sk
6årmedpsyki
Barn0örsådan
skf
erri
l
sael
ohäl
NG
NSKMOTTAGNI
CI
NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI
PÅHUSLÄKARMOTTAGNI
Barn06årmedpsyki
sk
ohäl
sael
l
erri
skf
örsådan
PÅHUSLÄKARMOTTAGNI
NGELLERBARN-OCHUNGDOMSMEDI
CI
NSKMOTTAGNI
NG
Om vägledningsdokumentet
Författare: Malin Bergström, barnpsykolog, med dr, Barnhälsovården i
Stockholms län
Granskat av referensgrupp: Kersti Ejeby (verksamhetschef, Gustavsbergs
vårdcentral), Charlotte Oja (allmänläkare, Capio Farsta vårdcentral), Peter
Ericson (verksamhetschef, BUP Sydväst), Emma Högberg (leg psykolog, Psykologklinken Barnsektionen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus), Louise Lettholm
(chefspsykolog, Psykologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset), Annelie
Klassen (psykolog, Sigtuna-, Norrviken- och Valsta vårdcentral), Lena Bivebäck
(psykolog, Praktikerstjänst Råcksta/Vällingby Närvårdsmottagning), Ulrika
Wallbing (sjukgymnast, fysioterapeut, Psykiatri barn och ungdom), Helena
von Schewen (sektionschef, Maria Ungdom, Beroendecentrum), Bonna Dahl
(barnläkare, Gustavsbergs vårdcentral), Fredrika Gauffin (barnläkare, BUMM
Liljeholmen), Katrin Engel (allmänläkare, Boo vårdcentral), Kristina Laurell
Laroussi (handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen), Gertrud Wahlund
(handläggare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen), Sigrid Salomonsson
(psykolog och enhetschef på Hamnen, Gustavsbergs vårdcentral)
Granskat av Spesak: Helena Martin (Barn- och ungdomsmedicin),
Thomas Wohlin (Allmänmedicin) och Olav Bengtsson (Barn- och ungdomspsykiatri)
Gäller för: Husläkarmottagningar och Barn- och ungdomsmedicinska
mottagningar med tilläggsuppdrag i Stockholms läns landsting
Publicerat: 2015-03-20 (version 1), 2017-07-10 (version 2)
Vägledningsdokumentet finns på www.vardgivarguiden.se
Omslag och grafisk form: Carina Ekner, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Vårdnivå
Enheten för barn och ungas psykiska hälsa på BUMM eller HLM
Enheten (här även kallad första linjen) erbjuder tidiga insatser av psykolog för barn 0-6
år för att förebygga och behandla mild till måttlig psykisk ohälsa samt ger föräldrastöd.
Vanligen är kontakterna korta, 1-5 besök, med möjlighet att återkomma på nytt. På mottagningen finns läkare som vid behov gör somatiska utredningar för att utesluta kroppslig sjukdom (barn upp till 1 år ska alltid träffa barnläkare).
Barnhälsovården (BVC)
Barnavårdcentralen erbjuder generella hälsoövervakande insatser, samt föräldrastöd till
alla barn 0-6 år och är därmed en given samarbetspartner för barn 0-6 år. Personalen på
BVC har ofta god kännedom om dessa familjers behov och resurser. BVC screenar också
för post partum depression och nedstämdhet hos nyblivna mammor och erbjuder stödsamtal hos BVC-sjuksköterska vid behov. BVC har även tillgång till konsultation med
BUP-psykolog.
Läkare på BUMM och HLM
Barn med misstanke om utvecklingsförsening behöver bedömas av barnläkare, antingen
på specialist-BVC eller på BUMM (och vid behov i samråd med psykolog). Denna första
bedömning syftar till att kunna hänvisa vidare till rätt vårdnivå. Psykologisk utredning
rörande misstanke om utvecklingsförsening, beteendeavvikelse, koncentrationsstörning,
kontaktstörning och problem inom autismspektrum görs enligt lokala riktlinjer och ingår
inte i första linjens uppdrag.
Föräldrar med egen psykisk ohälsa hänvisas till HLM, t.ex. vid misstanke om nedstämdhet hos nyblivna föräldrar. Behandling av såväl nyblivna mammors som pappors tillstånd
är viktigt också för barnets förutsättningar för god hälsa och tillfrisknande.
Barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivå (BUP)
BUP behandlar svåra tillstånd och komplicerade fall av psykisk ohälsa hos barn 0-6 år,
som t.ex. samspels- och anknytningsproblematik, svåra mat- eller sömnstörningar,
betydande tillbakadragenhet och ledsenhet, distanslöshet eller överaktivitet och rastlöshet hos barnet. Även barn med självförsörjande beteende, d.v.s. som inte söker
vuxenstöd på ett åldersadekvat sätt, ska remitteras till BUP, liksom familjer som har
svårt att etablera positiva föräldra-barnrelationer. Remittering till BUP ska också göras
om behandling inom första linjen inte leder till förbättring efter cirka 5 behandlingstillfällen.
Som stöd vid bedömningen kan instrumentet C-GAS användas för barn >4 år. C-GASvärde 60 kan användas som ett brytvärde för vård inom första linjen och BUP.
Allmänpsykiatri (vuxna)
Första året som nybliven mamma är en riskperiod för insjuknande i psykiatrisk sjukdom, t.ex. bipolär sjukdom eller psykos. Vid sådan misstanke tas direkt kontakt med
vuxenpsykiatri.
Gränsdragning och samverkan
Socialtjänst
Där det framkommer misstanke om att barnet far illa på grund av bristande omsorgsförmåga, att familjen har behov av socialt stöd, har svårt att klara viktiga delar av sitt
1
vardagsliv eller lever under andra svåra omständigheter, ska orosanmälan göras till
socialtjänsten, gärna i samråd med förälder. Barn kan behöva skyddas vid misshandel,
övergrepp eller allvarlig omsorgssvikt (våld i familjen eller föräldramissbruk!). Se
vårdprogram Barn som far illa eller riskerar att fara illa i Viss.
Familjerådgivningen/Familjerätten
Kommunen har skyldighet att tillhandahålla familjerådgivning, som vänder sig till par,
föräldrar och familjer som behöver hjälp i olika samlevnadsfrågor. Det är även vanligt
att man har föräldrastödsgrupper, som ger stöd i föräldrarollen och träning i att minska
konflikter i hemmet. Vårdnadsutredningar och bristande samarbetsförmåga mellan föräldrar
avseende vårdnad/umgänge hänvisas till Familjerätten hos Socialförvaltningen. Parallell
kontakt med psykolog vid första linjen kan bidra med barnperspektivet i en skilsmässokris
och kring boendefrågor efter en separation.
Inledning
Att små barn har problem med reglering, vaknar på nätterna, krånglar med maten och är
rädda, trotsiga och oroliga tillhör uppväxten och är en del av deras naturliga utveckling.
Men också hos små barn talar man om psykisk ohälsa när svårigheterna hindrar dem
från att utforska, ta för sig och utvecklas. Psykisk ohälsa kan ha konsekvenser för utvecklingen på flera sätt. Oro och rädsla hämmar lust och utforskande. Trots och svårigheter
med social interaktion hindrar lek och positivt samspel med andra. Den kroppsliga och
psykiska hälsan är mycket nära förbunden hos små barn, och deras tillväxt och motoriska utveckling kan hämmas. Tidig psykisk ohälsa kan också ha konsekvenser för trygghet, känslomässig reglering och självkänsla.
Barnets samspel med föräldrar och i förskolan, svåra händelser och livsförändringar kan
bidra till att barnet får problem. De minsta barnen är helt beroende av sin omgivning och
sina relationer. Utvecklingen i deras hjärnor är snabb och omfattande och föräldrarnas
lyhördhet och omhändertagande bidrar till att strukturera den utvecklingen. Den psykologiska miljön utgörs i första hand av föräldrar och syskon men allt eftersom barnet
växer också av släktingar, pedagoger i barnomsorgen, kamrater och andra vuxna. Kvaliteten i dessa relationer har konsekvenser för barnets utveckling på både kort och lång
sikt.
Barn som lever under svåra omständigheter, stark stress eller utsätts för skrämmande
händelser kan reagera med psykiska symtom. I dessa fall är symtomen ett adekvat svar
på det barnet upplever. Barnet ska då skyddas från de yttre hoten eller svåra omständigheterna innan dess problem bearbetas. Klinisk erfarenhet visar att trauma och erfarenheter av familjevåld är vanliga hos barn med psykiska symtom.
Med små barn sker psykologisk behandling alltid tillsammans med och genom föräldrar.
Barnets och föräldrarnas problem är sammanflätade och behandlingen kan behöva
fokusera just på relationen dem emellan. Därför är det ofta varken möjligt eller relevant
att helt skilja mellan förälderns och barnets problematik. All behandling inom första
linjen ska dock ha barnets hälsa och välbefinnande i fokus. Att underlätta för barnet bör
vara behandlingens mål och bedömningarna fokusera på de direkta konsekvenserna för
barnet av de svårigheter som föreligger. Då en förälder har stora egna problem är detta
särskilt viktigt.
Föräldrarnas önskemål, förutsättningar och behov avgör hur kontakten utformas. Fokus
kan vara direkt på barnet och dess symtom, på förälderns känslor, beteende eller föreställningar om barnet eller på föräldra-barnrelationen och familjesystemet.
Under spädbarnsåret är den vanligaste ingången till behandling föräldrars känsla av
osäkerhet och otillräcklighet i föräldrarollen eller i samspelet med barnet. För lite
2
äldre barn kan barnets symtom och beteende vara anledningen till att familjen söker
hjälp. För många föräldrar räcker vägledning i föräldraskapet som behandlingsinsats.
Samarbete mellan psykolog, läkare (barnläkare för barn upp till 1 års ålder) och BVCsjuksköterska kan vara nödvändigt för att förstå och behandla barnets svårigheter.
Milda besvär
Inga symtom hos
barnet, föräldraoro,
osäkerhet i föräldrarollen
•
•
•
•
Psykoedukation
Råd
Föräldrastöd
Bedömning av barn,
föräldrar och samspel
parallellt med behandling
•
•
•
•
•
•
Psykoedukation
Råd
Föräldrastöd
Samverkan med
förskola, läkare, BVCsjuksköterska
Bedömning av barn,
föräldrar och samspel
parallellt med behandling
Vid kvarstående besvär
efter intervention bör
man överväga remiss
Måttliga till svåra
besvär, påverkan på
barnets tillväxt/
utveckling eller
kvarvarande svårigheter efter behandlingsinsats
•
•
•
•
Remiss för utredning av
barnläkare
Remiss till
specialistnvån, BUP
Remiss till förälder till
husläkare eller vuxenpsykiatri
Samarbete/insatser/
myndighetsutövning från
socialtjänsten
Symtom
Föräldrar till barn 0-6 år efterfrågar ofta rådgivning och vägledning i avgränsande,
specifika problem kring t.ex. mat, sömn, samspel och trots. Även föräldrars oro eller
känsla av osäkerhet och otillräcklighet gör att de söker hjälp.
I OLIKA ÅLDRAR
Under det första året är föräldrars oro eller känsla av otillräcklighet en vanlig orsak
till att söka hjälp. Föräldrar av båda könen kan uppleva omställningen till föräldraskapet
som svår, vara nedstämda, ångestfyllda eller oroliga över barnets anknytning, utveckling
och beteende. Osäkerhet om barnets behov eller hur dess kommunikation ska tolkas är
vanligt. Också föräldrar i kris och svåra livssituationer kan behöva stöd i sitt föräldraskap.
För spädbarn kan psykisk ohälsa visa sig som regleringssvårigheter: problem med mat
och sömn, skrikighet eller passivitet, hög eller låg aktivitetsnivå och svårigheter i känslomässig reglering. De kan också uttryckas i form av påverkan på tillväxt och utveckling.
Symtomen är ofta odifferentierade och svåra att skilja från somatisk problematik. Ofta
växlar de över tid och visar sig som relationsproblem.
Från ungefär två års ålder kan problemen istället vara oro för barnets utveckling, mat
eller sömn. Relationsproblem som trots, konflikter och syskonsvartsjuka, är vanligt, liksom
3
ängslighet och svårigheter att separera från föräldrarna. Andra problem kan vara anpassningssvårigheter, stark blygsel, hög/låg aktivitetsnivå, ihållande rädsla eller relationsproblem med kamrater.
Äldre förskolebarn med icke övergående trotsproblem kan vara aggressiva mot vuxna
eller jämnåriga på ett sätt som hindrar deras trivsel och utveckling. Också problem med
anpassning till nya och svåra situationer som t.ex. föräldraseparation, sjukdom hos förälder,
ny förskola eller förlust av någon närstående kan göra att föräldrar önskar kontakt och rådgivning.
För barn från 4 års ålder med utagerande beteende, ångestproblematik, depressivitet
eller sömnproblem finns separata vägledningsdokument för bedömning och behandling.
För mer information, se Vårdgivarguiden.
VID OLIKA PROBLEMOMRÅDEN
Problem i relationen förälder-barn
Problem i relationen mellan föräldrar och barn berör uppskattningsvis knappt 10 procent
av barnen mellan ett och två års ålder. Bland små barn och föräldrar som söker psykologiskt
stöd och behandling berörs mellan 50 och 90 procent. Riskfaktorer hos barn eller förälder,
liksom omständigheter i barnet och förälderns miljö kan påverka negativt.
Föräldrar kan vara överinvolverade och ge barnet för lite eget psykologiskt utrymme eller
underinvolverade och inte ge barnet tillräckligt med uppmärksamhet, omsorg och stimulans.
Båda förhållningssätten kan negativt påverka barnet i nuläget och på sikt dess psykoemotionella utveckling. Förhållningssättet kan vara spänt och oroligt eller aggressivt och fientligt. I
allvarliga fall kan förälderns beteende vara verbalt, fysiskt eller sexuellt gränsöverskridande.
Problem kan vara bakomliggande och inte uppenbara för föräldern själv. Föräldrar kan söka
hjälp utifrån att barnet har problem eller att den andra föräldern har problem att relatera.
Postnatal nedstämdhet hos förälder
Under det första året som föräldrar har ungefär 10 procent av männen och 13 procent av
kvinnorna symtom enligt skattningsskalor som Edinburgh Postnatal Depression Scale
(EPDS). Dessa symtom kan uttryckas som nedstämdhet, oro, ångest, anpassningsproblem
eller känslomässig upprivenhet. För de flesta föräldrar är de övergående men bör ändå uppmärksammas då de kan ha konsekvenser för barns utveckling på kort och lång sikt. Drabbas
båda föräldrarna är risken för påverkan på barnet högre. Problemen kan uttryckas som oro
över barnets utveckling och beteende eller osäkerhet över den egna förmågan. Också känslor
av otillräcklighet och oförmåga att hantera barnets skrik och hjälpa barnet med känslomässig
reglering är vanligt.
Regleringssvårigheter
Regleringssvårigheter innebär att barnet har svårigheter att reglera känslor, uppmärksamhet
och/eller motorik. Det är det vanligaste uttrycket för psykisk ohälsa hos de yngsta barnen.
Förmågan till reglering är liten hos barn under två år som en del av normalutvecklingen.
Känsloreglering utvecklas i samspel med dem som barnet står nära och påverkas både av
kvaliteten i dessa relationer och av barnets egna förutsättningar. Denna utveckling pågår
under hela barndomen ändå upp i vuxenåldern. Ungefär 7 procent av 1-2-åriga barn bedöms
ha allvarligare regleringsproblem som påverkar deras dagliga anpassning, sociala interaktion
och relationer. Regleringsstörningen kan uttryckas som rädsla, försiktighet, tillbakadragenhet eller negativitet och trotsighet. Barnet kan vara rastlöst, impulsivt och ha bristande
beteendekontroll. Allvarliga eller långvariga regleringsproblem har samband med senare
problem med affektreglering, känslomässig och kognitiv utveckling, uppmärksamhet och
beteende, relationsstörningar eller omfattande störningar i utvecklingen.
4
Sömnsvårigheter
Sömnproblem är mycket vanliga hos barn. Barns sömnmönster stabiliseras dock först efter
ett års ålder och man talar därför inte om sömnstörningar innan dess. Mellan 20 och 30
procent av alla barn under 5 år drabbas under någon period och för ungefär 5 procent
blir problemen så allvarliga att barnets hälsa och familjens fungerande påverkas negativt.
Sömnstörningar kan karaktäriseras av insomningssvårigheter och/eller av nattliga uppvaknanden. Även sömngång, andningsrelaterad sömnstörning och återkommande mardrömmar kan ingå i en sömnstörning. Nattskräck förekommer från cirka 4 års ålder och är,
liksom sömngång, ofta ärftligt. Båda dessa uppträder oftast tidigt under natten, inom några
timmar efter insomningen. Nattskräck förekommer hos cirka 5 procent av alla barn,
sömngång hos cirka 20 procent. Mardrömmar är också vanliga. Uppträder de ofta och är
mycket skrämmande kan de ha sitt ursprung i trauma. Andningsrelaterad störning, t.ex.
snarkning med andningsuppehåll (obstruktiv sömnapné), kan ha genomgripande inverkan
på barns fungerande och drabbar 1-2 procent av alla barn. Sömnstörningar förekommer
ibland sekundärt till andra barnpsykiatriska tillstånd/svårigheter. För lite sömn påverkar
också minne och inlärning.
Matproblem
Matproblem är mycket vanliga och var tredje förälder upplever svårigheter med barnets
ätande under dess första halvår. Att ha ensidiga smakpreferenser, vara kräsen, kritisk mot
nya smaker och rätter och att under perioder vara lite i maten tillhör också normalutvecklingen under hela förskoletiden. För barn med mer allvarliga matproblem börjar ofta svårigheterna under deras andra halvår, när de introducerats för fast föda, och kan vara betydande med försenad viktutveckling som följd. Matproblem innebär att barnet inte tolkar sina
hunger- och mättnadskänslor och äter i samklang med dem. De kan också ha samband med
separation från föräldrar eller att barnet blir pressat eller tvingat vid matbordet eller har
samband med tidigare trauma. Problemen kan vara relaterade till regleringssvårigheter,
vara en följd av somatiska tillstånd eller plågsam medicinsk behandling. Matproblem kan
bli mycket stora och för enstaka barn kvarstå under lång tid. Tidig intervention är därför
viktig. Att barn äter på ett sätt som leder till övervikt är det generellt vanligaste matproblemet. Dessa föräldrar söker dock sällan psykologisk behandling. Förskolebarn med övervikt och
fetma kan få råd och stöd på BVC. Behandling av barn med fetma erbjuds av BUMM.
Känslomässiga svårigheter
Känslomässiga svårigheter som ångest, rädsla, oro förekommer hos ungefär 6-15 procent
av förskolebarnen mellan 2 och 6 år. Prevalensen är högre för de äldre barnen. Symtom kan
vara håglöshet, apati, mat- och sömnstörningar, ängslighet, utagerande, utbrott, irritabilitet
eller passivitet och tillbakagång eller stagnation av utveckling. De vanligaste ångestproblemen hos förskolebarn är separationsångest och specifika fobier.
Separationsångest är den vanligaste ångestproblemtiken hos små barn och innebär att
barnet har svårt att skiljas från föräldrarna, ha barnvakt, gå på förskolan eller leka hemma
hos andra. Barnet kan vara upptaget av fantasier och katastroftankar om att något hemskt
ska hända barnet självt eller föräldrarna då de är åtskilda. Eftersom kraven och förväntningarna på vad barn ska klara i olika åldrar varierar mellan familjer och kulturer uppfattas det
ibland som kontroversiellt att tala om separationsångest hos små barn. Att barn är beroende
av föräldrarna är förstås naturligt och önskvärt. När separationsångesten blir ett hinder för
barnet behöver man dock hjälpa det med strategier för att våga lämna sin förälder.
Barn med specifik fobi upplever stark rädsla inför speciella företeelser, situationer eller
miljö-er. Fobin kan gälla djur (hundar, flugor), miljö (höjd, åska, mörker, vatten),
situationer (hiss, bro, t-bana), sprutor/blod eller andra företeelser (clowner, ballonger,
kräkning, höga ljud eller kvävning).
5
Anpassningssvårigheter
Anpassningssvårigheter innebär att barnet upplever stress vid anpassning till nya situationer
eller förändrade omständigheter som t.ex. förskolestart, flytt, storasyskonskap eller föräldrars skilsmässa eller sjukdom. Mellan 1-2 procent av de små barnen drabbas och reagerar
med beteendesymtom. Barnet reagerar med att dra sig tillbaka, vara dämpat eller irritabelt,
eller med beteendesymtom som att vägra följa rutiner, få vredesutbrott eller tappa erövrade
förmågor som att kissa eller bajsa på sig efter att tidigare ha varit torr.
Enures och dagväta
Innebär att barn som är 5 år eller äldre kissar på sig dag- eller nattetid. Det senare kallas
också sängvätning. Cirka 10 procent av 7-åriga barn kissar fortfarande i sängen. Enures kan
vara primär, dvs barnet har ännu inte lärt sig att hålla urinen, eller sekundär, vilket innebär
att barnet varit torrt under 6 månader men sedan börjat kissa på sig igen. Enures kan ha
somatiska orsaker och sängvätning är starkt ärftligt. Förstoppning är också en vanlig orsak
till dagväta, där en full ändtarm retar urinblåsan. Hos små barn kan sekundär enures på
dagtid utlösas av stressande eller känslomässigt upprörande förändringar. Men det är också
vanligt att förmågan att hålla urinen varierar över tid hos förskolebarn utan att det finns
några yttre förklaringar eller att barnet utsatts för några psykologiska påfrestningar. Det
finns också stor individuell variation i när barnet är moget att sluta med blöja. Enures och
dagväta är somatiska tillstånd som alltid ska bedömas av läkare och vid behov behandlas
medicinskt.
Enkopres
Enkopres innebär att barn, efter 4 års ålder, bajsar på sig vid upprepade tillfällen. Enkopres
kan vara primär, vilket innebär att barnet ännu inte lärt sig bajsa på toaletten, eller sekundär,
då enkopres uppstått efter en period då barnet varit torrt. Soiling innebär att barnet ”läcker”
mindre mängder bajs upprepade gånger.
Enkopres drabbar cirka 3 procent av barn 4-12 år och kan utlösas av att det varit smärtsamt
för barnet att bajsa så att det sen håller sig. Det är mycket vanligt att enkopres förekommer
samtidigt med och som en följd av förstoppning. Förstoppning är vanligt hos barn i
förskoleåldern och därför behöver barn med enkopres också behandlas av läkare
innan/parallellt med psykologisk behandling eller rådgivning.
Förloppet vid enkopres börjar ofta med att barnet håller sig eftersom det gjort ont att bajsa.
Barnet kan ha varit förstoppat eller hårt i magen med avföring som varit hård, svår och
smärtsam att få fram. Barn kan också haft sprickor vid ändtarmsöppningen som bidragit till
smärtan. Rädsla för smärtan och obehaget bidrar i sin tur till fortsatt undvikande. Att barnet
håller sig leder till att avföring samlas i tarmen och att det blir än mer smärtsamt att bajsa.
Lös avföring eller slem kan läcka förbi proppen av hård avföring i tarmen och barnet kan få
ont i magen, dra sig undan och undvika att leka och röra sig för att fortsatt undvika att bajsa.
Läckandet av avföring bidrar till den onda cirkeln där barnet drar sig undan. När barnet
håller sig påverkas tarmen och slutar att signalera att barnet behöver bajsa. Barnet kan då
ytterligare tappa kontrollen över sitt bajsande och reagera med att inte låtsas om problemet.
Enkopres är vanligare hos barn med somatiska tillstånd, enures, neuropsykiatriska diagnoser
och utvecklingsförsening än hos barn utan utvecklingsavvikelser. Tillståndet förvärras om
barnet inte rör på sig tillräckligt och äter mat som inte innehåller tillräckligt med fibrer. Även
stress, brist på rutiner, en oförutsägbar tillvaro och neglect är riskfaktorer för enkopres.
Barnet kan också ha problem med sin muskelkontroll. Obehandlad enkopres kan leda till
socialt tillbakadragande och har samband med depression och ångesttillstånd.
6
Riskfaktorer
Vid bedömning av små barn med psykisk ohälsa är det mindre viktigt att identifiera enskilda
riskfaktorer. Istället bör behandlingen eftersträva att den totala bördan av riskfaktorer
minskar och skyddsfaktorerna ökar.
Hos barnet
Barn kan vara sårbara för psykisk ohälsa genom disposition, temperament, funktionsnedsättning, sensorisk och neurologisk reaktivitet, prematuritet, adoption, svåra levnadsvillkor,
kronisk sjukdom, flyktingskap eller migration.
Hos föräldrar
Föräldrar kan påverka barnets psykiska hälsa genom bristande lyhördhet för barnet och dess
behov. Sådan bristande lyhördhet kan bero på temperament, kognitiv förmåga, fysisk eller
psykisk ohälsa eller sjukdom, våld i familjen, exponering för trauma, problem i föräldrarelationen, risk- eller missbruk, bristfälliga uppfostringsstrategier, osäkerhet, stress eller uppfostringsmönster som är undvikande, skuldbeläggande eller överbeskyddande.
I familjen
Psykosociala livsomständigheter som föräldraseparation, dålig ekonomi, ohälsa, bristande
socialt nätverk eller vårdnadskonflikter kan medföra att föräldrar har bristande ork och tid
för sitt barn. Eftersom relationerna till föräldrarna utgör barnets första viktiga psykologiska
miljö påverkas barnet negativt av störningar i de relationerna, negativa samspelsmönster,
felaktigt ställda krav eller bristande övervakning och tillsyn.
I barnomsorg/förskola
Barnets vardag i barnomsorgen har stor betydelse för dess välbefinnande, utveckling och
hälsa. Negativa faktorer kan vara otrygghet, felaktigt ställda krav, konflikter, stress, negativt
bemötande eller brist på trygga vuxenrelationer, ömsesidiga kamratrelationer, stöd från
vuxna, stimulans eller åldersadekvata utmaningar.
Differentialdiagnoser
Depression och nedstämdhet hos barnet
Depression och nedstämdhet är ovanligt, men allvarligt när det förkommer hos små barn,
och kan vara reaktioner på omsorgsvikt, försummelse, infektion eller vara sekundärt till
trauma. Problemen har samband med omgivnings- eller familjefaktorer och förekommer
lika ofta hos barn av båda könen. Depression kan också visa sig som ilska och utbrott. Barn
0-6 år med symtom på nedstämdhet eller depression ska remitteras till BUP eftersom de för
den åldersgruppen är mycket allvarliga barnpsykiatriska tillstånd.
PTSD
Det förekommer att små barn med psykiska problem har varit med om händelser de upplevt
som svåra eller traumatiska. Det kan gälla enskilda händelser men också handla om upplevt
lågintensivt trauma i form av till exempel otillräckliga relationer. Det kan också handla om
traumatiska upplevelser på flykt i familjer som är asylsökande. Posttraumatiskt stressyndrom
(PTSD) kan orsakas av båda dessa typer av trauma. Ett traumatiserat barn kan reagera med låg
responsbenägenhet, aggressivitet, irritabilitet, gnällighet, bli svårkontaktat, passivt eller gå tillbaka i utvecklingen. Överdriven vaksamhet, rädslor, startles eller absenser förekommer också.
Barnet kan bli extra klängigt, ha hög spänningsnivå och emotionell tonus, svårt att sova eller
koppla av. Vid påminnelse om traumat kan barnet få fysiska symtom i form av ont i magen eller
andningssvårigheter. Trotssyndrom har starkt samband med erfarenhet av trauma. Barn som
misstänks ha PTSD eller reaktioner efter att ha upplevt något traumatiskt bör remitteras till
BUP för bedömning och behandling. Anmälan till socialtjänsten ska alltid göras om man miss7
tänker att ett barn på något sätt farit illa.
Somatiska tillstånd
Hos små barn är det ofta svårt att skilja mellan somatiska och psykologiska orsaker till
ohälsa. Samarbete med läkare vid bedömning och behandling är därför ofta relevant. Barn
som är ett år eller yngre ska alltid bedömas/behandlas av barnläkare. Exempel på tillstånd
som ska bedömas av läkare är magont, obstipation, enkopres/soiling, enures, dagväta, kräkningar, huvudvärk eller misstänkt huvudvärk, andningsbesvär, förändrad karaktär, utvecklingsförsening, trött/grinig, stora förändringar i längd och vikt (både ned- och uppgång), ökat
huvudomfång och smärta i kroppen. Parallellt med läkarkontakten kan föräldrar få råd kring
förhållningssätt och samtala om sekundära psykologiska problem till besvären vid enures och
enkopres.
Utredning
Vid tidiga och korta psykologiska insatser för små barn och deras föräldrar behövs ingen
diagnostisering inom första linjen. Eftersom kontakten med små barn och deras föräldrar
ofta är kortvarig (1-3 gånger) är det viktigt att bedömning och behandling sker parallellt.
Bedömning av barnets och föräldrarnas svårigheter liksom av risk- och skyddsfaktorer ska
dock alltid göras. Detta innebär att barnet, oavsett ålder, måste vara med vid något tillfälle i
kontakten. Inte bara barns behov, svårigheter och förmågor utan också föräldrarnas och
relationernas kvalitet ska bedömas i kontakten. Bedömningen bör kombineras med psykopedagogiska insatser, rådgivning och förslag på interventioner och förändrade förhållningssätt
som familjen prövar hemma mellan sessionerna. Många familjer med små barn föredrar korta
men återkommande behandlingsinsatser. Att föräldern har möjlighet att återkomma vid behov
av ytterligare stöd/behandling kan bidra till kortare behandlingstider.
Bedömningen utgår från samtal med föräldrarna. Utöver anamnes är observation av
föräldra-barnsamspelet under samtalen lämpligt. Har föräldrarna gemensam vårdnad
om barnet ska båda föräldrarna delta i samtalen för att möjliggöra bedömning av barnets
omsorgssituation och problemets roll i familjen. Graden av stabilitet i barnets psykologiska
och sociala miljö bör också bedömas. Vid behov kan den omgivande miljön behöva stabiliseras så barnet har en yttre trygghet innan psykologisk behandling inleds. Detta kan till
exempel innebära förändringar i barnomsorgen, i umgängesscheman eller i familjens situation. Observation av barnet och samtal med äldre förskolebarn liksom information från
förskolan kan ge viktig kompletterande information.
Bedömning ska göras av leg. psykolog med särskilda kunskaper i utvecklingspsykologi.
Eftersom små barns symtom på psykisk ohälsa ofta har kroppsliga uttryck bör också läkarbedömning/parallell läkarkontakt vara aktuell. Barn 0-1 år ska träffa barnläkare, liksom
äldre förskolebarn med svårbedömda eller allvarliga symtom.
Anamnes
Se hållpunkter för anamnestagning, som finns i vägledningsdokumentet Generellt om
vård av barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden).
Bedömningsinstrument
SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire kan användas för barn från 3-4 års
ålder. Den fylls i av förälder och/eller förskolepedagog och är en generell skala för att få en
bild av vilka problemområden som är aktuella. Svensk översättning och svenska normer
finns.
C-GAS – Children’s Global Assessment Scale är en skattningsskala för behandlare av
psykosocial förmåga som kan användas för barn från 4 års ålder.
8
PIR-GAS – Parent-Infant Relationship Global Assessment Scale är en skattningsskala för bedömning av föräldra-barnrelationer, familjerelationer eller annan kontinuerlig
relation. Denna kräver dock utbildning för att användas och är generellt alltför omfattande
för arbete i första linjen.
Om den initiala bedömningen visar att barn från 3-4 års ålder är ängsliga eller trotsiga kan
vägledningsdokumenten för ångestproblem respektive utagerande beteende användas med
förslag på skattningsskalor och diagnostisk intervju, se Vårdgivarguiden.
Behandling
Behandlingen av barn 0-6 år inom första linjen har två grundpelare: föräldrastöd och psykoedukation.
Råd och information
Föräldrastöd syftar till att vägleda föräldrar och lätta deras oro och känslor av osäkerhet
och otillräcklighet. Föräldrarnas omsorgsförmåga bör vara i fokus. De ges utrymme att
reflektera kring sitt föräldraskap och beskriva sina känslor som kan vara generella eller
gälla specifika situationer. Känslor av osäkerhet normaliseras och föräldrarna uppmuntras
att pröva nya förhållningssätt. Positivt samspel och deras förmåga att hjälpa barnet med
känslomässig reglering uppmärksammas. Kunskap om ökad känslomässig sårbarhet hos
nyblivna föräldrar kan ge ökad förståelse och tolerans för egna reaktioner. Information om
barns anknytning och föräldrars känslomässiga lyhördhet och engagemang kan verka skuldavlastande och öka föräldrars känsla av kompetens. Föräldrastödet kan erbjudas individuellt
eller i grupp.
Psykoedukation syftar till att underlätta föräldrars bemötande av barnet och att hjälpa
dem förstå dess beteende och behov. Föräldrarna ges kunskap om utvecklingspsykologi,
rimliga förväntningar och vilken typ av omsorg och stimulans barnet behöver i relation till
ålder och utvecklingsnivå. Råd om rutiner och vardagsstruktur som dygnsrytm och matsituationer ingår också. Föräldrar kan uppmuntras att aktivera sitt nätverk för stöd och
avlastning. Har barnet två föräldrar kan ansvarsfördelningen dem emellan behöva förändras.
Samspelsinterventioner kan göras i samband med psykopedagogisk rådgivning genom att
barnets och föräldrarnas samspel uppmärksammas. Positiv interaktion bekräftas, benämns
och diskuteras.
För merparten av de småbarnsfamiljer som behandlas inom första linjen kommer ovanstående insatser vara tillräckliga. En liten andel familjer kommer dock att behöva längre
kontakt och för dessa familjer måste remiss till BUP övervägas.
Behandling i relation till problemområden
Problem i relationen förälder-barn
Behandlingen vid problem i föräldra-barnrelationen utgår från orsakerna till problemen,
föräldrars önskemål och vad som bedöms som behandlingsbart. I behandlingen ingår att
uppmärksamma och benämna positivt samspel. Föräldrastöd, bekräftelse och normalisering
kan också vara lämpligt liksom hjälp med struktur och reglering.
Barn från 2 års ålder
För barn från 2 års ålder är dagliga lekstunder förstahandsval som intervention. Syftet är
att bryta negativt samspel och att uppmuntra föräldrar att iaktta och följa barnets initiativ.
Föräldern avsätter dagligen 10-15 minuter till avslappnad och positiv samvaro med barnet.
Tiden kan ägnas åt lek, pyssel, spel, ritande, mys, läsning, samtal eller tv-tittande. Innehållet
kan gärna variera dag från dag och bestämmas av barnet och föräldern tillsammans utifrån
9
barnets lust och intressen. Under lekstunderna ska föräldern släppa sin roll som uppfostrare,
vara följsam med barnet och ha som mål att ha en skön stund tillsammans. Har föräldern
svårt att få till lekstunderna (som familjen själva gärna kan namnge) kan innehåll och tidpunkt planeras tillsammans med psykologen. Utifrån problemets art kan olika innehåll vara
lämpligt. Ficklampslysning i trånga kojor eller gemensamma bad passar till exempel när
relationen brister i positiv kroppskontakt. Barnet och föräldern görs uppmärksamma på att
stunderna ska ske varje dag och syftet med dem. Lekstunderna utvärderas löpande. Upplever
båda föräldrarna i en familj relationerna som problematiska kan de turas om med lekstunderna eller ha ett par veckor var av sådana med barnet. Under själva stunden är dock poängen
att barnet och en förälder umgås.
Mindre barn
För föräldrar till yngre barn kan interventionen istället innebära att föräldern en viss stund
dagligen iakttar och följer barnets initiativ till ögonkontakt, verbalt utbyte eller annan åldersadekvat kommunikation. Innan barnet börjar krypa kan stunder med nära hud- och ögonkontakt vara lämpligt. Interventionen följs upp i samtal och kombineras med föräldrastöd
och eventuellt justeringar av rutiner och struktur i vardagen.
Regleringssvårigheter
I behandling vid regleringssvårigheter ingår både psykoedukation och föräldrastöd enligt
ovan. Den känslomässiga påfrestningen på föräldrar till barn med regleringssvårigheter är
stor. Föräldern behöver därför bekräftelse på de krav svårigheterna ställer och få förståelse
för hur hen kan hjälpa sitt barn. Hjälp med struktur och rutiner i vardagen är också viktiga
inslag. För barn som går på förskolan kan extra stöd där vara aktuellt. Det är framförallt
övergående regleringssvårigheter inom ramen för barnets normala utveckling som ska
behandlas inom första linjen. Kvarstående och allvarliga problem ska remitteras till BUP.
Sömnproblem
Under sina första tre månader ska barn sova i egen säng i föräldrarnas sovrum, för att förebygga plötslig spädbarnsdöd. Därefter kan barnet sova i föräldrarnas säng om det passar
familjen. Någon gång under barnets andra halvår kan barnet börja sova i eget rum. I många
svenska familjer sover barnen i föräldrarnas säng, hela eller delar av natten, under hela förskoleperioden - något som föräldrarna uppfattar som oproblematisk.
Vid sömnproblem under ett års ålder är avlastning mellan föräldrarna, och med hjälp av
familjens nätverk, förstahandsval som intervention. För barn i alla åldrar är det viktigt
att komma överens om rutiner och sätt att hantera barns insomningsproblem och uppvaknanden som föräldrarna kan hålla fast vid. Föräldrarna bör själva vara med och formulera
rutiner som är genomförbara. Gradvisa och mjuka övergångar där barnets reaktioner påverkar hur snabbt rutinerna införs har ofta större framgång och varaktighet än mer abrupta
metoder som innebär mer obehag för barnet. Det är en fördel att tillsammans med familjen
välja tidpunkt för förändringen och formulera den ”metod” de kan använda sig av. Föräldrarna behöver göras medvetna om att de nya rutinerna ibland måste upprätthållas ett par
veckor innan de kan förvänta sig resultat. Under den perioden kan föräldrarna behöva stöd
av behandlaren. I många fall kan snabba avstämningar och uppmuntran vara tillräckligt.
Vid insomningsproblem kan fasta kvällsrutiner hjälpa. Har barnet svårt att somna utan att ha
föräldrarna nära kan man låta den förälder som vanligen inte lägger barnet ta över under ett
par veckor medan den andra tar en promenad. Tydliga överenskommelser om till exempel en
saga, att föräldern ligger kvar fem minuter och sen kommer och tittar till efter ytterligare tio
kan hjälpa barn som är över två år. Yngre barn kan vara hjälpta av tydliga rutiner med gradvis minskad och förkortad kroppskontakt, lugnande ord och annat stöd under nattningen.
Nattliga uppvaknanden hos de minsta är oftast relaterade till hunger och vana att äta på
nätterna.
10
Under barnets andra halvår kan man glesa ut eller successivt avsluta nattmål/nattamning.
Hos äldre barn kan problemen ibland avhjälpas genom att barnet sover i föräldrarnas säng
eller själva kan komma tassande till en madrass på golvet i föräldrarnas sovrum. Föräldrarnas gensvar när barnet vaknar nattetid i form av kroppskontakt och lugnande ord bör minskas successivt. Att tända upp, erbjuda mat/dryck eller aktivitet nattetid bör helt undvikas.
Sömngång och nattskräck ska inte behandlas utöver att föräldrarna får information om att
fenomenen är ärftliga och inte innebär obehag för barnet. Barn som går i sömnen kan behöva
skyddas så de inte skadar sig själv eller andra när de går upp. Barn med nattskräck ska inte
väckas eller tröstas. Föräldern lägger istället bara ner barnet om det satt sig upp under
skrikandet.
Barn som har starka mardrömmar kan behöva remitteras till BUP. Mardrömmar kan också
vara en reaktion på en svår situation för barnet med stress, oro och otrygghet. Om så är fallet
kan man behöva överväga att anmäla till socialtjänsten. Den mycket höga komorbiditeten
med annan psykologisk problematik är viktig att ta med i bedömningen vid alla sömnstörningar efter ettårsåldern.
Matproblem
Grunden vid behandlingen av matproblem hos små barn är att stödja föräldern i att uppmärksamma och stärka barnets lust till mat och dess egna initiativ till ätande. Förälderns
känslor av ångest, oro och ilska inför barnets matvägran kan också behöva adresseras och
samtalas kring. Familjen kan behöva hjälp med rutiner kring matsituationerna. Barnet ska
erbjudas mat det tycker om men också nya smaker. Familjen behöver få hjälp att ersätta
negativa mönster som tvingande samspel, knep för att lura barnet att äta och överdriven
uppmärksamhet på barnet vid matbordet, med avslappnade matsituationer där föräldern
föregår med gott exempel och har fokus på sin egen mat. Barn som stannat eller minskat i
vikt eller längd eller där förälderns oro är stark kan behöva parallell kontakt med barnläkare
för att föräldrarna ska våga låta barnet själv styra sitt ätande. Barn som är mycket selektiva
eller har födoämnesallergier kan också behöva kontakt med dietist.
Matproblem kan bli mycket stora och för enstaka barn kvarstår stora bekymmer i matsituationen. Tidig intervention är viktigt. Bedömning ihop med läkare är viktig, t.ex. tillväxtkurvor och somatisk bedömning. Åter är teamet viktigt för bedömning, t.ex. BVCsjuksköterska, läkare och psykolog i samverkan.
Enures och enkopres
Enures och dagväta
Vid primär dagväta, det vill säga när barn ännu inte lärt sig att kissa på potta/toalett kan
föräldrar (och ibland förskolepersonal) behöva rådgivning kring förhållningssätt till barns
pott-träning och användning av blöja. Vid sekundär dagväta kan en kartläggning av
eventuella psykologiska orsaker vara berättigad. Psykoedukation kan ges kring blåsans
mognad och kring ett uppmuntrande förhållningssätt. Ofta söker föräldrar med barn med
enures/enkopres då pott-träning misslyckats och man hamnat i ett tvingande
förhållningssätt med starka konflikter. Föräldrar behöver då stöd att ta ett steg tillbaka,
kunskap om individuella skillnader i mognad och få hjälp med planering där barnets initiativ
uppmuntras, eventuellt med belöningssystem. Familjen bör innan eller parallellt med
psykologsik behandling också ha kontakt med läkare för att utröna om det finns somatiska
orsaker till problemen och om de bör behandlas medicinskt.
Också vid enures, sängvätning, sker behandling framförallt hos allmänläkare eller på
barnläkarmottagning. Enureslarm eller läkemedel för minskad urinproduktion nattetid kan
prövas. För barn med nattlig enures som behandlas vid första linjen kan en avdramatiserande och hoppgivande attityd hos föräldrarna uppmuntras. Barnet behöver få veta att
11
sängvätning är vanligt och att det går över. Det är ärftligt och beror på omognad i hormonsystemet i kombination med att barnet sover mycket djupt. Att sova djupt är på sikt en styrka
i livet. Föräldrarna kan uppmuntras att ta reda på vilka eventuella släktingar som kissat i
sängen och ge barnet en känsla av att ”så här gör vi i vår familj”. Tillsammans med barnet
kan man överenskomma strategier för förhållningssätt om barnet ska sova borta eller ha
kompisar som sover över. Kanske har man en särskild sovsäck med kisslakan i där eventuella
nedkissade kläder kan byltas in. Barnet får vara med och bestämma om kamrater eller deras
föräldrar ska informeras. Tips och information för föräldrar och behandlare finns hos
Svenska Enuresakademin.
Enkopres
Planering av behandling utgår från barnets ålder, tillståndets varaktighet och
allvarlighetsgrad med hänsyn till eventuell komorbiditet. Eftersom enkopres är ett tillstånd
med somatisk grund behöver barnet bedömas och behandlas av läkare innan/parallellt med
psykologisk behandling. Barnet kan behöva bulkmedel som gör avföringen mjukare så att det
gör mindre ont att bajsa. I sällsynta fall kan barnet också behöva laxeras. Har barnet sprickor
i ändtarmsöppningen kan smärtstillande salva hjälpa. Den psykologiska behandlingen kan
gärna följa upp barnet så att familjen inte fastnar i användande av laxer/bulkmedel. Parallellt med den psykologiska behandlingen är det viktigt att se till att barnet
äter tillräckligt med fiber, undviker skräpmat och godis, dricker tillräckligt med vatten och
rör på sig. Allt detta har betydelse för tarmen.
En mycket viktig komponent i behandlingen är att se över barnets möjligheter till att gå på
toaletten på ett sätt som barnet uppfattar som acceptabelt. Faktorer som stress, begränsad
avskildhet på förskolans toalett eller press från föräldrar kan utgöra den psykologiska delen
av detta i grunden somatiska tillstånd.
Behandlingen utgår ifrån psykoedukation till barn och föräldrar, kartläggning av var, när och
hur barnet bajsar på sig respektive använder blöja/potta/toalett samt planering av pott/toalett-träning. Tillsammans med barn och föräldrar överenskommer man rutiner för hur
barnet ska använda potta/toalett och vilka belöningar som kan vara lämpliga.
Psykoedukation kan innehålla information om hur tarmen fungerar, hur enkopres
uppkommer, förstoppning, hur barn brukar förhålla sig då de tappat kontrollen över sitt
bajsande (dvs låtsas som det regnar) och om vikten av ett uppmuntrande förhållningssätt
utan skuldbeläggning eller bestraffning. Vid behandling av små barn kan psykoedukation i
sagoform, som att tillsammans ”lura bajset” eller överlista ”dumma bajset” fungera.
Barnet kan uppmuntras att sitta på pottan/toaletten i tio minuter två gånger per dag, en
stund efter frukost och middag. Belöningssystem kan användas, inte för att barnet varit
duktigt och bajsat på toalett/potta utan för att det varit duktigt och försökt. Lämpliga
belöningar överenskommer man tillsammans med barnet och föräldrarna. Barn som inte vill
släppa blöjan kan i ett första steg ha blöjan på sig när de sitter på pottan/toaletten. Att hålla
ett hopvikt toalettpapper mot ändtarmsöppningen kan vara ett nästa steg för att hjälpa barn
som är ovilliga att släppa blöjan eller tycker att det gör ont att bajsa. Utifrån barnets
utvecklingsnivå kan barnet uppmuntras att själv ta hand om nedsmutsade kläder eller blöjor
och att tvätta sig om en olycka hänt. Extra kalsonger/trosor i en diskret påse på barnets hylla
i förskolan underlättar om det händer en olycka.
Upplever barnet toaletten på förskolan som obehaglig är det viktigt att förskolepersonalen
involveras i behandlingen så att barnet får möjlighet att gå på toaletten där på ett sätt som
det finner acceptabelt. Tips och information för föräldrar och behandlare finns hos Svenska
Enuresakademin.
12
Psykisk ohälsa
Postnatal nedstämdhet hos förälder
Vid dessa tillstånd är föräldrastöd indikerat. Normalisering, bekräftelse och hjälp med
struktur och rutiner kan vara hjälpsamt. Fokus i behandlingen bör vara på föräldraskapet
och samspelet med barnet.
Känslomässiga svårigheter hos barnet som ångest, rädsla och oro
Behandlingen för föräldrar och barn med ångestproblem utgår från psykopedagogisk rådgivning, förändrade förhållningssätt hos föräldrar och exponering som föräldrarna administrerar hemma mellan besöken. Föräldrar till rädda barn påverkas av barnets rädsla och
vill hjälpa och trösta. Ibland är hela familjen påverkad i form av vanor, undvikanden eller
ritualer. Under behandlingen bör föräldrarna få hjälp till ett förhållningssätt som innebär
en balansgång mellan att leva sig in i och bekräfta barnets oro samtidigt som de uppmuntrar
barnet att utsätta sig för det som skrämmer. Sådant bemötande går ofta rakt emot förälderns
önskan att underlätta för barnet. Ju kraftigare barnet protesterar desto svårare är det för föräldern att vara bestämd och leda barnet att utsätta sig för det skrämmande. Föräldern behöver därför i sin tur stöd och bekräftelse i sitt nya förhållningssätt.
Barn som har svårt att vara utan föräldrarna på ett sätt som känns hindrande eller leder till
konflikter, behöver stöttas bestämt men vänligt för att klara av separationerna. Till en början
endast för korta stunder så att barnet får samla positiva erfarenheter på egen hand eller tillsammans med andra vuxna. Ritualer för separationerna och hur man säger hej då kan behöva
planeras noggrant med föräldrar som är påverkade av sitt barns känslor.
Vill barnet undvika något det upplever som skrämmande behöver föräldern uppmuntras att
hjälpa barnet att utsätta sig för det skrämmande samtidigt som föräldern finns med som stöd.
Har barnet svårt för trånga utrymmen eller stängda dörrar kan man i behandlingen göra överenskommelser om att stänga toalettdörren mer och mer gradvis så att barnet vänjer sig.
Många ängsliga barn söker försäkringar från sina föräldrar om att saker inte är farliga. Föräldrar bör då inte ge försäkringarna barnet söker utan istället bekräfta oron men samtidigt
försäkra barnet att de är trygga med att barnet kan leva med den.
Mer information om behandling vid rädsla och ångest hos barn finns i vägledningsdokumentet Ångest hos barn och unga med psykisk ohälsa (Vårdgivarguiden).
Anpassningssvårigheter
Anpassningssvårigheter kan uppstå vid förändringar barnet upplever som svåra även om de
inte framstår så för vuxna. Justeringar i miljön/situationen är förstahandsåtgärd om man
bedömer den som kravfylld eller svår för barnet. Barnet kan till exempel behöva en förnyad
eller utökad inskolningsperiod på förskolan, föräldrars förhållningssätt förändras efter att
syskon kommit eller umgängesscheman förändras efter en separation. Att öka föräldrarnas
stöd till barnet ingår också i behandlingen. Mål för behandlingen är, vid sidan av att barnet
trivs i sin vardag, också att föräldern känner sig kompetent och tilltror sin förmåga att stödja
barnet.
Föräldraseparation
Föräldraseparation är ett specifikt tillfälle då anpassningssvårigheter är vanliga hos barn.
Såväl barn som föräldrar är då känslomässigt påfrestade samtidigt som stora praktiska förändringar sker i familjen. Barnpsykologisk rådgivning kring boende och umgängesfrågor
förutsätter att föräldrarna gemensamt kan sätta barnets intressen i fokus. Rådgivningen bör
utgå från det enskilda barnets föräldrarelationer och behov. Växelvis boende hos föräldrarna
kan fungera redan från spädbarnsåldern. Samarbetet mellan föräldrarna behöver dock vara
flexibelt och innebära att man prövar sig fram i fråga om tidsperioder hos respektive förälder.
Täta byten, ibland till och med dagliga sådana, kan fungera för vissa barn medan andra mår
13
bättre av veckolånga perioder i respektive hem. Detta gäller även barn under 3 år.
Har barnet bristfällig anknytning till någon av föräldrarna behöver tryggheten i relationen
till denne byggas upp successivt genom kortare umgängen och enstaka men återkommande
övernattningar. Föräldrar behöver/ska informeras om att ett fungerande samarbete är
grundläggande för barnets välbefinnande och utveckling. Byten kan med fördel ske genom
förskolan och föräldrakommunikationen ske genom gemensam digital kalender och mejl
om föräldrarnas relation är konfliktfylld. Att föräldrarna skickar mms med bilder på barnet
till varandra kan bidra till att öka tilliten dem emellan.
Uppföljning
Fördjupad bedömning eller remittering bör övervägas när insatserna efter 5 gånger inte
har inneburit någon eller otillräcklig förändring av problemen eller när behandlaren direkt
bedömer att mer information behövs för att avgöra vilka insatser som ska sättas in.
Behandling avslutas på initiativ från föräldrarna eller behandlaren. Familjen bör erbjudas
möjlighet till vidare kontakt vid behov med samma behandlare (om så önskas) för en återkommande kort serie samtal.
Länkar
SDQ – The Strengths and Difficulties Questionnaire
C-GAS – Children’s Global Assessment Scale
14
