Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 20
1
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för
vård och behandling mellan Psykiatrin och
Primärvården
Upprättad av (befattning, namn)
Omfattar område/verksamhet/enhet
Godkänd av (befattning, namn)
Sign
Yvonne Danielsson, Erik Sjöberg från Psykiatrin
Sven Röstlund och Ann-Christin Ledstam,
Primärvården
Psykiatridirektör Birgitta Johansson
Huuva
Primärvårdsdirektör Karl G. Bartoll
Sign
Psykiatrin och Primärvården, Örebro läns
landsting
Reviderat datum
2014-04-29
Ska revideras
2015-06-01
Gäller från datum
2012-01-16
(Dokumentet ersätter ”Riktlinjer för psykiatrisk vård och behandling”,
upprättat 1996-05-20)
Överenskommelse om fördelning av
ansvar för vård och behandling mellan
Psykiatrin och Primärvården
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 2 av 20
Innehållsförteckning
Förord ..................................................................................................................................... 4
Diagnoslista ............................................................................................................................ 5
Uppdrag .................................................................................................................................. 6
Syfte ....................................................................................................................................... 6
Avvikelse från överenskommelse .......................................................................................... 6
Revidering .............................................................................................................................. 7
Remisser ..................................................................................................................................... 8
Remisser till Psykiatrin från Primärvården ............................................................................ 8
Remiss från Psykiatrin till Primärvården ............................................................................... 8
Somatiska problem ................................................................................................................. 8
Vårdplanering ....................................................................... Error! Bookmark not defined.
Enskilda diagnoser ................................................................................................................... 10
Konfusioner, demenser samt minnesstörningar och övriga kognitiva störningar ................ 10
Konfusioner ...................................................................................................................... 10
Demenser .......................................................................................................................... 10
Minnesstörningar och övriga kognitiva störningar .......................................................... 10
Demenspatienter med aggressivt beteende ...................................................................... 10
Missbruksbehandling ........................................................................................................... 11
Kriterier för remittering till Beroendecentrum ................................................................. 11
Kriterier för remittering till Beroendecentrum för avgiftning .......................................... 11
Patienter som avgiftats följs upp enligt följande: ............................................................. 12
Kriterier för remittering av patient från Beroendecentrum till Primärvården .................. 12
Körkortsintyg till Länsstyrelsen ....................................................................................... 12
LVM ................................................................................................................................. 12
Schizofreni och andra psykotiska syndrom .......................................................................... 13
Schizofreni (ICD-10: F20 - F21.9) ................................................................................... 13
Vanföreställningssyndrom (F22, F24) ............................................................................. 13
Schizoaffektiva syndrom (F25) ........................................................................................ 13
Icke organiska psykotiska störningar (F28 - F29) ............................................................ 13
Remiss från Psykiatrin till Primärvården ......................................................................... 13
Förstämningssyndrom .......................................................................................................... 14
Allmänt ............................................................................................................................. 14
Bipolära syndrom inkl. manisk episod (ICD-10 F30, F31).............................................. 14
Depressiva episoder (F32, F33) ....................................................................................... 14
Dystymi (F34.1) ............................................................................................................... 15
Cyklotymi (F34.0) ............................................................................................................ 15
Förstämningssyndrom UNS ............................................................................................. 15
Ångestsyndrom..................................................................................................................... 16
Paniksyndrom med eller utan agorafobi (F40.01, F41.0) Specifik fobi (F40.2) .............. 16
Social fobi (F40.1)............................................................................................................ 16
Tvångssyndrom (F42.8) ................................................................................................... 16
Posttraumatiskt stressyndrom, (PTSD F43.1) .................................................................. 16
Generaliserad ångestsyndrom, (GAD F41.1) ................................................................... 16
Remiss .............................................................................................................................. 16
Ätstörningar .......................................................................................................................... 16
ADHD .............................................................................................................................. 17
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 3 av 20
Asperger/Autism .............................................................................................................. 17
Personlighetsstörningar .................................................................................................... 17
Kort om förhållningssätt och behandling ......................................................................... 18
Psykoterapi ....................................................................................................................... 18
Fysioterapi ............................................................................................................................ 19
Uppdrag för sjukgymnaster inom Psykiatrin (=Fysioterapin).......................................... 19
Uppdrag för sjukgymnaster inom Primärvården .............................................................. 19
Tvångsvård ........................................................................................................................... 19
LPT ................................................................................................................................... 19
LRV .................................................................................................................................. 19
Bilaga 1 .................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Bilaga 2 .................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 4 av 20
FÖRORD
Primärvården och Psykiatrin har många gemensamma patienter, och flödet av patienter
mellan verksamheterna är relativt stort. I flera omgångar har verksamheterna genomfört
förbättringar och förtydliganden av de gemensamma riktlinjerna för hur arbetet ska fördelas.
Första versionen, som bara avsåg Örebro, skrevs 1996 av Jan Kolasa och Rolf Hagström.
Under 2006 uppdaterades dokumentet av en arbetsgrupp bestående av Sven Röstlund, Görgen
Göstas och Anders Mårtensson. Den gjordes då länsövergripande. Denna nya version innebär
en väsentlig uppgradering av tidigare överenskommelse. En genomgripande översyn av hela
dokumentet har genomförts och ledningsgrupperna i Primärvården och Psykiatrin har
tillstyrkt innehållet.
Denna överenskommelse omfattar samverkan kring vuxna individer. En särskild
överenskommelse har upprättats gällande för barn och unga, 2012-12-12 (Överenskommelse
om fördelning av ansvar för vård och behandling mellan psykiatrin och primärvården inom
hälsoval avseende barn och unga).
Revideringen har genomförts av Sven Röstlund och Ann-Christin Ledstam från Primärvården
samt Yvonne Danielsson, Daniel Jansson Hammargren, Tommy Strandberg och Erik Sjöberg
från Psykiatrin.
Överenskommelsen har förankrats i primärvårdens och psykiatrins ledningsgrupper.
___________________________________
Birgitta Johansson Huuva, psykiatrichef
_____________________________
Karl G. Bartoll. primärvårdschef
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Reviderat datum
1
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 5 av 20
DIAGNOSLISTA
Diagnos
Behandling i Primärvården
Remiss till Psykiatrin
Återremiss
ADHD
Screening med ASRS.
Konsultationspsykolog kan vb.
användas
Vid lätta eller medelsvåra
symtom ev. anti-depressiv
medicinering, ev. sömn och eller
ångestdämpande medicinering,
KBT
Remiss till psykiatri för
utredning om screening talar för
diagnos.
Vid oklar diagnos.Vid
suicidrisk.
I stabilt läge, om patienten inte
står på preparat innehållande
centralstimulantia typ Concerta.
När behov av specialistvård inte
längre finns
Remitteras alltid till psykiater
När behov av specialistvård inte
längre finns (i de fall patienten
inte behandlas med Lithium)
Vid misstanke alltid remiss till
psykiater
Efter längre tids stabil situation
där inte längre behov finns för
specialistvård
När behov av specialistvård inte
längre finns
Förstämningssyndrom
UNS
F32
Bipolära syndrom
F30
Cyklotymi
F34
Cykloida
psykoser
F23
Paniksyndrom
Agorafobi
F40-41
Specifik fobiF
40.2
Social fobi
F40.1
Tvångssyndrom
F42.8
Posttraumatiskt
stressyndrom
F43.1
Rådgivning samt information
ev. v.b. medikamentell
symtomlindring
Andidepressiv medicinering,
KBT
Remitteras till Psykiatrin vid
svårare symtom.
Enklare former kan skötas av
Primärvård. Antidepressiv
medicinering i första hand
Initial krisbearbetning via
distriktsläkare eller kurator. Ev.
antidepressiv medicinering, ev.
ångestdämpande och ev.
sömnmedicinering
Patienter med svåra och
handikappande symtom ska
remitteras till Psykiatrin
Vid besvärande symtom som
kvarstår efter 6 månader. Vid
försämring under pågående
behandling. Använd gärna
screening-instrument innan
remiss
Remitteras till Psykiatrin vid
svårare symtom med behov av
bedömning och ställningstagande till vidare behandling
Remitteras till Psykiatrin vid
svårare symtom med behov av
bedömning och ställningstagande till vidare behandling
Remiss till Psykteam eller
Anorexiteam vid medel till
svåra symtom
Förbättring så att behov för
specialistvård inte finns.
När behov av specialistvård inte
längre finns
Behandling/terapi utifrån
symtom.
Remiss till Psykiatrin vid
sömnstörning i samband med
annan psykiatrisk störning. Vid
invalidiserande symtom där
medicinering inte hjälpt
Vid svårare symtom remiss till
Psykiatrin
Behandling utifrån symtom. Ev
remiss initialt för utredning.
Allvarligare fall kall utredas
inom Psykiatrin
I stabilt läge
Generaliserat
ångestsyndrom
F41.1
Somatoforma
syndrom
F45
Enklare patienter med lätta
symtom/besvär
Anorexia nervosa Somatisk
Bulemia nervosa undersökning/utredning. Pat.
F50
med lättare symtom kan skötas
av Primärvård
Sömnstörningar
Utredning, bedömning via
F51, G47
distriktsläkare. Råd,
information, ev. lättare
medicinering
Personlighetsstörningar
F60
Autism/Asperger
Vid stabil förbättring, eller
behandlingsrefraktärt
När behov av specialistvård inte
längre finns
När behov av specialistvård inte
längre finns
När behov av specialistvård inte
längre finns
När behov av specialistvård inte
längre finns
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Reviderat datum
1
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 6 av 20
UPPDRAG
Både Primärvården och Psykiatrin får sina uppdrag från landstingets politiker. Primärvården
ansvarar för första linjens psykiatri. Psykiatrin ansvarar för specialiserad psykiatrisk vård,
även om Psykiatrin inte har remisstvång. Patienten kan följaktligen själv höra av sig till
Psykiatrin. Det innebär dock inte att patienten automatiskt får hjälp via Psykiatrin, utan
kriteriet är fortfarande att det skall vara problem som faller inom specialistpsykiatrins ram.
Som en brygga till Primärvården finns även konsultverksamhet mot de flesta vårdcentraler i
form av specialistläkare och psykologer. När det gäller konsultverksamhetens uppdrag och
bemanning hänvisas till dokumentet ”Psykiatriskt konsultteam i primärvården”.
Se bilaga nr 5.
Primärvården har ett länsuppdrag och är i de flesta fall länsinnevånarnas första kontakt med
vården. En del av vårdcentralerna drivs numera privat, och sorterar under Hälsovalsenheten.
Uppdraget för dessa skall dock vara detsamma som för den landstingsdrivna vården.
Även Psykiatrin har ett länsuppdrag och är organiserad utifrån olika vårdnivåer.
Intensiv vård
– representeras av Allmänpsykiatrins
högspecialiserade vård
Slutenvård
– representeras av Allmänpsykiatrins
heldygnsvård, Beroendecentrum, BUP och
Rättspsykiatrin
Tät öppenvård
– utförs i huvudsak av Närpsykiatrins
rehabenheter
Psykiatrisk öppenvård
– bedrivs av Närpsykiatrin,
Beroendecentrum, BUP och Rättspsykiatrin
Gräns för
specialistnivå
Primärvårdsinsatser
SYFTE
Överenskommelse syftar till att ge vägledning i frågan om vem som gör vad kring patienter
med psykisk ohälsa/sjukdom. Den ska dessutom tjäna som allmänna riktlinjer för respektive
förvaltning.
AVVIKELSE FRÅN ÖVERENSKOMMELSE
I de fall som man inte är överens med samarbetspartnern om tolkningen av denna
överenskommelse ska man i första hand försöka att lösa problemet tillsammans med
samarbetspartnern. I de fall man inte kommer överens delger man problemet till närmaste
chef (chefslinjen).
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
1
2012-01-01
Sidan 7 av 20
Avvikelser från denna överenskommelse rapporteras på sedvanligt sätt.
REVIDERING
Dokumentet revideras vart annat år. Ansvarig för detta är verksamhetschef bitr.psykiatrichef
Erik Sjöberg och chefsläkare Sven Röstlund från Primärvården.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
1
2012-01-01
Sidan 8 av 20
REMISSER
REMISSER TILL PSYKIATRIN FRÅN PRIMÄRVÅRDEN
Remisser till Psykiatrin ska innehålla följande data
Anamnes – psykiatrisk och somatisk
Aktuella symtom samt prövad och aktuell medicinering
Resultat av utredningar, aktuell diagnos alt diagnoser
Historik kring sjukskrivning för aktuell sjukperiod
En tydlig frågeställning
Har psykologkonsulten gjort en bedömning
Har patienten haft samtalsstöd av kurator, omfattning och inriktning av dessa insatser
Remisser till Psykiatrin för vuxna skickas till respektive Allmänpsykiatrins
öppenvårdsmottagning i länet och för barn och ungdomar till Psykiatrisk verksamhet barn och
unga vuxna. 1
När det gäller barn och unga riktar sig verksamheten mot åldrarna 0-24 år i Örebro och
Lekeberg. Patienter från 18 år i övriga kommuner remitteras till psykiatrimottagningarna i
Lindesberg, Karlskoga och Hallsberg.
Rör ärendet mer komplicerat missbruk med psykisk ohälsa skickas remissen till
Beroendecentrums remissgrupp Slottsgatan 10, 701 85 Örebro. Observera att övertagande
måste bekräftas innan remittentens ansvar avslutas.
Närpsykiatrins mottagningar i länet har öppet kontorstider, och skall kontaktas i första hand,
även vid mer akuta ärenden. Om frågan inte kan lösas där, så hänvisas i akuta lägen i andra
hand till Psykiatrins jourmottagning i Örebro som har öppet dygnet runt.
REMISS FRÅN PSYKIATRIN TILL PRIMÄRVÅRDEN
Remisser till Primärvården ska innehålla följande data
Anamnes, status och diagnos
Vårdförlopp
Resultat av gjorda utredningar (inkl. differentialdiagnostik)
Behov av uppföljning
Behov av medicinering, nertrappning och eventuell utsättning
Vad göra om patienten försämras?
SOMATISKA PROBLEM
Psykiatriska patienter med somatiska besvär behandlas som alla andra med motsvarande
besvär. Grundansvaret för den somatiska vården ligger i Primärvården. Vid svårare psykiska
besvär finns alltid ett behov av en god samverkan mellan Psykiatrin och Primärvården för att
1
Nyanmälan: Psykiatrin, Barn och Unga vuxna, Änggatan 17, 4 tr. 701 85 Örebro
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 9 av 20
de olika behandlingarna ska fungera. Det skall finnas en fortlöpande kontakt i både psykiatri
och primärvård samt klargörande hur man får kontakt. Det är viktigt att inse att man har ett
gemensamt ansvar för patienten och att man kommunicerar när saker inte verkar fungera,
samt hjälper varandra att ge akt på både psykiska och somatiska symtom.
Det är viktigt med smidiga kontaktvägar. I första hand hänvisas till respektive
mottagningsreception i båda riktningarna.
INDIVIDUELL PLAN – SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN
Vårdplanering är ett verktyg som ska säkerställa att patienten får det den behöver. Detta ska
också ske i öppenvård när så är nödvändigt. Vid komplexa problem är det en självklarhet.
Meddix ska användas när så är möjligt.
Sedan den 1 januari 2010 finns likalydande bestämmelser i HSL (3 f §) och SoL (2 kap 7 §)
som innebär att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en individuell plan när den
enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
Det räcker att en av huvudmännen gör en bedömning att en individuell plan behövs för att
skyldigheten ska inträda för båda. Även den enskilde, dennes närstående eller någon annan
kan ta initiativ till att kommun eller landsting prövar om det behövs en plan. Individuell plan
är ett grundläggande instrument för gott samarbete på det basala planet. Syftet är att
säkerställa samarbetet mellan huvudmännen så att den enskildas samlade behov av hälso- och
sjukvård och socialtjänst tillgodoses.
Begreppet samordnad individuell plan (SIP); kan enligt Socialstyrelsens termbank användas
synonymt med begreppet individuell plan. När det gäller vårdplanering mellan primärvård
och psykiatri föreslås inom ramen för denna överenskommelse att begreppet individuell plan
används och att begreppet SIP används endast när två olika huvudmän samarbetar,
exempelvis kommun och landsting.
En rutin för SIP är framarbetad i en arbetsgrupp med representanter från landstinget och
kommunerna i länet. I rutinen framgår hur planer ska upprättas när den enskilda har behov av
insatser från olika vårdgivare. Se bilaga, SIP
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 10 av 20
ENSKILDA DIAGNOSER
KONFUSIONER, DEMENSER SAMT MINNESSTÖRNINGAR OCH
ÖVRIGA KOGNITIVA STÖRNINGAR
”Konfusion är en reversibel och tidsbegränsad förändring av medvetandet (grumlat
medvetande) med minskad förmåga att bibehålla uppmärksamheten på yttre och inre stimuli
och ett fragmenterat tänkande. Konfusionen förväxlas ofta med demens. Medan demens är en
mer stadigvarande nedsättning av kognitiva förmågor kan symtomen vid konfusion debutera
plötsligt, växla i intensitet under dygnet och mellan olika dagar.” (ur Läkemedelsboken
2005/2006)
Konfusioner
Orsaken till konfusion kan vara många, tex:
Somatisk orsak såsom infektion, urinstämma, förstoppning, cerebral sjukdom (stroke,
TC, neurodegenerativa sjukdomar mm), metabol orsak (hyper/hypoglykemi,
hyperkalcemi, mm), kardiopulmonell orsak (hypoxi, hypotension mm), smärta.
Farmaka och även abstinens från medicin.
Alkohol
Demens
Psykiatrisk sjukdom såsom ångest, depression.
Miljöfaktorer såsom miljöombyte, minskad sensorisk stimulans (ensamhet, mörker,
tystnad)
Behandling mot konfusion riktas i första hand mot dess orsak. Om man kan och misstänka en
psykiatrisk orsak till konfusionen (och somatisk orsak uteslutits) kan psykiatrisk bedömning
bli aktuell.
Demenser
Angående demenser och demensutredning hänvisas till demensutredningsriktlinjer (SPUNK).
Se bilaga 2.
Minnesstörningar och övriga kognitiva störningar
Lindrigare störningar som kan vara tecken på begynnande demens men även andra sjukdomar
enligt ovan.
Demenspatienter med aggressivt beteende
Primärvården försöker i idag i första hand att vårda patienten på geriatrisk klinik med stöd av
Psykiatrin. Enda kravet för LPT-vård är att det sker i landstingslokaler.
Se bilaga 1.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 11 av 20
MISSBRUKSBEHANDLING
Kommunen har det grundläggande ansvaret för missbrukarvården inklusive tillnyktring.
Landstinget sköter dock på entreprenad den organiserade tillnyktringen via TNE-enheten.
Landstinget ansvarar för också för abstinensbehandling (kallades tidigare avgiftning) samt
specifika medicinska behandlingar (ex. Subutex, Metadon, vid beroende av kortverkande
opiater) samt sedvanlig allmänpsykiatrisk behandling. De två senare sammanfaller ibland i det
som tidigare kallades dubbeldiagnoser, men där man idag mer pratar om personer med
komplex problematik.
Kriterier för remittering till Beroendecentrum
1. Patienter med beroende av alkohol och/eller tabletter, där misstanke om allvarligare
psykiatrisk störning/sjukdom finns. Tillfälliga sömnproblem eller lättare nedstämdhet
räknas ej som sådana).
2. Patienter med dopningsmissbruk
3. Patienter med narkotikaberoende hänvisas i första hand till Beroendecentrum.
Remiss ställs till Beroendecentrums Länsmottagning Slottsgatan 10, 701 85 Örebro.
Fördelning inom Beroendecentrum sker där. Observera: spelberoende, sockerberoende, med
mera ingår ej i Beroendecentrums åtaganden.
Överföring sker via sedvanlig remiss. Ansvaret för patienten kvarstår hos remittenten till dess
mottagande instans bekräftat övertagandet. Övertagandet måste bekräftas av mottagande
enhet. Först därefter kan remittenten avsluta ärendet.
Tillnyktringsenhet (TNE) drivs på entreprenad för länets kommuner med sex platser och har
lokaler i anslutning till den psykiatriska jourmottagningen i Örebro. Ansvarig för
verksamheten är Beroendecentrum.
Beroendecentrum är deltagare i ”Örebro län för en drogfri trafik” som startat under
2006. Gripna för alkohol/drogpåverkan i trafiken samt ringa narkotikabrott förs till
Beroendecentrum USÖ i för ändamålet särskilda lokaler för en första undersökning och
motiverande samtal.
Kriterier för remittering till Beroendecentrum för avgiftning
Patienter med missbruksperiod där det finns behov av sluten specialistvård alternativt
kvalificerad öppenvård för att klara avgiftning. Det gäller speciellt patienter med:
Grav beroendeproblematik, som tidigare haft medicinska komplikationer i
abstinensfasen (gäller främst alkoholavgiftningar med epilepsi och/eller delirium),
samt sådana personer där medicinska komplikationer kan befaras med tanke på
missbruksperiodens längd och/eller allmäntillståndet.
Avgiftningsbehov med komplicerade andra psykiatriska eller kroppsliga sjukdomar
som gör att avgiftning i öppen vård inte går att genomföra.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 12 av 20
Avgiftning från narkotika medför sällan medicinskt allvarliga komplikationer. Innan
inläggning vill Beroendecentrum att det finns en planering från socialtjänsten, vad
som ska ske efter utskrivning. Några dagars avgiftning och sedan direkt ut på gatan
medför sällan några vinster. Vad gäller heroinister kan det till och med vara farligt, då
toleransen minskar snabbt under en vecka och risk för överdos finnes om narkomanen
doserar på samma sätt som tidigare. Undantag kan göras för gravida, ungdomar under
20 år samt vid allvarlig somatisk eller psykisk sjukdom
Frågeställning om dopningsmissbruk.
Patienter som avgiftats följs upp enligt följande:
Patienter med beroendesyndrom samt psykiatrisk diagnos följs upp av Beroendecentrum
Patienter med beroendesyndrom utan psykiatrisk diagnos remitteras till socialtjänsten.
Patienter med beroendesyndrom i behov av medicinsk kontroll och/eller
aversionsbehandling remitteras till Primärvården.
Patienter som ej har alkoholberoendesyndrom men är högkonsumenter och har behov
av och är motiverade till sekundär preventionsbehandling remitteras till Primärvården.
Kriterier för remittering av patient från Beroendecentrum till Primärvården
Överföring sker via sedvanlig remiss.
Patient med tablettmissbruk där nedtrappning har uppnått en viss nivå, men där man
för närvarande inte anser sig kunna komma längre ner i dos. Den fortsatta
medicineringen blir då en kontinuerlig tilldelning av medicin som kan skötas på
vårdcentral. Överremittering sker efter att nedtrappningen lett till stabil nivå som varat
i två månader.
Okomplicerade behandlingar med Antabus eller Campral/Revia, när patienten är i
stabilt tillstånd.
Körkortsintyg till Länsstyrelsen
Narkotika: Sköts av Beroendecentrum.
Missbruk av alkohol med komplicerande psykiska faktorer/sjukdom/ohälsa sköts i
huvudsak av Beroendecentrum
Läkemedelsmissbruk: Normalt bruk och lätt beroende sköts av Primärvården. Svårare
beroende sköts av Beroendecentrum
Övriga ärenden sköts av Primärvården alternativt privata vårdgivare inom
primärvårdsområdet.
LVM
LVM-intyg sköts i första hand av Primärvården. Psykiatrin sköter LVM på patienter som är
aktuella inom Psykiatrin. Ibland uppstår tolkningsproblem. Om en person t.ex. varit inlagd för
avgiftning för 1 månad sedan på Beroendecentrum, och inte önskat någon fortsatt kontakt,
betraktas inte patienten som aktuell inom Psykiatrin.
Vid de tillfällen som primärvårdsjouren ska åka ut och göra en LVM-bedömning finns en
lokal och sjuksköterska (för provtagning) att disponera för detta ändamål på
Beroendecentrum, USÖ.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
Reviderat datum
1
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 13 av 20
SCHIZOFRENI OCH ANDRA PSYKOTISKA SYNDROM
Schizofreni (ICD-10: F20 - F21.9)
Vanföreställningssyndrom (F22, F24)
Schizoaffektiva syndrom (F25)
Icke organiska psykotiska störningar (F28 - F29)
Psykossjukdomar är ett av Psykiatrins kärnområden. Personer med dessa diagnoser har ofta
både somatiska och psykiatriska vårdbehov. Inom Närpsykiatrin finns i varje länsdel
rehabiliteringsenheter som huvudsakligen arbetar med denna målgrupp. Samarbetet mellan
Psykiatrin och Primärvården behöver utvecklas vidare med avseende på de ofta
förekommande somatiska vårdbehoven.
Sedan början av året (2011) finns det Nationella Riktlinjer för psykosociala insatser vid
schizofreniliknande tillstånd.
Remiss till Psykiatrin från Primärvården
Generellt kan man säga att misstänkta psykossymtom skall bedömas av Psykiatrin. Vid ickeakuta situationer skickas remiss till närmaste allmänpsykiatriska mottagning, om det inte är
väldigt tydligt drogrelaterat, då remiss kan skickas till Beroendecentrum. Vid tveksamhet
skickas remiss till allmänpsykiatrin för sortering och bedömning.
När det gäller nya psykospatienter är tendensen på senare år att det sällan rör sig om akuta
insjuknanden, utan ofta en mer smygande debut som kan vara svår att fånga upp. Vid
tveksamma fall inom Primärvården rekommenderas diskussion med Psykiatrin, tex via
konsultläkare.
Vid mer akuta insjuknanden i misstänkt psykossjukdom bör kontakt tas med den lokala
Närpsykiatrimottagningen under dagtid respektive Psykiatrins jourmottagning på jourtid.
Därifrån kan sedan planeras för vidare insatser.
Remiss från Psykiatrin till Primärvården
Denna grupp har inte sällan även somatiska komplikationer som bör behandlas i
Primärvården: Hjärt- och kärlproblem, övervikt med mera.
Vid stabila förhållanden i flera år, och särskilt när patienten har somatiska sjukdomar som
kräver kontakt med vårdcentral kan en remiss för övertagande, till vårdcentralen diskuteras.
Psykiatrin måste snabbt kunna ta tillbaka patienten om tillståndet förändras.
Ett observandum är att ett fåtal psykospatienter går på vårdcentral för att få depåneuroleptika.
Om patienten uteblir ska distriktssköterska meddela behandlande läkare eller vårdkoordinator
inom Psykiatrin, då detta kan vara ett första tecken på försämring. Information om
förutsättningarna för behandlingen ska finnas i den gemensamma vårdplanen och
distriktsköterskan ska vara väl informerad om detta.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Reviderat datum
1
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 14 av 20
FÖRSTÄMNINGSSYNDROM
Allmänt
Lindrig till medelsvår depression ryms inom Primärvårdens ansvarsområde.
Sjukskrivningsriktlinjerna rekommenderar remiss till Psykiatrin vid problem som krävt längre
sjukskrivningar. De specialistbedömningar som här krävs ska i första hand skötas av
psykiaterkonsult på VC, i andra hand via muntlig diskussion med specialist inom Psykiatrin
och i tredje hand som remiss för second opinion. Om inte speciella skäl framkommit vid
nämnda konsultationer kvarstår ansvaret i Primärvården.
Socialstyrelsen rekommenderar KBT som ett förstahandsval vid mild till måttlig depression.
Om KBT-resurser på en vårdcentral saknas är det i sig inte skäl för att remittera till
Psykiatrin.
Internetbaserad KBT för lätt och medelsvår depression kommer att kunna erbjudas i
Psykiatrin och Primärvården under 2012. Behandlingen ges till patienter med lindrig och
medelsvår depression samt vid ångestsyndrom.
Bipolära syndrom inkl. manisk episod (ICD-10 F30, F31)
Remiss till Psykiatrin:
Alla manier, förstagångsinsjuknande såväl som återinsjuknande även vid lättare
symtom
Om patient maniskt sjuk och vägrar hjälp, ställningstagande till LPT.
Vid bipolär sjukdom ska patient remitteras till Psykiatrin för diagnos, bedömning och
ställningstagande till medicinering.
Dessa patienter sköts företrädesvis av Psykiatrin.
Depressiva episoder (F32, F33)
Lindrig och medelsvår depression sköts företrädesvis i primärvård. Viktigt med bedömning av
suicidrisk och snar uppföljning. I första hand erbjuds KBT. När läkemedel används gäller
adekvat dosering av farmaka eventuellt byte av preparat vid utebliven effekt.
Medicinering: se rekommenderade läkemedel.
Sedan 2010 finns både Nationella Riktlinjer och ett lokalt framtaget programarbete för vård
vid depression och ångestsyndrom. Här preciseras Primärvårdens och Psykiatrins insatser
ytterligare.
Remiss till Psykiatrin från Primärvården
vid dramatiskt snabbt initialförlopp
vid psykotiska depressionssymtom
vid invalidisering p.g.a. grav hämning
vid suicidrisk
vid utebliven medicineffekt trots adekvat dosering och byte av preparat (efter kontakt
med psykiaterkonsult)
vid rytmiskt recidiverande form.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 15 av 20
specialfall (måttlig-svår graviditets/postpartum depression, komplicerande missbruk,
schizofrena syndrom eller allvarlig personlighetsstörning).
Remiss till Primärvården från Psykiatrin
patient med tidigare recidiverande eller svåra depressioner som stabiliserats sen ett par
år.
patienter som efter bedömning/behandling ej bedömts ha egentlig depression
där man från Psykiatrin inte kan tillföra något ytterligare d v s patienten är i sitt
habitualtillstånd.
Remissvar från Primärvården rörande patienter som remitterats från psykjouren ska
sändas till den lokala Närpsykiatrimottagningen.
Dystymi (F34.1)
”Ett kroniskt förstämningstillstånd av depressiv art med flera års varaktighet. Men ej så svårt
att det motiverar diagnos svår-medelsvår eller recidiverande depression. Kan dock periodvis
gå in i reell depression.”
Dessa patienter sköts företrädesvis i Primärvården.
Behandling: Antidepressiva i första hand. Ev. icke-beroendeframkallande sömnmedicin vb.
Ev. ångestdämpande farmaka av beroendeutvecklande typ bör undvikas.
Remiss till Psykiatrin från Primärvården (oftast för bedömning, ej övertagning)
Invalidiserande symtom
suicidrisk
Remiss till Primärvården från Psykiatrin
Se Depressiva episoder.
Cyklotymi (F34.0)
”Varaktigt instabilt stämningsläge med åtskilliga episoder av depression och hypomani, inga
av dem dock så svåra eller långvariga att diagnos bipolär sjukdom eller recidiverande
depression kan ställas. Störningen vanligt förekommande hos anhöriga till patienter med
bipolär sjukdom. Några patienter utvecklar bipolär sjukdom”
Patienter sköts i Primärvården med information och rådgivning. Ev. medicinering vid behov
av symtomlindring.
Förstämningssyndrom UNS
Diagnos som bör undvikas.
Remiss till Psykiatrin vid:
oklar diagnos
suicidrisk
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 16 av 20
ÅNGESTSYNDROM
Paniksyndrom med eller utan agorafobi (F40.01, F41.0) Specifik fobi (F40.2)
Social fobi (F40.1)
Tvångssyndrom (F42.8)
Posttraumatiskt stressyndrom, (PTSD F43.1)
Generaliserad ångestsyndrom, (GAD F41.1)
I Sverige har flera hundratusen personer så svår ångest att de har problem med sitt dagliga liv.
Ångestsjukdomarna, eller syndromen, som några av dem kallas, är så vanliga att de med rätta
kan kallas folksjukdomar
Remiss
När det gäller bedömning måste man se till både art och grad. När det gäller ångestsyndrom
(art) så är det i sig ingen anledning till remiss till Psykiatrin. Avgörande är grad av symtom
och funktionsnedsättning. Svåra och/eller handikappande symtom kan remitteras till den
lokala Närpsykiatrimottagningen.
ÄTSTÖRNINGAR
Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Ätstörning UNS.
Se riktlinjer från Primärvården.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 17 av 20
NEUROPSYKIATRISKA TILLSTÅND
Generellt har frågeställningar kring eventuella neuropsykiatriska problem ökat markant de
senaste åren. Under de senaste fem åren har antalet patienter med dessa tillstånd ökat med
300%. Alla med sociala svårigheter har dock inte ADHD eller Asperger. Exempelvis kan
utvecklingsstörning, lågbegåvning, ångest, missbruk och trauman ge likartade symtomatologi.
Långt ifrån alla remisser idag resulterar i en neuropsykiatrisk diagnos. Remisserna ställer
dock mycket stora krav på utredningar och behandling i Psykiatrin. Det är viktigt att dessa
remisser blir så ”träffsäkra” som möjligt. Primärvården rekommenderas använda ASRS som
screeninginstrument vid misstänkt neuropsykiatri.
Primärvården bör försöka fånga upp vad som är patientens faktiska problem. Problem i
vardagen, arbete, med mera? Är det sociala eller specialpedagogiska insatser som behövs?
Går det att lösa på annat vis? Konsultpsykiater och konsultpsykolog kan i dessa fall vara
behjälpliga.
Om det i slutändan finns skäl för en fördjupad utredning skall remiss skickas till Psykiatrin.
ADHD
Bilden domineras ofta av impulskontrollproblem, som ofta skapat stora sociala problem för
personen. Farmakologisk behandling har relativt ofta effekt i det korta perspektivet. Man vet
väldigt lite om långtidseffekter av behandling. I nuläget kan bara specialist i psykiatri eller
neurologi skriva ut metylfenidat, vilket gör att patienten måste behålla kontakten med
Psykiatrin även i stabilt läge, vilket skapar problem. Ett alternativ är Strattera som inte har
dessa restriktioner. Psykiatrin erbjuder idag även psykopedagogiska insatser, minnesträning,
familjeinterventioner med mera för denna grupp.
Asperger/Autism
Bilden domineras oftast av svårigheter i den sociala interaktionen, ofta parat med stor
otrygghet och en hög ångestnivå. Av och till finns en utvecklingsstörning med, men många
har en normal begåvning. Av och till finns missbruk med, ofta sekundärt till den höga
ångestnivån. Farmakologiska behandlingar har ofta mycket blygsam effekt. Patienten har
oftast störst hjälp av pedagogiska insatser i sin vardag med en tydlig struktur på boende och
ev. sysselsättning. Har man en fastlagd diagnos har man rätt till hjälp enligt LSS. Det
vardagliga stödet sköts av kommun.
Vid konstaterade behov av utredning skickas remiss till Psykiatrin. Vid fastställd diagnos
skickar, om patienten så önskar, Psykiatrin en remiss till habiliteringen för samordnande
insatser. Vid rimligt stabil situation kan patienten återremitteras till Primärvården.
Personlighetsstörningar
Personlighetsstörning är ett begrepp som skapar en del osäkerhet. I grunden handlar det om en
person som har så pass mycket personlighetsmässiga svårigheter att det får en klinisk relevans
(se ICD-10). Vissa kan sjukvården hjälpa med en aktiv behandling. För andra handlar mer om
att hjälpa personen att hitta fungerande ”copingstrategier”. Ofta söker inte personen för sin
personlighetsstörning, utan man har specifika somatiska eller psykiatriska symtom och ofta är
det de som skall behandlas. Att en person har en misstänkt personlighetsstörning är i sig inget
skäl till remiss till Psykiatrin. Finns det ett subjektivt lidande, med tydliga symtom och
handikapp kan det vara aktuellt. Lättare ångest, och depressiva besvär kan fortfarande skötas
på primärvårdsnivå, likaså somatiska problem. Diagnostik kan vara svår, och en möjlighet är
att ta hjälp av konsultpsykiater och konsultpsykolog.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 18 av 20
Kort om förhållningssätt och behandling
Bland denna grupp personer är komorbiditeten påfallande. Det är snarare ovanligt att man inte
har någon annan psykisk problematik. Det vanligaste är ångest- depresssions- och
missbruksbesvär. I fråga om personlighetsstörningar måste man extra noga hålla isär
krisintervention, alltså akut omhändertagande, och långtidsbehandling. Det senare hör till
Psykiatrins åliggande, men kräver förståelse för att krisintervention ofta blir nödvändig
utanför Psykiatrin också om patienten är under psykiatrisk behandling. Det här blir särskilt
tydligt när vi har att göra med (emotionellt) instabil personlighetsstörning (borderlinetyp),
narcissistisk personlighetsstörning eller antisocial personlighetsstörning. T.ex.
borderlinepatienten som utmärker sig genom att söka akut – kanske trots pågående
psykiatriska behandlingsinsatser – och som presenterar en brokig symtomflora: depressiva
symtom, panikattacker, självmordstankar, självskadebeteende (ex v handledsskärningar) m.m.
Patienten får med lätthet den undersökande läkaren att känna sig okunnig och hjälplös. Det
mest adekvata torde vara att strikt fokusera på situationen: Varför söker patienten just nu?
Vad har hänt? Alkohol? Droger? Handläggningen eller behandlingen måste också den styras
av det aktuella, och den får bli en åtgärd för stunden, men knappast någon bot. Den kan dock
rädda liv. Många unga kvinnor med allvarlig borderlineproblematik mår relativt bra efter 30
års ålder, så det finns det stort värde i att hjälpa patienten att hålla sig vid liv i unga år, även
om det kan kännas uppgivet och svårbehandlat av och till.
Psykoterapi
Medicinsk behandling har mycket begränsad effekt som långsiktig behandling. Istället har
olika former av psykoterapeutiska behandlingar utvecklats tillsammans med andra
psykosociala insatser. På senare år har man på många håll jobbat med dialektisk
beteendeterapi, DBT, framför allt för patienter med borderline-diagnos. Det innebär oftast en
kombination av gruppbehandling och individualterapi. Det finns en länsövergripande DBTenhet i Örebro. De lokala mottagningarna arbetar också med behandling av denna
problematik.
Att fundera på innan remiss skickas: Är patienten motiverad för en längre samtalskontakt?
Klarar han att passa tider, uthållighet över tid? Har patienten ett fungerande språk, då
psykoterapi oftast är en relativt verbal behandlingsform? Ett behov i sig är inte tillräckligt,
utan patienten måste också kunna ta till sig behandlingen. Bra att tänka på: finns behov,
motivation och kapacitet? Vid remiss skall den alltid ställas till den lokala
Närpsykiatrimottagningen.
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
1
Reviderat datum
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 19 av 20
FYSIOTERAPI
Uppdrag för sjukgymnaster inom Psykiatrin (=Fysioterapin)
Sjukgymnasterna på Fysioterapin arbetar med psykiatrisk sjukgymnastik. Behandlingarna
sker i huvudsak i grupp men det finns också möjlighet till individuella kontakter.
Behandlingarna kan bestå av Basal kroppskännedom, avspänning, träning mm.
Sjukgymnasterna på Fysioterapin utför inte undersökning/behandling av rörelse- och
stödjeorganens sjukdomar/skador, neurologiska sjukdomar/skador, hembesök eller
hjälpmedelsutprovningar mm. I dessa fall hänvisas patienten till Primärvården.
Sjukgymnasterna på Fysioterapin hjälper ofta patienten med den kontakten genom att ringa
kollegorna i Primärvården och rapportera över.
Uppdrag för sjukgymnaster inom Primärvården
Primärvårdens sjukgymnaster arbetar med många diagnos- och funktionsområden. Ett område
är patienter med psykosomatiska besvär till exempel stress- och utmattningstillstånd. I
Primärvården förekommer det att man även träffar patienter med psykiska besvär/diagnoser
som blir för komplexa och svåra och där man inte har tillräcklig kompetens att erbjuda bra
vård. Exempel på sådana patienter är kris- och traumapatienter. Det är då viktigt att man tar
kontakt med läkare på VC för att få en samlad bedömning om vilka vidare åtgärder som
behöver göras. Det kan handla om behov av bedömning från Psykiatrin eller kanske att
problematiken är så svår att ärendet behöver tas över av Psykiatrin.
Inom Psykiatrin utgör sällan eller aldrig fysioterapi den enda behandlingen mycket beroende
på en ökad komplexitet hos patientgruppen inom Psykiatrin. Inom Primärvården kan det
förekomma i mycket större omfattning.
TVÅNGSVÅRD
LPT
Grundregeln för vårdintygsskrivande är att Primärvården ansvarar för patienter som inte är
aktuella inom Psykiatrin. Den psykiatriska organisationen ansvarar för de patienter som har
en regelbunden behandlingskontakt psykiatrin.
Allt fler patienter vårdas med tvång i öppenvård, dvs. man bor hemma, men med föreskrifter
rörande t.ex. medicinering. Dessa patienter kan bli aktuella inom Primärvården för t.ex.
somatiska problem, och skall då få vård som alla andra patienter.
LRV
LRV blir aktuellt när patienten döms för brott, och där domstolen kommer fram till att
allvarliga psykiska problem påverkat situationen. Den psykiatriska vården sköts av Psykiatrin.
Patienten kan dock ha somatiska vårdbehov, och kan bli aktuell inom Primärvården av det
skälet. Ett ökat antal patienter har även LRV i öppen vård, dvs. man bor hemma, i
gruppboende etc. men med föreskrifter om t.ex. depåmedicinering. Dessa patienter kan bli
Rubrik specificerande dokument
Överenskommelse om fördelning av ansvar för vård
och behandling mellan Psykiatrin och Primärvården
Version nr
Reviderat datum
1
Gäller från datum
2012-01-01
Sidan 20 av 20
aktuella inom Primärvården för t.ex. somatiska problem, och skall då få vård som alla andra
patienter.
BILAGOR
Bilaga 1
Primärvårdsprogram för basal handläggning av kognitiva symtom.
Bilaga2_SPUNK.pdf
Bilaga 2
SIP-rutin
SIP-rutin 2013
