STÖDPERSONSINTERVJU
Namn:
Personbeteckning:
Adress:
Telefonnummer:
E-post adress:
Yrke/Utbildning:
Arbetsplats/Studieplats:
Telefonnummer till arbetsplatsen:
Civilstånd:
Makans/makens namn samt födelsedatum:
Barnens namn samt födelsedatum:
Finns det något i ditt hälsotillstånd som bör tas i beaktande i valet av stödbehövande:
Ditt förhållande till rusmedel:
Husdjur:
Varför vill du verka som stödperson:
Vilka saker inom stödpersonsverksamheten gör dig betänksam eller skrämmer dig:
Dina tidigare erfarenheter av arbete med barn och barnfamiljer:
Hur beskriver du dig själv:
Dina egna intressen och eventuella särskilda färdigheter:
En hurudan stödperson skulle du vara:
Bedömer du att du skulle kunna förbinda dig till verksamheten för minst ett år:
Önskemål angående den stödbehövande:
Är du beredd att fungera som stödperson för ett barn med specialbehov:
Hur förhåller du dig till familjer med drog- eller psykiska problem:
Har du möjlighet att använda egen bil i verksamheten:
Hurudant stöd önskar du i ditt arbete som stödperson:
Övrigt:
Intervjuarens bedömning om stödpersonen:
Tid och plats:
Intervjuarens underskrift och namnförtydligande:
