Riktlinje Heparininducerad trombocytopeni (HIT) - intensivvård Dokument-id i Barium 21668 Dokumentserie skas/med Giltigt t.o.m. 2019-06-01 Version 4 Innehållsansvarig: Anders Paulsson ( andpa1 ) (Läkare/K6/Skaraborgs Sjukhus); Ylva Lindström ( ylvli5 ) (Läkare/K6/Skaraborgs Sjukhus) Granskad av: Krister Löfving ( krilo ) (Läkare/K6/Skaraborgs Sjukhus) Godkänd av: Cecilia Andersson ( cecan1 ) (Ledningsgrupp K6/K6/Skaraborgs Sjukhus) verksamhetschef Publicerad för: K6 Revideringar i denna version Förlängd giltighet. Bakgrund, syfte och mål HIT (Heparininducerad trombocytopeni) HITT (HIT med trombos) Arbetsbeskrivning Heparin eller LMH ger upphov till antikroppar mot komplexet heparin + trombocytfaktor 4. Ak angriper trombocyter och kärlväggar. Ger mindre sällan blödningar, vanligast o farligast är tromboser. Risk för HIT: Är vid Heparintillförsel: 1-4% och vid LMH 0,1-0,4 %. Kvinnor > män Kirurgi (ortopedi> kärt-kärl>allmän) > medicin > obstetrik 2 typer av HIT: Typ 1: Benign, icke immun, inga tromboser, kan gå tillbaka trots att Heparin fortsätts. (X-reaktivitet mellan Heparin och LMH 70-90 %) Typ 2: Potentiellt allvarlig till livshotande. Immunologisk. Vanligen senare debut än typ 1. Debut: Typiskt 5-8 dagar efter start med Heparinterapi. Kan vara kortare om patienten exponerats för Heparin inom 3 månader. Risken att utveckla HIT kan kvarstå upp till 3 veckor efter utsatt Heparin speciellt vid LMH-tillförsel. Klinik: Tromboser (vener, artärer hjärtats hålrum) Hjärtinfarkt Plötslig död Mikroangiopati Hudnekroser med ben – armgangrän (framförallt vid Waran) Hudexantem Klotting i dialys Allmänpåverkan, chock (binjurenekros) ”DIC” Blödning (mer sällan) Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 3) Riktlinje Heparininducerad trombocytopeni (HIT) - intensivvård Dokument-id i Barium 21668 Dokumentserie skas/med Giltigt t.o.m. 2019-06-01 Version 4 Lab: Trombocytopeni <50% av initialvärdet Immunologi: HIT antikroppar hög känslighet, enkelt. Trombocytaktivitetstest: Aggregationstest (Remiss 3 ”Klinisk kemi”. 3 ml eller 5 ml fullvolyms vakuumrör med 0,129 M Na-citrat, 1 del citrat 9 delar blod. Centrifugeras vid 2000 x g i 20 min. Plasma fryses och transporteras i kolsyreis till lab,SU. Skicka med en ampull av det LMWH alt heparin som pat fått. Tala med lab före.) Handläggning: 1. Vid misstanke: Avsluta Heparin/LMH 2. Testa TPK 2-3 ggr/dygn initialt 3. Byt till annat antitrombosläkemedel som profylax eller behandling (OBS! Viktigt). 4. Ta prov för antikroppsbestämning och trombocytaktivitetstest. Vid neg ak-bestämning är sannolikheten liten för HIT. 5. Pos antikroppstest + flera symtom = HIT Pos antikroppstest + osäker klinik Om neg Trombocytaktivitetstest: Troligen inte HIT Om pos Trombocytaktivitetstest: Sannolikt HIT om hög titer antikroppar 6. Trombocytantalet beräknas stiga inom 2-3 dygn efter byte till annat antitrombotiskt medel om inte X-reaktivitet förekommer. Kan dock dröja upp till 1 vecka före stegring. Flera veckor kan krävas tills TPK-nivåerna normaliserats. 7. Orgaran innebär större risk för X-reaktivitet än Novastan. Arixtra beräknas inte ha X-reaktivitet alls. 8. Diskutera gärna med koagulations lab. Alternativa antitrombosmedel, diskussion ASA viss effekt (räcker inte som antitrombosprofylax) Dextran rekommenderas inte. Alternativa antitrombosmedel som profylax eller behandling: 1. Orgaran (på reklistan) Hämmar framförallt faktor Xa. Beroende av antitrombin. Om dålig uppgång av trombocyterna efter 2-3 dagar är diagnosen fel alt föreligger X-reaktivitet (<3,5 %) Ak kan mätas även mot Orgaran. Plasma vid överdosering eller blödning. Behandlingskontroll med via faktor Xa. Laddningsdos vikt 60-70 kg 2250 (3 x 750 U) 75-90 kg 3000 U ( 4x 750 U) > 90 kg 3750 U (5 x 750 U) Uppföljning 400 U/h i 4 tim 300 U/h i 4 tim 150-200 U/ tills vidare med dosjustering efter anti faktor Xa värden 0,5-0,8 U eftersträvas. 2. Novastan. Direkt trombinhämmare, oberoende av antitrombin. Elimination via levern. Vid leversvikt bör Orgaran väljas. Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 3) Riktlinje Heparininducerad trombocytopeni (HIT) - intensivvård Dokument-id i Barium 21668 Dokumentserie skas/med Giltigt t.o.m. 2019-06-01 Version 4 Följs med APTT. Målvärde 1,5-3 ggr det initiala APTT-värdet men inte >100. Bör ges i minst 5 dygn och tills PK-INR är >2.0. Infusion Novastan 100 mg/ml. Dosering: Vikt 50 kg 70 kg 90 kg 6 ml/h 8 ml/h 11 ml/h 110 kg 130 kg 13 ml/h 16 ml/h 3. Arixtra Faktor Xa-hämmare, beroende av antitrombin. Halveringstid 17-20 timmar (>36 timmar vid nedsatt njurfunktion). ”Nödlösning ” tills Orgaran eller Novastan inskaffats. Dosering: Profylax 2,5 mg x 1 DVT-behandling 5-7,5 mg x 1 Behandling med Orgaran, Novastan, Arixtra eller Waran i 2-3 månader. Uppföljning: Waran får inte påbörjas innan trombocytantalet normaliserats (=>150)! Om Waran användes: Bibehåll det akuta medlet i 5-7 dygn eller ett par dygn med terapeutiskt intervall PK-INR. Vid ny elektiv operation testa förekomst av antikroppar. Överväg annat antitrombotiskt medel. Antikropparna försvinner oftast på 3-4 mån men kan kvarstå >6 mån efter senaste Heparinexponering. Vid dialys: Orgaran (se speciell pärm i läkemedelsrummet på IVA, Lidköping). OBS! - Avvakta ej med att sätta ut Heparin/LMH vid misstanke om HIT Ge profylax/behandling och ge den tillräckligt länge Fel att byta från Heparin till LMH, 70-90 % X-reaktivitet Fel att övergå från Heparin /LMH direkt till Waran med pågående trombocytopeni. Kan ge fula nekroser och hudmanifestationer. Waran får sättas in först då TPK har normaliserats Ge ej trombocyttransfusion Käll- och litteraturförteckning Läkartidningen 2009-03-03 nr 10 + referenser. Internetmedicin Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 3)