Gabriele Ottosson
Naturläkare (SNLF)
Mobil: 0722 531 844
Mail: [email protected]
Hälsans Hus
Mårtenstorget 6
223 51 Lund
Tel.: 046 12 10 90
websida: focus-on-change.se
OBS: Fyll endast in den information du är komfortabel med.
Patient:
Personnummer:
Allmän Information
Hur lång är du? (cm)
Hur mycket väger du? (kg)
Ja
Har du gått ner i vikt de senaste 10 åren?
Har du gått upp i vikt de senaste 10 åren?
Har du någonsin rökt?
Röker du just nu?
Hur mycket röker du?
Stör det dig om någon röker i din omgivning?
Är du känslig för parfym/dofter?
Nej
Egen Sjukdomshistorik
Har du, eller har du haft någon utav de följande sjukdomarna?
Parasiter
Difteri
Kikhosta
Mässling
Röda Hund
Påssjuka
Borrelia
Körtelfeber
Inflammation i levern ( Infektiös Hepatit)
Tuberkulos
Veneriska Sjukdomar
Hjärtsjukdomar
Problem med blodcirkulationen
Sjukdomar/ Störningar i nervsystemet
Problem med blodtrycket
Andra Sjukdomar? Om ja, vänligen nämn dessa nedan.
1
Ja
Nej
(Fortsättningen från sida 1)
Vaskulära Sjukdomar
Stroke
Reumatism
Nerv-och Humörstörningar
Kramper (Epilepsi)
Ögonsjukdomar? Om ja, vänligen nämn dessa nedan.
Metaboliska Sjukdomar
Sockersjuka
Förhöjda Blodfetter (Kolesterol, Triglycerider)
Förhöjda Leverfunktionstester
Sköldkörtelsjukdomar
Urin relaterade Sjukdomar
Genitala Sjukdomar
Njursjukdomar
Stomatit
Esofagit
Gastrit/ Halsbränna
Tarmsår
Crohns Sjukdom (ileit termin)
Divertiklar
Ulcerös Kolit
Irriterad Tarm
Gallblåsa relaterade sjukdomar/ Gallsten
Pankreatisk Inflammation
Ljumsk-, Ärr- och/eller Navelbråck
Leversjukdomar? Om ja, vänligen nämn dessa nedan.
Respiratoriska Sjukdomar
Hösnuva
Kronisk Bronkit
Astma/ KOL
Lunginflammation
Tumörsjukdomar
Cancer
Godartad Tumör? Om ja, vänligen nämn dessa nedan.
Ryggsjukdomar
Undergått Cancerscreening? Om ja, vänligen ange när nedan.
Har du fått vaccinationer? Om ja, vänligen bifoga en kopia vaccinationsintyg.
Har du fått vaccinationskomplikationer? Om ja, var vänlig ange nedan vilka och när.
Tandköttsinflammation
Inflammation i tandroten
2
(fortsättning från sida 2)
Har du nuvarande amalgam fyllningar. Om ja, vänligen ange nedan hur många.
Har du tidigare haft amalgam fyllningar. Om ja, vänligen ange nedan hur många.
Guldfyllningar
Andra metaller
Döda tänder
Rotfyllningar
Pivot tänder
Implantat
Kronor
Tidigare eller nuvarande tandställning
Problem med tuggandet
Blev vid en/flera operation(er) metall insatt? Om ja, vänligen ange nedan vilken.
Har du allergier? Om ja, vänligen bifoga ett intyg och ange allergin nedan.
Har du barn? Om ja, vänligen skriv nedan hur många.
Var födseln komplikationsfri eller förekom det annat så som missfall? Om ja, vänligen skriv nedan.
Familjens Sjukdomshistoria
Lider en familjemedlem (eller har tidigare) av någon av de nedanstående sjukdomarna? Om ja, vänligen ange alltid
vem nedanför.
Ja
Ärftliga Sjukdomar
Beroende Sjukdomar
Tarmsjukdomar
Tuberkulos
Sköldkörtelsjukdomar
Socker Störningar
Njursjukdomar
Leversjukdomar
Cancer
Psykisk Ohälsa
Tendenser att bli överviktiga
Hjärt- eller Vaskulära problem
3
Nej
Benskörhet
Allergier
Kramper
Stroke
Förekommer det andra sjukdomar? Om ja, vänligen ange dessa nedanför.
Allmän Känslighet
Hur känner du dig allmänt? Skriv ett X där det passar
Mycket
Bra
Lider du av de nedanstående? Sätt ett X där det passar
Nej
Prestations svårigheter
Likgiltighet
Koncentrationssvårigheter
Svårigheter med minnet
Kronisk Trötthet
Oro/ Ångest/ Panikångest
Fryser du ofta?
Värmevallningar
Svettas du mycket på natten?
Aptitlöshet
Viktförändringar
Vätskeansamlingar
Förlust av libido
Får enkelts inflammationer
Hjärt- och/eller cirkulationsrubbningar
Yrsel eller svart inför ögonen
Hjärtklappning
Täthet i bröstet
Andra hjärt- och/eller cirkulationsproblem: Skriv nedan
Besvär i urinvägarna
Smärta och/eller brännande känsla vid urinering
Täta urinträngningar (mer än 1x på natten)
Ofrivillig/Spontan urinering eller vid stress
Andnings Problem
Hosta (utom för förkylningar eller allergi)
Heshet (med undantag för förkylningar eller allergi)
Andnöd vid vila och/eller arbetet
Astmaanfall
4
Bra
Lite
Sådär
Sådär
Dåligt
Mycket
Dåligt
Ja
Stora
Besvär
Näsblod
Känsla av att ha en klump i halsen
Sveda i halsen och halsarean (ej förkylning/allergi)
Täppt näsa, rinnande ögon, etc. (hösnuva liknande
symtom)
Torr näsa
Problem med muskler och leder
Muskelsvaghet
Muskel darrningar
Muskelkramper
Smärta i musklerna
Smärta i de stora lederna
Smärta i de små lederna
Ledsvullnad
Morgonstelhet i lederna
Smärta, spänningar i nacken eller skulder områdena
Ryggsmärta
Problem med nerver och sinnesorgan
Förlamning
Domningar i armar och ben
Stickningar, "myrkrypningar", brännande
Huvudvärk, migrän
Kliande Ögon
Tårflöde
Torra ögon
Dimsyn
Röda ögon eller brinnande ögon
Ökad känslighet för beröring
Förbättrad temperaturkänslighet
Reducerad temperaturkänslighet
Koordinationssvårigheter
Tinnitus eller ringningar i öronen
Känsla av tryck i öronen
Förändring av luktintrycket
Problem med smaken
Andra besvär med nervsystemet? Vänligen skriv nedan.
Torr hud
Fet hud
Överkänslig hud
Pigmentförändringar i huden
Blåmärken
Klåda
Akne
Hud-, Nagel- eller Fot Svamp
Störning av sårläkning (dåligt läkande sår)
Andra hudåkommor? Vänligen skriv nedan.
Problem med hår och naglar
5
Håravfall på huvudet
Håravfall av mindre kropps hår
Förlust av ögonfransar, ögonbryn, hår under armarna
Fett hår
Ökad kroppsbehåring
Ökad hårväxt (huvud och ansikte)
Spruckna naglar
Naglar med fläckar längsgående/ tvärgående spår, hål
Problem med mag-tarmkanalen
Mun sår
Muntorrhet
Dålig Andedräkt
Förändringar med tandköttet
Dregling
Brännande tunga
Problem med att svälja
Ökad törst
Uppstötningar, halsbränna
Intolerans med feta livsmedel
Alkohol intolerans
Illamående
Uppblåsthet
Gasbildningar
Problem med magens övre del
Magkramper
Förstoppning
Diarré
Smärta efter klåda
Andra matsmältningsbesvär. Vänligen skriv nedan.
Hur ofta går du på toaletten?
Varje dag
En gång i veckan
Sätt ett X där det passar bäst.
Andra Belastningar
Har du känt dig belastat den senaste tiden på grund av…?
Relationsproblem (romantiska relationer)
Problem med relationen till barnen?
Problem med föräldrar / svärföräldrar
allvarliga sjukdomar
Död av en släkting eller partner
Var du utsatt under den senaste tiden speciell känslomässig stress? Vänligen ange nedan.
Dödsfall
Problem på jobbet
Arbetslöshet
Mobbning
Är dina symptom ett resultat av din omgivning?
6
Ja
Varje
månad
Nej
Störs du av en viss miljö
Är symptomen ett resultat av en resa/ semester?
Är symptomen ett resultat av hemmets omgivning?
När återkommer symptom (om de har blivit botade/lindrade)? Vänligen ange nedan.
Information om hobby och idrott. Vänligen skriv nedan.
Hobbys
1.
2.
3.
Sport
1.
2.
3.
Läkemedel och Kostersättning
Om du använder/använde dig av läkemedel och/eller kostersättning, vänligen skriv nedan.
Namn:
Anledning:
När/hur länge:
Arbete och Arbetsplats
Vad jobbar du med? Hur länge har du utövat detta yrke? Vänligen skriv i raden nedanför.
Vad har du jobbat med som längst? Hur länge? Vänligen skriv i raden nedanför.
Hur många timmar i veckan jobbar du? Vänligen skriv i raden nedanför.
Har du regelbundna arbetstider eller jobbar du skift? Vänligen skriv i raden nedanför.
Håller du på med aktiviteter efter jobbet? Om ja, vänligen skriv nedan vilka.
Aktivitet:
1.
2.
3.
Om du har en partner, vad jobbar han/hon med? Vänligen skriv nedan.
Har du utsatts för olika belastningar på jobbet de sista 10 åren? Om ja vänligen skriv nedan.
Belastning:
1.
2.
7
Hur
många
timmar
per
vecka:
Från:
När började
du:
Till:
3.
Hur påverkas du av ditt arbete?
Fysiskt
Mentalt
Både och
Utomhusarbeten
Inomhusarbeten
Både inne så väl som ute
Bestämmer du själv över hur du jobbar?
Får du assistans?
Jobbar du med ackordarbete?
Jobbar du tillsammans med en grupp?
Jobbar du på fler än ett ställe?
Skydd på Arbetsplatsen
Nu (ja)
Mask och/eller Skyddsglasögon
Handskar
Skodon
Huvudskydd
Hörselskydd
Skyddskläder
Ventilationssystem tillgängligt
Har du andra skydd, vänligen skriv nedan.
Nu (nej)
Miljön på Arbetsplatsen
Behandlas träytan på din arbetsplats med några medel? Om ja, vänligen skriv nedan.
Nu:
Förr:
Ja
Nej
Förr (ja)
Förr (nej)
Ja
Nej
Nu
Förr
Hur många kvadratmeter trägolv är det på din arbetsplats. Vänligen skriv nedan.
Vägg / tak beklädnad av plast?
våning
Laminat
Golvskivor
Kork
Parkett
Plast
Linoleum
Sten
Matta
Har du följande möbler på ditt arbete…?
Spånskiva möbler
Inga
8
Dator / kopiatorer / WiFi / Telefon
Antalet datorer i din arbetsyta. Vänligen skriv nedan.
Varaktighet att arbeta på datorn (tim. Per dag) professionell och privat. Vänligen skriv nedan.
Hur många kopiatorer, laserskrivare och bläckskrivare har du på din arbetsrymd. Vänligen skriv nedan.
Har du wifi på din arbetsplats?
Används det regelbundet gift mot ohyra på din arbetsplats? Om ja vänligen skriv nedan när.
Används andra bekämpningsmedel på din arbetsplats? Om ja, vänligen skriv nedan vad.
Ja
Näring
Jag äter och dricker följande
Ja
Allt
Vegetariskt
Laktovegetarisk
Ovo-lakto-vegetarian
Vegan
Speciell diet
Ät från certifierat ekologisk mat?
Har identifierade underliggande sjukdomar relaterade till näring
Laktosintolerans
Fruktosintolerans
Säkra födoämnesallergier
Glutenintolerans
Celiaki
Blodsocker sjukdom
Gikt
Andra metabola sjukdomar
Använder du andra näringsämnen som rekommendation av läkare? Om ja, vänligen skriv vilka nedan.
Nej
Nej
Har du svårt att tolerera vissa livsmedel? Om ja, vänligen skriv nedan vilka.
Äter och dricker du följande?
Kött (gris, nöt, lamm, fågel,
vilt)
Ägg
Skaldjur och kräftdjur
Bröd, bullar (1 skiva eller
bulle)
Vitt bröd
Råg eller dinkelbröd
Nej
Näringsvanor
1 gång i
veckan
2-3 gånger
per vecka
9
4-6 gånger
per vecka
1 gång
dagligen
2-3 gånger
dagligen
Mer än
4 gånger
dagligen
Korv, skinka (skiva)
Smör
Margarin
Ister, andra animaliska fetter
Grönsaker (kokta eller råa)
Sallad
färsk frukt / frukt
Choklad, konfektyr
Kakor och bakverk
Beredda eller konserverade
måltider
snabbmat
restaurang Mat
Konsumtion, baserat på de senaste 12 månaderna.
Vinäger
Majonnäs
Färdig mat
Havregryn, spannmål, etc.
Nudlar och andra pasta
Potatis
Ris
Mjölk
Kakao
Yoghurt
Hårdost
Mjukost
Kvarg, färskost
Grädde, crème fraiche
Sojamjölk
Äpple
Banan
Apelsin, mandarin,
grapefrukt, citron
Kärnfrukter
Vindruvor
Jordgubbar
Andra bär
Ananas, mango, kiwi, melon,
andra tropiska frukter
Nötter
Kaffe
Te
Fruktjuice
Citronsaft
Coca-Cola eller liknande
Öl
Vin, mousserande vin
Andra alkoholhaltiga drycker
10
Annan information som är relevant, som du vill dela med dig av? Vänligen skriv nedan.
11
