För att motverka överdoser och minska dödstalen är överdosprevention avgörande insatser. Torkel Richert vid Malmö högskola har forskat om livsvillkor för människor som injicerar narkotika. Text Torkel Richert Överdosprevention bör utgå ifrån ett brukarperspektiv D e narkotikarelaterade dödsfallen har ökat kraftigt i Sverige de senaste tio åren. En stor andel av dödsfallen utgörs av överdoser av heroin och andra opioider. Trots detta görs mycket lite för att minska risken för överdoser bland personer som använder dessa droger. Om vi i Sverige, liksom inom EU i stort, ska se en trend med minskande överdosdödsfall måste vi satsa mer på överdosprevention. Sådana satsningar bör utformas utifrån en förståelse för brukarnas livssituation och perspektiv. Överdos är en påtaglig risk för per- soner som använder heroin eller andra opioider. Majoriteten heroinanvändare har själva fått en överdos och flertalet har bevittnat någon annans överdos. Heroinanvändare som injicerar utgör en särskild riskgrupp, enligt forskningen, liksom personer som kommer ut från fängelse eller behandling och som därmed har en lägre opiattolerans. Att ta större do16 ser än normalt, oväntat hög renhet på heroinet, att blanda heroin med bensodiazepiner eller andra dämpande preparat samt psykisk ohälsa är andra centrala riskfaktorer. Merparten av den tidigare forskningen om överdoser är kvantitativa studier av obduktionsrapporter, enkäter eller strukturerade intervjuer. Sådan forskning kan ge viktiga kunskaper om dödsorsaker och centrala riskfaktorer, men säger lite om de sociala samanhang där överdoser inträffar eller om de tankar, känslor och handlingar som föregår en överdos. Överdoser kategoriseras ofta antingen som olyckshändelser där den drabbade haft bristande kunskaper om risker eller som självmordsförsök. Detta innebär att fokus hamnar på brister hos individen, som betraktas som okunnig, psykiskt sjuk eller självdestruktiv. Självmord och olyckshändelser inträffar, men för att skapa en ökad förståelse för varför överdoser sker behövs också studier som utgår från heroinanvändarnas egna berät- telser om de överdoser de varit med om. Under de senaste åtta åren har jag inom ramen för min forskning lyssnat till över 100 berättelser från personer med egna erfarenheter av överdoser. Jag har framför allt intervjuat personer som besöker sprutbytesprogrammet i Malmö, men även personer i behandling för sina drogproblem. Mitt syfte har varit att undersöka brukarnas egna förklaringar till överdoser, deras syn på risker och motiv för risktaganden. Jag har även försökt klarlägga de sociala omständigheter och sammanhang som har betydelse för risktagandet. Heroinanvändarnas berättelser visade att okunskap sällan kunde förklara överdoserna. I de flesta fall kände man till riskerna, men olika omständigheter gjorde att man ändå utsatte sig för dem. Ofta skedde en successiv ”avtrubbning”, där överdoser kom att ses som en vardagsrisk, ”en naturlig del av missbrukslivet”, som en intervjuperson uttryckt det. Alkohol & Narkotika Nr 2/2015 Vissa beskrev att de medvetet tagit farligt höga doser eller att de blandade olika preparat för att uppnå starka rusupplevelser, vilket hade lett till överdoser. I andra fall var risktagandet kopplat till individens livssituation och sociala utsatthet. Framför allt gällde detta personer som saknade ordnat boende och trygga sociala nätverk, och som därigenom hade begränsade möjligheter att välja var, hur och med vem man tog heroin. För en person med svår abstinens som ska injicera i en park eller på en offentlig toalett handlar det om att få i sig sin dos snabbt och undvika upptäckt. Då finns begränsade möjligheter att använda försiktighetsstrategier som att testa styrkan eller ta halva dosen först. Så här uttryckte en av mina intervjupersoner det: Jakten på oss missbrukare gör att man blir nojig och stressad (…) Om man tar på en toalett eller i en trappa bränner man i sig allt på en gång för att få undan grejerna, då finns inte tid att fundera över risker. Överdosrisken ökar nog också om man är hemlös. Har man bostad kan man ta det i lugn och ro. (Man, 41 år) Många av de intervjuade gav uttryck för desperation och uppgivenhet. De upplevde att samhället nekade dem den hjälp de behövde. För vissa innebar en svår livssituation i kombination med svår psykisk ohälsa att de slutade bry sig om risker eller att de i vissa fall till och med försökte ta sitt liv med hjälp av heroinet. Mina batterier är nästan helt slut nu. Jag har haft en stark vilja att sluta med heroin de senaste tre åren, men att sluta utan stöd (av metadon), det går inte för mig. Jag har försökt men jag har hållit på för länge med heroin. Nu har jag stått i kö till metadon i över två Alkohol & Narkotika Nr 2/2015 år utan något besked. Jag får kämpa för att överleva varje dag, men många dagar är jag beredd att ge upp, jag ser ingen utväg (…) nu börjar jag nästan gråta, jag är beredd att ta mitt eget liv och jag är bara 27 år, det är sjukt. Jag har stark ångest och kraftiga sömnstörningar, du vet, inte kunna sova och samtidigt ha ångest och vilja dö. (Man, 27 år) Mannen som berättade detta kom senare in i behandling och lyckades förbättra sin livssituation och sitt psykiska mående avsevärt. När jag träffade honom ett år efter den första intervjun hade han egen lägenhet, hade återupptagit sitt musikintresse och funderade över att läsa upp sina gymnasiebetyg. För andra heroinanvändare som jag har haft kontakt med genom åren har det inte gått lika bra. Flera har avlidit i överdoser. I vissa fall skedde dödsfallen medan personen väntade på att få komma in i behandling, i andra fall i nära anslutning till att personen blivit ofrivilligt utskriven från behandling. Utifrån berättelserna blir det tydligt att individernas livssituation är en avgörande faktor bakom överdoser. Att utbilda heroinanvändare om risker, den idag vanligaste överdospreventiva insatsen, är därför inte tillräckligt. Det behövs även insatser för att förbättra heroinanvändares många gånger dåliga psykiska hälsa samt en ökad tillgång till lågtröskelboenden och effektiv behandling. En annan möjlig insats är att erbjuda säkra injektionsrum, det vill säga platser där narkotikaanvändare kan injicera under tryggare omständigheter, med medicinsk personal tillgänglig om något skulle gå fel. Med insatser som de ovan nämnda går det att minska antalet inträffade överdoser, men det är omöjligt att förhindra alla. Överdosprevention bör därför också handla om att hindra att de överdoser som inträffar får en dödlig utgång. Även här är det viktigt att lyssna till användarna själva, och se dem som resurser i det överdospreventiva arbetet. Både min egen och mycket av den tidigare forskningen har visat att brukare generellt är positiva till att hjälpa en kamrat som har drabbats av en överdos och att deras insatser kan vara livsavgörande. Men samtidigt finns olika omständigheter som kan försvåra ett effektivt ingripande. De närvarandes egen drogpåverkan, svårigheter att bedöma situationens allvar och en ovilja att störa någon annans drogrus i onödan är exempel på faktorer som kan innebära ett motstånd mot att ingripa. Flera av de personer jag intervjuat har beskrivit hur de avstått från att ingripa i gränsfall, eftersom de har en ”respekt för den andres drogrus” och därför inte ville riskera att ”sabba någons fjutt i onödan”. Om man ägnat en hel dag åt att skaffa pengar och droger och sedan hittar ett ställe där man kan ta heroinet ifred, blir av med abstinens och ångest och kanske till och med lyckas få en bra effekt, det sista man vill då är att bli av med den känslan. (Man, 26 år) Ett annat problem är att personer som är närvarande vid en överdos ibland avvaktar med eller avstår från att ringa efter ambulans. Vid överdoslarm till 112 finns en överhängande risk att även polisen kommer till platsen, vilket kan skapa problem för de personer som själva är påverkade eller har narkotika på sig. Inom vissa narkotikamiljöer finns därför en norm som säger att man ska försöka hantera överdosen på egen hand, utan att blanda in utomstående. Ofta 17 Ω ”Mina batterier är nästan helt slut nu. Jag har haft en stark vilja att sluta med heroin de senaste tre åren, men att sluta utan stöd (av metadon), det går inte för mig. aJag har försökt men jag har hållit på för länge med heroin. Nu har jag stått i kö till metadon i över två år utan något besked. Jag får kämpa för att överleva varje dag, men många dagar är jag beredd att ge upp, jag ser ingen utväg (…) nu börjar jag nästan gråta, jag är beredd att ta mitt eget liv och jag är bara 27 år, det är sjukt. Jag har stark ångest och kraftiga sömnstörningar, du vet, inte kunna sova och samtidigt ha ångest och vilja dö.” (Man, 27 år) 18 Alkohol & Narkotika Nr 2/2015 ”Jakten på oss missbrukare gör att man blir nojig och stressad (…) Om man tar på en toalett eller i en trappa bränner man i sig allt på en gång för att få undan grejerna, då finns inte tid att fundera över risker. Överdosrisken ökar nog också om man är hemlös. Har man bostad kan man ta det i lugn och ro.” (Man, 41 år) saknar de som är närvarande kunskaper om hjärt- och lungräddning. Det är relativt vanligt att alternativa ”hemmametoder” används för att försöka häva överdosen. I första hand ringer man inte ambulansen, man försöker ordna det själv. Man har i regel grejer på sig så man vill inte ha dit polisen. Så är det något som helst livstecken så försöker man få igång dem, ge dem lite lusingar, duscha dem i kallt vatten, upp med dem, släpa runt dem, försöka få lite färg i ansiktet på dem eller få igång andningen. (Kvinna, 29 år) Vanliga ”hemmametoder” som att duscha den drabbade i kallt vatten, tillfoga smärta och injicera saltlösning eller kokain kan förvärra situationen och innebär att viktig tid går förlorad. Överdosprevention bör därför också rikta in sig på att förbättra möjligheterna för de som är närvarande vid överdoser att agera på ett så bra sätt som möjligt. Kunskap om hur man avgör om det är en överdos eller inte, utbildning i hjärt- och lungräddning samt utdelning av Naloxon – ett motgift som injiceras eller inhaleras genom näsan och som enkelt kan användas för att häva en opiatöverdos – är tre viktiga insatser. I de flesta fall är det av stor vikt att den som är närvarande vid en överdos ringer larmcentralen och sedan stannar kvar och hjälper den drabbade tills ambulanspersonalen är på plats. Förändringar i polisens rutiner, så att de endast i undantagsfall åker ut Alkohol & Narkotika Nr 2/2015 på överdoslarm skulle i det sammanhanget kunna ha en positiv effekt. Det finns sedan länge god kunskap om riskfaktorer för överdoser. Genom min och liknande socialvetenskaplig forskning finns nu också en ökad förståelse för olika sociala aspekter av överdoshändelser. Det finns också en allt större kunskap om verksamma metoder för överdosprevention. Ökad tillgång till underhållsbehandling (med få utskrivningar), injektionsrum och naloxonprojekt är tre exempel på insatser som har stöd i forskning och som förordas av bland andra ECNN (EU:s expertorgan för narkotikafrågor). I många EU-länder, även i våra nordiska granländer Danmark och Norge, har man sedan flera år arbetat med dessa metoder. Antagligen är detta en förklaring till de minskade dödstalen. I Sverige går det betydligt långsammare framåt. Även om tillgången till underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin har förbättrats under senare år så finns fortfarande problem i form av köer och utskrivningar, något som kan öka risken för överdoser. Utbildning i överdosprevention har börjat införas vid vissa behandlingsprogram, sprutbyten och härbärgen, men detta sker som undantag snarare än som en regel. Insatser som injektionsrum och naloxonprojekt saknas helt i dagsläget. Alla överdospreventiva insatser är inte självklara, men Sverige bör dra lärdom av lyckade exempel från an- dra länder och utgå ifrån vad som i forskning visat sig vara framgångsrika metoder. Vid planeringen av överdospreventiva insatser bör man också ta hänsyn till olika lokala förutsättningar samt lyssna till brukarnas erfarenheter och synpunkter. Referens Richert, T. (2014) Överdoser, försörjningsstrategier och riskhantering – livsvillkor för personer som injicerar narkotika. Doktorsavhandling i socialt arbete vid fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö högskola, 2014:5. http://muep.mah.se/handle/2043/17489 Torkel Richert är forskare vid institutionen för Socialt arbete, Malmö högskola. 19