ANSÖKAN OM NÄRSTÅENDEVÅRDSTÖD
Social- och hälsovårdsverket
PB 241
Ankomsdag
65101 Vasa
VÅRDBEHÖVANDE
Namn
Personbeteckning
Postadress
Postnummer och -anstalt
Telefon
Hälsotillstånd/sjukdom
(x)
Hjälpbehov
(x)
påklädning
vid WC-besöken
hygien
på nätterna
Rörelseförmåga, hjälpmedel:
med mediciner
(X)
Service
hemvård/hemsjukvård
hur ofta?
intervallvård
var?
stödservice
vad?
FPA:s vårdbidrag
grund
förhöjd
högsta
(57,55e)
(143,27 e)
(302,96 e)
FÖRSLAG TILL VÅRDARE
Namn
Personbeteckning
Postadress
Postnummer och -anstalt
Telefon
Släktskapsförhållande till den vårdbehövande
I arbetsliv
Vasa
ja
/
20
nej
Underskrift
OBS! Bifoga även ett C-intyg eller ett motsvarande läkarintyg
t.ex.epikriis av egen läkare och returnera dessa till:
Social- och hälsoverket/ Stöd för närståendevård
PB 241
65101 Vasa
