Leversjukdomar

Leversjukdomar
Nils Nyhlin
Specialistläkare, Medicine doktor
Gastrosektionen, Medicinska kliniken
USÖ
Kliniska frågeställningar







Varför misstänker man en leversjukdom?
Kan anamnes och status ge en vägledning i varför
patienten har en leverpåverkan?
Hur ser lab-bilden ut-kan den ge en vägledning?
Vilka kompletterande prover kan jag ta för att bekräfta
eller avfärda min misstanke?
Hur avgör jag hur avancerad sjukdomen är?
Hur avgör jag när behandling ska ges, och om
behandlingen fungerar?
När sviktar behandlingen?
Leversjukdomar
Infektioner
Hepatit A,B,C,D,E
CMV-hepatit
EBV
Varicella
Mässling
Coxsackie B
Parenkymatösa resp
kolestatiska
Toxiska substanser
Alkohol
Läkemedel
Toxiner
Fett
Metabola rubbningar
Hemokromatos
Wilsons sjukdom
Alfa-1-antitrypsinbrist
Gilberts syndrom
Autoimmuna leversjukdomar
Autoimmun hepatit
Primär biliär cirros
Primär scleroserande cholangit
Cirkulationsstörningar
Ischemisk hepatit
Budd-Chiaris syndrom
Trombos i vena porta
Hjärtsvikt
Graviditet
Acute fatty liver
of pregnancy
HELLP
Preeklampsi
Tumörer
Hepatocellulär cancer
Cholangiocarcinom
Lymfom
Metastaser
Naturalförlopp vid kronisk
leversjukdom
Kronisk
leversjukdom
T ex:
Hepatit B
Hepatit C
Alkoholleversjukdom
NASH
Autoimmun hepatit
Hemokromatos
Primär biliär cirrhos
Primär scleroserande
cholangit
År
Kompenserad
levercirrhos
Dekompenserad
levercirrhos
Död
Lätt ALAT-stegring
(<2,5 μkat/L)
ASAT>ALAT
ASAT<ALAT
Alkoholmissbruk?
>2:1, S-IgA, S-CDT
Läkemedel eller
örtpreparat?
Anamnes
Wilsons sjukdom?
yngre än 25 år
S-ceruloplasmin ↓
Hemokromatos
S-Ferritin,
Transferrinmättnad
HbSag, HCV
Levercirrhos
Autoimmun hepatit?
IgG ↑, lever a.k.
Tyroidearubbning?
TSH, S-tyroxin
Fettlever?
BMI, ultraljud
Viral hepatit?
Celiaki?
bristsymtom Serologi
Hepatitserologi, elfores, leverantikroppar, celiakiserologi, TSH,
S-ferritin, Transferrinmättnad (ev CDT eller pEth, ceruloplasmin, ultraljud..)
ALP-stegring
Anamnes, status
komplettera med GGT om ej taget
Icke leverrelaterade tillstånd?
växande ungdom, gravid,
skelettsjukdom/frakturläkning
celiaki, hyperparatyroidism
Systemsjukdom?
RA, polymyalgi, sarkoidos,
amyloidos, lymfom,
svampinfektioner, tuberkulos
Blandbild ALP/GT och
transaminasstegring
ALP och GGT stegring
dominerande
->Ultraljud
Hepatit, cirrhos, läkemedel..
såsom vid utredning av
transaminasstegring
(fig 1)
Primär biliär cirrhos?
AMA, IgM
Primär Scleroserande cholangit?
Samtidig IBD
MRCP
Cancer i lever/gallvägar?
UL/CT
Cancermarkörer (AFP, CA19-9)
Choledochuskonkrement?
UL
(ERCP)
Läkemedel
Anamnes
Hepatitserologi
HBsAg
Detekterbart inom 2-10 veckor efter infektion med HBV. Försvinner
inom 4-6 månader om infektionen läker ut. Kvarstående titrar >6
månader indikerar kronisk infektion
Anti-Hbs ak
Kommer flera veckor efter utläkt infektion eller vaccination och
kvarstår oftast livet ut som tecken på immunitet.
Anti-HBc IgM ak
Kommer inom några veckor efter akut infektion och kvarstår 4-8
månader. Kan också vara positivt vid recidiv.
Anti-HBc IgG ak
Positiva vid kronisk infektion, när HBsAg ej längre är mätbart.
Indikerar ej immunitet.
HBeAg
Detekterbart tidigt i det akuta förloppet, försvinner oftast när
transaminaserna börjar sjunka. Kvarstående HBeAg indikerar vanligen
en kronisk infektion med aktiv inflammation.
Anti-HBe ak .
Övergång från HBeAg positiv till Anti-HBe ak positiv Indikerar
utläkning
HBV DNA >20000 IE/ml (=100.000
kopior/ml)
används som diagnostiskt kriteria för pågående infektion. Analysen
används framförallt vid ställningstagande till monitorering av
behandling.
Anti-HCV
Aktuell eller genomgången hepatit C infektion
Werner et al, läkartidningen nr 21 2010 volym 107
Leverantikroppar
ANA-Kärnantikroppar. Riktade mot olika strukturer i cellkärnan. Ses hos 60-80% av patienter med
autoimmun hepatit och är enda fyndet hos ca 15 %. Vanligt också vid PBC. Ses även vid SLE,
RA, Sjögren, sclerodermi och hepatit C mm.
SMA-Glatt muskulatur antikroppar. Höga titrar ses framförallt vid autoimmun hepatit, hos 35 % av
patienterna enda fyndet. Lägre titrar även vid akuta hepatiter, maligniteter, primär EBV-infektion
och upp till 5-10 % friska vuxna*.
AMA-Antimitokondriella antikroppar. Ses hos 95 % av patienterna med primär biliär cirrhos.
Subtypen M2 anses mest specifik och förekomst av denna kan även förutsäga framtida PBC.
AMA ses också vid andra autoimmuna sjukdomar.
LKM-1-”Liver kidney microsomes”. Autoantikroppar mot epitoper på cytokrom P450 2D6. Ses vid
en särskild typ av autommun hepatit där AMA och SMA ofta är negativa. LKM-1 antikroppar
kan också ses vid hepatit C
SLA-”Soluble liver antigen”. Ses i 10-50% av fallen med autoimmun hepatit, ibland som enda markör.
* I Linköping 17% av friska blodgivare positiva i spädning 1/50, 6% 1/100. Positiv titter där = 1/200 (Lotta Dahle, klin immunolog)
Pat fall




42-årig kvinna, arbetar med kundtjänst, snusare.
Skild 3 år tidigare, åter sambo.
Tidigare elitidrottare. Astma.
Ätstörningsproblematik.
Inkommer till sjukhus pga illamående, matleda,
trötthet,tilltagande bukomfång senaste veckan
I status noteras kakexi, tremor, takykardi. Levern
palperas 3-4 cm nedom höger arcus, buken
utspänd såsom vid rikligt med ascites.
Lab





B-Hb
B-LPK
B-TPK
Erc-MCV
P-CRP
116 L
3,1 L
49 L
103 H
2
P-ALAT
P-ALP
P-ASAT
P-Bilirubin
P-GT
0,71
2,9 H
5,2 H
40 H
9,0 H
P-Kalium
P-Kreatinin
P-Natrium
3,1 L
37 L
139
P-PK INR
P-Albumin
1,9 H
28 L












Ultraljud

Leverparenkymet är högekogen (steatos?), vänster
leverlob är något förstorat och lobus caudatus är
väsentligen normalstor. I vena portae finns flöde av
ordinär riktning och ordinär hastighet. Levervenerna är
något svårbedömbara. Det finns dopplersignal
åtminstone i vänster och mellersta levervenen. Höger
leverven är något svårbedömbar. Inga fokala
förändringar i leverparenkymet påvisas. Under
lokalbedövning och under ultraljudskontroll insattes en
6 French pigtailkateter till ascitess. Gott utbyte av klar
gulaktiv vätska. Komplikationsfritt.
Ascitesanalys

Lipas
Div-Leukocyter 10x6/L
Div-Leukocyter,poly %
Div-Leukocyter,mono %
Div-Albumin mg/L
Div-Glukos mmol/L
9,4 U
*52 U
*0 U
*100 U
*9720 U
*6,2 U

Div-Protein g/L
*20 U





Odling

Ascites
Undersökning: Aerob/anaerob odl + anrikning
Provdatum: 2011-07- Labnr: _____
Best.datum: 2011-07-

Ingen växt

2011-07- 15:49 Slutsvar
Kristina Sundman (Ansvarig läkare)
Bengt Hellmark (Ansvarig avläsare)





Hepatitserologi





HBsAg
S-anti-HBs
S-anti-HBc
Hepatit C S-anti-HCV
Hepatit A S-Anti-HAV, IgM
Negativ U
IU/L *0 U
Negativ U
Negativ U
*Negativ U
Elfores







Albumin, im g/L
P-Fibrinogen,im g/L
P-Haptoglobin g/L
P-IgA g/L
P-IgG g/L
P-IgM g/L
P-Orosomukoid g/L
27 L
2,4
0,4
8,5 H
17,3 H
2,7 H
0,4 L
Autoantikroppar






Test för bindvävssjukdom, Serum
Ankomst: 2011-07- Labnr:
ANA (IFL, Hep2-celler, titer)
Provdatum saknas
NEGATIV
Antikroppar mot ENA (Blot)
Provdatum saknas
NEGATIV

Inga antikroppar mot kärnantigen (ENA) kan påvisas med immunoblot. I ENA ingår
SS-A/Ro, SS-B/La, RNP, Sm, Scl-70 och Jo-1.

2011-07- 15:31 Slutsvar
Per Olcén (Ansvarig läkare)
Anette Haglund (Ansvarig avläsare)


Autoantikroppar fortsättning

Ak-best mot glatt muskel/mitokondrie, Serum

Ak mot Glatt Muskel (IFL, titer)
Provdatum saknas
NEGATIV









Ak mot Mitokondrier (IFL, titer)
Provdatum saknas
NEGATIV
Ak mot SLA/LP (Blot)
Provdatum saknas
NEGATIV
Ak mot Mitokondrier-M2 (Blot)
Provdatum saknas
NEGATIV
Ak mot LKM-1 (Blot)
Provdatum saknas
NEGATIV
Pat fall forts.
Behandlas med Betabion injektioner, laktulos, konakion,
abstinensbehandling, diuretika
G astroskopi visar små esofagusvaricer och får därför även
inderal
Nutrition (initialt försiktigt)
Förbättras. Äter och dricker. Inget behov av upprepade
buktappningar. Kan skrivas ut efter 1 vecka med
planerad uppföljning på beroendecentrum,
ätstörningsenheten samt magtarmmottagningen.
Lab





B-Hb
B-LPK
B-TPK
Erc-MCV
P-CRP
Inkomst
116 L
3,1 L
49 L
103 H
2
Utskrivning
123
5,4
172
P-ALAT
P-ALP
P-ASAT
P-Bilirubin
P-GT
0,71
2,9 H
5,2 H
40 H
9,0 H
0,3
2,5 H
1,03 H
10
P-Kalium
P-Kreatinin
P-Natrium
P-PK INR
P-Albumin
3,1 L
37 L
139
1,9 H
28 L
4,2
45
140
1,5 H
32 L











Lab





B-Hb
B-LPK
B-TPK
Erc-MCV
P-CRP
Inkomst
116 L
3,1 L
49 L
103 H
2
Utskrivning
123
5,4
172
Uppföljning
140
4,1
49 L
98
<1,0
P-ALAT
P-ALP
P-ASAT
P-Bilirubin
P-GT
0,71
2,9 H
5,2 H
40 H
9,0 H
0,3
2,5 H
1,03 H
10
1,38 H
5,4 H
7,3 H
29 H
20,1 H
P-Kalium
P-Kreatinin
P-Natrium
3,1 L
37 L
139
4,2
45
140
3,9
56
143
P-PK INR
P-Albumin
1,9 H
28 L
1,5 H
32 L
37











