Följesedel för vatten
och miljöprov
Analys av
Labnr
Ankomst
Legionella
Kl/Temp
För analys av bassäng-, bad- eller
dricksvatten, vänligen se andra sidan.
Sign
Uppdragsgivare
Debiteringsadress (om annan)
Kopiemottagare (endast post)
Namn
Adress
Postnr/Ort
Tel
Fakturareferens (OBS max 15 tecken)
E-post
Provuppgifter
OBS! En följesedel per provplats och provtyp
Datum/kl
Provtagare
Provplats
Prov 1 märkt
Provtemp
Max temp
Prov 2 märkt
Provtemp
Max temp
Prov 3 märkt
Provtemp
Max temp
Orsak till provtagning
Egenkontroll
Vid sjukdomsfall/utbrott (Vänligen kontakta oss i förväg)
Offentlig kontroll
Annan orsak
Provtyp för Legionellaanalys
Industrivatten
Kyltorn: från biorening
Processvatten
Luftuppfuktare
Bioreningsanläggning
(Ange processteg
Recipient
Avloppsvatten (ej fekalt)
Slam
Befuktningsanläggning
Annan
)
Tappvatten
Dusch: ospolat spolat
Tappvarmvatten: ospolat spolat
Tappkallvatten: ospolat spolat
Inkommande kallvatten
VVC retur
Annan
Övrigt
Prov från yta (svabb)
Annan
Tilläggsanalyser
Typning (L. pneumophila sg 1, sg 2-14 eller L. species)
Mikrosvamp*
Artbestämning av Legionella med MALDI-TOF*
Annan
Odlingsbara mikroorganismer/heterotrofa bakterier (ingår alltid vid analys av kyltorn, processvatten, luftuppfuktare och
befuktningsanläggning)
*Vänligen kontakta oss i förväg
Övrig info
Provtagningsanvisningar och villkor: se www.folkhalsomyndigheten.se eller kontakta Vattenlaboratoriet
Leveransadress: Folkhälsomyndigheten Vattenlaboratoriet, Tomtebodavägen 12B, 171 82 Solna (Provinlämning mån-fre kl. 8-15)
Kontakt: Kundtjänst: 010-205 24 44, Växel: 010-205 20 00, Epost: [email protected]
FOLK2729-3
Följesedel för vatten
och miljöprov
Analys av
Labnr
Ankomst
Dricks-, bad- och
bassängvatten
Kl/Temp
Sign
För analys av Legionella,
vänligen se andra sidan.
Uppdragsgivare
Debiteringsadress (om annan)
Kopiemottagare (endast post)
Namn
Adress
Postnr/Ort
Tel
Fakturareferens (OBS max 15 tecken)
E-post
Provuppgifter
Datum/kl
OBS! En följesedel per provplats och provtyp
Provtagare
Provplats
Prov 1 märkt
Provtemp
Prov 2 märkt
Provtemp
Prov 3 märkt
Provtemp
Orsak till provtagning
Föreskriven kontroll
Offentlig kontroll
Vid sjukdomsfall/utbrott (Vänligen kontakta oss i förväg)
Annan orsak
OBS! För alla dricksvattenprov:
Ange vattenverk
Råvattnet kommer från eller påverkas av ytvatten
Provtyp för standardanalys (enl. föreskrift för analys av dricks-, bad-, och bassängvatten)
Dricksvatten
Dricksvatten, enskild brunn
Dricksvatten, hos användare: normal kontroll
utökad kontroll*
Dricksvatten, utgående från vattenverk: desinficerat
ej desinficerat
Förpackat vatten: normal kontroll
utökad kontroll
Mineralvatten
Råvatten: Ytvatten
Grundvatten
Annan
Övrigt
Avjoniserat vatten
Avloppsvatten (fekal påverkan)
Bassängvatten
Bassäng
Bubbelpool
Annan
Badvatten
Kust
Insjö
Annan
Tilläggsanalyser
Aeromonas
Aktinomyceter*
Campylobacter*
Clostridier
E. coli
EHEC*
Endotoxin (LAL)
Fager (kolifager)
Giardia/Cryptosporidium:
liter
Intestinala enterokocker
Koliforma bakterier
Legionella: typning
Mikrosvamp/mögel/jästsvamp*
Odlingsbara mikroorganismer/heterotrofa
bakterier
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella*
Artbestämning av miljöisolat*
Spårning med fager
(enl. överenskommelse med laboratoriet)
Kemisk analys (underleverantör anlitas)
*Vänligen kontakta oss i förväg
Övrig info
Provtagningsanvisningar och villkor: se www.folkhalsomyndigheten.se eller kontakta Vattenlaboratoriet
Leveransadress: Folkhälsomyndigheten Vattenlaboratoriet, Tomtebodavägen 12B, 171 82 Solna (Provinlämning mån-fre kl. 8-15)
Kontakt: Kundtjänst: 010-205 24 44, Växel: 010-205 20 00, Epost: [email protected]
FOLK2729-3
