BLANKETT
Sexuella övergrepp/misshandel – män, checklista
Patient-ID:
.......................................................................................................................................................
Namn på eventuell ledsagare inkl telefon: ..............................................................................................
................................................................................. Relation
Polisanmält:
Ja, när? ...................................
Omständigheterna framgår av
polisrapport (muntligt/skriftligt)
Ja
Uppger patienten ett kvarstående hot
Ja
till patient: ......................................................
Nej
Nej
Nej
Anamnes
Anamnes lämnad av:
Patient
Ledsagare
Polis
Annan
Datum för övergreppet: .................................................................................................................................
Förövarens kön:
Man
Kvinna
Mer än en förövare?
Ja. Hur många? ………………
Relation till förövaren/förövarna?
Ej känd
Släkting
Tillfällig bekant
Medicinsk beredningsgrupp SÄS. Utgåva 1. Fastställandedatum 2016-06-22. Barium-id 27801
Annan, vad?
Både man och kvinna
Nej
Nuvarande partner/sambo
Bekant
Tidigare partner/sambo
............................................................................................................................................
Finns barn i nära relation?
Ja
Nej
Barn som bevittnat övergreppet?
Ja
Nej
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Södra Älvsborgs Sjukhus
501 82 Borås
SÄS Borås, Brämhultsvägen 53
SÄS Skene, Varbergsvägen 50
SÄS Borås, vx 033-616 10 00
SÄS Skene, vx 0320-77 80 00
[email protected]
www.vgregion.se/sas
BLANKETT
Har förövaren/förövarna vid det aktuella övergreppet:
Ja
Nej
Tvingat mannen till någon form av sexuell aktivitet
genom att hota eller hålla fast honom?
Försökt tvinga patienten till någon form av sexuell
aktivitet genom att hota eller hålla fast honom?
Tvingat patienten eller försökt tvinga honom till någon
form av sexuell aktivitet när patienten inte kunnat
försvara sig, för att patienten t.ex. varit sovande eller drogad?
Kastat något på patienten som skulle kunnat göra honom illa?
Knuffat, släpat, sparkat eller slagit patienten med knytnäven
eller med något hårt föremål?
Tagit stryptag eller försökt kväva patienten?
Bankat patientens huvud mot något?
Hotat med eller använt kniv, skjutvapen eller annat vapen?
Hotat med att skada andra/annat?
Varit våldsam på något annat sätt?
Ange hur: ...........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Medicinsk beredningsgrupp SÄS. Utgåva 1. Fastställandedatum 2016-06-22. Barium-id 27801
Har patienten vid tidpunkten för övergreppet:
a) Druckit alkohol:
Ja, frivilligt
Ja, blivit tvingad
Använt droger:
Ja, frivilligt
Misstänker att han blivit drogad
Ja
Nej
Ja, blivit tvingad
Nej
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Södra Älvsborgs Sjukhus
501 82 Borås
SÄS Borås, Brämhultsvägen 53
SÄS Skene, Varbergsvägen 50
SÄS Borås, vx 033-616 10 00
SÄS Skene, vx 0320-77 80 00
[email protected]
www.vgregion.se/sas
BLANKETT
Sexuella handlingar
Manlig förövare
Ja
Nej
Försök till
Har förövare fört in penis i patientens ändtarm?
Har förövare fört in knytnäve i patientens ändtarm?
Har förövaren fört in annat föremål i patientens ändtarm?
Vad? ....................................................................................................................................................................
Har förövare haft utlösning i ändtarm?
Har förövare fört in penis i patientens munhåla?
Har förövare haft utlösning i patientens munhåla?
Har förövare haft utlösning på annan kroppsdel?
Har patienten tvingats föra in sin penis i förövares mun?
Har patienten tvingats föra in sin penis i förövares ändtarm?
Har patienten utsatts för förnedrande sex (urin/avföring)?
Har patienten tvingats att slicka analt?
Har patienten tvingats använda erektionsring?
Har patienten tvingats till utdragna samlag?
Har patienten tvingats till sodomi (sex med djur)?
Har förövare använt kniv, glas andra skärande verktyg,
alternativt glödande/brännande instrument vid övergreppet
Medicinsk beredningsgrupp SÄS. Utgåva 1. Fastställandedatum 2016-06-22. Barium-id 27801
Annan sexuell handling? Vilken? ..............................................................................................................
Har förövaren använt kondom/slicklapp?
Ja
Nej
Vet ej
Misstanke om smitta?
Ja
Nej
Vet inte
Kvinnlig förövare
Har förövare tvingat patienten till vaginalsex?
Har förövare fört in knytnäve i patientens ändtarm?
Har förövare fört in annat föremål i patientens ändtarm?
Vad? ...................................................................................................................................................................
Har patienten tvingats föra in sin penis i förövares mun?
Har patienten utsatts för förnedrande sex (urin/avföring)?
Har patienten tvingats att slicka analt/vaginalt?
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Södra Älvsborgs Sjukhus
501 82 Borås
SÄS Borås, Brämhultsvägen 53
SÄS Skene, Varbergsvägen 50
SÄS Borås, vx 033-616 10 00
SÄS Skene, vx 0320-77 80 00
[email protected]
www.vgregion.se/sas
BLANKETT
Har patienten tvingats till att använda erektionsring?
Har patienten tvingats till utdragna samlag?
Ja
Nej
Försök till
Har patienten tvingats till sodomi (sex med djur)?
Har förövare använt kniv, glas andra skärande verktyg,
alternativt glödande/brännande instrument vid övergreppet
Annan sexuell handling? Vilken? ..............................................................................................................
Har förövaren använt kondom/slicklapp?
Ja
Nej
Vet inte
Misstanke om smitta?
Ja
Nej
Vet inte
Har patienten i nära anslutning till övergreppet:
Torkat/tvättat underlivet
Ja
Nej
Badat/duschat övriga kroppen
Ja
Nej
Kräkts
Ja
Nej
Mikterat
Ja
Nej
Defekerat
Ja
Nej
Bytt kläder
Ja
Nej
Inget av ovanstående
Sexuell anamnes
Har patienten debuterat sexuellt före övergreppet
Ja
Nej
Senaste frivilliga samlag, datum? .............................................................................................................
Eventuella genitala symtom före övergrepp
Ja
Nej
Medicinsk beredningsgrupp SÄS. Utgåva 1. Fastställandedatum 2016-06-22. Barium-id 27801
Patientens allmäntillstånd
Adekvat
Aggressiv
Avskärmad
Behärskad
Chockad
Orolig
Ångestladdad
Annat, vad? .......................................................................................................................................................
Är patienten berusad eller drogpåverkad?
Ja
Nej
Ej säkert
Lokalstatus
Har patienten fått några fysiska skador av det övergrepp han utsatts för?
Ja
Nej
Var på kroppen är skadorna belägna?
Skalle
Bål/buk/bröst
Ansikte
Överarmar
Rygg
Hals/nacke
Underarmar
Händer
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Södra Älvsborgs Sjukhus
501 82 Borås
SÄS Borås, Brämhultsvägen 53
SÄS Skene, Varbergsvägen 50
SÄS Borås, vx 033-616 10 00
SÄS Skene, vx 0320-77 80 00
[email protected]
www.vgregion.se/sas
BLANKETT
Lår
Underben
Slitskador bakom öronen
Genitala/anala skador?
Ja
Nej.
Om skador i underlivet, var?
Ollonet
Förhuden
Testes
Avslitet hår
Ögon/bindhinnor
Trumhinnor
Mall finns, se bilaga 2, Kroppsmall
Penisskaftet
Perianalt
Epididymis
Rektalt
Om ömhet i underlivet, var?
Ollonet
Förhuden
Epididymis
Fötter
Penisskaftet
Perianalt
Testes
Rektalt
Provtagning
Klamydia/gonorré PCR:
Urin
.............................................................
Rektum
.............................................................
Svalg
.............................................................
Gonorréodling (utförs endast i undantagsfall):
Uretra
.............................................................
Rektum
.............................................................
Svalg
.............................................................
Medicinsk beredningsgrupp SÄS. Utgåva 1. Fastställandedatum 2016-06-22. Barium-id 27801
Blodprov:
HIV
.............................................................
Hepatitblock
...................................................................
Syfilisscreening
.............................................................
Vid behov:
Blodgruppering
...................................................
S-alkohol
.............................................................
Droganalys
.............................................................
Kriminalteknisk spårsäkring
Rape-kit
Ja, överlämnad polis
Nej
Övriga kontakter
Kuratorskontakt direkt
Ja
Nej
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Södra Älvsborgs Sjukhus
501 82 Borås
SÄS Borås, Brämhultsvägen 53
SÄS Skene, Varbergsvägen 50
SÄS Borås, vx 033-616 10 00
SÄS Skene, vx 0320-77 80 00
[email protected]
www.vgregion.se/sas
BLANKETT
Remiss till STD
Ja
Nej, varför ej: ..........................................................................
Uppföljning
Hud/STD-mottagningen Borås
Infektionsmottagningen Borås
Hud/STD-mottagningen (annan), vilken? .........................................................................................
Kirurg/urologmottagning
Annan mottagning, vilken ......................................................................................................................
Nedanstående information lämnas till patienten om/när remiss till
STD-mottagningen är skickad (lämnas endast direkt till patienten)
Information (till patient)
För din kännedom är en remiss skickad till STD-mottagningen. Du kommer att erbjudas en
besökstid. Det är därför viktigt att du uppger ditt telefonnummer, så STD-mottagningen kan
kontakta dig telefonledes angående denna tid. Detta besök rekommenderas starkt, eftersom det är
viktigt att utesluta att du blivit smittad av någon könssjukdom vid övergreppet.
Vid detta besök, om cirka 2 veckor, kommer klamydia- och gonorréprov åter att kontrolleras. Du
har även möjlighet att träffa en kurator vid detta besök.
Besöket på STD mottagningen är kostnadsfritt.
Du kommer dessutom att erbjudas tid för blodprovskontroll angående hepatit B och C, HIV och
syfilis. På grund av att sjukdomarna tar olika lång tid innan de syns i provsvar, kommer du att få
flera besökstider för dessa blodprovskontroller. Du får mer information om tidpunkt för
provtagningen i samband med besöket på STD-mottagningen.
Medicinsk beredningsgrupp SÄS. Utgåva 1. Fastställandedatum 2016-06-22. Barium-id 27801
Du är även välkommen att kontakta sjuksköterska eller kurator vid STD-mottagningen före
besöket, om du har frågor angående övergreppet, känner oro och ångest efter övergreppet eller
undrar om eventuella sexuellt överförbara sjukdomar.
Om du upplever ett fortsatt hot emot dig, rekommenderar vi även att du kontaktar polis.
Telefonnummer till STD-mottagningen:
033 - 616 29 62 eller 033 - 616 29 63
Måndagar kl 13:00-14:00
Tisdagar kl 12:00-13:00
Onsdag, torsdag, fredag kl 13:00-14:00
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Södra Älvsborgs Sjukhus
501 82 Borås
SÄS Borås, Brämhultsvägen 53
SÄS Skene, Varbergsvägen 50
SÄS Borås, vx 033-616 10 00
SÄS Skene, vx 0320-77 80 00
[email protected]
www.vgregion.se/sas
