Institutionen för neurobiologi,
vårdvetenskap och samhälle
Sektionen för arbetsterapi
Examensarbete, 15hp
Höstterminen 2013
Yogas effekt på aktivitetsförmågan hos
personer med cancer.
En litteraturstudie
The effect of yoga on the occupational performance
for individuals with cancer.
A literature review
Författare:
Helena Eidlitz
Annbritt Milton
Handledare:
Karin Johansson
2
ABSTRACT
Is yoga an appropriate occupational therapy method for treatment of patients with cancer?
The background of this study is the occupational therapists increasing use of yoga as a treatment for persons with cancer diagnosis. Yoga as occupational therapy can be questioned.
Many people see yoga as a method for physiotherapists since it develops physical functions,
such as mobility, strength and balance and the focus for occupational therapy is more towards
activity and occupational performance. The purpose of this study was to examine scientific
literature, concerning the effect of yoga on occupational performance of persons with cancer
diagnosis. We chose to do a literature review including nine articles. The result shows that
very little is mentioned about occupational performance and activity. What is described is the
effect of yoga on different symptoms that may have impact on occupational performance.
Although the results are contradictory the overall results show reduction in symptoms such as
agitation/ anxiety, fatigue and pain. Yoga also has a positive effect on mobility and strength if
performed regularly and during a longer period. The conclusion of this study is that yoga can
have a positive impact on occupational performance and therefore be a suitable treatment
method used by occupational therapists.
Keywords: activity, occupational therapy, quality of life
3
SAMMANFATTNING
Är yoga en lämplig arbetsterapeutisk behandlingsmetod vid cancer? Bakgrunden till denna
studie är arbetsterapeuters alltmer frekventa användande av yoga som behandlingsmetod vid
cancersjukdom. Yoga som arbetsterapi kan ifrågasättas. Många ser yoga mer som en
sjukgymnastisk metod eftersom yoga tränar fysisk funktion såsom rörlighet, styrka och balans
och arbetsterapins fokus är mer riktat mot aktivitet och aktivitetsförmåga. Syftet med denna
studie var att undersöka vad som finns beskrivet i den vetenskapliga litteraturen om hur yoga
kan påverka aktivitetsförmåga hos personer med cancerdiagnos. Metoden som valdes var en
litteraturstudie inkluderande nio artiklar. Resultatet visar att ytterst lite nämns om
aktivitetsförmåga och aktivitet. Däremot beskrivs yogas påverkan på olika symtom som kan
ha inverkan på aktivitetsförmågan. Även om resultaten är motsägelsefulla visar de
sammantaget på minskade symtom som oro/ångest, fatigue och smärta. Yoga har även en
positiv effekt på rörlighet och styrka om den utförs regelbundet och under längre tid.
Slutsatsen av denna litteraturstudie är att yoga kan ha en positiv inverkan på
aktivitetsförmågan och därför kan vara en lämplig arbetsterapeutisk behandlingsmetod.
Keywords: activity, occupational therapy, quality of life
4
INNEHÅLL
ABSTRACT......................................................................................................................... 2
SAMMANFATTNING .......................................................................................................... 3
INNEHÅLL ......................................................................................................................... 4
INLEDNING ....................................................................................................................... 5
BAKGRUND ....................................................................................................................... 5
Cancer, symtom och påverkan på livskvalitet ........................................................................................................5
Oro/ångest ................................................................................................................................................................................ 5
Andningspåverkan ................................................................................................................................................................. 5
Fatigue ........................................................................................................................................................................................ 6
Smärta ......................................................................................................................................................................................... 6
Nedsatt rörlighet .................................................................................................................................................................... 6
Livskvalitet ................................................................................................................................................................................ 6
Arbetsterapi .........................................................................................................................................................................7
Aktivitet och aktivitetsförmåga....................................................................................................................................7
Yoga .........................................................................................................................................................................................8
SYFTE ................................................................................................................................ 8
DESIGN ............................................................................................................................. 9
Datainsamling ......................................................................................................................................................................9
Inklusionskriterier: ................................................................................................................................................................ 9
Exklusionskriterier: ............................................................................................................................................................... 9
Dataanalys .......................................................................................................................................................................... 12
ETISKA ASPEKTER ............................................................................................................ 12
RESULTAT ....................................................................................................................... 12
Aktivitet/aktivitetsförmåga ............................................................................................................................................13
Fatigue ......................................................................................................................................................................................13
Smärta .......................................................................................................................................................................................15
Psykisk ohälsa ........................................................................................................................................................................15
Rörlighet/styrka/balans...................................................................................................................................................15
Livskvalitet ..............................................................................................................................................................................15
Sammanfattning av resultat........................................................................................................................................ 16
DISKUSSION .................................................................................................................... 16
Resultatdiskussion ......................................................................................................................................................... 16
Slutsats ......................................................................................................................................................................................19
Metoddiskussion ............................................................................................................................................................. 20
Ytterligare studier: ..............................................................................................................................................................21
TACK............................................................................................................................... 21
REFERENSER ................................................................................................................... 22
Bilagor.................................................................................................................................................................................. 24
5
INLEDNING
Vid sidan av traditionell västerländsk medicin blir komplementära behandlingsmetoder allt
vanligare inom cancersjukvården. Synen på dessa som kvacksalveri har minskat och de
värderas numera som ett välkommet tillskott i cancerbehandling (Barraclough, 2007). Yoga är
en sådan komplementär behandlingsmetod. Även arbetsterapeuter har börjat använda
metoden, vilket ofta ifrågasätts då den av många uppfattas som en sjukgymnastisk
behandling. Många studier har gjorts där man undersökt yogas påverkan på symptom hos
cancerpatienter. I få av dessa studier har man berört dess påverkan på aktivitetsförmågan. Ur
ett arbetsterapeutiskt perspektiv är det intressant att undersöka om man utifrån dessa studiers
resultat ändå kan dra slutsatser om yogas inverkan på aktivitetsförmågan hos cancerpatienter.
BAKGRUND
Cancer, symtom och påverkan på livskvalitet
Var tredje svensk kommer enligt aktuella beräkningar att drabbas av cancer under sin levnad.
Bättre behandlingsmetoder gör att fler överlever sjukdomen men också att fler lever längre
med sin sjukdom och dess symtom (Socialstyrelsen, 2009). Det finns över 200 olika sorters
cancer och symtomen varierar. Symtomen kan vara fysiska, psykiska, sociala och existentiella
och hos patienter med avancerad cancer är de ofta multipla (Strang, 2012). Många symtom
påverkar patienternas förmåga att utföra vardagliga och meningsfulla aktiviteter (La Cour,
2008). Vanliga symtom som kan påverka aktivitetsförmågan är:
Oro/ångest
Att få en cancerdiagnos innebär att man upplever sig vara i en livshotande situation och att
livssituationen förändras. Oro och ångest kan leda till existentiell smärta, som i sin tur kan
leda till stark fysisk smärta (Krook, 2012).
Andningspåverkan
Dyspné/andnöd eller upplevelsen av att inte få tillräckligt med luft är mycket ångestskapande.
Svårighet att andas kan uppstå i olika situationer t.ex. vid stress och ansträngning (Fürst,
2012). Upplevelsen är subjektiv och har stor inverkan på aktivitetsförmågan eftersom den
skapar motstånd till rörelse.
6
Fatigue
Fatigue är ett vanligt förekommande symtom, en förlamande trötthet som har stor påverkan på
hela människan (Reitan, 2000). Fatigue kan bero på sjukdomen i sig, på oro, på fysisk
inaktivitet och/eller vara en effekt av behandlingen. Känslan av trötthet och utmattning är svår
att vila eller sova bort (Ahlberg, 2012) men balans mellan lagom mängd fysisk aktivitet och
vila kan ge patienten mer energi (Schölberg, 2003).
Smärta
Smärta är ett annat vanligt symtom som kan bero på själva sjukdomen eller vara en biverkan
av behandlingen. Smärta vid cancersjukdom kan ha två komponenter. Dels en fysisk smärta
som har sitt ursprung från sjukdomen, dels en existentiell smärta som ofta grundar sig i oro
och ångest. Det är viktigt att analysera vilken smärta patienten känner eftersom
behandlingsstrategierna skiljer sig åt. Båda smärttyperna är lika påtagliga för patienten och
skapar ofta motvilja till rörelse och aktivitet (Strang, 2012).
Nedsatt rörlighet
Många cancerpatienter tenderar att minska sin fysiska aktivitet (Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) 2008). Fysisk aktivitetsfömåga och
rörlighet krävs för att kunna utöva många hushållsgöromål och fritidsaktiviteter (Barraclough,
2007). Nedsatt rörlighet kan bero på sjukdomen i sig, på smärta, eller vara en biverkan av
behandlingen.
Livskvalitet
Cancersymtom kan bland annat genom sin påverkan på aktivitetsförmågan försämra
patienternas livskvalitet (La Cour, 2008). Rustöen (2003) menar att livskvalitet innehåller
hopp och förväntan samt en tidsdimension med förfluten tid, nutid och framtid. Det är hoppet
och förväntan på framtiden som blir osäkert för personer med cancerdiagnos vilket kan
innebära att livskvaliteten minskar.
Livskvalitet är ett brett och sammansatt mått på individens egen värdering av sitt fysiska,
psykiska och sociala välbefinnande. Enligt WHO handlar livskvalitet om individens
uppfattning av sin livssituation i relation till rådande kultur och normer, och i förhållande till
sina egna mål, förväntningar, värderingar och intressen. Det är en personlig upplevelse som
påverkas av förändringar i livssituationen och som varierar med tiden (WHOQOL Group,
1995).
Liliemark (SBU, 2012) tar upp hur mätning av livskvalitet kompliceras av att den så lätt
påverkas av våra förväntningar. Många patienter vänjer sig vid sin sjukdom eller
funktionsnedsättning. Även om livskvaliteten sjunkit kraftigt vid insjuknandet så anpassar sig
7
många till sin nya situation och börjar skatta sin livskvalitet högre igen. Naess (1999) tar i sin
forskning om livskvalitet fram vikten av att vara aktiv, att ha livslust, engagemang och
fritidsintressen samt underförstått frihet att välja vad man vill göra.
Arbetsterapi
Arbetsterapeuten är en i teamet vid behandling av cancerpatienter. Arbetsterapeutiska mål
med behandlingen är, oavsett om patienten befinner sig i kurativ eller palliativ fas, att
underlätta för patienten och motivera denne att utföra de aktiviteter som känns meningsfulla.
Det kan vara att klara sig själv i vardagen eller att kunna delta i fritidsaktiviteter. Många
gånger består interventionen av att kompensera fysiska funktionsnedsättningar som
sjukdomen orsakat genom förskrivning av hjälpmedel eller bostadsanpassning. Behandlingen
kan även rikta in sig på psykiska och existentiella symtom genom skapande aktiviteter eller
deltagande i sociala sammanhang (Roos, Wedenby & Hultman, 2012).
En användbar teoretisk modell för arbetsterapeuter som arbetar med patienter med
cancerdiagnos är den kanadensiska arbetsterapimodellen Canadian Model of Occupational
Performance (CMOP). Det arbetsterapeutiska perspektivet på aktivitet utgörs där av tre
dynamiska komponenter, människan, miljön och aktiviteten. Varje förändring hos någon av
dessa komponenter påverkar de andra två. Människan beskrivs som en person med fysiska,
kognitiva, känslomässiga och andliga egenskaper, där kärnan är den andliga aspekten. Utifrån
denna kärna av andlighet förhåller man sig till sig själv, sin omgivning och till aktivitet.
Aktivitet och aktivitetsförmåga
Begreppet aktivitet har diskuterats inom arbetsterapi under lång tid och kan definieras på olika
sätt. Aktivitet är ett grundläggande mänskligt behov som påverkar hälsa och välbefinnande.
Den kan även ge en känsla av mening och ha en terapeutisk inverkan (Townsend, 2002). I den
etiska koden för arbetsterapeuter definieras begreppet aktivitet som människans utförande av
meningsfulla och betydelsefulla uppgifter i samspel med omgivningen. (FSA, 2005). Även La
Cour (2008) beskriver aktivitet som handlingar som ger värde och mening för individen
medan man i ICF (The International Classification of Functioning, Disability and Health),
som används som ett gemensamt och standardiserat språk i journaler, bortser från
meningsfullheten och endast definierar aktivitet som en persons genomförande av en uppgift
eller handling (Socialstyrelsen, 2003).
Ett centralt begrepp inom arbetsterapi är aktivitetsförmåga, vilket Kielhofner (2002) definierar
som resultatet av samverkan mellan miljö och personliga egenskaper så som vanor, vilja,
utförande kapacitet och skicklighet. European Network of Occupational Therapy in Higher
8
Education (ENOTHE) definierar begreppet som att välja, organisera och utföra aktiviteter i
interaktion med omgivningen (Boniface et al 2008). Törnquist (1995) beskriver
aktivitetsförmåga som en komplex aktivitet där delkomponenter som rörlighet, muskelstyrka
inte kan ryckas ur sitt sammanhang. För att utföra en aktivitet krävs dessa funktioner men
även vilja och kunskap om hur aktiviteten ska utföras. Utfallet påverkas av sociala roller och
situationens krav.
Arbetsterapeuter arbetar efter vissa filosofiska grundantaganden enligt vilka människan av
naturen är aktiv och utvecklingsbar. Hennes utveckling samt hennes upplevelse och förståelse
av omvärlden är beroende av aktivitet och handling. Människans hälsa är beroende av balans
mellan aktivitet och vila vilket gör att hon kan påverka sin hälsa med hjälp av aktiviteter
(FSA, 2005). Aktiviteten yoga är en, för arbetsterapeuter, relativt ny behandlingsmetod i
mötet med cancerpatienter som kan bidra till sådan balans (Didrikson, 2013).
Yoga
Yoga är ett komplett system för fysisk, mental och andlig träning. Det finns många olika
yogainriktningar. Övningarna utförs långsamt och kontrollerat och är ämnade att utveckla
fysisk smidighet, skapa mental avspänning och ge insikt (Institutet för Medicinsk Yoga
(IMY), 2013). Andningen spelar en grundläggande roll i yogan. Genom användning av olika
andningstekniker kan andningen, som hos de flesta är en omedveten funktion, ändras till att
bli medveten. En medveten förändring av andningen kan direkt påverka hur vi mår och skapa
fysisk, mental och emotionell harmoni (IMY, 2013).
Medicinsk yoga, som används inom vården, är en av många yogatekniker. I tidskriften
Arbetsterapeuten (2013) skriver Didrikson att arbetsterapeuters kliniska erfarenhet visar att
patienternas oro minskar, de sover bättre, känner sig mjukare och får ökad rörlighet av yoga.
Yoga en av världens äldsta holistiska träningsmetoder. Den västerländska medicinen ser idag
yoga som en användbar, kompletterande terapeutisk behandling för ett antal kroniska
sjukdomar och som ett område värt att studera (Nancy, 2003). Under senare år har också
många studier genomförts i ämnet och denna uppsats studerar effekten av yoga ur ett
arbetsterapeutiskt perspektiv.
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka vad som finns beskrivet i den vetenskapliga
litteraturen beträffande yogas påverkan på aktivitetsförmåga hos personer med cancerdiagnos.
9
Frågeställning: Påverkar yoga aktivitetsförmågan och i så fall hur?
DESIGN
Som metod för att få svar på vår frågeställning valdes en litteraturstudie. En sådan görs enligt
Forsberg och Wengström (2003) genom att systematiskt söka vetenskaplig litteratur inom
aktuell forskning. Valda studier granskas kritiskt och ställs samman utifrån det område som
ska studeras. En litteraturstudie kan visa om det finns vetenskapligt stöd för en insats, ge nya
perspektiv och visa på kunskapsluckor. För att undvika att en litteraturstudie blir ytlig är det
viktigt att inte enbart granska vad som finns skrivet i ett ämne, utan att med en analys göra en
beskrivning av kunskapsläget (Backman, 1998).
Datainsamling
För att få en överblick över vad som fanns publicerat inom området och undersöka om det
fanns material till en litteraturstudie i ämnet gjordes en pilotsökning i PubMed. Sökorden
”yoga” och ”cancer” gav 116 träffar varav 90 stycken var publicerade de senaste tre åren. De
flesta studierna undersökte yogas påverkan på olika cancersymtom.
Därefter genomfördes en systematisk sökning av vetenskapliga artiklar med utvalda sökord i
olika kombinationer från Karolinska Institutets Universitetsbibliotek. Databaser som
genomsöktes var PubMed, Cinahl, OTseeker och Medline. Sökorden som användes var
“cancer”, “yoga”, “activity”, ”activity of daily living” och ”quality of life”. Sökorden ”ADL”,
”occupation” och “occupational performance” ingick initialt men fick inga träffar. Artiklar
togs med oberoende av vilken variant av yoga den studerat.
Utifrån sökningen valde vi ut artiklar i enlighet med inklusions- och exklusionskriterierna.
Inklusionskriterier:
aspekter som kan påverka aktivitetsförmågan
publicerade i vetenskapliga tidskrifter
skrivna på svenska eller engelska
finns i ”free full text” på Karolinska Institutets bibliotek
Exklusionskriterier:
pilotstudier
metaanalyser
10
Urvalet skedde i tre steg. Det första urvalet baserades på artiklarnas titlar. Det andra urvalet
gjordes utifrån abstracts med dubbletterna borttagna. I tredje urvalet blev de artiklar kvar som
vid genomläsning tog upp aspekter med möjlig påverkan på aktivitet/aktivitetsförmåga.
Två artiklar fann vi via andra artiklars referenslistor (Bilaga 1). Publicerings år fanns inte med
i kriterierna. Alla medtagna studier är emellertid publicerade under de senaste sex åren. Fyra
studier är utförda i USA, övriga i Kanada, Holland, Turkiet och Indien. Två av artiklarna fann
vi ireferenslistor.
Sök datum
Databas
Sökord
Träffar
Urval 1
Urval 2
Urval 3
2013-0918
Pubmed
Yoga AND Cancer AND Activity
11
6
1
-
Yoga AND Cancer AND ADL
-
-
-
-
Yoga AND Cancer AND Quality of life
27
8
6
4
Yoga AND Cancer AND Wellbeing
3
1
-
-
Yoga AND Cancer AND Activity
-
Yoga AND Cancer AND ADL
-
Yoga AND Cancer AND Quality of life
-
Yoga AND Cancer AND Wellbeing
-
Yoga AND Cancer AND Activity
2
-
-
-
Yoga AND Cancer AND ADL
-
-
-
-
Yoga AND Cancer AND Quality of life
10
5
3
2
Yoga AND Cancer AND Wellbeing
2
-
-
-
Yoga AND Cancer AND Activity
1
-
-
-
Yoga AND Cancer AND ADL
-
-
-
-
Yoga AND Cancer AND Quality of life
-
-
-
-
Yoga AND Cancer AND Wellbeing
1
-
-
-
Yoga AND Cancer AND Activity
7
2
-
-
Yoga AND Cancer AND ADL
-
-
-
-
Yoga AND Cancer AND Quality of life
27
7
3
1
Yoga AND Cancer AND Wellbeing
4
-
-
-
2013-09-18
2013-09-18
2013-09-22
2013-09-22
SweMed+
Medline
OT-seeker
CINAHL
11
12
Dataanalys
De nio artiklar, som uppfyllde urvalskriterierna, sammanfattades med rubrikerna; titel, syfte,
design/metod, undersökningsgrupp, intervention, insamlingsmetod, analysmetod, resultat, etik
och brister. Detta var ett eget arbetsmaterial som gjordes för att få en överblick och struktur
över artiklarnas innehåll och underlätta analysarbetet
Med utgångspunkt från Forsberg/Wengströms (2003) bedömdes evidensvärdet för varje
artikel. Fyra av artiklarna bedömdes ha högt evidensvärde, tre hade medelhögt värde och två
hade lågt evidensvärde.
En sammanställning av artiklarna gjordes med titel, deltagare och resultat som huvudrubriker.
Då aktivitet/aktivitetsförmåga, med få undantag, tas upp i artiklarna valdes som underrubriker
de parametrar som bedömdes ha påverkan på förmågan att utföra aktivitet. Underrubrikerna
blev följande: aktivitet, fatigue/sömn, rörlighet/styrka, livskvalitet/välbefinnande, smärta,
emotioner, självskattad upplevelse/nytta och övrigt. Denna sammanställning var en del av
analysen och eget arbetsmaterial. Resultatet av den sammanställningen sammanfattades sedan
i en resultatmatris (Bilaga 2).
För att ge läsarna en överblick över artiklarna upprättades en artikelmatris med rubrikerna;
titel/ databas, författare/land/publikationsår, syfte, metod, begränsningar, evidensvärde och
etiskt godkännande (Bilaga 3).
ETISKA ASPEKTER
Alla artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna togs med i studien oberoende av deras
resultat och alla relevanta resultat har tagits med i resultatsammanställningen. Vi har strävat
efter att redovisa resultaten så korrekt som möjligt.
RESULTAT
Studierna har motsägelsefulla resultat beträffande yogas påverkan på de olika
cancersymtomen. I en del studier räknas deltagare med som bara deltagit i ett fåtal
yogalektioner, medan man i andra studier bedömer yogas påverkan efter dagliga lektioner
under flera månader. Yogateknikerna skiftar liksom undersökningsgrupperna och deltagarnas
tidigare erfarenheter av yoga. Även cancerdiagnoser och stadium av sjukdom varierade.
13
I åtta av nio studier ligger störst fokus på yogas inverkan på olika symtom, huvudsakligen
fatigue, minskad rörlighet/styrka, smärta och oro/ångest. Även livskvalitet och välbefinnande
har berörts. I den nionde och kvalitativa studien tas även aktivitetsförmåga upp. Studierna har
numrerats 1-9, se resultatmatris, bilaga 2.
Aktivitet/aktivitetsförmåga
Begreppet aktivitetsförmåga berörs i en av studierna och aktivitet tas upp i tre av studierna. I
en av studierna (3) där symtomen; fatigue, smärta, andnöd och sömnlöshet studerades sågs ett
signifikant samband mellan de symtomen och låg aktivitetsnivå och en signifikant förbättring
av aktivitetsnivån i yogagruppen jämfört med i kontrollgruppen. I den studien (3), som utförd
i Indien, förväntades deltagarna träna yoga dagligen och lektionerna gavs individuellt.
I den kvalitativa studien (9) beskrev deltagare genom fokusgrupper upplevelsen av yoga. En
deltagare beskrev hur yogaträningen bidragit till att hon återigen kände sig ”kapabel till
görande”. Yogan ledde till ökad förmåga till koncentration och fokus vilket för en deltagare
innebar att kunna läsa en bok igen. Upplevelsen av att efter ett yoga pass känna sig mer
mentalt aktiv gav entusiasm att ta itu med olika aktiviteter och deltagare beskrev att de bättre
kunde fördela sin energi över dagen. I en annan artikel (4) nämns att rädslan för
cancerrelaterade biverkningar gjorde att deltagarna undvek umgänge och därigenom
begränsades i sina dagliga aktiviteter.
Fatigue
Positiv effekt på fatigue sågs i tre av de fyra studier som studerat symtomet. I en studie (6),
där samtliga kvinnor avslutat sin bröstcancerbehandling minst sex månader tidigare men som
fortfarande led av betydande cancerrelaterad fatigue, sågs en signifikant minskning av fatigue
efter avslutad 12 veckors yogakurs. Deltagarna i gruppen upplevde även signifikant mer tilltro
till egen förmåga att hantera sin fatigue vilket gjorde att den påverkar deras liv mindre. I en
annan studie (5) sågs ett signifikant samband mellan högt deltagande i yogalektioner
och minskad fatigue. I två av studierna (5, 6) fanns minskningen kvar vid uppföljning
efter 3 månader. I den kvalitativa studien diskuterades inte fatigue men flera deltagare
upplevde ökad energinivå efter yogautövning (9). En av studierna (2) kunde inte visa på
någon signifikant effekt av yoga på fatigue. Den studien hade få deltagare och
majoriteten av dessa deltog i färre än sju lektioner. Dålig sömnkvalitet är ytterligare ett
symptom som undersökts med motsägelsefulla resultat. I den kvalitativa studien uppger
deltagarna bättre sömnkvalitet (9) och två studier (2,3) ser man en signifikant
14
förbättring. En studie (6) visar däremot ingen signifikant förändring i upplevd
sömnkvalitet.
15
Smärta
Samtliga studier som undersökt symtomet smärta visar på positiv effekt av yoga. I en studie
(3) sågs en signifikant minskning av smärta och i den kvalitativa studien (9) uppgav
deltagarna att man kunde hantera smärtan på ett bättre sätt. I de studier (1,8) där man delat
upp grupperna beroende på om man tränade yoga eller ej uppgav deltagarna i yogagrupperna
minskad smärta.
Psykisk ohälsa
Alla artiklar tar upp yogas positiva påverkan på psykisk hälsa. I fyra av studierna (3,4,5,8)
sågs dessutom signifikans för ökat psykiskt välbefinnande vid yogautövning. Den kvalitativa
studien tar upp minskad oro genom medveten andning. Många av deltagarna såg träningen
med att bli medveten om sin egen andning som en viktig del av yoga. Genom att använda
yogas andningsteknik i det dagliga livet, fick de hjälp att fokusera på här och nu, vilket
minskade känslan av oro inför framtiden. Yogan gav dem kraft att stå upp för sig själva och
välja bort sådant som upplevdes som mindre viktigt. Att träna yoga sågs även som ett sätt att
bidra till den egna rehabiliteringsprocessen (9).
I den studie där man delat upp deltagarna beroende på om de valt aktiviteten yoga eller ej,
sågs sämre mental hälsa bland yogautövarna. Men när intensitet och hur länge de utövat yoga
togs med i beräkningen fanns däremot ett signifikant positivt samband mellan yogautövning
och mental hälsa (1). I flera studier nämns värdet av att vara i en grupp med personer med
liknande erfarenheter (5,9).
Rörlighet/styrka/balans
I sex studier (1,4,6,7,8,9) sågs positiv påverkan av yoga på fysiska funktioner som rörlighet,
styrka och balans varav en (6) kunde visa på signifikant ökad kraft och styrka. Deltagarna i
den kvalitativa studien (9) uppgav förutom förbättrad balans, muskelstyrka och rörlighet även
ökad tillit till den egna kroppen. I studien där grupperna delats upp beroende på vilken
aktivitet som valts, uppgav 97% av deltagarna att man tränade yoga för bland annat ökad
rörlighet (1).
Livskvalitet
Beträffande livskvaliteten visar två artiklar på signifikant förbättring av livskvaliteten (4,7)
medan en artikel inte visar någon signifikant skillnad (5).
16
Sammanfattning av resultat
De studier vi tittat på har motsägelsefulla resultat beträffande yogas påverkan på olika
symtom. Studierna skilde sig åt beträffande intervention, tid, frekvens, underökningsgrupp,
deltagarnas erfarenhet av yoga, diagnos och stadium av cancersjukdom.
Aktivitet tas upp i tre av artiklarna medan begreppet aktivitetsförmåga inte nämns. I en av
studierna sågs ett signifikant samband mellan fysisk/psykisk ohälsa och symtomen fatigue,
smärta, andnöd och sömnlöshet. Det fanns även ett signifikant samband mellan samma
symtom och nedsatt aktivitetsnivå. I samma studie sågs en signifikant förbättring av
aktivitetsnivån i yogagruppen. I den kvalitativa studien beskrevs hur yogaträningen lett till att
en deltagare åter upplevde sig ”kapabel till görande”.
I de flesta studier som bedömde yogas påverkan på fatigue fann man god effekt som i vissa
fall kvarstod vid en uppföljning tre månader senare. Förbättringen påverkades av mängden
yogaträning. I en studie sågs yoga ge en ökad tilltro till den egen förmåga att hantera fatigue
och därigenom dess påverkan på det dagliga livet. I de studier som berör smärta visas goda
resultat av yoga.
Alla artiklar utom en visar på psykisk och känslomässig positiv påverkan av yoga. I flera
studier beskriver deltagarna att det är värdefullt att ingå i en grupp med personer med
liknande erfarenheter.
Endast en studie kan visa på signifikant positiv påverkan på styrka och rörlighet. I de studier
där yogautövningen pågått en längre tid syns emellertid goda resultat på motoriken.
Även om resultaten är motsägelsefulla och mängden yoga varierat kraftigt i de olika studierna
visar samtliga på att yoga kan minska vanliga cancersymtom.
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka vad som finns beskrivet i den vetenskapliga
litteraturen beträffande yogas påverkan på aktivitetsförmåga hos personer med cancerdiagnos.
De studier som ingick har motsägelsefulla resultat beträffande yogas påverkan på de olika
cancersymtomen. Detta tror vi beror på de stora skillnaderna i studierna utformning.
17
Ytterst lite nämns i artiklarna om aktivitet och begreppet aktivitetsförmåga berörs inte alls.
Istället ligger fokus på yogas påverkan på olika symtom, huvudsakligen fatigue, minskad
rörlighet/styrka, smärta och oro/ångest. Till viss del tas även livskvalitet och välbefinnande
upp. Troligtvis hade aktivitet och aktivitetsförmåga uppmärksammats mer om
arbetsterapeuter hade varit med vid utformandet av studierna.
I majoriteten av de studier som undersökt symtomet fatigue såg man positiva resultat av yoga.
Fatigue är en trötthet som kan kännas förlamande och påverka på hela människan (Reitan,
2000). I en studie upplevde deltagarna signifikant mer tilltro till den egna förmågan att
hantera sin fatigue, vilket minskade fatigues påverkan på det dagliga livet. Det finns ett starkt
orsakssamband mellan fatigue och aktivitet. Brist på aktivitet kan ha påverkan på fatigue och
fatigue påverkar i sin tur ofta viljan och förmågan till att utföra aktiviteter (Ahlberg, 2012).
Balans mellan aktivitet och vila är fundamental för hälsan (FSA, 2005), vilket skulle kunna
förklara varför fysisk aktivitet är en av de få åtgärderna som minskar fatigue (Schölberg,
2000). Klinisk erfarenhet visar att det är svårt att motivera patienter som lider av fatigue att
utföra aktiviteter. Yoga med sina mjuka, stillsamma rörelser kan vara en behandlingsmetod
som kan motverka detta symtom.
Att fysisk aktivitet hjälper mot många av symtomen vid cancer är väl dokumenterat (FYSS,
2008). Många cancerpatienter upplever ett motstånd mot fysisk aktivitet på grund av
sjukdomskänsla och fysiskt obehag. Yogas positiva påverkan på den fysiska funktionen ses i
samtliga studier som undersökt den aspekten men endast en studie kan visa på en signifikant
förbättring. Detta resultat överensstämmer med metaanalysen utförd av Buffart et al (2012)
vilken visar på små och inte signifikanta förbättringar på fysisk funktion. I den studie där det
gick att se signifikant förbättring på fysisk funktion var intensiteten hög och perioden som
yoga tränats relativt lång jämfört med många av de andra studierna. I de grupper som själva
valt yoga som aktivitet var genomsnittstiden för att ha tränat yoga ännu längre. Där var
upplevelsen av förbättrad fysisk förmåga påtaglig. I en av dessa grupper uppgav deltagarna
förutom upplevd förbättrad styrka, rörlighet och flexibilitet även ökad tilltro till den egna
kroppen som återigen var ”kapabel till görande”.
Arbetsterapeuter inom onkologisk och palliativ vård arbetar med svårt sjuka personer av vilka
en del tillfrisknar och andra dör. Oberoende av sjukdomstillstånd är det viktigt att få uppleva
sig som en aktiv person. Rörlighet och styrka är inte alltid nödvändigt, och inte heller en
garanti för aktivitetsförmåga, men ökar möjligheten att kunna utföra en vald aktivitet.
18
Att få och leva med en cancerdiagnos orsakar ofta oro och ibland även ångest (Albinson &
Strang, 2012). Alla studier utom en visar positiv psykisk/känslomässig påverkan av yoga
vilket även bekräftas av Buffart et al (2012) där man i analysen av 16 studier såg kraftig
minskning av stress, oro och depression.
I yoga är andningen central. Genom andningsövningar tränar man fokus och på att vara i nuet,
vilket kan skapa fysisk, mental och emotionell harmoni och minska psykiska symtom (IMY,
2013). Många av deltagarna i den kvalitativa studien såg träningen med att bli medveten om
sin egen andning som en viktig del i yoga. Den medvetna andningen som de tränat på
yogalektionerna och som sedan användes i det dagliga livet hjälpte dem att fokusera på här
och nu och minskade deras oro inför framtiden.
Detta överensstämmer med arbetsterapeuters kliniska erfarenhet. Vid yoga som behandling
tränar patienten på att låta de tankar som skapar oro och ångest passera utan att få fäste. Det
kan ge minskad ångest med positiv påverkan på aktivitetsförmågan som följd.
Flera av studierna visar på minskad smärta eller en förbättrad förmåga att hantera densamma.
Strang (2012) och Krook (2012) nämner att det förutom den fysiska smärtan ibland även
förekommer en existentiell smärta hos cancerpatienter och att all smärta kan skapa motvilja
till rörelse och aktivitet. Vår erfarenhet är att yoga kan påverka båda dessa smärttyper då den
inverkar på både det fysiska och psykiska planet.
Hos cancerpatienter påverkas hopp och förväntan på framtiden på ett negativt sätt vilket,
enligt Rustöen (2003), kan vara en orsak till sänkt livskvalitet. Två av studierna visar på
signifikant förbättring av livskvaliteten vid yogautövning. Naess (1999) tar i sin definition av
livskvalitet upp vikten av att vara aktiv, engagerad, ha fritidsintressen samt frihet att välja vad
man vill göra.
I den kvalitativa studien nämner deltagarna att yoga gav dem kraft att stå upp för sig själva
och välja bort sådant som upplevdes som mindre viktigt. Att träna yoga sågs även som ett sätt
att bidra till den egna rehabiliteringsprocessen. Som arbetsterapeuter ser vi vikten av att vara
aktör i sitt liv och inte bara passiv mottagare av vårdinsatser. Detta ser vi som en förutsättning
för god livskvalitet
I Model Of Human Occupation (MOHO) beskriver Kielhofner (2002) hur den sociala
miljön påverkar människans möjlighet till aktivitet och delaktighet. Att göra något
tillsammans med andra personer, med vilka man delar liknande erfarenheter, nämns i
flera studier som något mycket positivt. Att vara i en grupp där deltagarna har en stark
gemensam nämnare innebär att man förutom den individuella upplevelsen delar
19
kollektivets upplevelse och det utan att behöva prata om den gemensamma nämnaren.
Vår erfarenhet är att detta kan vara mycket befriande.
Vår studie handlar om yoga vid cancersjukdom. Gallagher (1999) nämner att många
människor börjar söka andlig vägledning i samband med allvarlig sjukdom. Trots att den
andliga dimensionen är en stor del av yoga är den inte berörd i någon av studierna. Townsend
(2002) beskriver i CMOP människan som en individ med andliga, fysiska, kognitiva och
känslomässiga egenskaper, där den andliga aspekten är själva kärnan. Utifrån denna kärna av
andlighet förhåller man sig till sig själv, sin omgivning och till aktivitet. Arbetsterapi i
Sverige berör andlighet i liten utsträckning vilket kan bero på att vi förknippar den med
religion. Urbanowski och Vargo (1994) vidgar begreppet andlighet genom att definiera den
som upplevelsen av mening i det dagliga livets aktiviteter. Denna definition känns spännande
och ger ytterligare en dimension åt meningsfulla aktiviteter.
De studier vi analyserat har försökt visa på yogas positiva effekter genom att mäta dess
påverkan på olika symtom. Törnquist (1995) beskriver aktivitetsförmåga som en komplex
aktivitet där delkomponenter som rörlighet, muskelstyrka inte kan ryckas ur sitt sammanhang.
Att studera effekten av yoga genom att enbart titta på symtomlindring är ur vårt
arbetsterapeutiska perspektiv alltför fragmenterat. Utifrån den kanadensiska modellens,
CMOP´s, syn på människan med sina fysiska, kognitiva, känslomässiga och andliga
egenskaper kan aktiviteten yoga vara en lämplig behandlingsmetod för arbetsterapeuter.
Slutsats
I de studierna vi undersökt berörs aktivitetsförmågan inte alls eller i liten utsträckning.
Studierna visar emellertid att aktiviteten yoga minskar många av de symtom som har negativ
inverkan på aktivitetsförmågan. Vår slutsats av denna studie är därför att regelbunden yoga
under längre tid sannolikt har en positiv inverkan på aktivitetsförmågan.
20
Metoddiskussion
Vi valde att göra en litteraturstudie då det under senare år gjorts många studier inom området
yoga och cancer. Metoden var självklar då vårt syfte med denna studie var att undersöka vad
som finns beskrivet i den vetenskapliga litteraturen beträffande yogas påverkan på
aktivitetsförmåga hos personer med cancerdiagnos. Vår förväntan var att i dessa studier finna
svar på om yoga är en lämplig arbetsterapeutisk behandlingsmetod. Eftersom ingen studie,
beträffande yogas påverkan vid cancersjukdom, gjorts av arbetsterapeuter så fick vi inga
träffar på sökorden ”ADL”, ”occupation” och ”occupational performance”. Vi breddade
därför sökningen att innefatta sökordet ”quality of life” och ”wellbeing” för att hitta lämpliga
studier. Trots breddad sökning fann vi bara nio artiklar som vi bedömde relevanta för vår
studie. Vi valde att exkludera pilotstudier då de har lågt evidensvärde och metaanalyser då
artiklarna i dessa studier redan är analyserade.
Databaserna valdes utifrån tillgänglighet, inriktning och vår kunskap om dem. Trots det
beredde sökningen oss problem. Vi saknade tillräckliga kunskaper i datasökning, vilket kan
vara en orsak till att vi inte fick några resultat i en databas. Databassökningen utfördes inte
gemensamt utan separat, på olika platser och vid olika tillfällen. Vi hade sedan svårt att
sammanställa våra sökresultat beträffande dubbletter. Vid försök att tillsammans rekonstruera
sökningen blev sökresultaten annorlunda vilket ytterligare försvårade sammanställningen.
Bristande erfarenhet av vilken tid de olika momenten vid uppsatsskrivning tar, gjorde att vi
ville starta med själva skrivandet och därför inte tog oss tid att söka kunskap om
sökningsprocessen. Vi är medvetna om att sökresultatet kan innehålla brister. Då
datasökningen inte utfördes på ett systematiskt optimalt sätt kan vi ha missat att ta med
artiklar från relevanta studier vilket kan ha påverkat resultatet.
Åtta av nio medtagna studier var kvantitativa och bara en kvalitativ. Det hade varit bra om vi
funnit fler kvalitativa studier eftersom vår erfarenhet av yoga är att den ger upplevelser som är
svåra att mäta objektivt. Vi valde att förutom den kvalitativa studien även ta med en
kvantitativ studie med lågt evidensvärde då den var en av de få som tog upp aktivitet och
vikten av denna.
För att få en överblick över artiklarnas olika resultat gjorde vi en matris. Den kom att bli
alltför omfattande vilket vi löste genom att dela upp den i två delar, en artikelmatris och en
resultatmatris. Resultatmatrisen användes sedan som underlag för resultatdelen i vår studie.
21
Arbetet med denna studie har varit en utvecklande process där vi lärt oss läsa vetenskapliga
studier, analysera dem och sammanställa resultatet. Det har även gett oss lust och nyfikenhet
till framtida studier.
Ytterligare studier:
För att öka generaliserbarheten behövs kvantitativa studier med större åldersspridning och
jämnare könsfördelning.
Symtom vid cancersjukdom liksom upplevelsen av yoga är huvudsakligen subjektiva
upplevelser. Sådana är svåra att mäta. För att ta reda på yogas påverkan på aktivitetsförmågan
behövs fler kvalitativa studier som ger en mer holistisk bild och en större förståelse för
patientens erfarenhet och upplevelse av behandlingen.
Tre av studierna bygger på personer som valt yoga som aktivitet därför att den har positiv
effekt för dem. För att förstå eventuella negativa aspekter och vad som väcker motstånd i
yoga skulle det även behövas kvalitativa studier med personer som valt att inte prova yoga
eller provat att träna yoga och sedan slutat.
TACK
Vi tackar vår handledare Karin Johansson för hennes engagemang och goda synpunkter på
vårt arbete.
22
REFERENSER
Albinson, L.& Strang, P. (2012) Ångest, depression och sömnstörningar. I P. Strang & B.
Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (4:e uppl.) (ss. 306-317). Stockholm: Liber AB.
Ahlberg, K. (2012). Cancerrelaterad trötthet. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.), Palliativ
medicin och vård (4:e uppl.) (ss. 232- 241). Stockholm: Liber AB.
Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.
Barraclough, J. (2007). Enhancing Cancer Care: Complementary therapy and support.
Oxford University Press, 2007.
Boniface, G. et al. (2008). Using Theory to Underpin an Integrated Occupational Therapy
Service through the Canadian Model of Occupational Performance. British Journal Occupational Therapy. (71), 531-539.
Buffart, L.M. et.al. (2012). Physical and psychosocial benefits of yoga in cancer patients and
survivors, a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PubMed.
Cooper, J. (1997). Dilemmas faced by Occupational Therapists in Oncology and Palliative
Care. In J. Cooper (Ed.), Occupational Therapy in Oncology and Palliative Care (ss. 13-32).
London: Whurr Publishers Ltd.
Didrikson, M. (2013). Linda och Inger har fått ett inre lugn. Arbetsterapeuten. (2), 15-17.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Bokförlaget Natur och Kultur.
Furst, C.J. (2012) Andfåddhet och andnöd. I P.Strang & B. Beck-Friis (Red.), Palliativ
medicin och vård (4:e uppl.) (ss. 291-299). Stockholm: Liber AB.
FYSS-fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens
Folkhälsoinstitut, rapport nr 2008:4.
Förbundet Sveriges arbetsterapeuter (2005). Etisk kod för arbetsterapeuter (2:a uppl.). Nacka:
Ljungbergs tryckeri.
Kielhofner, G. (2002). Model of Human Occupation: theory and application (3rd ed.). Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins.
Krook, C. (2012) Existentiell smärta – ett andligt perspektiv. I P.Strang & B.Beck-Friis
(Red.), Palliativ medicin och vård (4:e uppl.) (ss. 46-49) Stockholm: Liber AB.
La Cour, K. (2008). Activities as resources when living with advanced cancer.
(Doktorsavhandling, Karolinska institutet. Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och
samhälle, Sektionen för arbetsterapi).
Naess, S. (1999). Subjective Approach to Quality of Life. Feminist Economics 5(2), 115-118.
23
Nancy, I.H. (2003). The Health Benefits of yoga. Journal of Consumer Health on the Internet,
7(2), 75-80.
Roos, M., Wedenby, C. & Hultman, K. (2012). Arbetsterapeutens roll. I P. Strang & B. BeckFriis (Red.), Palliativ medicin och vård (4:e uppl.) (ss. 383-388). Stockholm: Liber AB.
Rustöen, T. (2003). Livskvalitet. I A.M Reitan &T Kr. Schölberg (Red.). Onkologisk
omvårdnad: Patient-problem-åtgärd (ss.37-44) Stockholm: Liber AB.
Schölberg, T.Kr. (2003). Fatigue – Cancerrelaterad trötthet. I A. M. Reitan & T. Kr.
Schölberg (Red.). Onkologisk omvårdnad: Patient-problem-åtgärd (ss.122-129) Stockholm:
Liber AB.
Strang, P. (2012). Läkemedelsbehandling vid smärta. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.),
Palliativ medicin och vård (4:e uppl.) (ss. 186-189). Stockholm: Liber AB.
Taylor, C. M. (2007). Evidence-based Practice for Occupational Therapists (2nd ed.).
Blackwell Publishing Ltd.
Townsend, E. (2002). Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective. Revised
Edition. Canadian Association of Occupational Therapists. Ottawa.
Törnquist, K. (1995). Att fastställa och mäta förmåga till dagliga livets aktiviteter (ADL).
(Doktorsavhandling, Göteborgs universitet. Institutionen för socialt arbete).
Urbanowski, R., & Vargo, J. (1994). Spirituality, daily practice, and the occupational performance model. Canadian Journal of Occupational Therapy, (61), 88-94.
Elektroniska dokument:
Gallagher, W. (1999). Working on god. New York: Random House.The Role of Spirituality
in Occupational Therapy By Brenda H. Vrkljan. Hämtad 22 november, 2013, från:
http://www.caot.ca/otnow/march2000-eng/march2000-eng-PITP.cfm.
Institutet för Medicinsk Yoga. (u.å.). Hämtad 15 maj, 2013, från
http://www.medicinskyoga.se/?visa=yoga.
Liliemark, J. (2012). Viktigt men svårt att mäta livskvalitet.SBU. Hämtat 22 november, 2013,
från: http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--Praxis/Vetenskap-och-praxis/Viktigt-men-svart-matalivskvalitet/.
Nationellt vårdprogram för palliativ vård, 2012-2014. Hämtad 13 september, 2013, från:
http://www.cancercentrum.se/PageFiles/1722/Nat_vp_pall_2012.pdf.
Socialstyrelsen, Cancerfonden (2009). Populärvetenskapliga fakta om cancer, cancer i siffror
2009. Hämtad 5 maj, 2013, från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8348/2009-126127_2009126127.pdf.
WHOQOL Group (1995). The World Health Organisation Quality of Live Assessment
24
(WHOQOL): Position paper from the World Health Organisation. Social Sience and
Medicine, 41, 1403-1409.
Bilagor
Bilaga 1: Resultatmatris
Bilaga 2: Artikelmatris
