveckling av
malnutrition vid långvarig uremi (11).
Glukosmetabolismen påverkas vid njursvikt. En förändrad
insulinmetabolism antas bidra till utveckling av insulinresistens
med en nedsättning av det perifera glukosupptaget. Hos vissa
patienter kan detta leda till nedsatt glukostolerans, men inga
förhöjda fasteblodglukosnivåer (11).
Lipidmetabolismen förändras vid njursvikt med nedsatt
nedbrytning och elimination av framförallt triglyceridrika
lipider. Detta leder i flera fall till måttlig hypertriglyceridemi
(11).
Parathormonutsöndringen (PTH) är oftast stegrad vid
njursvikt. Detta bland annat på grund av fosfatretention med
åtföljande sänkning av serumkalciumnivåerna som utgör en
kraftig stimulans för ökad insöndring av PTH. Denna förstärks
av nedsatt bildning av aktivt D-vitamin och därmed minskar
upptag av kalcium från tarmkanalen. Dessa förändringar bildar
underlag för utveckling av renal osteodystrofi (11).
Tecken på malnutrition observeras hos många patienter som
behandlas med regelbunden hemodialys och malnutrition är
en viktig orsak till ökad sjuklighet och mortalitet eller
bristande rehabilitering hos dessa patienter (1). Olika studier
visar väldigt skiftande siffror när det gäller hur många av
hemodialyspatienterna som är malnutrierade. Siffrorna
varierar mellan 23 % och 76 % (1).
Malnutrition betyder felnäring och står egentligen både för
över- och undernutrition. Malnutrition kan förekomma i olika
former. Energibrist är en form som ger minskad muskelmassa
och utarmade fettdepåer med relativt bibehållna proteiner
som albumin. Proteinbrist är en annan form som ger normala
fettdepåer men minskad muskelmassa och kraftigt sänkta
proteiner. Kombinerad energi- och proteinmalnutrition ger låg
kroppsvikt, utarmade fettdepåer, liten muskelmassa och
sänkta proteiner (12).
Lågt födointag på grund av anorexi bland annat orsakad av
förändrat smaksinne bidrar i många fall till negativ energi- och
proteinbalans. Vanligtvis rekommenderas att energiintaget bör
uppgå till >35 kcal/kg kroppsvikt och dag (12). För beräkning
av beräknat intag bör normalvikten användas och inte den
aktuella kroppsvikten (13).
Den form av malnutrition, som oftast drabbar
hemodialyspatienter är protein- och energimalnutrition. Lågt
födointag på grund av nedsatt aptit hos dessa patienter bidrar
i många fall till negativ energi- och proteinbalans, det vill säga
att behovet av protein och energi är större än tillgången.
Detta leder till störningar i omsättningen av proteiner och
andra näringsämnen (10).
Vad är orsakerna till malnutrition hos hemodialyspatienter?
Det är främst dålig aptit, illamående och kräkningar.
Förändrad smakupplevelse på grund av uremin kan också
bidra liksom uremisk esofagit/gastrit. Gastrointestinala
biverkningar av olika mediciner t.ex. fosfatbindare och järn
kan också förekomma. Depression är en annan orsak.
Malnutritionen kan även bero på för låg dialysdos (1). Det
finns flera stora studier som har visat att det finns ett
samband mellan högre dialysdos (Kt/v eller urea reduction
ratio (URR)) och lägre morbiditet och mortalitet. Mätning av
hemodialysdosen är en av grunderna för en god dialysvård
och den rekommenderade dialysdosen bör motsvara ett Kt/vvärde på minst 1,2 eller URR >65% (12). Patientens
livskvalitet är dessutom beroende av subjektiva och/eller
objektiva symtom i samband med dialysbehandlingarna (13).
Vätskerestrektion är nödvändigt vid njursvikt.
Rekommenderat vätskeintag vid dialys är motsvarande den
mängd vätska som patienten har i urinmängd plus fem
deciliter. Några råd till en patient som vill uppleva minskad
törst kan vara att minska på saltintaget och att suga på
iskuber när han/hon blir sugen på att dricka, att tugga
salivstimulerande tabletter kan vara bra liksom att tugga
sockerfria tuggummin. Patienten bör dessutom ta sina
mediciner till maten och dricka mellan måltiderna (10).
Top
Diagnostik av malnutrition.
Mätning av kroppsvikt regelbundet.
Basal Metabolism Index (BMI) = vikt kg/längd x längd.
Kostanamnes. Patienten uppmanas att regelbundet skriva
kostdagbok under 2-3 dagar för att dietisten och givetvis patienten
själv skall kunna få en uppfattning om näringsintaget.
Protein Catabolic Rate (PCR). Vid metabolisk jämvikt avspeglas
proteinintaget av proteinnedbrytningen.
Kvävebalansmätning.
Kontroll av S-Albumin.
Subjektiv Global Assessment (SGA). Med SGA bedömer
sjuksköterskan bland annat fettdepåer och muskelmassa (1).
Top
Prevention och behandling av malnutrition hos
hemodialyspatienter.
Optimal dialysstart. Starta dialys innan patienten uppvisar tecken till
malnutrition.
Ge alla patienter en tillräcklig dialysdos.
Använd endast biokompatibla membraner i alla dialysatorer.
Hur uppnår man ett optimalt protein och energiintag?
Regelbunden uppskattning av protein och energiintag.
Dietistkontakt.
Kosttillägg.
Enteral nutrition t.ex. sond.
Intra dialytisk parenteral nutrition (1).
Top
SYFTE
Syftet med vår tillämpningsuppgift är att ta fram en
standardvårdplan speciellt inriktad på Nutritionsfrågor, som
rör hemodialyspatienter.
Standardvårdplanen skall vara enkel, överskådlig och
underlätta dokumentationsrutinerna samt säkerställa att
patienterna alltid får minst den vård som är angiven i
standardvårdplanen.
Top
METOD
I vår litteraturstudie har vi valt litteratur i ämnena nutrition,
omvårdnadsdokumentation samt omvårdnad. Vi har också
studerat standardvårdplaner ifrån tre andra dialysavdelningar i
Sverige och då speciellt inriktat oss på sökordet Nutrition.
Utifrån dessa studier har vi utformat en standardvårdplan i
fem olika delar utifrån olika omvårdnadsdiagnoser.
För att få verifierat att vår standardvårdplan skall kunna
fungera i praktiken har vi låtit tre sjuksköterskor på
Dialysavdelning, Värnamo Sjukhus komma med synpunkter på
innehållet och layouten. Dessutom har vi låtit en grupp med
omvårdnadsdokumentationsansvariga sjuksköterskor,
verksamma inom Värnamo sjukvårdsområde granska den.
Dessa sjuksköterskor har själva varit med och utformat
standardvårdplaner för sina respektive enheter och de tillförde
värdefulla synpunkter när det gällde speciellt
omvårdnadsdiagnoserna och layouten. Dessutom har en grupp
med traineesjuksköterskor (nyutbildade, legitimerade
sjuksköterskor) som inte har någon erfarenhet av
hemodialysverksamhet, granskat dem och lämnat synpunkter
på framförallt omfattningen av de data som skall samlas in.
För att innehållet beträffande nutritionsfrågorna skulle bli
korrekt lät vi vår dietist granska standardvårdplanerna och vår
vårdutvecklingschef fick granska de delar som direkt berörde
området omvårdnad.
Standardvårdplanen är även granskad av överläkaren i
nefrologi, verksam vid Medicinkliniken, Dialysavdelningen,
Värnamo Sjukhus. Under arbetets gång har
standardvårdplanerna således ändrats ett flertal gånger och
det är den upplagan som presenteras, som resultat, som skall
användas under en testperiod.
Top
RESULTAT
Standardvårdplan för nutrition nr 1-5. Se bilaga 1-5.
Top
DISKUSSION
Intentionen är att de standardvårdplaner vi har tagit fram för
olika diagnoser inom området nutrition skall sätta fokus på de
specifika problem som en hemodialyspatient kan ha. Innan
standardvårdplanerna kan börja användas så skall alla
patienter på Dialysavdelningen, Värnamo Sjukhus intervjuas
om hur de upplever sitt förhållande till bland annat kost och
vätskebalans. Detta för att vi skall få ett utgångsläge att
jämföra emot.
Det är inte meningen att sjuksköterskan varje gång skall
använda standardvårdplanen i sin helhet utan han/hon väljer
ut den/de delar som passar den enskilde patienten vid det
givna tillfället. Sjuksköterskan skall snabbt kunna se om de
föreslagna diagnoserna och åtgärderna är lämplig för den
enskilde patienten. Standardvårdplanerna skall underlätta
dokumentationen och garantera en lägsta nivå på
omvårdnaden när det gäller nutrition på vår avdelning. Att det
är någon risk att generalisera vården med dessa
standardvårdplaner tror vi inte. Däremot minskar vi
förmodligen på den ostrukturerade information, som tills nu
nästan vid varje dialys framförts till patienterna, speciellt när
det gäller vätskerestriktioner.
Vi har fått ett hjälpmedel som gör att vi får en struktur dels i
den information som vi ger både patienter och deras anhöriga,
dels i våra mätningar och uppföljningar. Att koppla en
standardvårdplan till en viss omvårdnadsteori (4) eller en
samtalsmodell, som SAUK-modellen (8), är också ett sätt att
garantera att patienterna får den omvårdnad som personalen
på dialysavdelningen har bestämt att de skall få. När vi får
patienterna och deras anhöriga delaktiga i vården blir de
troligen tryggare och upplever att vi som personal kan
bekräfta deras livserfarenhet och kunskaper om den egna
sjukdomen.
Eftersom vi under processen med att ta fram
standardvårdplanerna redan har reviderat dem flera gånger
hoppas vi att risken för att de innehåller uppenbara brister
eller fel reducerats. En standardvårdplan måste vara dynamisk
och får inte bli en statisk produkt som alltid ser likadan ut.
Risken om man inte reviderar en omvårdnadsplan är att den
inte stämmer överens med vetenskap och beprövad
erfarenhet. En prövotid på sex månader är planerad och sedan
utvärderar sjuksköterskorna på dialysavdelningen, Värnamo
Sjukhus resultatet tillsammans med dietist, läkare och
kurator.
De frågor vi då skall ställa oss blir kanske:
Hur många sjusköterskor har använt standardvårdplanen? I sin
helhet eller i valda delar?
Har den fungerat som vår avsikt var?
Har patienterna märkt någon skillnad? Pratar vi mer eller mindre om
mat? Har deras kunskap om en god nutrition i samband med
behandlingen ökat?
Har vi, som sjuksköterskor, slutat ge ostrukturerad information om
vätskerestriktion?
Kan vi se någon positiv utveckling av våra patienters näringsstatus?
När vi analyserat svaren måste vi revidera vårdplanen och
sedan pröva igen. Vi anser att standardvårdplanerna skall
revideras minst en gång per år men att det skall vara kortare
intervall första gången.
Standardvårdplanen skall kopplas till ett Kvalitetsdokument
liknande de som utvecklats på Akademiska sjukhuset i
Uppsala (9). Detta kvalitetsdokument innehåller alla de fakta
som ligger till grund för standardvårdplanen. Även innehållet i
kvalitetsdokumentet måste revideras en gång per år och detta
skall göras av de dokumentationsansvariga sjuksköterskorna
på avdelningen samt av vår dietist, vår kurator samt av vår
ansvarige överläkare. När vi som ett tvärproffessionellt team,
runt patienten, visar att en god nutrition är en del i en bra
dialysbehandling, blir det lättare för patienterna att ta till sig
informationen och att följa de råd som vi ger till dem.
Genom bättre nutritionsstatus kan vi minska riskerna för
infektioner, dödlighet och ytterligare komplicerande
sjukdomar. Förhoppningsvis kan vi också förbättra
livskvaliteten för våra patienter. Vi skulle dessutom vilja se att
standardvårdplanen kan hjälpa oss att lägga tyngdpunkten på
kostens betydelse för ett gott behandlingsresultat istället för
att hela tiden betona riskerna med att äta viss sorts mat.
Top
LITTERATURFÖRTECKNING
1. Fördjupningsutbildning för sjuksköterskor verksamma inom
njurmedicin/njurtransplantation. Nutrition/Malnutrition. Illamående,
kräkning och obstipation vid njursjukdom. Fallpresentation med
mentometerutrustning. Astrid Seeberger. 2001-04-20. Malmö.
2. Blomqvist E-M. Mål för omvårdnadsdokumentationen på Värnamo
Sjukhus 2001.
3. Kvalitet på omvårdnad och omvårdnadsdokumentation. Spri-rapport
U 30676 1996:6.
4. Edlund K, Forsberg A. Standardvårdplanen kan bli en väg till högre
vårdkvalitet. Stockholm: Vårdfacket. 99; nr 11.
5. Björvell C. Sjuksköterskan journalföring – en praktisk handbok. 2
uppl. Lund: Studentlitteratur, 2001.
6. Benner Patricia. Från novis till expert- mästerskap och talang i
omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur, 1993.
7. Witkowski Åsa. Kvalitetsnorm för standardvårdplan för Abdominell
hysterektomi. Uppsala: Akademiska Sjukhuset Kvinnokliniken Avd
96, 2000.
8. Svensk Sjuksköterskeförening SSF. Kvalitetesindikatorer inom
omvårdnad. 3: e uppl. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB, 2001.
9. Bäck-Pettersson S, Hermansson E, Omvårdnadsteorier i praktiken.
Bohuslänslandstinget.
10.
Eriksson LS, Mossberg T, Wahren J. Klinisk nutrition.
Stockholm: Norstedts Förlag, 1987.
11.
Aurell.M. Njurmedicin. Stockholm: Liber Förlag, 1997.
12.
Mossberg T. Klinisk nutrition och vätskebehandling. 8 uppl.
Stockholm: Pharmacia, 1995.
13.
Svensk Njurmedicinsk Förening. Riktlinjer för omhändertagande
av patienter med njursvikt. BPT-Tryck. Linköping, 2000-06.
Top
SAMMANFATTNING
Omvårdnad av patienten är för sjuksköterskan den allra
främsta uppgiften. Eftersom det finns olika teorier hur
omvårdnaden skall utföras är det viktigt att man inom en
personalgrupp enas om hur omvårdnaden skall utföras på
enheten. Med en bra och genomtänkt omvårdnadsfilosofi som
grund kan alla sjuksköterskor oavsett om de är noviser eller
experter ge patienterna en likvärdig vård. Detta ger
patienterna och deras anhöriga trygghet eftersom alla
sjuksköterskor vårdar utifrån samma grundsyn.
Inom en patientgrupp, som till exempel hemodialyspatienter,
finns oftast flera individer med ungefär samma
omvårdnadsbehov. Varje människa är unik men detta motsägs
inte av att en enskild individ kan ha samma
omvårdnadsproblem som en annan individ. Detta är
bakgrunden till utvecklingen av en standardvårdplan för att
synliggöra ett omvårdnadsproblem, nämligen nutrition, som är
mycket vanligt förekommande bland hemodialyspatienter.
Med hjälp av Standardvårdplan Nutrition kan sjuksköterskan
på ett enkelt och överskådligt sätt följa de processer som skall
hjälpa hemodialyspatienten till bättre nutritionsstatus. Ett
förbättrat nutritionsstatus leder i sin tur till minskad risk för
att drabbas av infektioner och andra komplicerande sjukdomar
samt en minskad dödlighet. Kvaliteten på vården höjs dels
genom att omvårdnadsåtgärderna, som sjuksköterskan utfört,
ständigt utvärderas i syfte att uppnå de givna målen. Dels
genom att standardvårdplanen med tillhörande
kvalitetsdokument regelbundet utvärderas och uppdateras så
att innehållet alltid är förenligt med vetenskap och beprövad
erfarenhet.
VÅRDPLAN NUTRITION 1
Top
Patientbricka:
Värnamo
Sjukvårdsområde
Medicinkliniken
Dialysavdelningen
Värnamo sjukhus
331 85 VÄRNAMO
Tfn: 0370- 69 82 00
Personnr:
Namn:
Adress:
Risk för otillräckligt proteinintag/energiintag r/t förlust av
proteiner/energi vid dialysbehandling
Sökord
Observation/
Övervakning
Mål:
PCR*>1,2
Åtgärder:
PAS följer PCR 1 gång/månad (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Stöd
PAS informerar patienten om varför det är viktigt med proteinoch energirik kost för att ej minska i vikt och behålla/öka
näringsbalansen
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Information/
Undervisning
PAS uppmanar patienten att tänka på att äta en
protein/energirik kost även de dagar han/hon inte är på
dialysavdelningen
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Observation/
Övervakning
Mål:
S-Albumin >37
Åtgärd:
PAS följer S-albumin en gång/månad (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Stöd
Patienten erbjuds näringsdryck samt lunch/kvällsmat i samband
med varje dialysbehandling
Resultat/Utvärdering:
Observation/
Övervakning
Mål:
BMI för män med Normalvikt 20-25, för kvinnor med Normalvikt
19-24
Åtgärder:
PAS följer BMI 1 gång/månad (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Samordning
PAS initierar bentätshetsmätning på GRK-mottagningen 1
gång/år (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Observation/
Övervakning
Mål:
SGA nivå A*
Åtgärd:
PAS bedömer SGA var sjätte månad (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Samordning
Mål:
För patienten höjd kunskapsnivå om bra kost vid
dialysbehandling
Åtgärder:
Dietist gör en nutritionsbedömning utifrån patientens
kostdagbok var tredje månad (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Samordning
PAS hjälper patienten att kontakta kurator för att få råd rörande
ekonomifrågor om patienten tycker att ekonomin är ett hinder
för att kunna äta en näringsrik kost
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
* Se kvalitetsdokument Standardvårdplan Nutrition
Dok namn: Vårdplan Nutrition 1 2001 doc.
Framtagen av: Leg sjuksköterska Eva-Mari Blomqvist och Leg sjuksköterska Inga-Maj Nilsson,
Dialysavdelningen Värnamo 2001-09-10
Godkänd av:
Revisionsdatum: 2002-03-10
VÅRDPLAN NUTRITION 2
Top
Törst och/eller muntorrhet r/t uremi, vätskerestriktion och/eller
läkemedel l/t risk för försämrat tandstatus och/eller högt vätskeintag
Sökord
Information/
Undervisning
Mål:
För patienten förmåga att hantera törst och/eller muntorrhet.
Åtgärder:
Ge råd om isbitar, citron, små glas och salivstimulerande
medel*
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Informera patienten och eventuella anhöriga om vikten av
regelbunden tandläkarkontakt
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering
Information/
Undervisning
Informera patienten och eventuella anhöriga om att för stort
vätskeintag leder till ökad UF-volym som kan l/t
blodtrycksfall, kramper, illamående, kräkningar, huvudvärk
och yrsel under och efter dialysbehandlingen*
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
* se Kvalitetsdokument för standardvårdplan Nutrition
Vårdplan Nutrition 2 2001 doc.
Framtagen av: Leg sjuksköterska Eva-Mari Blomqvist och Leg sjuksköterska Inga-Maj Nilsson 2001-09-10
Godkänd av:Revisionsdatum: 2002-03-10
Top
VÅRDPLAN NUTRITION 3
Behov av information/undervisning för att bibehålla ett normalt S-Kalium
Sökord
Mål:
S-Kalium inom normalvärdesgränsen 3,5-5,0 mmol/l.
Åtgärder:
Kontakta dietist för information om kalium i kosten.
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Samordning
Informera patienten och eventuella anhöriga om att för högt
kaliumvärde i blodet kan vara skadligt för hjärtat*
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Information/ Dat/Sign______
Undervisning Resultat/Utvärdering:
Mål:
För patienten en höjd kunskapsnivå om riskerna med hyperkalemi.
Åtgärder:
Informera patienten och eventuella anhöriga om vilka livsmedel
som innehåller kalium*
Information/
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Undervisning
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Informera patienten och eventuella anhöriga om att
muskelsvaghet, oro och ångest kan vara tecken på hyperkalemi
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
* se Kvalitetsdokument för Standardvårdplan Nutrition
Vårplan Nutrition 3 2001 doc
Framtagen av: Leg sjuksköterska Eva-Mari Blomqvist och Leg sjuksköterska Inga-Maj Nilsson 2001-09-05
Godkänd av:
Revideringsdatum: 2002-09-04
Top
VÅRDPLAN NUTRITION 4
Behov av information/undervisning för att bibehålla ett normalt SCalcium, ett normalt S-Fosfat och ett normalt intakt PTH.
Sökord
Observation/
Övervakning
Observation/
Övervakning
Observation/
Övervakning
Läkemedelshantering
Information/
undervisning
Mål:
S-Calcium, jonaktivitet 1,14-1,34mmol/l
Åtgärd:
PAS följer S-Calcium, jonaktivitet 1ggr/månad (signera på
arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Mål:
Intakt-PTH normalvärde 10-65 (hos HD-patienter får det vara
3ggr så högt)
Åtgärd:
PAS följer Intakt-PTH 1 gång/månad (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Mål:
S-Fosfat 0,70-1,40 mmol/l
Åtgärd:
PAS följer S-Fosfat 1 gång/månad (signera på arbetsblad)
Resultat/Utvärdering:
Initiera insättande av fosfatbindande läkemedel vid behov enligt
ordination
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Mål:
För patienten ökad kunskap om hur kalkfosfatbalansen fungerar
Åtgärder:
Informera patienten och eventuella anhöriga om vilka livsmedel
som är fosfatrika*
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Informera patienten och eventuella anhöriga om att
fosfatbindande läkemedel skall tas tillsammans med dagens
måltider
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Information/
undervisning
Resultat/Utvärdering:
* Se kvalitetsdokument standardvårdplan Nutrition
Dok namn: Vårdplan Nutrition 4 2001 doc.
Framtagen av: Leg sjuksköterska Eva-Mari Blomqvist och Leg sjuksköterska Inga-Maj Nilsson,
Dialysavdelningen Värnamo 2001-09-10
Godkänd av:
Revisionsdatum: 2002-03-10
Top
VÅRDPLAN NUTRITION 5
Dålig aptit och eventuellt illamående r/t uremi l/t risk för malnutrition
Observation/
Undersökning
Miljö
Mål:
Kt/v >1,2
Åtgärd:
PAS räknar ut Kt/v varje månad efter det att månadsprov har
tagits (införes på lab lista 1b och signeras på arbetsblad).
Resultat/Utvärdering:
Mål:
För patienten en ökad aptit samt ett minskat illamående
Åtgärder:
PAS initierar tillsammans med patienten och eventuella anhöriga
en god måltidsmiljö både på dialysen och i hemmet*
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Skötsel
Information/
Undervisning
Beställ special eller önskekost ifrån köket vid behov*
Typ av kost:____________________________________
Dat/Sign_______
Typ av kost:____________________________________
Dat/Sign_______
Typ av kost:____________________________________
Dat/Sign_______
Resultat/Utvärdering:
Uppmana patienten att äta små men näringsrika måltider för att
minska risken för illamående samt för att öka aptiten*
Resultat/Utvärdering:
Information/
Undervisning
Lär patienten och eventuell anhörig att han/hon kan göra
måltider som både är och ser aptitliga ut*
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
Läkemedelshantering
Initiera insättande av antiemetika vid behov enligt ordination.
Dat/Sign_______ Dat/Sign_______ Dat/Sign_______
Dat/Sign______
Resultat/Utvärdering:
* se Kvalitetsdokument för Standardvårdplan Nutrition
Vårdplan Nutrition 5 doc
Framtagen av: Leg sjuksköterska Eva-Mari Blomqvist och Leg sjuksköterska Inga-Maj Nilsson 2001-09-05
Godkänd av:
Revideringsdatum: 2002-09-04
