Institutionen för Kemi och Biomedicin
Examensarbete
Välkända och mindre kända samband
mellan rökning och olika sjukdomar
Qusai Salman
Huvudområde: Farmaci
Nivå: Grundnivå
Nr: 2016:F33
1
Välkända och mindre kända samband mellan
rökning och olika sjukdomar
Qusai Salman
Examensarbete i Farmaci 15hp
Filosofie kandidatexamen
Farmaceutprogrammet 180hp
Linnéuniversitetet, Kalmar
Handledare
Professor Sven Tågerud
Inst.för Kemi och Biomedicin
SE-391 82 KALMAR
Examinator
Lektor Kristina Magnusson
Inst.för Kemi och Biomedicin
SE-391 82 KALMAR
Bakgrund: Rökning står för mer än vart tionde dödsfall i Sverige och hälften av alla långsiktiga
rökare avlider av rökrelaterade sjukdomar. Lungcancer är den femte vanligaste cancersjukdomen i
Sverige och orsakas i första hand av rökning. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) orsakas
också i första hand av rökning och är den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Fler kvinnor än
män dör av KOL i Sverige men förklaringen till detta är oklar. Den komplexa kemiska
blandningen som inhaleras vid förbränning av tobak orsakar negativa hälsoresultat, särskilt cancer
och lungsjukdomar. Risken för och svårighetsgraden av många negativa hälsoeffekter orsakade av
rökning kan variera beroende på om man själv är rökare eller bara exponeras för tobaksrök.
Rökavvänjningen är potentiellt den mest effektiva av alla förbyggande åtgärder. Rökning påverkar
också metabolisering av olika läkemedel. Nikotin är den beroendeframkallande substansen i tobak
som orsakar abstinensbesvär. Rökfri tobak t.ex. snustobak orsakar också sjukdomar men i mycket
mindre utsträckning än cigaretter. Syfte: Syftet med detta examensarbete var att ytterligare belysa
kända hälsoproblem med rökning samt att beskriva eventuella ytterligare, tidigare okända,
hälsoproblem. Metod: Detta arbete är en litteraturstudie baserat på 6 vetenskapliga
artiklar. Resultat: Rökning ökar mortalitet och förkortar därmed livslängd. En stor del av dessa
dödsfall orsakas av hjärt-kärl sjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom och många olika
cancersjukdomar. Det finns ingen riskfri nivå av exponering för tobaksrök. Slutsats: Rökning ökar
risken för alla typer av hjärt-kärl sjukdomar, låg födelsevikt för barn och många olika typer av
cancer.Risken för pankreascancer i samband med rökning är relaterat till mängden av tobak som
rökts dagligen. Minskning av antal rökta cigaretter per dag eller förpackningar per år har annars
ingen större effekt på att minska risken för sjukdomar eller minska mortaliteten.
2
Summary:
Smoking is responsible for many deaths in Sweden and the world. Lung cancer is the
fifth most common cancer in Sweden and is caused primarily by smoking. Chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) is another disease primarily caused by
smoking and is the third most common cause of death in the world. Mortality in
COPD is more common among women than among men in Sweden but the
explanation for this is not known. Inhalation of the complex chemical mixture
formed by combustion of tobacco causes adverse health outcomes, especially cancer
and lung diseases. The risk and severity of many adverse health effects caused by
smoking is different if you are self-smoker or just exposed to smoking. Smoking
cessation is potentially the most effective preventive measure. Smoking also affects
the metabolism of different medicines. Nicotine is the addictive component of
tobacco and the reason why smokers cannot stop smoking easily. Nicotine changes
many signaling systems in the brain and influences the effect of many substances in
the body like dopamine, glutamate, serotonin and many other substances which leads
to changes in mood and leads to pleasure and improved memory.
Smoke-free tobacco products like snuff also cause diseases, but much less than
cigarettes. Smoking increases mortality and thereby reduces life expectancy.
The aim of this thesis was to investigate known health problems associated with
smoking and potential additional, previously unknown, health problems. This work is
a literature study based on 6 scientific articles.
Smoking doubles the risk of all types of cardiovascular diseases, causes low birth
weight in children, and causes many types of cancer, the risk of pancreatic cancer
associated with smoking is related to the number of cigarettes smoked daily.
Reduction of the number of cigarettes smoked per day or packets per year otherwise
has no major effect for reducing the risk of disease or reduce mortality.
3
FÖRORD
Det här examenarbetet omfattar cirka 2,5 månader. Uppsatsen är gjort inom ämnet
farmaci och ingår som en del av farmaceutprogramet vid Linnéuniversitetet i
Kalmar. Det gjordes under höstterminen 2016
Främst vill jag tacka min handledare Sven Tågerud för viktiga råd och värdefulla
feedback. Ett stort tacka till min fru, alla kompisar och mina syskon som har främjat
mig under hela min utbildning! Det är också ett present till mamman som lämnat oss
för länge sedan samt till pappa.
Enköping, 2014-10-10
Qusai Salman
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Summary:..................................................................................... 3
Förord ................................................................................................................ 4
Introduktion ....................................................................................................... 6
Tobak............................................................................................................................ 6
Vad finns i en cigarett? .............................................................................................. 13
Nikotin ....................................................................................................................... 15
Tolerans för nikotin .................................................................................................... 16
Läkemedelsinteraktioner vid rökning ........................................................................ 17
Rökfri tobak ............................................................................................................... 17
Syfte ........................................................................................................................... 18
Metod ...................................................................................................... 18
Resultat................................................................................................... 18
Artikel 1: .................................................................................................................... 18
Artikel 2: .................................................................................................................... 19
Artikel 3: .................................................................................................................... 20
Artikel 4: .................................................................................................................... 21
Artikel 5: .................................................................................................................... 23
Artikel 6: .................................................................................................................... 24
Diskussion………………………………………………………………………..25
Rökavvänjning ............................................................................................ 26
Slutsat………………………………………………………………….28
Refrenser ................................................................................................ 29
5
INTRODUKTION
Tobak
Tobak är en jordbruksgröda som bland annat används för att göra cigaretter. Den
odlas över hela världen och stöder en miljardindustri. Den psykotropa ingrediensen i
tobak är nikotin, ett njutningsmedel, men mer än 4 000 andra kemikalier finns i
cigaretter (1).
Nikotin verkar stimulerande på nervsystemet vilket ökar hjärtfrekvens och blodtryck.
Rökning irriterar även lungvävnad samt minskar förmågan att uppfatta smak och lukt
(1). Tobak kan behandlas, torkas, rullas och rökas som cigaretter, i pipa, som
kryddnejlika-cigaretter och på många andra sätt.
Rökning av tobak skadar nästan alla organ i kroppen. Den totala förekomsten av
dödsfall i cancer är dubbelt så hög bland rökare som icke-rökare (3). Främst bland de
cancerformer som orsakas av tobaksanvändning är lungcancer vilken är vanligaste
cancerdödsorsaken för både män och kvinnor (2). Rökning är också associerat med
cancer i munnen, svalget, struphuvudet, matstrupen, magen, pankreas, cervix, njure,
urinblåsa och leukemi (2). Det har kopplats till grå starr och lunginflammation.
Cigarrettrökning är den mest populära metoden att använda tobak. Många människor
använder också rökfria tobaksprodukter, såsom snus och tuggtobak. Dessa rökfria
produkter innehåller också nikotin liksom många giftiga kemikalier (3).
Cigarrettrökning är ett mycket effektivt sätt att tillföra nikotin till kroppen genom
absorption framför allt från lungorna. Genom att inhalera tobaksrök, får den
genomsnittliga rökaren i sig 1-2 milligram nikotin per cigarett (3). När tobak röks,
når nikotin snabbt toppnivåer i blodet och i hjärnan. En typisk rökare tar 10 bloss på
en cigarett under cirka 5 minuter. Således om en person röker 1½ förpackningar
dagligen (30 cigaretter) får hjärnan 300 stötdoser av nikotin varje dag, sammanlagt
30 - 60 mg/dag (3). Personer som använder rökfri tobak, uppnår nikotinet maximal
koncentration i plasma och hjärnan långsammare än för cigaretter (3).
11 procent av kvinnor i ålder mellan 16-85 år röker varje dag i Sverige och ungefär 9
procent av män i ålder mellan 16-84 år röker varje dag (4). Antalet har minskat med
8 procentenheter för kvinnor och 5 procentenheter för män i Sverige mellan 2004 och
2015 (5). Bland de som har låg utbildning röker 14 procent medan endast 5 procent
av befolkningen som har eftergymnasial utbildning röker (4). Enligt rapporten
”Health at a Glance: Europe 2012” var Sverige det europeiska land med lägst andel
av befolkningen som är dagligrökare (5). Det är ungefär lika vanligt att kvinnor och
män röker i Sverige varje dag men andelen män som snusar varje dag är större än för
kvinnor (6). Andelen kvinnor och män som röker eller snusar varje dag i Sverige är
24 procent, 31 procent av männen och 16 procent av kvinnorna (6), se tabell I.
6
Tabell I: Andel av svenska befolkningen som röker dagligen, snusar dagligen och använder tobak
dagligen. Information från 2004 och 2015 för att illustrera skillnaden över tid (6).
År
Röker dagligen (%)
Snusar dagligen (%)
Män Kvinnor Samtliga
Använder tobak
dagligen (%)
Män
Kvinnor
Samtliga
Män
kvinnor
Samtliga
2015 9
11
10
19
4
11
25
15
20
2004 14
19
16
22
3
12
33
21
27
I Sverige konsumerades ca 6 miljarder cigaretter under 2014. Detta motsvarar 738
cigaretter per invånare 15 år eller äldre. Antalet snusdosor som användes under 2014
var ca 225 miljoner vilket motsvarar 32 dosor per person för invånare 15 år eller
äldre (7).
Rökning varierar i olika åldersgrupper. Den åldersgrupp som under 2014 hade störst
andel rökare (daglig rökning och sporadisk rökning) var mellan 17-29 år. Andel
dagliga rökare var i åldersgruppen 50-64 år, ungefär lika stor som i åldersgruppen
17-29 år (7), se figur 1.
Andel (%) respektive antal cigaretter
25
20
15
10
5
0
17-84 år
17-29
30-49
50-64
dalig rökning
sporadiskt rökning
totalt
Antal cig.dagligen
sporadiskt antal cig.dagligen
totalt antal cig
65-84
Figur 1. Andel (%) i olika åldersgrupper som rökt cigaretter de senaste 30 dagarna (2014) samt antal
cigaretter som använts dagligen under samma period (7).
7
I hela världen konsumerades 2014 5,800 miljarder cigaretter (8). Antalet cigaretter
som konsumerades i de tio länder med högst total konsumtion under 2014 visas i
tabell II (8).
Tabell II. De tio länder som har högst total konsumtion av cigaretter i världen 2014 (8).
Konsumtion av cigaretter
Land
Kina
2,568,000,000,000
Ryssland
321,427,000,000
USA
281,292,000,000
Indonesien
239,154,500,000
Japan
189,340,000,000
Tyskland
106,410,800,000
Indien
100,181,600,000
Turkiet
89,561,500,000
Sydkorea
87,737,600,000
Vietnam
87,079,400,000
I Sverige drabbas varje år 6,800 personer av cancersjukdomar som är relaterade till
rökning och 5,200 personer dör varje år. Lungcancer är den typ av cancer som är
starkast relaterad till rökning, ca 90% av alla lungcancerfall är relaterade till rökning
(9). En fjärdedel av röken andas in i den personen som röker medan resten sprids ut
till omgivningen vilket orsakar passiv rökning (9). Passiv rökning orsakar 5-10 fall
av lungcancer och ca 400 fall av hjärt- kärlsjukdomar per år. Trettio miljarder kronor
uppskattas rökning kosta det svenska samhället varje år (9).
Rökning är ett stort problem i Sverige och är en av de största orsakerna till
sjukdomar som stroke, hjärt-kärlsjukdomar och kroniskt obstruktiv lungsjukdom
(KOL) samt lungcancer. Enligt socialstyrelsen dör 12 000 personer i Sverige pga.
rökning varje år (9). Varje dag börjar ca 45 ungdomar röka vilket blir 16 000
ungdomar som börjar röka varje år. Ungdomar som börjar röka har tre gånger större
risk att dö mellan 35–69 år än andra grupper. Folk som röker i högre ålder har
dubbelt så stort risk att dö i tidig ålder än de som är icke-rökare (9).
Lungcancer är den femte vanligaste cancersjukdomen i Sverige (10), se tabell III. De
flesta som får denna sjukdom är i åldern omkring 70 år. Lungcancer är en allvarlig
sjukdom som utvecklas långsamt under flera år. Lungcancer innebär att en tumör
bildas i lungorna som kan spridas till andra delar av kroppen och ge metastaser.
8
Symtom på lungcancer brukar börja med hosta, andfåddhet, pipande andning, smärta
i bröstkorgen eller lunginflammation (10). Det finns olika typer av lungcancer men
de vanligaste är adenocarcinom, skivepitelcancer och småcellig lungcancer (10).
Tabell III. De vanligaste cancersjukdomarna i Sverige under 2011 (11).
Ytterligare statistik för lungcancer presenteras i tabell IV. Femårsöverlevnad för män
respektive kvinnor är 13,6% och 19,1%, tioårsöverlevnaden 9,2% respektive 13,7%.
9
Tabell IV. Lungcancerstatistik 2011 för män och kvinnor i Sverige (11).
Lungcancer år 2011
Män
Kvinnor
Antal diagnostiserade fall
1 869
1 783
Andel av alla cancerfall
6,2
6,4
Insjuknande per 100 000
39,7
37,6
Prevalens – 5 år
2 444
2 993
Prevalens – total
3 712
4 723
Relativ 5-årsöverlevnad %
13,6
19,4
Relativ 10-årsöverlevnad %
9,2
13,7
Antal dödsfall
1 906
1 710
Lungcancer är också en vanlig cancersjukdom i hela världen. Ca 1,5 miljoner
drabbas av lungcancer i världen varje år (12). Tabell V visar länder med högst
insjuknande i lungcancer.
Tabell V. De fem länder som har högsta insjuknande i lungcancer (12).
En annan sjukdom som också är relaterad till rökning i första hand är KOL. KOL
beror på att luftrören blir trängre än normalt vilket orsakas av inflammation i
lungorna och luftrören. Patienten känner sig orka mindre och får svårt att andas (13).
KOL utvecklas långsamt under flera år och är ovanligt innan 40 års ålder. Symptom
uppkommer i början som andfåddhet vid ansträngning, hosta med slem och pipande
andning och man får ofta infektion i luftrören samt svullna fötter (13).
Minst en halv miljon människor lever med KOL i Sverige varav ungefär 400 000
lever med KOL utan att veta om att de har sjukdomen (14). Kvinnor drabbas mer än
män i Sverige (14). 80 % av de som får KOL har varit eller är rökare, se figur 2.
Lungorna består normalt av mycket små lungblåsor, alveoler, som omges av rikligt
10
med små blodkärl, kapillärer. Vid KOL bryts lungblåsorna ner genom en
inflammationsprocess och de små lungblåsorna smälter samman till större blåsor.
Försämring av luftflöde och gasutbyte i lungorna gör att patienten upplever
andfåddhet och dålig ork. Dessa symptom kommer vid mindre ansträngningar eller
ibland även i vila (14). KOL är en kronisk sjukdom som inte kan botas men det finns
mediciner som ger viss hjälp till patienter och dessutom är rökstopp, fysisk aktivitet
och psykiskt stöd viktiga åtgärder. Sjukdomen kan bromsas tidigt om man upptäcker
den tidigt. Patienten bör undvika infektioner eftersom dessa kan skada luftvägarna
och lungorna ytterligare. Sjuka personer har ibland försämringsperioder som kallas
exacerbationer. Exacerbationer kan leda till kraftig försämring och förtida död om
patienten drabbas flera gånger per år och patienten kan behöva inläggning på sjukhus
(14). Mellan 1999 och 2009 halverades antalet exacerbationer hos KOL-sjuka
halverats.
Ej relaterade till rökning
Relaterade till rökning
Figur 2: Patienter med KOL med andelar relaterad till rökning respektive ej relaterade till
rökning(14).
Kvinnor i Sverige drabbas i lika stor utsträckning som män men kvinnor blir sjukare
än män när de drabbas av KOL (14). Kvinnor med KOL dör tidigare än män med
KOL i Sverige och sjukdomsförloppet är mer aggressivt (14). Män med KOL dör i
genomsnitt sju år tidigare än män utan KOL, kvinnor med KOL nio år tidigare än
kvinnor utan KOL (14). År 2013 dog 1499 kvinnor av KOL jämfört med 1258 män.
11
Mortaliteten bland kvinnor ökade ca 80% från 1997 till 2013 medan mortaliteten för
män minskade med ca 0,4% under samma period (14), se tabell VI. Kvinnor som
röker samma antal cigaretter som män får snabbare en sänkning av lungfunktionen.
Orsaken till skillnaderna mellan män och kvinnor är oklar men kan bero på att
kvinnor har mindre kroppsstorlek, mindre hjärta och mindre lungor (14).
Tabell VI: Förändring i mortalitet pga KOL hos män och kvinnor i Sverige mellan 1997 och 2013
(14).
Antal döda per 100 000
1997
2013
Förändring
Kvinnor
17,28
31,16
+80%
Män
26,38
26,26
-0,4%
I Europa har mortaliteten av KOL minskat under perioden 1994-2010. Störst
förändring var bland män med en minskning på 30% (14), se tabell VII.
Tabell VII Förändring i mortalitet pga KOL hos män och kvinnor i Europa mellan 1994 och 2010
(14).
Antal döda per
100 000
1994
2010
Förändring
Kvinnor
27
25
-0,7%
Män
90
61
-30%
KOL var år 2012 den tredje vanligaste dödsorsaken i världen (14), se figur 3. Drygt
tre miljoner dog pga KOL och totalt 65 miljoner människor i världen uppskattades
vara drabbade av KOL. Ca 6 procent av alla dödsfall 2012 orsakades av KOL och
90% av alla dödsfall i KOL sker i låg- och medel-inkomstländer (14).
12
Tio dödsorsaker
Ishemisk hjärtsjukdom
Stroke
KOL
Infektioner i luftvägarna
Cancer i luftvägarna
Aids
Diarresjukdom
Diabetes
Trafikolyckor
Högt blodtryck
0
1
2
3
4
5
6
7
8
antal miljarderdödsfall
Figur 3: De tio vanligaste dödsorsakerna i världen 2012 (14).
Vad finns i en cigarett?
Det finns cirka 600 ingredienser i cigaretter (15). Vid förbränning skapar
cigarrettrökning mer än 7 000 kemikalier. Många av dessa kemikalier är välkända för
att orsaka cancer, och många är även giftiga på andra sätt (15). Dessa kemikalier
finns också i olika konsumentprodukter, men dessa produkter har varningsetiketter,
medan i allmänhet finns det ingen sådan varning för gifter i tobaksrök annat än en
allmän varning för skador med rökning och dödligt. Det finns olika kemikalier som
t.ex. (15):
Aceton - finns i produkter som tar bort nagellack (15).
Ammoniak - ett ämne som finns i rengöringsmedel (15).
Arsenik - används som råttgift (15).
Bensen - används i bensin, orsakar flera cancerformer, inklusive leukemi (16).
Kväveoxid (NO)- NO ökar risken att drabbas av Alzheimers sjukdom, Parkinsons
sjukdom och astma (16).
Pyridin - irriterar ögonen och övre luftvägarna. Det orsakar också nervositet,
huvudvärk och illamående. Kan även orsaka leverskador (16).
13
Kolmonoxid (CO) - detta är en giftig gas. Detta ämne har ingen lukt eller smak.
Kroppen har svårt att skilja kolmonoxid från syre och därför absorberas det i blodet.
Om det finns tillräckligt med kolmonoxid omkring någon människa, kan det leda till
koma och sedan död genom inhalation av CO. Kolmonoxid minskar muskel och
hjärtfunktion, orsakar trötthet, svaghet och yrsel. Det är speciellt giftigt för foster,
spädbarn och folk med hjärt-kärl och lungsjukdom (16).
Toluen - orsakar förvirring, minnesförlust, illamående, svaghet och anorexi. Det är
också associerat med permanent hjärnskada. Toluen används i hartser, oljor och
lösningsmedel (16).
Resorcinol - irriterar ögonen och huden. Det används i plaster, lim och laminat (16).
Kinolin - det används för att stoppa korrosion och som ett lösningsmedel för hartser.
Det är kraftigt ögonirriterande, skadligt för levern och orsakar mutationer (16).
Styren - irriterar ögonen och orsakar huvudvärk. Det är kopplat till en ökad risk för
leukemi. Detta ämne används i glasfiber, rör, plast och isoleringsmaterial (16).
Nikotin - Detta är mycket beroendeframkallande (17). Rökare tycker att det är
mycket svårt att sluta röka eftersom de är beroende av nikotin. Nikotin är en mycket
snabbverkande drog. Nikotin når hjärnan inom 15 sekunder efter inandning (17). Om
cigaretter och andra tobaksprodukter inte innehöll nikotin skulle antalet personer som
röker minska drastiskt. Exponering för tillräckliga mängder kan leda till kräkningar,
kramper, depression av CNS och tillväxthämning. Det kan också påverka
fosterutveckling (16).
Tjära - består av flera cancerframkallande kemikalier. Då en rökare inhalerar
cigarettrök förblir 70 % av tjäran i lungorna. Tjäran kan ses genom näsdukstestet, det
görs genom att fylla munnen med rök och blåsa röken genom en näsduk. En brun
fläck på näsduken visar på tjäran i röken (18).
Acetaldehyd - denna används i t.ex. lim och kan vara cancerframkallande. Detta
ämne underlättar upptaget av andra farliga kemikalier i luftvägarna (16).
Kadmium - ett känt cancerframkallande medel. Det skadar hjärnan, njurar och lever.
Kadmium används i batterier och pigment (16).
Katekol - det höjer blodtrycket och irriterar de övre luftvägarna. Det kan också
orsaka eksem. Katekol används som en antioxidant i t.ex. oljor (16).
Kresol – detta ämne kan skada hals, näsa och övre luftvägarna. Det används i
desinfektionsmedel och lösningsmedel (16).
14
Vätecyanid - det påverkar lungorna och orsakar trötthet, huvudvärk och illamående.
Det används i akrylplaster och hartser (16).
Bly - bly skadar nervceller i hjärnan, samt njurar och det reproduktiva systemet. Bly
kan också orsaka magproblem och anemi. Det är ett känt cancerframkallande ämne.
Bly används i färg och metallegeringar (16).
Fenol - detta mycket giftiga ämne är skadligt för CNS, hjärt-kärlsystemet, lungorna,
njurarna och levern. Det används i hartser och i byggmaterial (16).
Nickel - ett känt cancerframkallande ämne, nickel orsakar också astma och irriterar
övre luftvägarna (16).
Nikotin
Nikotin är den komponent i tobak som svarar för beroende (17). Nikotin är
sammansatt av en pyridin- och en pyrrolidinring och är en av få alkaloider som finns
i flytande form. Nikotin är en klar, svag bas (pKa = 8,0) (19). Utsöndringen av
nikotin är starkt beroende av pH (17,19) som ökar i sur urin (17). Nikotin passerar
över i bröstmjölken och kan detekteras i blodet och urinen. Vid högt pH är nikotin
icke-joniserat vilket ger god förmåga att passera genom cellmembran. Nikotin
absorberas snabbt i lungorna vid rökning på grund av den stora arean av alveolerna
och de små luftvägarna och upplösning av nikotin i lungvätskan (18). Nikotin kan
även absorberas i tunntarmen, som har ett alkaliskt pH och stor absorptionsyta.
Nikotin absorberas dåligt från magsäcken på grund av dess sura miljö. Nikotins
biotillgänglighet är större då det absorberas via lungorna eller via munnens
slemhinnor eftersom nikotin då når systemkretsloppet utan att först passera genom
levern och då undviks förstapassagemetabolism (18). Ungefär 70% till 80% av
nikotin metaboliseras till kotinin inom Ca 2 timmar (halveringstid = 2 timmar) (17).
Nikotin är ett skadligt ämne som finns i alla tobaksprodukter (19). Nikotin stimulerar
frisättningen av flera signalsubstanser, som inducerar en rad farmakologiska effekter
såsom glädje tillsammans med symptom på nikotinabstinens(dopamin) (19,17),
upphetsning (acetylkolin, noradrenalin), kognitiv förbättring (acetylkolin),
aptitdämpning (dopamin, noradrenalin, serotonin), lärande och minnesförbättring
(glutamat), humörmodulering (serotonin) och reduktion av ångest och spänning (βendorfin och GABA) (17). Nikotinet kan skada hjärtat, artärer och lungor vilket ökar
risken för hjärtinfarkt, stroke och kronisk lungsjukdom (19).
Över tiden påverkar nikotin signalsubstanser i hjärnans belöningssystem och
förändrar vissa hjärncellers sätt att fungera. Belöningssystemet deltar i styrning av
humör och njutning När man slutar att använda nikotin kvarstår förändringarna en tid
tills hjärnan kan återgå till sitt normala tillstånd. Dessa förändringar orsakar
abstinensbesvär som kännetecknar ett beroende (17). Nikotin förändrar hjärnan på ett
15
liknande sätt som heroin och kokain så det är inte konstigt att många
nikotinanvändare har svårt att sluta (19).
När kroppen är fri från nikotin kan det ta 4–6 veckor för hjärnan att återanpassa sig
till livet utan nikotin. Under denna period kan en rökare längta efter nikotin eller
känna sig irriterad, orolig eller deprimerad. Efter en tid försvinner dessa känslor och
beroendet. Som stöd för att sluta rökning finns olika läkemedel (19).
Det finns många risker med att använda tobaksprodukter t.ex. cigaretter eller snus
pga. de skadliga effekterna av nikotin (19). Nikotin påverkar på negativt sätt många
system i människokroppen. Regelbunden användning kan leda till försvagad
immunfunktion, trötthet, minskad läkningstid, och många andra sjukdomar. Hur
nikotins effekter kan skada olika delar i kroppen kan ses genom att titta på olika
organ i kroppen hos rökare (19):
Hjärnan: Nikotin stör normal neurotransmittoraktivitet vilket orsakar kemiska
förändringar och missbruk (17, 19). Neurologiska förändringar som orsakas av
nikotin inkluderar yrsel, sömnstörningar och hosta. (18, 19).
Hjärta och kärl: Nikotin ökar sympatikus aktivitet (17). Långsiktigt kan
belastningen på hjärtat och blodkärlen leda till ökad risk för hjärtinfarkt och kan även
leda till stroke (19).
Ögon: Nikotin minskar förmågan att se på natten genom att förhindra produktion av
pigment i ögonen.
Reproduktionsorgan: Nikotin påverkar på antikonceptionella läkemedel genom att
öka östrogen halten och leder venös tromboembolsim (17). Nikotin är en ledande
orsak till erektil dysfunktion (impotens) hos män under 40. Nikotin ökar också risken
för infertilitet och missfall. Mödrar som röker under graviditet kan få barn med låg
födelsevikt och barnen kan födas för tidigt 19).
Ben: Nikotin ökar risken för frakturer och bidrar till utvecklingen av osteoporos vid
långtidsanvändning (19).
Tolerans för nikotin
Långvarig exponering för nikotin orsakar biologiska anpassningar som leder till
minskad mottaglighet för en del av effekterna av nikotin (tolerans) och symtom på
ångest snart efter avslutad rökning (16). Kronisk administrering av nikotin ökar antal
av nikotinreceptorer i hjärnan, vilket tros representera uppreglering i svar på nikotinmedierad desensibilisering av receptorerna och kan spela en roll vid nikotintolerans
och beroende (17). Kronisk administrering leder också till tolerans mot beteende och
kardiovaskulära effekter av nikotin under dagen (17). Efter rökning av den första
16
cigaretten under dagen kommer rökaren att notera farmakologiska effekter, särskilt
glädje. Ingen annan cigarett under dagen producerar samma grad av glädje. Av denna
anledning berättar många rökare om den första cigaretten som den viktigaste
cigaretten under dagen. Strax efter den första cigaretten börjar tolerans att utveckla
(17). De mest beroende rökarna tenderar att röka ett visst antal cigaretter per dag för
att konsumera tillräckligt med nikotin per dag för att uppnå önskade effekterna av
rökning och minimera abstinenssymtom. Abstinenssymtom består av depression,
sömnlöshet, irritabilitet, ångest, koncentrationssvårigheter, rastlöshet och ökad aptit.
Rökare titrerar sina nikotinnivåer under hela dagen för att undvika abstinenssymtom
(17).
Läkemedelsinteraktioner vid rökning
Polycykliska aromatiska kolväten (PAH) finns i stora mängder i tobaksrök och
orsakar de flesta läkemedelsinteraktioner med rökning. PAH, är potenta inducerare
av flera cytokrom P450 enzymer i levern (CYP1A1, CYP1A2 och eventuellt
CYP2E1). De flesta läkemedelsinteraktioner orsakas av ökad läkemedelsmetabolism
(17). Patienter som börjar röka eller slutar röka kan kräva dosjusteringar för vissa
läkemedel (17).
Rökfri tobak
Stora internationella cigarettillverkare har börjat producera och marknadsföra rökfria
tobaksprodukter (19). Eftersom priset på cigaretter ökar och regler om rökfri miljö
gör det omöjligt att röka på publika platser överväger fler och fler rökare möjligheten
att byta till rökfri tobak (19). Så vilka är hälsoriskerna med rökfri tobak och hur
jämför de sig med rökning?
Olika typer av rökfri tobak t.ex. tuggtobak eller snus kan ha olika risker t.ex. orsakar
ingen rökfri tobak lungcancer eller luftvägssjukdomar (19). Rökfri tobak innehåller
cancerframkallande ämnen och kan öka risken för oral cancer och pankreascancer
(men i mycket mindre grad än cigaretter). Rökfri tobak kan orsaka munsår och
tandköttsproblem (19). Nikotinet i rökfri tobak kan vara skadligt för det ofödda
barnet under graviditeten (19).
Rökfri tobak ökar risken för en dödlig kardiovaskulär händelse sannolikt eftersom
nikotin påverkar det kardiovaskulära systemet (t ex orsakar en akut ökning av
hjärtfrekvens och blodtryck och sammandragning av perifera blodkärl) (19).
Rökfri tobak är dock mycket mindre skadligt för hälsan än cigaretter (19). Risker
från luftvägarna med rökning (lungcancer, KOL etc.) är inte tillämpliga på rökfri
tobak. Enligt flera studier uppskattas rökfri tobak vara minst 90 % mindre skadligt än
rökning (19).
17
Syfte
Syftet med detta examensarbete var att ytterligare belysa kända hälsoproblem med
rökning samt att beskriva eventuella ytterligare, tidigare okända, hälsoproblem.
Vilka är de mest kända hälsoproblemen relaterade till rökning och finns det
ytterligare okända rökrelaterade hälsoproblem?
Metod
Detta examensarbete är en litteraturstudie baserat på 6 vetenskapliga artiklar.
Samtliga artiklar hämtades från databasen PubMed. Sökningar gjordes utifrån kända
rökrelaterade hälsoproblem men även så brett att mindre kända rökrelaterade
hälsoproblem kunde inkluderas. De sökord som användes var: ”cigarett smokning”
och ”smoking cessation” och ”smoking pregnancy” och ”tobacco smoke” och
”smoking effects” och ”smoking risc” och ”smoking and lung disease” och ”smoking
and heart disease”. Inklusionskriterierna var att studierna skulle vara på engelska och
på människor samt publicerade efter år 2000. Antalet deltagare skulle inte vara
mindre än 10 000.
Resultat
Artikel 1:
“Smoking and Mortality - Beyond Established Causes”
Carter et al., 2015 (20)
Syfte:
Syftet med studien var att studera mortalitet bland rökare och bland personer som
aldrig har rökt i USA.
Material och Metoder:
Denna studie analyserade data från fem amerikanska kohortstudier med totalt
421,378 män och 532,651 kvinnor. Ålder var 55 år eller äldre. Deltagarna följdes
från 2000–2011. Relativ risk och 95 % konfidensintervall beräknades med hjälp av
Cox proportionella-hazard modell. Resultaten justerades för ålder, ras,
utbildningsnivå, daglig alkoholkonsumtion och kohort. Studiepopulationen utgjordes
huvudsakligen (omkring 90 %) av vita och hade en högre utbildningsnivå än
genomsnittet för den amerikanska befolkningen.
18
Resultat:
Under uppföljningsperioden fanns 181,377 dödsfall varav 16,475 bland rökare.
Relativ risk att dö oavsett orsak var 2,8 (95 % konfidensintervall (CI) 2,7 - 2,9) för
kvinnor och 2,8 (95 % CI 2,8–2,9) för män. Cirka 83 % av den ökade mortaliteten
bland rökare uppskattades bero på ett 20-tal olika sjukdomar som tidigare kopplats
till rökning. Cirka 17 % av den ökade mortaliteten bland rökare visades bero på
orsaker som tidigare inte kopplats till rökning. Relativ risk för dödsfall pga njursvikt
var 2,0 (95 % CI 1,7 - 2,3), pga intestinal ischemi 6,0 (95 % CI 4,5–8,1), pga
hypertensiv hjärtsjukdom 2,4 (95 % CI 1,9–3,0), pga infektioner 2,3 (95% CI 0–2,7),
pga olika respiratoriska sjukdomar 2,0 (95% CI 1,6–2,4), pga bröstcancer 1,3 (95%
Cl, 1,2–1,5), och pga prostatacancer 1,4 (95% Cl, 1,2–1,7).
Artikel 2:
“Health consequences of reduced daily cigarette consumption”.
Tverdal & Bjartveit, 2006 (21)
Syfte:
En kohortstudie för att bedöma risken för mortalitet i samband med rökrelaterade
sjukdomar hos män och kvinnor som minskade sin dagliga cigarettkonsumtion med
50 %.
Material och Metoder:
Denna studie inkluderar 24 959 män och 26 251 kvinnor i ålder mellan 20 och 49 år.
Patienterna undersöktes för riskfaktorer relaterade till hjärt-kärlsjukdom i mitten av
1970-talet och igen efter 3 -13 år och följdes upp under 2003.
Mellan 1974 och 1978 undersöktes patienter för kardiovaskulära sjukdomar i 3 städer
i Norge. Alla män och kvinnor i åldern 35-49 år var inbjudna till undersökningen,
och även 10 % slumpmässigt utvalda invånare i åldern 20-34 år. Deltagandet var 88
% av alla patienter. Längd, vikt och blodtryck mättes. Ett icke-fastande blodprov togs
och serum analyserades för totalkolesterol, triglycerider och glukos.
I ett län genomfördes ytterligare två undersökningar efter 3 respektive 13 år. I de
övriga två länen gjordes nya undersökningar efter cirka 5 respektive 10 år efter den
första undersökningen.
Vid den andra undersökningen inbjöds alla de som bjudits in till den första
undersökning och dessutom 9 % slumpmässigt utvalda personer i åldern 20-34 år
som inte var inbjudna till den första undersökningen. Medverkan var 88%. Till den
tredje undersökningen bjöds huvuddelen av tidigare deltagare in. På grund av
19
kapacitetsbegränsningar inbjöds dock endast 10 % slumpmässigt utvalda deltagare
som var 45-49 år vid den första undersökningen. Medverkan var 84 %.
Deltagarna delades bland annat in i grupperna ”heavy smokers” (storrökare) och
”reducers” (reducerare). Reducerare var de som vid första undersökningen
rapporterade att de rökte >15 cigaretter per dag och som vid sista undersökningen
rapporterade att de rökte minst 50% mindre. Storrökare var de som vid första
undersökningen rapporterade att de rökte >15 cigaretter per dag och som vid sista
undersökningen inte hade slutat röka och inte hamnade i kategorin reducerare.
Resultat:
Vid den senaste undersökningen hade reducerare minskat sin dagliga
cigarettförbrukning med 58% (män) respektive 56% (kvinnor) jämfört med
förbrukningen vid den första undersökningen.
Reducerare i jämförelse med storrökare hade relativ risk 1,02 (95 % CI 0,84–1,22)
för mortalitet oavsett orsak, 1,02 (95% CI 0,75–1,39) pga hjärt-kärlsjukdom, 0,96
(95% CI 0,65–1,41) pga ischemisk hjärtsjukdom, 0,86 (95% CI 0,57–1,29) pga
rökrelaterad cancer och 0,66 (95% CI 0,36 1,21) pga lungcancer. Skillnaden i
cigarettkonsumtionen mellan två undersökningar var inte en signifikant prediktor för
mortalitet oavsett orsak. Undergruppen som var reducerare vid både andra och tredje
uppföljningen hade inte lägre risk än de som var storrökare i alla tre undersökningar.
Resultaten har justerats för ålder, systoliskt och diastoliskt blodtryck, serum
totalkolesterol, serum triglycerider, fysisk aktivitet på fritiden, BMI, längd och om
det finns kranskärlssjukdom i släkten.
Artikel 3:
” Smoking and mortality among women with type 2 diabetes “
Al-Delaimy et al., 2001 (22)
Syfte:
Att utvärdera sambandet mellan rökning och mortalitet bland kvinnor med typ 2diabetes i en kohortstudie.
Material och Metoder:
En kohortstudie genomfördes år 1976 till vilken 121 700 sjuksköterskor i åldrarna
mellan 30-55 år rekryterades. Deltagarna var bosatta i elva stater i USA och fyllde i
en enkät om sin medicinska historia och livsstilsfaktorer. Undersökningen har
uppdaterats vartannat år och för denna analys inkluderades endast kvinnor som
diagnostiserats med typ 2 diabetes vid studiens start eller vid uppföljningar mellan
1976 och 1996. När patienter rapporterade en diabetes registrerades informationen
20
om diagnos (d.v.s. diagnostiska tester, symptom och år för diagnosen) samt terapi
(insulin eller oral hypoglykemisk behandling).
Patienter klassificerades som nuvarande, tidigare eller icke-rökare. Nuvarande rökare
delades upp i tre grupper som rökte 1-14, 15-34 eller ≥35 cigaretter per dag.
Patienterna klassificerades även efter tid som förflutit efter rökstopp, 1-4 år, 5-9 år,
eller mer än 10 år.
Den primära utfallsvariabeln i analysen var mortalitet oavsett orsak som inträffat
efter enkätundersökningen 1976 men innan 1 juni 1996. Mortaliteten klassificerades
även utifrån orsakerna kardiovaskulära sjukdomar, cancer och cancer exklusive
lungcancer.
En ”Pooled Logistic” regressionsmodell användes för analysen. Resultaten justerades
för ålder, förekomst av högt blodtryck, förekomst av högt kolesterol och andra
kardiovaskulära riskfaktorer.
Resultat:
724 dödsfall registrerades under 20 års uppföljning (67 420 personår) bland kvinnor
med typ 2-diabetes. Relativ risk för mortalitet oavsett orsak var 1,31 (95 % CI 1,11–
1,55) för tidigare rökare, 1,43 (95 % CI 0,96 -2,14) för nuvarande rökare av 1-14
cigaretter/dag, 1,64 (95 % CI 1,24 -2,17) för nuvarande rökare av 15-34
cigaretter/dag och 2,19 (95 % CI 1,32–3,65) för nuvarande rökare av mer än 35
cigaretter/dag. Kvinnor med typ 2-diabetes som hade slutat röka ≥10 år hade relativ
risk 1,11 (95 % CI 0,92–1,35) jämfört med kvinnor med diabetes som aldrig rökt.
Artikel 4:
” Lifetime Smoking History and Cause Specific Mortality in a Cohort Study with 43
Years of Follow- Up”
Taghizadeh et al., 2016 (23)
Syfte:
En kohortstudie för att värdera sambandet mellan förändringar i rökvanor under hela
livet och mortalitet.
Material och metoder:
I denna studie studerades livstidseffekterna av förändringar i rökvanor och mortalitet
i hjärt- och kärlsjukdomar, KOL och fyra av de vanligaste typerna av cancer (lung-,
kolorektal-, prostata- och bröstcancer) mellan 1965–1990, med en uppföljning av
21
mortalitet fram till 2009. Cox regressionsmodeller användes för att justera för ålder,
body mass index, kön och bostadsort.
Denna kohortstudie, kallad Vlagtwedde-Vlaardingen studien, är en allmän
populationsbaserad studie om epidemiologin för lungsjukdomar i en population av
enbart vita individer i Tyskland. Studien startades 1965 och deltagarna genomgick
mediciniska undersökningar var 3:e år fram till den slutliga undersökning 1990. I
Vlaardingen-delen ingick endast patienter som ingick i studien från start (1965) eller
i uppföljningen (1969). I Vlagtwedde-delen ingick även nya patienter mellan 20 år
och 65 år som inbjöds att delta i varje undersökning.
Rökvanor kategoriserades vid studiestarten i tre olika klasser: icke-rökare, tidigare
rökare och nuvarande rökare. Den senare kategorin indelades i tre klasser: röker
mindre än 10 cig. /dag, mellan 10-20 cig. /dag och mer än 20 cig. per dag.
Rökningsperiod för nuvarande rökare beräknades som skillnaden mellan åldern vid
start av rökning och åldern vid slutet av undersökningen eller åldern vid
rökavvänjning. Durationen av rökavvänjning för tidigare rökare beräknades som
skillnaden mellan åldern då man slutat röka och åldern vid senaste undersökningen.
Independent sample t-tests, Mann-Whitney U tests eller Chi-Square tester användes
för att bestämma signifikanta skillnader mellan grupperna.
Resultat:
Bland alla 8,465 deltagare dog 43,4% sammanlagt. Av de som dog så dog 51,3% på
grund av kardiovaskulära sjukdomar, 32,6% på grund av cancer, 4,3 % dog på grund
av kroniskt obstruktiv lungsjukdom och 8,8 % dog på grund av annan orsak.
Pågående och livslång rökning (sammanslagna kategorier avseende antal cigaretter
per dag) associerades med en ökad risk för mortalitet oavsett orsak (hazard ratio
1.92, 95% CI 1.61-2.30), mortalitet pga kardiovaskulära sjukdomar (hazard ratio
2.11, 95% CI 1.61-2.76), mortalitet pga kroniskt obstruktiv lungsjukdom (hazard
ratio 8.43, 95% CI 3.56-19.93), mortalitet från alla typer av cancer (hazard ratio 2.06,
95% CI 1.56-2.72) och mortalitet pga lungcancer (hazard ratio 11.45, 95% CI 4.3929.87). Antalet rökta cigaretter per dag påverkade mortaliteten pga lungcancer och
mer så hos kvinnor än hos män. Hos kvinnor var hazard ratio 7.89 (95% CI 3.6916.85) för de som rökte mindre än 10 cigaretter/dag, 9.68 (95% CI 3.91-23.98) för de
som rökte 10-20 cigaretter/dag och 25.99 (95% CI 10.15-66.55) för de som rökte mer
än 20 cigaretter/dag. Motsvarande siffror för män var 1.65 (95% CI 0.76-3.57), 3.88
(95% CI 2.18-6.92) och 7.64 (95% CI 4.33-13.64).
Det fanns inga signifikanta samband mellan rökning och mortalitet på grund av
bröstcancer.
22
Artikel 5:
” Association between Maternal Smoking during Pregnancy and Low Birthweight “
Zheng et al., 2016 (24)
Syfte:
Denna studie syftade till att undersöka sambandet mellan moderns rökning och låg
födelsevikt i relation till moderns ålder .
Material och metoder:
Denna studie, Okinawa Child Study, gjordes i Japan och är en kohortstudie baserad
på kostnadsfria hälsokontroller på barn. Ett frågeformulär delades ut till alla
mammor vid hälsokontrollerna. Studien godkändes av en etisk kommitté vid
universitetet i Yamanashi och genomfördes enligt riktlinjer för epidemiologisk
forskning.
Enligt japansk lag var mammorna skyldiga att ta sina barn till regelbundna
hälsokontroller och ta med sig barnets hälsohandbok. Denna studie omfattade mer än
82 % av alla barn som föddes i Okinawa under studieperioden. Studien omfattar
kvinnor med singleton graviditeter och deras barn födda mellan 2004 och 2010 i
Okinawa, Japan.
Födelsekarakteristika erhölls från födelsejournaler samt frågeformuläret som gavs till
mödrar när spädbarnen var 3 månader. Moderns rökning deklarerades i frågan: "Har
du rökt under graviditeten?" Svaret var "Ja" eller "Nej".
Födelsevikt klassificerades i två kategorier: Låg födelsevikt var mindre än 2 500 g
och icke låg födelsevikt var 2 500 g eller högre. Annan information som undersöktes
var moderns ålder vid förlossningen, komplikationer under graviditeten (inklusive
anemi, graviditet-inducerad hypertoni, diabetes, etc.), födelseår och graviditetsvecka.
Sambandet mellan moderns rökning under graviditet och födelsevikt undersöktes
med hjälp av en logistisk regressionsmodell baserad på stratifiering av födelseår och
moderns ålder.
Resultat:
92 641 deltagare tillhandahöll komplett information om alla variabler. Mödrarna
hade en medelålder på cirka 30 år. Under de sju år som mödrarna studerades
minskade andelen som rökte under graviditeten från 10,6% år 2004 till 5,0 % år 2010
medan förekomsten av låg födelsevikt inte förändrades anmärkningsvärt (cirka 10
%). Moderns rökning var signifikant associerad med låg födelsevikt i alla
23
åldersgrupperna. Under t.ex. åren 2004–2005 hade 14.0 % av barnen till 2 609 rökare
låg födelsevikt jämfört med 9.6 % av barnen till 23 713 icke-rökare. Den justerade
skillnaden i födelsevikt mellan barn till mödrar som inte rökte och barn till mödrar
som rökte ökade från 76 g till 160 g med moderns ålder och denna skillnad ökade
med paritet.
Tonårsmödrar hade den högsta prevalensen av rökning under graviditeten och
prevalensen minskade med ökande ålder hos modern. Förekomsten av låg födelsevikt
skilde också mellan moderns åldersgrupper men rökning associerades med ökad risk
för låg födelsevikt hos både yngre mödrar och äldre mödrar.
Artikel 6:
” Cigarette Smoking and Pancreas Cancer Risk”
Matsuo et al., 2011 (25)
Syfte: Denna studie syftade till att undersöka sambandet mellan cigarrettrökning och
pankreascancer i den japanska befolkningen.
Material och metoder:
I denna studie undersöks originaldata som identifierats genom sökningar i
databaserna Medline (PubMed) och Ichushi (Japana Centra Revuo Medicina)
kompletterat med manuella sökningar av referenser från relevanta artiklar. Alla
epidemiologiska studier av sambandet mellan cigarrettrökning och
pankreascancerincidens eller mortalitet bland japaner från 1950 till juni 2011
inkluderades men endast studier på japanska befolkningar som lever i Japan.
Resultat:
Fyra kohortstudier och tre fall-kontrollstudier identifierades i denna undersökning.
Alla kohortstudier visade positiva samband mellan pankreascancer och
cigarrettrökning även om statistisk signifikans varierade mellan studierna. De flesta
kohortstudier visade också att rökning hade ett dos-respons-förhållande till
pankreascancer. I en studierna var relativa risken 1.1 (95% CI 0,3-2,7) för kvinnor
som hade rökt 1-4 cig/dag medan relativa risken var 1.3 (95% CI 0,4-2,9) för kvinnor
som hade rökt mer än 35 cig/dag. I av en annan studie var relativa risken 1.6 (95% CI
0,91-2,9) för kvinnor som hade rökt 1-19 cig/dag respektive 3.3 (95% CI 1,38-8,1)
för kvinnor som hade rökt mer än 40 cig/dag.. En fall-kontrollstudie visade ett starkt
positivt samband medan andra inte visade något samband. En metaanalys av alla sju
studier visade på en relativ risk på 1.68 (95 % CI=1,38–2,05) för individer som rökt
någon gång jämfört med personer som aldrig rökt.
24
Diskussion
I första studien (20) studerades risker för mortalitet i samband med cigarrettrökning i
USA. Mortaliteten oavsett orsak var två till tre gånger så hög bland rökare jämfört
med personer som aldrig rökt. Cirka 83 % av den ökade mortaliteten uppskattades
bero på sjukdomar som tidigare kopplats till rökning medan resterande cirka 17 %
visades bero på orsaker som tidigare inte kopplats till rökning. Mortaliteten pga
njursvikt var dubbelt så hög bland rökare jämfört med personer som aldrig har rökt.
Även hos patienter utan underliggande njur- eller hjärt-kärlsjukdomar ökar albumin i
urinen på ett dosberoende sätt med antalet rökta cigaretter per dag (20). Mortaliteten
pga. intestinal ischemi visade också ett starkt samband med rökning. Rökning
associerades också med mer än dubbel risk för dödsfall pga. andra sjukdomar i
matsmältningsorganen än intestinal ischemi och leversjukdom. Det är sedan tidigare
känt att cigarrettrökning kan orsaka minst 12 olika typer av cancer. Denna studie
visar på ytterligare signifikanta sammanband med mortalitet pga. bröstcancer och
från prostatacancer. Styrkan med studien är att den innehåller stora populationer. En
anmärkningsvärd begränsning i studien är att de flesta patienter i studiepopulationen
var vita och i genomsnitt bättre utbildade än den allmänna befolkningen i USA.
I den andra studien (21)jämfördes storrökande män och kvinnor med sådana som
hade minskat sin dagliga cigarettkonsumtion med minst 50 %. Man fann inget bevis
på att sådan minskning av cigarettkonsumtionen leder till minskad risk för mortalitet
oavsett orsak eller för mortalitet i hjärt-kärl-sjukdom eller rökrelaterad cancer.
Styrkan i studien är att den innehåller mer än 51 000 personer som har observerats
under långa perioder.
I den tredje studien (22) observerades ett starkt och positivt samband mellan
cigarrettrökning och mortalitet bland kvinnor med diabetes typ 2. Cigarrettrökning
associerades på ett dosberoende sätt med ökad mortalitet för kvinnor med typ 2diabetes jämfört med patienter som har slutat röka. De direkta mekanismer varmed
rökning bidrar till dödlighet bland diabetespatienter är inte helt klarlagda men
rökning antas kunna accelerera diabetisk angiopati genom en försämrad
endotelfunktion. Det har också föreslagits att rökning påverkar det fibrinolytiska
systemet och leder till höga fibrinogennivåer i serum. Långsiktiga effekter av
rökning på det kardiovaskulära systemet orsakade av ökade triglycerider och
minskade HDL-nivåer kanske inte är reversibla. Rökning har också satts i samband
med ökad risk för diabetesnefropati och anses kunna öka insulinresistens och
förvärra metabola störningar hos diabetespatienter (23). Styrkor med studien
inkluderar ett stort antal diabetesfall och lång uppföljning jämfört med andra studier.
En svaghet i studien var att det kunde förekomma kvinnor med odiagnostiserad
diabetes i kohorten eftersom man inte undersökts för glukosintolerans.
I den fjärde studien (23) var rökning oavsett mängd cigaretter per dag associerat med
ökad risk för mortalitet oavsett orsak samt mortalitet pga. kardiovaskulära
sjukdomar, eller kronisk obstruktiv lungsjukdom och pga. cancer oavsett typ. Studien
bekräftar också att kvinnor kan vara mer mottagliga för att utveckla lungcancer än
25
män. Till skillnad från den första studien (20) fann man inget signifikant samband
mellan rökning och mortalitet på grund av bröstcancer. Fördjupade analyser i denna
studie visade att åtminstone 3 år behöver passera från rökstopp innan risken för total
mortalitet minskar bland rökare.
Den femte studien (24) omfattade 92 641 mödrar och deras barn som föddes mellan
åren 2004 och 2010 i Okinawa, Japan. Denna studie bekräftar sambandet mellan
moderns rökning under graviditeten och risken för låg födelsevikt bland mödrar från
alla åldersgrupper i en stor japansk population. Styrkan i sambandet ökade med
ökande ålder hos modern.
Studien har vissa begränsningar, en del störfaktorer som kan vara olika hos rökande
och icke-rökande mödrar och som kan bidra till skillnader i födelsevikten
undersöktes inte såsom BMI, socioekonomisk status och livsstil. Det kan även ha
funnits bias i samband med insamling av information.
I den sista artikeln (25) visades ett positivt samband mellan cigarrettrökning och
bukspottkörtelcancer. Dessutom visade de flesta av kohortstudierna i denna
undersökning på dos-respons mellan cigarrettrökning och pankreascancerrisk hos
män och kvinnor.
Bland de tre fall-kontrollstudierna visade endast en studie ett starkt samband mellan
rökning och pankreascancerrisk. Denna studie visade också ett starkt samband
mellan passiv rökning bland ungdomar och pankreascancersrisk. Tre studier visade
en signifikant association mellan rökning och bukspottskörtelscancer. En metaanalys
av alla ingående studier visade på en signifikant ökad risk för pancreascancer hos
individer som rökt någon gång jämfört med personer som aldrig rökt.
Rökavvänjning
Sammantaget visar de studier som granskats i detta arbete, liksom många andra
studier, på stora hälsorisker med rökning. Att sluta röka är förenat med stora
hälsovinster som inkluderar:
– Risken för hjärt-kärlsjukdomar sjunker kraftigt inom ett år efter rökstopp (17, 26).
– Efter 5–15 år minskar risken för stroke till ungefär samma som för en icke-rökare
(17, 26).
– Inom 10 år efter rökstopp halveras risken för cancer i mun, svalg, matstrupe och
urinblåsa (17, 27).
– Riskerna för andra sjukdomar som perifer artärsjukdom, samt cancer i
struphuvudet, lunga, och livmoderhals reduceras efter att man slutar röka (27).
– Risken för att få barn med låg födelsevikt sjunker till normal om rökstopp sker
innan graviditeten eller under första trimetern (27).
– Hälsofördelar för personer med diabetes som slutat röka börjar omgående och leder
bland annat till bättre kontroll över blodsockret (27).
26
– Efter rökstopp blir andningen bättre och det blir lättare att vara aktiv (27, 17).
– Genom att sluta röka skyddas familjen, vänner och kollegor från hälsorisker av
passiv rökning. Dessa hälsorisker inkluderar ökad risk för hjärt-kärl-sjukdomar och
lungcancer bland vuxna. För spädbarn och barn, inkluderar riskerna
luftvägsinfektioner, öroninfektioner och plötslig spädbarnsdöd (27).
Några generella råd och upplysningar om hur man slutar röka kan vara:
1-Försök att minska antalet cigaretter under dagen (28, 29). Även om fortsatt rökning
är skadligt kan minskning av antalet cigaretter lindra beroendet av nikotin och senare
underlätta att sluta helt.
2-Skriv ner fördelar med att sluta röka. T.ex. för att rökning stör alla nära och kära.
Får bättre hälsa. Skydda familjen från att andas rök. Bättre ekonomi (17, 29).
3 - Nästan alla rökare har känslor av nikotinsabstinens när de försöker sluta. Genom
att veta att nikotin är beroendeframkallande, hjälper det till att hantera
abstinensbesvär som kan uppstå (29).
4-Mer än hälften av alla rökare har slutat. Miljontals människor har lärt sig att leva
utan cigaretter. Att sluta röka är det viktigaste steget som kan tas för att skydda
hälsan (29).
Som hjälp för rökavvänjning finns ett antal olika läkemedel, nikotinersättningsmedel
(NRT, ”nicotine replacement therapy”), vareniklin samt bupropion.
NRT hjälper rökare att sluta genom att minska fysiska abstinensbesvär i samband
med tobaksavvänjning medan patienten fokuserar på att bryta tobaksvanor och
hantera de psykologiska aspekterna av att sluta (17, 28). Eftersom effekten av nikotin
från NRT inte inträder lika snabbt som den för nikotin som fås genom rökning blir
patienter mindre vana vid de förstärkande effekter som inhalerat nikotin ger (17). Det
finns flera tillgängliga former av NRT som hjälper vid nikotinsabstinens, t.ex.
tuggummi, tabletter, nässpray och plåster. Nikotin från nässpray når sin
toppkoncentration snabbast, tuggummi ger lägre toppkoncentration. Transversalt
plåster ger lägst koncentration. Rökare kan behöva olika doser av dessa former, de
som röker mer än 15 cig/dag och storsnusare behöver mer nikotin och därför kan en
kombination av plåster och annan form krävas (28).
Behandlingstider beror på hur mycket cigaretter man röker per dag och varierar
mellan 2–3 månader. Biverkningarna är få jämfört med nikotinet i cigaretter eller
snus. Läkemedelsbehandling med nikotin kan nedtrappas (28).
Det finns få kontraindikationer för nikotinbehandling men vid hjärt-kärl-sjukdom är
rökavvänjning utan nikotintillförsel att föredra. Även gravida och ammande bör
undvika dessa behandlingar eller dosen måste övervägas eftersom nikotinet även
passerar över i moders mjölken.
27
Vareniklin hjälper rökare att avbryta rökning genom att minska nikotinsabstinens
(17). Det sker genom att vareniklin ger en viss stimulering av nikotins receptorer
samtidigt som det blockerar nikotins verkan på samma receptorer, det är en partiell
agonist med stark selektivitet för α4β2 nikotintyp-acetylkolinreceptorn (17, 28).
Denna medicin är receptbelagd i Sverige och behandlings sker under 12 veckor.
Illamående har rapporteras hos vissa patienter men denna biverkning kan lindras med
mat (28). Gravida bör inte ta denna medicin (28).
Vareniklin hämmar dopaminfrisättning och kan därför vara effektivt genom att
minska abstinensbesvär i samband med rökning (17).
Bupropion är ett antidepressivt läkemedel som antas verka genom att förhindra
återupptag av noradrenalin och dopamin. Denna medicin är receptbelagd i Sverige
och behandling sker under 8 veckor (28). Denna medicin bör undvikas under
graviditet och amning.
Slutsats
Flertalet granskade studier visade en ökning i mortalitet med dos-responssamband
eller samband med antal år som personer hade varit rökare. Skillnader verkar
förekomma mellan kvinnor och män där kvinnor t.ex. verkar vara mer känsliga för
att utveckla lungcancer. Vidare visade en studie ett positivt samband mellan
cigarrettrökning och mortalitet bland kvinnor med diabetes typ 2. En studie visade en
stark association mellan rökning och olika sjukdomar men inget samband mellan
rökning och bröstcancer trots att en ytterligare studie visade på ett positivt samband
mellan bröstcancer och rökning. Andra studier bekräftar sambandet mellan moderns
rökning under graviditeten och risken för låg födelsevikt ur alla åldersgrupper hos
mödrar samt positiva samband mellan pankreascancer och cigarrettrökning. I de
flesta artiklar fanns positiva samband mellan rökning och olika sjukdomar.
Lungcancer och KOL är de vanligaste sjukdomarna relaterade till rökning, men det
finns många andra rökrelaterade sjukdomar som inte är lika välkända, såsom
pankrescancer, diabetes, prostatacancer, bröstcancer och intestinal ischemi. Det finns
starka samband mellan rökning och ökad mortalitet men intressant nog visade studie
nummer två inget samband mellan minskad cigarettkonsumtion och minskad
mortalitet. Rökning är dock förenat med stora hälsorisker och totalt rökstopp kan
innebära stora hälsovinster.
28
Referenser
1-Brown N.What is tobacco. [Internet]. San Jose: Sutter Health, Palo Alto Medical
Foundation; 2013 [uppdaterad Oct 2013 ; citerad 2016-09-17] hämtad från:
http://www.pamf.org/teen/risk/smoking/whatis.html
2- National Institute On Drug Abuse. What are the medical consequences of Tobacco
Use [Internet]. Marylad: National Instiute On Drug Abuse: 2013 [uppdaterad Juli
2012; citerad 2016-09-06]hämtad från:
https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/tobacco/what-are-medicalconsequences-tobacco-use
3-National Institute On Drug Abuse. How tobacco delivers its effects [Internet].
Marylad: National Instiute On Drug Abuse: 2013 [uppdaterad Juli 2012; citerad
2016-10-01]. Hämtad från:
https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/tobacco/how-doestobacco-deliver-its-effects/
4-Tobaksfakta. Ny statistik om våra tobaksvanor [Internet]. Stockholm: Tobaksfakta;
[uppdaterad 2015-11-18; citerad 2016-11-05] hämtad från:
http://www.tobaksfakta.se/ny-statistik-om-vara-tobaksvanor/
5-Statistiska Centralbyrån. Få rökare i Sverige [Internet]. Stockholm: Statistics
Sweden, Statistiska centralbyrån; [uppdaterad 2013-09-30; citerad 2016-11-004]
hämtad från:
http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/artiklar/Fa-rokare-i-Sverige/
6-Folkhälsomyndigheten. Tobaksvanor [Internet]. Stockholm:
Folkhälsomyndigheten; [uppdaterad 2016-02-12; citerad 2016-11-07] hämtad från:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapporteringstatistik/statistikdatabaser-och-visualisering/nationellafolkhalsoenkaten/levnadsvanor/tobaksvanor/
7- Henriksson C, Ramstedt M. Tobaksvanor i Sverige [Internet]. Stockholm: CAN
rapport 151, Central förbundet för alkohol-och narkotikaupplysning; 2015
[uppdaterad 2015-03; citerad 2016-11-05] hämtad från :
http://can.se/contentassets/d8abb62cc1964de8ba9270862dab25a9/rapport-151--tobaksvanor-i-sverige.pdf
8-Eriksen M, Mackay J, Schluger N, Gomeshtapeh FI, Drope J. Cigarette
Consumption [Internet]. USA: The Tobacco Atlas, World Lung Foundation; 2015
[uppdaterad 2015 November; citerad 2016-11-09] hämtad från:
http://www.tobaccoatlas.org/topic/cigarette-use-globally/
29
9-Cancerfondens informations och stödlinje. Rökning [Internet]. Stockholm:
Cancerfonden; 2015 [uppdaterad 2015-05-20; citerad 2016-11-05] hämtad från:
https://www.cancerfonden.se/livsstil/rokning
10–1177 vårdguiden. Lungcancer [Internet]. Västmanland: Landstinget
Västmanland, 1177 vårdguiden; 2015 [uppdaterad 2015-11-09; citerad 2016-11-03]
hämtad från:
http://www.1177.se/Vastmanland/Tema/Cancer/Cancerformer-ochfakta/Cancerformer/Lungcancer/
11-Klint Å, Johansson E, Bergman O, Zedenius J, Hont G. Cancer i siffror 2013,
populärvetenskapliga fakta om cancer [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen och
Cancerfondon; 2013 [uppdaterad 2015-11-09; citerad 2016-11-03] hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19108/2013-6-5.pdf
12-World Cancer Research Fund International. Lung Cancer Statistics [Internet].
London: World Cancer Research Fund International; 2015 [uppdaterad 2015-01-16;
citerad 2016-11-09] hämtad från:
http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-specific-cancers/lung-cancerstatistics
13–1177 vårdguiden. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [Internet]. Västmanland:
Landstinget Västmanland, 1177 vårdguiden; 2015 [uppdaterad 2015-06-30; citerad
2016-11-03] hämtad från:
http://www.1177.se/Vastmanland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/KOL---kronisktobstruktiv-lungsjukdom/
14-Hjärt-Lungfonden. KOL-rapport 2015-om svensk forskning kring lungsjukdomen
KOL [Internet]. Stockholm: Hjärt-lungfonden; 2015 [uppdaterad 2015; citerad 201611-09] hämtad från:
https://www.hjart-lungfonden.se/Documents/Rapporter/Hjart-Lungfonden-KOLrapport-2015.pdf
15-American Lung association. Stop smoking “What is in a cigarette” [Internet].
Chcago: American Lung Association; [citerad 2016-09-25] hämtad från:
http://www.lung.org/stop-smoking/smoking-facts/whats-in-a
cigarette.html?referrer=https://www.google.se/
16-Nordqvist C. What chemicals are in cigarette smoke [Internet]. UK: Medical
News Today; 2015 [uppdaterad 2015-07-13; citerad 2016-09-14] hämtad från:
http://www.medicalnewstoday.com/articles/215420.php
17-Alldredge BK, Corelli RL, & Ernst ME (2009) Koda Kimble and Young's
Applied Therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins.
30
18-U.S. Department of Health and Human Services. How Tobacco Smoke Causes
Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A
Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human
Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health,
2010.Hämtad från :
https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/smoking-effects-on-yourbody
19-Royal college of physicians. Harm reduction in nicotine addiction: Helping
people who can’t quite. A report by the Tobacco Advisory Group of The Royal
College of Physicians. London: RCP, 2007. Hämtad 2016-09-12 från:
https://quitsmokingcommunity.org/nicotine-gum-side-effects-stories/
20-Carter BD, Abnet CC, Feskanich D, Freedman ND, Hartge P, Lewis CE, Ockene
JK, Prentice RL, Speizer FE, Thun MJ, Jacobs EJ. (2015) Smoking and mortality-beyond established causes. N Engl J Med 372:631-640
21-Tverdal A, Bjartveit K. (2006) Health consequences of reduced daily cigarette
Consumption. Tobacco Control 15:472–480.
22-Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE, Hu FB. (2001) Smoking
and Mortality Among Women With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:2043–2048.
23-Taghizadeh N, Vonk JM, Boezen HM. (2016) Lifetime Smoking History and
Cause-Specific Mortality in a Cohort Study with 43 Years of Follow- Up. PLoS
ONE 11(4): e0153310.
24-Zheng W, Suzuki K, Tanaka T, Kohama M, Yamagata Z, The Okinawa Child
Health Study Group. (2016) Association between Maternal Smoking during
Pregnancy and Low Birthweight: Effects by Maternal Age. PLoS ONE 11(1):
e0146241.
25-Matsuo K, Ito H, Wakai K, Nagata C, Mizoue T, Tanaka K, Tsuji I, Tamakoshi
A, Sasazuki S, Inoue M, Tsugane S; Research Group for the Development and
Evaluation of Cancer Prevention Strategies in Japan. (2001) Cigarette Smoking and
Pancreas Cancer Risk. Jpn J Clin Oncol ;41(11)1292–1302.
26-Centers for disease control and prevention. Quit Tips [Internet].GA: Centers of
disease control and prevention; 2015 [uppdaterad 2015-05-21; citerad 2016-10-16]
hämtad från:
http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/cessation/quitting/
27-Why Quit. Stop smoking recovery timetable [Internet]. USA: Why Quit;
[uppdaterad 2016-05-14; citerad 2016-09-25]hämtad från:
http://whyquit.com/whyquit/A_Benefits_Time_Table.html
31
28-Gilljam H, Lindqvist R. Tobaksberoende [Internet]. Stockholm:
Läkemedelsboken, Läkemedelsverket; 2015 [uppdaterad 2015-08-27; citerad 201610-28] hämtad från :
https://lakemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstand/tobaksberoende.html#t1_9
29- Centers for disease control and prevention. Quit Tips [Internet]. GA: Centers of
disease control and prevention; [uppdaterad 2016-09-15; citerad 2016-10-16] hämtad
från:
http://www.cdc.gov/tobacco/quit_smoking/how_to_quit/quit_tips/index.htm
32
391 82 Kalmar
Tel 0480-446200
[email protected]
Lnu.se
33
