4.1 trombos 150202 Trombos/emboli ska behandlas med lågmolekylärt heparin. Warfarin ska inte användas. (vp) Primärprofylax vid förmaksflimmer samt mekanisk eller biologisk hjärtklaff ska i förekommande fall efter individuell riskbedömning genomföras med warfarin även i de fall patienten har cancer. Samråd gärna med koagulationsexpert i dessa fall! (vp). Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin ska efter individuell bedömning ges i samband med operation eller immobilisering på sjukhus. (vp) Övriga nyare preparat för trombosprofylax ska tills vidare användas endast i utvalda fall med kontraindikation för lågmolekylärt heparin. (vp) Prevalensen av cancer hos patienter som insjuknar i venös tromboembolism är cirka 20 procent. Patienter med cancer har en sexfaldigt ökad risk för tromboembolism vid jämförelse med icke cancerpatienter (1). De vanligaste cancertyperna är ovarialcancer, pancreascancer, gliom, ventrikelcancer, lymfom, coloncancer, prostatacancer, njurcancer och lungcancer. Bidragande till den höga trombosrisken hos cancerpatienter är behandling med vissa cytostatika, förekomst av central venkateter, immobilisering och operativa ingrepp. Primärprofylax vid förmaksflimmer Warfarinbehandling kan vara förenad med högre risk bland cancerpatienter. Samråd med den enhet som ansvarar för warfarinbehandlingen rekommenderas. Indikationerna för warfarinbehandling kan eventuellt omprövas, och behandlingskontrollerna kan intensifieras. Det saknas vetenskapligt stöd för att behandling med lågmolekylärt heparin ger lika bra profylaktisk effekt som warfarin. Av de nya perorala antikoagulantia med indikation profylax vid förmaksflimmer kan inget av preparaten rekommenderas framför de andra vid samtidig cancer. I de fall patientens cancer eller aktuell cancerbehandling ger påverkan på koagulation och blödningsrisk rekommenderas samråd med koagulationsexpert. Profylax vid mekanisk eller biologisk hjärtklaff För patienter med klaffprotes är risken för stroke ökad. Profylax med warfarin är väl evidensbaserad, och beträffande nyare perorala antikoagulantia respektive lågmolekylärt heparin saknas studier eller riktlinjer. Om patienten har cancer ska warfarinbehandlingen fortsätta, och om komplikationer tillstöter, eller blödningsrisken är ökad på grund av cancer eller cancerbehandling bör samråd med koagulationsexpert göras. Trombosprofylax hos patienter med tumörsjukdomar Vid allmänkirurgi på patienter med tumörsjukdom är trombosincidensen cirka 30 procent. Flera studier visar att den låga dos ofraktionerat heparin eller lågmolekylärt heparin som används vid allmänkirurgi på patienter med benign sjukdom inte är tillräcklig. För att uppnå önskvärd profylaktisk effekt krävs i stället dosering som vid större ortopedisk kirurgi. 1. Det finns ett visst stöd för att en förlängd profylax (cirka en månad postoperativt med lågmolekylärt heparin) är mer effektiv än endast cirka sju dagars profylax. 2. Det finns vetenskapligt stöd för primär profylaktisk behandling av sängbundna cancerpatienter inlagda på sjukhus. (1) 3. Det finns visst vetenskapligt stöd för uppfattningen att generell profylaktisk behandling av cancerpatienter som inte är inlagda på sjukhus saknar effekt. (1) Cancervårdprocessen RCC-­‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Behandling av venös tromboembolism Vid behandling med antikoagulantia är det särskilt angeläget att uppnå terapeutiska plasmanivåer hos denna patientgrupp, som annars löper stor risk att få recidiv. Doseringen måste anpassas efter njurfunktion. Akutbehandling ges med lågmolekylärt heparin enligt vårdprogram. Lågmolekylärt heparin förefaller erbjuda en viss överlevnadsfördel jämfört med ofraktionerat heparin hos patienter med cancer. (2). Flera cancerbehandlingar påverkar njurfunktion. Bland de olika lågmolekylära heparinerna kan Tinzaparin (Innohep®) i det sammanhanget vara ett lämpligt preparatval, eftersom njurfunktion inte påverkar doseringen av detta läkemedel. Sekundärprofylax efter venös tromboembolism Risken för recidiv av venös tromboembolism, liksom för blödningskomplikation under antikoagulantiabehandling, är högre hos patienter med tumörsjukdomar. Det finns problem vid behandling med vitamin K-antagonister (warfarin) i form av läkemedelsinteraktioner, monitoreringsbehov, komplicerade dosjusteringar i samband med biopsier, punktioner eller operationer, och som inte föreligger vid sekundärprofylax med lågmolekylärt heparin. Enligt bred klinisk erfarenhet är warfarin därför vanligen inte lämpligt att använda vid metastaserad cancersjukdom eller under cytostatikabehandling. Det finns ingen vetenskaplig studie som belyser behandlingstidens längd i denna patientpopulation. Beslutet får baseras på klinisk erfarenhet och en individuell bedömning av behandlingens effekt respektive risker. Det bör betonas att doseringen av lågmolekylärt heparin måste omprövas med ledning av patientens njurfunktion (förutom när det gäller Tinzaparin (Innohep®). Se i övrigt lokala och regionala vårdprogram om trombos/emboli, se nedanstående länk. Val av preparat Fragmin® (dalteparin) och Innohep® (tinzaparin) har behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli vid cancer som indikation enligt FASS. Klexane® (enoxaparinnatrium) har inte dokumentation specifikt för cancer och bör mot den bakgrunden ses som andrahandsval i denna population. Rivaroxoban, apixaban och dabigatran ska i avvaktan på vetenskaplig dokumentation inte användas till patienter med cancer, om inte koagulationsexpert bedömt att sådan behandling bör ges. I de fall patienten sedan tidigare har sådan behandling krävs samråd med expert inom området koagulation inför eventuell fortsatt behandling. Antikoagulantiabehandling vid palliativ vård i livets slutskede Risken för tromboembolism är betydande bland cancerpatienter i palliativ vård. Detta gäller i synnerhet sängbundna patienter. Det saknas studier som belyser fördelar och risker med profylaktisk behandling med lågmolekylärt heparin specifikt i denna patientgrupp. Det finns däremot evidens för effekt i en blandad cancerpopulation (se ovan). Det finns viss evidens för att sådan behandling tolereras väl av patienter i palliativ vård (3). Referenser: 1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126(suppl 3): 338S-400S. Cancervårdprocessen RCC-­‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen 2. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004. Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar. Artikelnr 2004-102-3 3. Noble SI, Nelson A, Turner C, Finlay IG. Acceptability of low molecular weight heparin thromboprophylaxis for inpatients receiving palliative care: qualitative study.BMJ. 2006 Mar 11;332(7541):577-80. Länkar: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=204 Vårdprogrammet för Sahlgrenska: http://www.sahlgrenska.se/upload/SU/Dokument/medinfo/vardprogram_tromb.pdf Cancervårdprocessen RCC-­‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen