ORIGINALSTUDIE
Medicinpatienter behöver
bättre trombosprofylax
12 PROCENT AV PATIENTER MED HÖG RISK FÖR VENÖS TROMBOEMBOLISM
FICK PROFYLAX – DEN INTERNATIONELLA SIFFRAN ÄR 40–60 PROCENT
Katarina Sand­
ström, AT-läkare
b katarina.l.sandstrom@
vgregion.se
Guðný Stella Guð­
nadóttir, doktorand,
specialistläkare
Katarina Wilhelm­
son, docent, överläkare, Centrum för
åldrande och hälsa,
AgeCap, institutionen
för neurovetenskap
och fysiologi, Göteborgs universitet; de
båda sistnämnda sektionen för geriatrik
Hallgerður Lind
­Kristjánsdóttir, doktorand, specialistläkare
Lennart Stigendal,
senior överläkare,
Koagulationscent­rum;
de båda sistnämnda
sektionen för hematologi och koagulation;
samtliga Sahlgrenska
universitetssjukhuset,
Göteborg
En inneliggande medicinpatient med riskfaktorer för
venös tromboembolism, dvs lungemboli eller djup
ventrombos, anges i olika studier [1-5] ha mellan 5 och
15 procents risk för venös tromboembolism. Läkemedelsprofylax kan minska risken med 50 procent utan
signifikant ökad risk för såväl mindre som allvarliga
blödningar [2-5]. Trombosprofylax ges trots det endast
till 40–60 procent av medicinska riskpatienter internationellt, men siffrorna varierar betydligt mellan
kliniker [6-8]. Incidensen av venös tromboembolism
minskar inte [9], trots att det kontinuerligt publice­
ras studier som belyser riskfaktorer [10-12]. I dagsläget uppkommer fortfarande frågor kring t ex vid vilken risknivå trombosprofylax bör sättas in eller vilka
riskfaktorer som det bör tas hänsyn till [13].
American College of Chest Physicians (ACCP) utarbetar internationellt använda riktlinjer för trombosprofylax för såväl kirurg- som medicinpatienter [1]. De
senaste svenska nationella riktlinjerna utgavs av Socialstyrelsen 2004; rekommendationer om trombosprofylax till internmedicinska patienter inkluderas
dock inte där på grund av begränsat vetenskapligt underlag [14]. I senaste versionen av ACCP:s riktlinjer rekommenderas användning av Padua Prediction Score
(PPS) för att bedöma medicinpatienters risk för venös
tromboembolism (Tabell 1) [10]. PPS inkluderas även i
senaste upplagan av Läkemedelsboken [15].
Syftet med den här studien var att undersöka dels
hur stor andel som fick trombosprofylax enligt ­ACCP:s
riktlinjer av de inneliggande patienterna med hög risk
för venös tromboembolism på medicinska avdelningar vid Sahl­grenska universitetssjukhuset/Sahlgrens­
ka i Göteborg, dels 3-månadersincidensen av symtomatisk venös tromboembolism och blödningar hos de
inkluderade patienterna.
METOD
18 medicinska avdelningar på Sahl­grenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska (akutmedicin, reumatologi, njurmedicin, onkologi, neurologi och geriatrik)
besöktes en dag i oktober 2014, och alla inneliggande
patienter bedömdes för eventuell inklusion. Exklusionskriterier var: <18 års ålder, inlagd med anledning
av venös tromboembolism, behandling med antikoa­
gulantia på grund av andra orsaker än venös trombo­
embolism, palliativ behandling i livets slutskede, inlagd för enstaka planerad undersökning, inlagd på
intensivvårdsavdelning, erhållen trombolys inom 24
timmar och graviditet.
Personalen intervjuades om patienternas aktuella
TABELL 1. Riskbedömningsinstrumentet Padua Pre-
diction Score [17]. Risken för venös tromboembolism
är hög vid ≥4 poäng.
Riskfaktor
Poäng
b Aktiv cancer 3
1
b Tidigare venös tromboembolism (ej ytlig ventrombos)
3
2
b Immobilisering 3
b Känd trombofili 3
3
b Trauma eller kirurgi senaste månaden
2
b Ålder ≥70 år
1
b Hjärtsvikt eller respiratorisk svikt
1
b Hjärtinfarkt eller ischemisk stroke
1
b Akut infektion eller reumatologisk sjukdom
1
b Obesitas (BMI ≥30)
1
b Pågående hormonbehandling
1
Metastaserad cancer och/eller kemo- eller radioterapi ≤6 månader.
2
Förväntad 3 dagars sängbundenhet; går ej längre än till toaletten.
3
Bärare av defekt av antitrombin, protein C eller S, faktor V Leiden,
G20210A-protrombinmutation eller antifosfolipidsyndrom.
1
och förväntade mobilitet och eventuell användning
av mekanisk trombosprofylax (kompressionsstrumpor eller intermittent pneumatisk kompression).
Journaler och läkemedelsmoduler granskades för att
finna riskfaktorer för venös tromboembolism och
HUVUDBUDSKAP
b En inneliggande medicinpatient med riskfaktorer för
lungemboli eller djup ventrombos har 5–15 procents risk
för venös tromboembolism.
b Läkemedelsprofylax mot venös tromboembolism har
bevisad effekt för dessa patienter och är kostnadseffek­
tiv men underanvänd internationellt.
b Endast 12 procent av högriskpatienterna utan ökad
blödningsrisk på medicinska avdelningar vid Sahlgrens­
ka universitetssjukhuset/Sahlgrenska i Göteborg erhöll
läkemedelsprofylax mot venös tromboembolism.
b Användningen av trombosprofylax behöver förbättras
för att öka patientsäkerheten, förslagsvis genom att
utarbeta lokala riktlinjer.
1
Läkartidningen
Volym 114
ORIGINALSTUDIE
TABELL 2. Inkluderade patienters demografi och
inläggningsorsaker (n = 198).
Variabel
Värde
b Kvinnor, antal (procent)
105 (53)
b Ålder, år 1
b Vikt, kg 1
b BMI, vikt (kg)/längd (m2) 1
TABELL 3. Inkluderade patienters riskfaktorer för
venös tromboembolism enligt Padua Prediction
Score [17] (n=198). Riskfaktor
Antal, procent
b Ålder ≥70 år
65,7 (+/–17,3) 20–96
90 (45,5)
72,4 (+/–5,05) 31,4–122,2
b Immobilisering 1
89 (44,9)
24,9 (+/–5,05) 11,5–41,5
b Aktiv cancer 68 (34,3)
67 (33,8)
2
b GFR, ml/min 2
78,0 (51,3–103,8)
b Akut infektion eller reumatologisk sjukdom
Inläggningsorsak
Antal (procent) 3
b Hjärtinfarkt eller ischemisk stroke
27 (13,6)
b Aktiv cancer
51 (25,7)
b Hjärtsvikt eller respiratorisk svikt
25 (12,6)
b Infektion (ej lunginfektion)
28 (14,1)
b Obesitas (BMI ≥30)
24 (12,1)
b Lunginfektion
23 (11,6)
b Pågående hormonbehandling
7 (3,5)
b Hjärt–kärlsjukdom (ej hjärtsvikt)
17 (8,6)
6 (3,0)
b Ischemisk stroke
16 (8,1)
b Tidigare venös tromboembolism
(ej ytlig ventrombos)
b Njursjukdom
16 (8,1)
b Trauma eller kirurgi senaste månaden
2 (1,0)
b Gastrointestinal eller leversjukdom
(ej inflammatorisk tarmsjukdom)
16 (8,1)
b Neurologisk sjukdom (ej stroke)
15 (7,5)
b Akut lungsjukdom (ej infektion)
12 (6,0)
b Gikt eller inflammatorisk sjukdom
12 (6,0)
Förväntad 3 dagars sängbundenhet; går ej längre än till toaletten.
Metastaserad cancer och/eller kemo- eller radioterapi ≤6 månader.
1
2
TABELL 4. Inkluderade patienters riskfaktorer för
blödning enligt riktlinjer från American College of
Chest Physicians [4]. 1 stark eller ≥2 svaga riskfaktorer ger ökad blödningsrisk (n = 198).
b Akut hjärtsvikt
7 (3,5)
b Hjärnblödning
5 (2,5)
Riskfaktor
b Endokrinologisk sjukdom
4 (2,0)
Starka riskfaktorer
b Hematologisk sjukdom
2 (1,0)
b Blödning ≤3 månader
b Ursprungligen inlagd
på grund av operation
2 (1,0)
b Annat
76 (38,3)
Antal, procent 1
25 (12,6)
9
b Trombocyter (TPK) <50 × 10 /l
4 (2,0)
b Aktivt gastroduodenalt ulkus
1 (0,5)
Svaga riskfaktorer
Normaldistribuerade data: medelvärde ( +/–1 SD), spann.
Estimerad GFR (eGFR), absolut, enligt Cockcroft–Gaults formel; ej
normaldistribuerad: medianvärde (kvartilavstånd).
3
Överstiger 100 procent, eftersom en patient kan ha mer än en inlägg­
ningsorsak.
1
b Manligt kön
2
89 (44,9)
b Aktiv cancer 69 (34,8)
2
b CVK-förekomst
38 (19,2)
b Njursvikt, GFR <30 ml/minut 32 (16,2)
b Ålder ≥85 år
26 (13,1)
b Reumatisk sjukdom
18 (9,1)
b Nedsatt leverfunktion, PK(INR) >1,5
3 (1,5)
b IVA-vård
0 (0)
3
»De vanligaste riskfaktorerna för
venös tromboembolism var hög ålder,
immobilisering, aktiv cancer och akut
infektion …«
blödning enligt ACCP:s riktlinjer [1], insatt trombosprofylax samt venös tromboembolism och blödningar inom 3 månader. Kontraindikationer mot mekanisk
trombosprofylax registrerades inte.
Hjärtsvikt enligt New York Heart Association­
(NYHA)-klass III–IV registrerades [11]. Respiratorisk
svikt definierades som syremättnad <90 procent, syrgasbehov eller avvikande blodgasanalys (pO2 <8 kPa
eller pCO2 >6,7 kPa) [16]. Blödning omnämnd i journalen räknades som kliniskt signifikant [17], vi registrerade inte dess ursprung eller storlek. BMI och
glomerulär filtrationshastighet (GFR) räknades ut i
2
Läkartidningen
2017
Överstiger 100 procent, eftersom en patient kan ha mer än en
riskfaktor.
2
Metastaserad cancer och/eller kemo- eller radioterapi ≤6 månader.
3
Estimerad GFR (eGFR), absolut, enligt Cockcroft–Gaults formel.
1
de fall vikt och längd fanns specificerade i journalen.
Adekvat dos läkemedelsprofylax var dalteparin 5 000
internationella enheter (IE) dagligen med eventuell
dosökning till 7 500 IE vid vikt >90 kg [18].
Studien har prövats och godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg, diarienummer 609-15.
Diskreta variabler har angivits som procentsatser
och jämförts med hjälp av χ2-test eller Fishers exakta test. Kontinuerliga variabler med nära symmet­
risk distribution har angivits som medelvärde och
jämförts med hjälp av Students t-test. Icke-symmet­
riska kontinuerliga variabler har angivits som me-
ORIGINALSTUDIE
dianvärde och jämförts med Mann–Whitneys U-test.
SPSS-version 23 användes för de statistiska analyserna.
FIGUR 1. Riskbedömning och erhållen läkemedelsprofylax (Enligt ACCP:s riktlinjer [4])
297 inneliggande
RESULTAT
Av 297 inneliggande patienter inkluderades 198 (67
procent); den dominerande exklusionsorsaken var
antikoagulationsbehandling (Figur 1). Demografiska
faktorer och inläggningsorsaker för de inkluderade
visas i Tabell 2. De vanligaste riskfaktorerna för venös
tromboembolism var hög ålder, immobilisering, aktiv
cancer och akut infektion (Tabell 3). Riskfaktorerna
för blödning dominerades av manligt kön och aktiv
cancer (Tabell 4).
Av de inkluderade var 55 procent högriskpatienter;
45 procent saknade indikation. Läkemedelsprofylax
gavs till 12 procent av högriskpatienterna utan ökad
blödningsrisk, 26 procent av högriskpatienterna med
ökad blödningsrisk och 8 procent av dem som saknade profylaxindikation (Figur 1).
Det enda lågmolekylära heparinet som användes
var dalteparin, vanligen i dosen 5 000 IE dagligen. Till
4 patienter gavs reducerad dos (2 500 IE); 2 av dem
klassades som lågriskpatienter för venös tromboembolism. 3 patienter hade ökad blödningsrisk samtidigt
med njursvikt, låg vikt eller BMI <18, och 1 patient
hade inte ökad blödningsrisk men låg vikt. Mekanisk
profylax förekom endast i form av kompressionsstrumpor och gavs till 4 procent av högriskpatienterna med samtidig ökad blödningsrisk och utan läkemedelsprofylax. Längden på profylaxbehandlingen
registrerades inte.
Ökad blödningsrisk förekom hos 67 procent av männen jämfört med 38 procent av kvinnorna (P <0,001),
1 stark riskfaktor förekom hos 17 procent av männen
och 12 procent av kvinnorna (P = 0,34), och >2 svaga
riskfaktorer fanns hos 61 procent av männen och 29
procent av kvinnorna (P <0,001).
Venös tromboembolism drabbade totalt 7 patienter
(3,5 procent) av de 198 inkluderade,varav 5 (4,5 procent)
av högriskpatienterna. Ingen patient behandlades
med läkemedelsprofylax eller annat blodförtunnande
medel. 6 patienter hade samtidig ökad blödningsrisk,
och alla hade aktiv cancer. 2 patienter (29 procent) var
immobiliserade vid tiden för studien men utskrivna
vid tiden för venös tromboembolism. 1 patient var inneliggande och 1 blev utskriven dagen innan.
Blödning inträffade hos 9 (4,5 procent) av de inkluderade patienterna och hos 6 (5,8 procent) av patienterna med ökad blödningsrisk. 2 fick läkemedelsprofylax: 1 fick det vid tiden för blödningen och som
inneliggande och 1 patient hade fått profylax som
inneliggande men blev utskriven med annan blodförtunnande medicinering. Totalt var 3 patienter inne­
liggande. 4 patienter behandlades med blodförtunnande läkemedel (ej trombosprofylax) vid händelsen;
1 blödning var letal.
DISKUSSION
Vår studie visar att endast 12 procent av högriskpatienterna utan ökad blödningsrisk fick läkemedelsprofylax, jämfört med 40–60 procent internationellt
[6, 7]. Eftersom det finns god vetenskaplig grund för att
läkemedelsprofylax till inneliggande högriskpatienter minskar förekomsten av venös tromboembolism
198 inkluderade
99 exkluderade
109 med indikation
89 utan indikation
7 med profylax
43 utan blödningsrisk
82 utan profylax
66 med ökad blödningsrisk
38 saknar profylax 5 med profylax 49 utan profylax
1 blödning
67 antlkoagulantiabehandlade
14 inlagda för utredning
5 inlagda till på grund av venös tromboembolism
5 inlagda på intensivvårdsavdelning
4 terminal behandling
2 trombolys inom 24 timmar
1 behandlad för akut koronärt syndrom
1 gravid
2 venös tromboembolism
4 blödning
17 med profylax
5 venös tromboembolism
2 blödning
2 blödning
h Totalt 198 av de 297 inneliggande patienterna inkluderades; antikoagulationsbehandling var den
främsta orsaken till exklusion.
finns klar förbättringspotential [2, 10]. Man har haft
svårare att visa minskad mortalitet [19, 20]. En orsak
i den kliniska vardagen till att 88 procent av högriskpatienterna inte gavs läkemedelsprofylax kan vara att
förebyggande metoder kommer i skymundan då vården fokuseras på det tillstånd och de symtom patienten blivit inlagd för.
Mer än dubbelt så hög andel (26 procent) högriskpatienter med ökad blödningsrisk gavs läkemedelsprofylax, delvis på grund av att flera av riskfaktorerna
för venös tromboembolism och blödningsrisk sammanfaller. Gruppen utgörs av sjukare patienter i behov av noggrann individuell bedömning av risk mot
nytta med trombosprofylax och kunskap om aktuell
evidens kring värdering av blödningsrisk [2-5]. Att 74
procent av dem inte givits läkemedelsprofylax beror
troligen till stor del på att hänsyn till risken för blödningskomplikationer övervägt vid bedömningen.
Slutligen fick 8 procent av de patienter som inte
hade hög risk ändå läkemedelsprofylax, att jämföra med internationella siffror om 7–29 procent [6, 10].
Beslutet kan ha grundats på faktorer som vi inte regi­
strerat, men jämförelsen med att endast 12 procent
av högriskpatienterna utan ökad blödningsrisk gavs
läke­medelsprofylax belyser behovet av en gemensam
bedömningsgrund.
Kunskapen om risk hos medicinpatienter behöver nå ut
En orsak till de observerade resultaten kan vara att aktuell kunskap om att inläggning vid vissa medi­cinska
tillstånd medför kraftigt ökad risk för venös tromboembolism inte är etablerad. Kirurgiska kliniker har
sedan länge identifierat högriskpatienter, och rutiner för trombosprofylax har implementerats i klinisk
praxis [2]. En större andel av de kirurgiska riskpatienterna ges följaktligen trombosprofylax [6]. I och med
PPS finns ett kliniskt användbart sätt att riskstratifiera även medicinpatienter [10].
3
Läkartidningen
Volym 114
ORIGINALSTUDIE
ACCP rekommenderar mekanisk trombosprofylax
till högriskpatienter med pågående eller hög risk för
allvarlig blödning [1]. Endast 4 procent av högriskpatienterna med ökad blödningsrisk och utan läkemedelsprofylax bar stödstrumpor, att jämföra med mekanisk profylax hos 10 procent av motsvarande patienter internationellt [6]. Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt vad gäller den förebyggande effekten
[1], men metoden innebär få komplikationer och kontraindikationer, vilket talar för att den är underutnyttjad.
Efter 3 månader hade venös tromboembolism inträffat hos 4,5 procent av högriskpatienterna utan
läkemedelsprofylax, jämfört med 12 procent i originalstudien för PPS [10]. I originalstudien följdes alla
patienter frekvent och med utredning vid klinisk
misstanke om venös tromboembolism, medan vi registrerade de patienter som sökt akut eller slutenvård,
vilket kan förklara en viss skillnad. Förekomst av aktiv cancer i samtliga fall av venös tromboembolism
indikerar att dessa patienter kan vara i störst behov
av bedömning. Att 2 av 7 patienter var immobiliserade under vårdtiden stärker också detta som riskfaktor.
övergripande riktlinjer skulle kunna utgöra en värdefull tillgång i patientarbetet. I förlängningen kan fler
få trombosprofylax, vilket kan minska antalet vårdrelaterade fall av venös tromboembolism. Då finns möjligheten att bespara patienterna lidande och samtidigt arbeta kostnadseffektivt [23, 24]. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2017;114:EH7X
Studiens styrka och svaghet
Några svagheter med studien finns. Eftersom vi undersökt medicinska avdelningar med hög omsättning
och korta vårdtider, är många av de inkluderade patienterna nyinlagda. Några av dem kan ha fått trombosprofylax senare under vårdtiden då man kartlagt
patientens riskfaktorer. Vi har inte bedömt om längden på profylaxbehandlingen är adekvat. Inför data­
insamlingen kan några ha informerats om studien
och uppmärksammats på patienternas behov av
trombosprofylax; dock inte i den grad att det förändrar slutsatsen att för få har fått trombosprofylax. Vi
har inte intervjuat patienterna och kan därför ha missat eventuell information som inte antecknats i journalen. Vid uppföljningen av venös tromboembolism
och blödningar ser vi journaler från regionens sjukhus och kan ha missat några som sökt sig till annan
vård­inrättning, t ex vårdcentral, eller intilliggande regioner.
Studiens styrka är att den reflekterar klinisk vardag
och exemplifierar användning av ett verktyg för värdering av risk för venös tromboembolism och behov
av trombosprofylax hos medicinpatienter.
Båda nationella och lokala riktlinjer saknas
Våra resultat belyser vikten av att det regelmässigt
görs adekvata riskbedömningar för att öka användningen av trombosprofylax – och därmed patientsäkerheten – på Sahlgrenska universitetssjukhuset/
Sahlgrenska. Speciellt tydligt är detta för cancerpatienter. En första riskbedömning bör sannolikt göras
på akutmottagningen i samband med inläggningsbeslutet. Studien visar på behovet av uppdaterade rön i
utbildningar och pm [21, 22] och tydligare beslutsunderlag för bedömning.
PPS kan vara ett hjälpmedel för riskstratifiering,
men större studier behövs för att bedöma om det är
det bästa underlaget. Nationella riktlinjer för trombosförebyggande behandling av medicinska patienter saknas [14], liksom lokala riktlinjer på Sahlgrenska
universitetssjukhuset/Sahlgrenska. Sådana sjukhus­
4
Läkartidningen
2017
SUMMARY
Venous thromboembolism prophylaxis in medical
patients at Sahlgrenska University Hospital
A hospitalized medical patient with risk factors has
a 5–15 % risk of venous thromboembolism (VTE).
Nonetheless thromboprophylaxis is largely underused.
Our aim was to establish the proportion of high risk
patients at Sahlgrenska University Hospital receiving
thromboprophylaxis and to examine the 3-month
incidence of VTE and bleeding. 198 patients were
included and risk-stratified according to American
College of Chest Physician guidelines. 12 % of high risk
patients without and 26 % with increased bleeding risk
received pharmacological thromboprophylaxis, as did
8 % of the patients without increased risk of VTE. VTE
events occurred in 4.5 % of high risk patients, none
received prophylaxis. Bleeding occurred in 5.8 % of
those with increased bleeding risk. There is a need to
improve thromboprophylaxis use to enhance patient
safety and quality of care, for instance by issuing local
guidelines.
ORIGINALSTUDIE
REFERENSER
1. Kahn SR, Lim W, Dunn
AS, et al; American
College of Chest
Physicians. Prevention
of VTE in nonsurgical
patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th
ed: American College
of Chest Physicians
evidence-based clinical
practice guidelines.
Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-226S.
2. Själander A, Jansson
JH, Bergqvist D, et al.
Efficacy and safety of
anticoagulant prophylaxis to prevent venous
thromboembolism
in acutely ill medical
inpatients: a meta-analysis. J Intern Med.
2008;263(1):52-60.
3. Samama MM, Cohen
AT, Darmon JY, et al. A
comparison of enoxaparin with placebo for
the prevention of venous thromboembolism
in acutely ill medical
patients. Prophylaxis
in Medical Patients
with Enoxaparin Study
Group. N Engl J Med.
1999;341(11):793-800.
4. Leizorovicz A, Cohen
AT, Turpie AG, et al;
PREVENT Medical
Thromboprophylaxis
Study Group. Randomized, placebo-controlled
trial of dalteparin for
the prevention of venous thromboembolism
in acutely ill medical
patients. Circulation.
2004;110(7):874-9.
5. Cohen AT, Davidson
BL, Gallus AS, et al.
ARTEMIS Investigators. Efficacy and safety
of fondaparinux for the
prevention of venous
thromboembolism in
older acute medical
patients: randomised
placebo controlled trial.
BMJ. 2006;332(7537):3259.
6. Cohen AT, Tapson
VF, Bergmann JF,
et al; ENDORSE
Investigators. Venous
thromboembolism risk
and prophylaxis in the
acute hospital care setting (ENDORSE study):
a multinational crosssec­tional study. Lancet.
2008;371(9610):387-94.
7. Tapson VF, Decousus H,
Pini M, et al; IMPROVE
Investigators. Venous
thromboembolism
prophylaxis in acutely
ill hospitalized medical
patients: findings
from the International
Medical Prevention
Registry on Venous
Thromboembolism.
Chest. 2007;132(3):93645.
8. Hibbert PD, Hannaford
NA, Hooper TD, et
al. Assessing the
appropriateness
of prevention and
management of venous
thromboembolism in
Australia: a cross-sectional study. BMJ Open.
2016;6(3):e008618.
9. Heit JA. Epidemiology
of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2015;12(8):464-74.
10.Barbar S, Noventa F,
Rossetto V, et al. A risk
assessment model for
the identification of
hospitalized medical
patients at risk for
venous thromboembolism: the Padua
Prediction Score. J
Thromb Haemost.
2010;8(11):2450-7.
11. Cardiovascular Disease
Educational and Research Trust; European
Venous Forum; North
American Thrombosis
Forum; International
Union of Angiology;
Union Internationale
du Phlébologie. Preven-
tion and treatment of
venous thromboembolism: international
consensus statement
(guidelines according
to scientific evidence).
Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19(2):116-8.
12. Tsai J, Grant AM,
Beckman MG, et
al. Determinants
of venous thromboembolism among
hospitalizations of US
adults: a multilevel
analysis. PLoS One.
2015;10(4):e0123842.
13. Rothberg MB. Venous
thromboembolism
prophylaxis for medical patients: who needs
it? JAMA Intern Med.
2014;174(10):1585-6.
14. Socialstyrelsens
riktlinjer för vård
av blodpropp/venös
tromboembolism 2004.
Faktadokument och
beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2004.
Artikelnr 2004-102-3.
15. Schulman S, Lindström
K. Venös tromboembolism och medel mot
trombos. I: Läkemedelsboken 2014. Uppsala: Läkemedelsverket;
2013. p. 271-86.
16.Internetmedicin.se.
Midgren B. Respiratorisk insufficiens. 19
jun 2016. http://www.
internetmedicin.se/
page.aspx?id=869#
17. Decousus H, Tapson VF,
Bergmann JF, et al; IMPROVE Investigators.
Factors at admission
associated with
bleeding risk in medical patients: findings
from the IMPROVE
investigators. Chest.
2011;139(1):69-79.
18.Fass. Fragmin [produktinformation]. 3
aug 2016 [citerat 14 okt
2016]. http://www.fass.
se/LIF/product?2&userType=0&nplId=
19880318000040&docType=3
19.Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, et al;
LIFENOX Investigators.
Low-molecular-weight
heparin and mortality
in acutely ill medical
patients. N Engl J Med.
2011;365(26):2463-72.
20.Dentali F, Douketis
JD, Gianni M, et al.
Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to
prevent symptomatic
venous thromboembolism in hospitalized
medical patients.
Ann Intern Med.
2007;146(4):278-88.
21. Kucher N, Koo S, Quiroz
R, et al. Electronic
alerts to prevent venous thromboembolism
among hospitalized
patients. N Engl J Med.
2005;352(10):969-77.
22.Lecumberri R, Marqués
M, Díaz-Navarlaz MT, et
al. Maintained effectiveness of an electronic
alert system to prevent
venous thromboembolism among
hospitalized patients.
Thromb Haemost.
2008;100(4):699-704.
23. de Lissovoy G, Subedi P.
Economic evaluation
of enoxaparin as pro­
phylaxis against venous
thromboembolism in
seriously ill medical
patients: a US perspective. Am J Manag Care.
2002;8(12):1082-8.
24.Offord R, Lloyd AC,
Anderson P, et al.
Economic evaluation
of enoxaparin for the
prevention of venous
thromboembolism
in acutely ill medical
patients. Pharm World
Sci. 2004;26(4):214-20.
5
Läkartidningen
Volym 114
