Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år 2000-2010

Gravida kvinnor och deras barn i
Malmö år 2000-2010
Några uppgifter om boende, härkomst och komplikationsrisker
Johan Molin
Ett diskussionsunderlag framtaget för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö 29 januari 2012
Författare
Johan Molin
Överläkare, Kvinnokliniken, Skånes Universitetssjukhus
Framtagen för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö
www.malmo.se/kommission
Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen
Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett
socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens
olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport
som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt.
Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt
oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för
politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas.
Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går
att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i
samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap.
Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan
inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara
mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö.
Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna.
[email protected]) eller via hemsidan www.malmo.se/kommission där samtliga diskussionsunderlag
kommer att finnas för nedladdning.
Sven-Olof Isacsson
Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet,
Skånes universitetssjukhus, Malmö.
Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.
Innehåll
Sammanfattning 5
Introduktion 6
Bakgrund 7
1. Utveckling av övervakningsmetoder under graviditet
7
2. Intrauterin tillväxthämning
7
3. Psyksik ohälsa 7
4. Förtidsbörd 7
5. Fetma och diabetes
7
Material 8
Metoder 9
Resultat10
1. Stadsdelstillhörighet10
2. Maternella riskfaktorer12
2.1 Ålder12
2.2. BMI14
2.3. Tobaksbruk15
2.4 Psykisk ohälsa17
2.5 Diabetes under graviditeten
18
3.Riskfaktorers påverkan på förlossningsutfall
19
3.1 Ålder19
3.1.1 Preeklampsi (havandeskapsförgiftning)
19
3.1.2 Diabetes under graviditet och ålder
20
3.1.3 Kejsarsnittsfrekvens relaterad till ålder
20
3.1.4 Ålder - perinatal mortalitet
21
3.2 BMI22
3.2.1 BMI och risk för SGA-barn
23
3.2.2 Samband mellan BMI och barn stort för
tiden respektive diabetes under graviditet
23
3.3 Tobaksbruk24
3.4 Boendets relation till utfall
24
Diskussion25
Referenser28
Sammanfattning
Malmö har en heterogen befolkning där boende och rörlighet i detsamma starkt påverkas av härkomst, boende och
bakomliggande socioekonomiska förhållanden. Detta avspeglar sig också i hur riskfaktorer under graviditet, såväl för
maternell som fetal hälsa skiljer sig mellan olika befolkningsgrupper beroende på dessa förhållanden. Riskfaktorer såsom
tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt och diabetes ses i övervägande grad bland den fattigare delen av befolkningen.
Som konsekvens påverkar detta riskerna för tillväxthämmat barn, dött barn och andra förlossningskomplikationer.
Det finns i dag välfungerande skyddsnät för att spåra barn som drabbas av näringsbrist under graviditeten, och
efter mångårigt arbete med frågor kring tobaksbruk kan man senaste tio åren se en kraftigt reducerad incidens rökande
mammor både före och under graviditet.
Däremot finns anledning till oro när det gäller en stigande andel mammor drabbade av övervikt och fetma, i synnerhet som
det här handlar om tillstånd som redan är väletablerade när den gravida mamman når mödrahälsovården.
Även utvecklingen av psykisk ohälsa och dess effekter på det ofödda barnet och förlossningssituationen är ett bekymmer.
För framtiden är det viktigt att det finns en bibehållen samlad överblick inom kvinnosjukvården om folkhälsoutvecklingen
hos Malmös gravida befolkning, och med kontaktkanaler direkt till såväl barnhälsovård som kommunala instanser. Detta
är särskilt viktigt i en situation där mödrahälsovården är splittrad i ett antal produktionsenheter, både offentliga och privata,
där överblicken inte sträcker sig längre än till den egna enhetens patienter.
5
Introduktion
Malmö är Sveriges tredje största kommun, med 298.963 invånare den 1 januari 2011; en ökning sedan 1 januari 2000 med
41.389 invånare.
Malmö har en befolkning med människor härstammande bokstavligen från jordens alla hörn; 174 nationaliteter finns representerade i befolkningen. Det är också en socioekonomiskt brokig befolkning med ett betydande mått av segregering.
Allt detta medför en utmaning för att skapa en framtid med ekonomisk trygghet och god hälsa åt stadens alla invånare.
För kvinnosjukvården i Malmö har det varit och är en fortlöpande utmaning att skapa bästa möjliga medicinska förutsättningar för de barn som föds i staden. Kraven är stora på att kunna bistå med en högklassig och rättvist lika graviditetsvård till
alla Malmös kvinnor oavsett bakgrund.
Ökande uppmärksamhet har i modern tid kommit att riktas mot de rent psykosociala faktorer som skapar skillnader i
trygghet för olika blivande mammor och deras kommande barn. I allt väsentligt har dock först under det senaste decenniet
något mer omfattande akademiskt intresse kommit att riktas gentemot denna typ av faktorer och vad det medför för risker
både för mor och barn.
I det följande har studerats skillnader i levnadsvanor (tobaksbruk, övervikt och fetma, tonårsgravida, koppling till boende
och dess socioekonomiska status), såväl som relationer till maternella komplikationer (framförallt diabetes och kejsarsnittsfrekvens, båda uttalade riskfaktorer för maternell sjuklighet) som komplikationer hos barnen: perinatal mortalitet (definierat som alla dödfödda barn och barn döda under förlossning eller inom första 7 dygnen därefter, fr.o.m 22 fullgångna
graviditetsveckor) SGA-barn (small for gestational age, ”liten för tiden”) LGA-barn (large for gestational age, ”tung för
tiden”) och neonatal hypoglykemi (svårigheter för det nyfödda barnet att själv kunna upprätthålla sin blodsockernivå, med
kända relationer till bl.a. moder med diabetes och kejsarsnittsförlossning).
6
Bakgrund
1. Utveckling av övervakningsmetoder under
graviditet
När mödrahälsovården introducerades i Sverige år 1940
var huvudsyftet att säkerställa mammans hälsa och liv.
Under decennierna har gradvis alltmer intresse kommit
att riktas mot det blivande barnets väl och ve, allteftersom nya undersökningsmetoder möjliggjort allt bättre fosterövervakning under graviditet och förlossning
[Grennert & Marsál].
Ultraljudsteknologin har bidragit till att säkerställa datering av graviditet, i praktiken upptäcka alla flerbördsgraviditeter och därmed minska dödligheten under graviditet
för tvillingbarn från omkring 5 % till 1 % i dag [Rydhström 1990], samt med hög grad av säkerhet upptäcka
missbildningar i tidigt skede av graviditeten.
Ett väsentligt bidrag till att minska morbiditeten (sjukligheten) hos blivande barn har varit en alltmer förfinad kontroll av fostertillväxt, och framförallt, att kunna särskilja
de barn som är genetiskt programmerade att bli små, och
därmed friska, från de barn som växer dåligt på grund av
näringsbrist, i regel orsakad av dåligt fungerande moderkaka. I över två decennier har undersökningsmetodiken här
gradvis förbättrats, och Malmö har internationellt mycket
tidigt intagit en ledande roll i denna utveckling [Laurin].
Genom en samtidig utveckling av neonatalvården har det
under samma tidsperiod varit möjligt att sänka de praktiska gränserna för att rädda prematurt födda barn med gott
hopp om framtida livskvalitet från omkring 25 – 27 graviditetsveckor vid förlossning till i dag 23 – 24 veckor, krävande ungefär samma insatser i båda grupperna [Doyle].
Den viktigaste intercurrenta sjukdomen; insulinkrävande
diabetes före och under graviditet, har samtidigt rönt ökad
uppmärksamhet och förståelse. Stora ansträngningar ägnas
i dag inom basmödravården åt att identifiera mammor med
diabetes under graviditet, och alla dessa graviditeter sköts
i dag i samverkan mellan endokrinologspecialister och
specialistmödravård för att säkerställa hälsa hos både mor
och barn [Bellamy et al; Crowther et al; Fagen et al].
2. Intrauterin tillväxthämning
Blivande barn som är drabbade av tillväxthämning löper en
starkt ökad risk både för död före förlossning och för neurologiska komplikationer under förlossning med framtida
cp-skador som följd[Laurin]. Detta gäller i synnerhet om
dessa barn inte identifierats under graviditeten [Molin et al].
Det är sedan länge känt att rökning, högt blodtryck,
underviktig mamma och förstföderska är väsentliga riskfaktorer för försämrad fostertillväxt under graviditeten,
och att det finns ett tydligt samband mellan flera av dessa
faktorer och socioekonomiska förhållanden [Kramer; Parker et al; Wilcox et al; Kogan], något som även visats gälla
barnaföderskor i Sverige [Ericson et al].
3. Psykisk ohälsa och stress
På senare tid har allt större uppmärksamhet riktats mot effekterna av kroniska stressfaktorer hos mamman (kronisk ångest,
arbetslöshet, avsaknad av fast partner och liknande) och stresshormoners påverkan på det blivande barnets ���������������
näringsförsörjning [Hoffman et al; Kanner et al; Sjöström; Wangel et al].
4. Förtidsbörd
Även prematurbörd har starka kopplingar till socialt
utsatta grupper. Det finns å ena sidan ett klart samband
mellan mammor som anmäler sig sent till mödrahälsovården och prematurbörd, men å andra sidan finns det
inga övervakningsprogram som visats kunna förebygga
förtidsbörd. [Kramer; Parker et al].
5. Fetma och diabetes under graviditet
När det gäller övervikt och samband med maternella
och fetala komplikationer finns en gedigen kunskap
om sambanden mellan maternell övervikt å ena sidan
och utveckling av diabetes, venös tromboembolism och
hjärt-kärlsjukdom under graviditet å den andra[Callaway
LK et al, Jameson AH et al], liksom accelererad fostertillväxt med åtföljande såväl allvarliga komplikationer för
det blivande barnet – inklusive fosterdöd före förlossning
[Catalano PM & Ahrenberg HM, Nohr et al] – som svåra
förlossningsskador hos modern [Jarvey & Ramsey]. Övervikt medför såväl en ökad kejsarsnittsfrekvens som ökade
komplikationsrisker, såsom blödningar och infektioner,
efter kejsarsnitt [Cedergren MI, Heslehurst et al]. Över�����
vikt är i dag den viktigaste orsaken till maternell död i den
rika delen av världen [CEMACH].
I utvecklingsländer där det finns en spirande medelklass
noterar man att överviktsproblematiken väsentligen är ett
problem bland socioekonomiskt bättre ställda grupper
[Chatwal et al, Sidhu et al], medan man i västvärlden noterat detta tvärtom som ett fenomen mest synligt i socialt
utsatta grupper med låg inkomst och ���������������������
bristande skolutbildning [Laitinen et al; Mokdad et al].
Överviktsproblematiken är starkt växande framförallt i
rikare länder [ Huda et al ], och de försök till preventiva
åtgärder som gjort kommer närmare att diskuteras nedan.
7
Material
Förlossningstalen på Kvinnokliniken i Malmö finns
registrerade och sparade sedan 1938.
Från och med 1 januari 1990 fram till dags dato (201110-30) har 78.375 förlossningar skett i Malmö, med totalt
79.513 födda barn.
Föreliggande data har hämtats från alla gravida mammor
från och med 2000-01-01 till och med 2010-12-31, totalt
11 hela år.
Från och med 1990 har andelen utlandsfödda mammor generellt sett utgjort en tredjedel av alla barnaföderskor i Malmö. Denna andel har inte uppvisat
några trendmässiga variationer över tiden; däremot har
bakgrundsnationaliteterna varierat.
8
Metoder
Sedan år 1990 har samtliga förlossningar och alla barn
födda på Kvinnokliniken i Malmö registrerats i en särskild
databas, som därefter vidareutvecklats till ett informationsmässigt heltäckande elektroniskt journalsystem, där
all information som samlas om den gravida kvinnan och
hennes blivande barn – ett eller flera – bokförts. Detta
lokalt utvecklade system, KIKA-journalen ©, introducerades för den obstetriska slutenvården 1 januari 1995 och
kom att innesluta även mödrahälsovården fr.o.m. år 2000.
Databasen möjliggör studier av alla kliniska parametrar
som samlas under graviditet, förlossning och eftervård
såväl av mor som blivande barn, samtliga laboratorieundersökningar som görs, samt resultat av ultraljudsundersökningar och liknande undersökningsmetoder.
Kvinnornas bakgrund, födelseland, civilstånd, alkoholoch rökvanor, BMI vid inskrivning, tidigare sjukdomar
samt levnadsvanor i övrigt bokförs i samband med
inskrivningen på mödravården. Samtidigt bokförs även
automatiskt hemhörighet i stadsdel och bostadsområde.
De begränsningar som finns utgörs av följande faktorer:
1. Ett fåtal - upp till fem - procent av alla i Malmö
hemmahörande mammor föder på annan klinik än
hemkliniken, oftast Kvinnokliniken i Lund.
2.Genom åren har med få variationer en tredjedel av alla
malmökvinnor sökt sig till privat mödrahälsovård. Då man
där än i dag använder pappersjournaler har det inte gått att
registrera samtliga ovan nämnda bakgrundsuppgifter om
dessa kvinnor. Vi saknar uppgifter om rökvanor och BMI
vid inskrivningen. Det fåtal mammor som går inom privat
mödrahälsovård och sedan föder på annan klinik (framförallt Lund) försvinner helt utanför vår horisont.
3.Omkring 15 % av alla barnaföderskor i Malmö bor i
dag i kommunerna söder, öster och sydväst om Malmö.
En stor andel av dessa utgörs av utflyttade malmökvinnor
som fött sitt första barn såsom malmöbo. Exakt hur stor
andelen är går dock inte att utröna.
I de fall riskjämförelser gjorts mellan olika befolkningsgrupper har genomgående använts odds ratio; OR, med
95 procents konfidensintervall (KI). OR = 1 motsvarar
risken i totalpopulationen som studerats.
9
Resultat
1. STADSDELSTILLHÖRIGHET
För att studera den interna migrationen i Malmö bland svenskfödda respektive utlandsfödda kvinnor jämfördes förstföderskor och mammor väntande sitt andra barn i båda grupperna.
Tabell 1. Antal svenskfödda respektive utlandsfödda 1- respektive 2-föderskor boende i respektive stadsdel som fött barn i Malmö 2000 – 2010
De tre stadsdelarna med högst disponibel medelinkomst är Oxie, Limhamn-Bunkeflo och Västra Innerstaden.
De tre stadsdelarna med lägst disponibel medelinkomst är Fosie, Rosengård och Södra Innerstaden.
Till övriga centrala stadsdelar räknas Centrum och Kirseberg.
Till ytterområden i övrigt räknas Husie, Hyllie och kranskommuner.
10
Med denna definition fördelar sig svenskfödda och utlandsfödda mammor enligt diagram 1 (siffror i procent).
Fattigast
Sv-född förstf Centralt övr
Sv-född 2-föderska Rikast
Utl-född förstf Ytterområde
Utl-född 2-föderska
Diagram 1. Andel svenskfödda respektive utlandsfödda 1- och 2-föderskor, fördelade efter typ av stadsdel
Siffrorna talar således för en betydande migration bland svenskfödda mammor mellan första och andra barnet till ytterområdenas villasamhällen och kranskommunerna, ett fenomen som i praktiken helt uteblivit bland utlandsfödda kvinnor.
11
2.MATERNELLA RISKFAKTORER
2.1 Ålder
Tabell 2. Förlossningar fördelade efter ålderskategorier, 2000 – 2010
Tabell 3. Genomsnittsålder för först- och omföderskor efter stadsdelar
Här kan således noteras att lägst medelålder bland förstföderskor ses i två av de tre fattigaste stadsdelarna, Fosie och
Rosengård, följt en Oxie, en av de rika stadsdelarna.
I de två övriga stadsdelarna med högst disponibel medelinkomst per hushåll, Limhamn och Västra Innerstaden, ses
medelålder över 30 år hos förstföderskorna.
12
Tabell 4. Tonårsgravida som fött barn i Malmö, fördelade efter stadsdel
Statistikt överrepresenterade är stadsdelarna Fosie, Oxie och Rosengård.
På motsvarande sätt underrepresenterade var Centrum, Limhamn - totalt 4 tonårsmammor på 11 år - ,
Södra Innerstaden och Västra Innerstaden, samtliga stadsdelar med en hög andel svenskfödda förstföderskor.
Nativitet %
Låg utbildning %
LIMHAMN-BUNKEFLO + V. INNERSTADEN
Arbetslöshet %
ROSENGÅRD + S. INNERSTADEN
Diagram 2. Relation mellan tonårsgravida och socioekonomiska förhållanden
13
2.2 BMI
Diagram 3. Trendutveckling för samtliga med BMI > 25, samtliga med BMI > 30 respektive samtliga med BMI > 35. Mammor som skötts inom offentlig
mödrahälsovård 2000 – 2010
I gruppen gravida med BMI > 25 ingår således de båda övriga gruppernas mammor också.
Totala andelen överviktiga (BMI > 25) har på elva år stigit från 38% till 43 %.
När det gäller fetma (BMI > 30) har på motsvarande sätt andelen mammor stigit från 13 till 20 %, och för uttalad fetma
(BMI > 35) från 5 till 13 %.
Diagram 4. BMI-fördelning efter stadsdel; procent av alla gravida vid inskrivning inom offentlig mödrahälsovård med BMI > 30
14
2.3 Tobaksbruk
De barnaföderskor i Malmö åren 2000 – 2010 med uppgifter om tobaksvanor fördelade sig enligt följande:
Inget tobaksbruk 24.492
Tobaksbruk före graviditeten, som slutat före graviditetsvecka 12 3.909
Tobaksbruk i vecka 12, som slutat före graviditetsvecka 32 1.626
Tobaksbruk under hela graviditeten 1.607
Totalt 22,5 % av alla gravida kvinnor enligt ovan brukade tobak före graviditeten.
I graviditetsvecka 32 kvarstod 5,1 % som tobaksbrukare.
Dock har rökvanorna ändrat sig avsevärt över tiden, som framgår av det följande.
Diagram 5. Trendutveckling för tobaksbruk före graviditet, vid inskrivning respektive i graviditetsvecka 33. Blivande mamor i offentlig mödravård 2000 – 2010
Andelen tobaksbrukare bland malmökvinnor som blev gravida år 2000 och brukade offentlig mödrahälsovård var 31,6 %.
Andelen har därefter stadigt sjunkit för att år 2010 vara 18,4 %.
På motsvarande sätt har allt färre kvinnor i gruppen fortsatt bruka tobak fram till inskrivningen på mödravården vid graviditetsvecka 12, liksom andelen som fortsatt röka under graviditeten sjunkit från 6,9 till 3,2 %.
15
Diagram 6. Procentandel av tidigare tobaksbrukare som slutat sitt tobaksbruk redan före inskrivningen, respektive hur många kvarvarande tobaksbrukare
i graviditetsvecka 12 som slutat röka före graviditetsvecka 32.
Av ovanstående framgår således att andelen tobaksbrukare bland barnaföderskor i Malmö stadigt minskat redan före graviditet, och att en ökande andel av kvarvarande tobaksbrukare spontant slutar röka före första besöket hos barnmorska.
Däremot tycks andelen tobaksbrukare vid inskrivningen som därefter slutar röka inte ha förändrats på något påtagligt sätt,
siffrorna ligger här stabilt kring ganska exakt 50 % (50,3 % i hela gruppen under 11 år).
Tobaksbruk efter stadsdel
Tabell 5. Odds ratio för tobaksbruk vid olika tidpunkter relaterat till boende
16
Andelen rökare sjunker stadigt från före graviditeten till
vecka 32 i samtliga stadsdelar men i olika hög grad.
Fosie är överrepresenterat när det gäller tobaksbruk såväl
före graviditet som i graviditetsvecka 12 och 32.
Såväl Kirseberg som Södra Innerstaden är överrepresenterade när det gäller tobaksbrukare före graviditeten, men
här upphör tillräckligt många mammor att röka för att
deras siffror ska vara normaliserade jämfört med övriga
Malmö i sen graviditet.
Motsatt fenomen ses i Oxie, där en mindre andel mammor slutar röka än i resten av Malmö, så att i sen graviditet
det finns en klar överrepresentation av kvarvarande rökare
här.
Rosengård är svårbedömt då här finns en förhållandevis
stor andel kvinnor som röker vattenpipa, något som i bokföringen inte noterats förrän under de allra senaste åren.
Centrum, Limhamn-Bunkeflo och Västra Innerstaden har
genomgående en låg andel tobaksbrukare såväl före som
under graviditet.
2.4 Psykisk ohälsa
Diagram 7. Trendutveckling för medicinering med antidepressiva. Gravida inom offentlig mödrahälsovård i Malmö 2000 – 2010
Medicinering med antidepressiva ligger de senaste åren på samma storleksnivå somm incidensen preeklampsi under
graviditet (havandeskapsförgiftning).
17
2.5 Diabetes under graviditet
Jämförelse är gjord mellan tre olika grupper blivande mammor beroende på födelseland.
Sverige
FÖRSTFÖDERSKOR
Libanon
Irak
OMFÖDERSKOR
Diagram 8. Diabetesdiagnos under graviditet (%), efter födelseland. Mammor som fött barn i Malmö 2000 – 2010
Riskmässigt ger detta fördelning enligt tabell 6 nedan.
Tabell 6. Relativ risk för utveckling av diabetes, först- respektive omföderskor
Hos omföderskor ser man således statistiskt säkra skillnader mellan svenskfödda kvinnor å ena sidan, och kvinnor
kommande från Irak och Libanon å andra.
18
3. RISKFAKTORERS PÅVERKAN PÅ FÖRLOSSNINGSUTFALL
3.1 Ålder
Senaste tio åren har genomsnittsåldern för förstföderskor
i Malmö legat stabilt kring 29 år, men den enskilt största
åldersgruppen barnaföderskor är 30 – 34-åringarna.
Bilden är inte heller enhetlig; förstföderskorna i Fosie har
låg medelålder men samtidigt högre perinatal mortalitet än
Malmö i övrigt.
Det är också stor skillnad mellan olika stadsdelarna och i
de rikaste stadsdelarna är genomgående medelåldern för
förstföderskor över 30 år.
3.1.1. Preeklampsi (havandeskapsförgiftning)
Diagram 9. Incidensen mammor med preeklampsi, förlösta i Malmö 2000 – 2010
I Malmös befolkning ses en tydlig relation mellan stigande
ålder och ökande förekomst av preeklampsi, ett tillstånd
som i svårare form kan vara direkt livshotande för både
mor och barn, och medför risker för bestående men i
form av högt blodtryck och njurskador hos mamman,
samt bestående neurologiska skador hos barnet. Det är
väl känt sedan länge att preeklampsi är väsentligt vanligare
hos förstföderskor än omföderskor.
19
3.1.2. Diabetes under graviditet och ålder
Diagram 10. Incidensen mammor med diabetesdiagnos under graviditet, förlösta i Malmö 2000 – 2010
Förekomst av diabetes är också korrelerat till stigande ålder, men här är det omföderskorna som utgör den stora riskgruppen.
3.1.3. Kejsarsnittsfrekvens relaterad till ålder
Diagram 11. Kejsarsnittsfrekvens, akut och elektiv, hos mammor förlösta i Malmö 2000 – 2010, fördelad efter ålderskatergorier
Risken för instrumentella ingrepp och kejsarsnitt ökar med stigande ålder, såväl planerade som akuta ingrepp.
20
3.1.4 Ålder - perinatal mortalitet
Diagram 12. Frekvens perinatalt döda barn, födda i Malmö 2000 – 2010, fördelade efter mammans ålder
Resultaten i Malmö är i överensstämmelse med tidigare kunskap om ålderns betydelse för risken för perinatalt dött barn.
21
3.2. BMI
Tonåringar är överrepresenterade endast i gruppen mammor med BMI < 20 vid inskrivningen på mvc (OR 1,58, 95 %
KI 1,33-1,87)
Tabell 7. Kejsarsnittsrisk efter BMI-grupper (mammor förlösta i Malmö 2000 – 2010, som kontrollerats via offentlig mödravård)
Här finns således ett klart samband mellan stigande BMI och kejsarsnittsfrekvens. Samtliga grupper är statistiskt signifikanta.
Tabell 8. Risk för perinatal mortalitet efter BMI-grupper (barn födda till mammor förlösta i Malmö 2000 – 2010, som kontrollerats via
offentlig mödravård)
Även här finns en tydlig koppling mellan fetma (BMI > 30) och risk för perinatalt dött barn.
22
3.2.1 BMI och risk för SGA-barn
Enda signifikanta samband mellan BMI-grupp och risk för litet barn för tiden sågs hos lägsta BMI-gruppen (BMI < 20;
OR 1,40, 95 % KI 1,21–1,61).
3.2.2 Samband mellan BMI och barn stort för tiden respektive diabetes under graviditet
Diagram 13. Incidens diabetesdiagnos under graviditet och simplexbarn stora för tiden. Mammor förlösta i Malmö 2000 – 2010 och kontrollerade via
offentlig mödrahälsovård
Med stigande BMI ses såväl stigande risk för accelererad fostertillväxt som diabetes under graviditet.
23
3.3 Tobaksbruk
I Malmös befolkning kunde inte påvisas någon relation mellan graden av tobaksbruk och perinatal mortalitet.
När det gäller risken för SGA-barn finns dock ett tydligt samband, vilket visas nedan (mammor kontrollerade via offentlig
mödrahälsovård som fött barn i Malmö 2000 – 2010. Simplexbarn).
Tabell 9. Relativ risk för tillväxthämmat barn, beroende på rökning före och under graviditet
3.4. Boendets relation till utfall
Perinatalt dött barn: Frekvensen är genomgående låg; den enda stadsdel som tangerar statistisk signifikans för ökad risk
är Fosie (OR 1,42, 95 % KI 1,00–2,01).
SGA-barn är signifikant överrepresenterade i
Fosie (OR 1,22; 95 % KI 1,06–1,40)
Oxie (OR 1,36; 95 % KI 1,04–1,77) och
Rosengård (OR 1,77; 95 % KI 1,54–2,03)
LGA-barn är på motsvarande sätt överrepresenterade i
Husie (OR 1,32; 95 % KI 1,09–1,60)
Limhamn (OR 1,26; 95 % KI 1,06–1,50) och
Oxie (OR 1,26; 95 % KI 1,01–1,58)
LGA-barn är underrepresenterade i
Centrum (OR 0,78; 95 % KI 0,66–0,92)
Fosie (OR 0,72; 95 % KI 0,63–0,82)
Rosengård (OR 0,76; 95 % KI 0,69–0,87) och
S Innerstaden (OR 0,78; 95 % KI 0,70–0,88)
Oxie är således den enda stadsdel som är signifikant överrepresenterad BÅDE när det gäller barn som är små för tiden
och barn som är stora för tiden.
24
Diskussion
1. Malmö har en befolkning som är tydligt segregerad
när det gäller socioekonomiska förutsättningar, vilket ses
tydligt när man studerar boende hos unga barnaföderskor.
Härkomst är tydligt korrelerad till såväl i vilken stadsdel
man bor när man väntar sitt första barn, som i vilken grad
migration därefter sker till boende i områden med bättre
socioekonomisk status och bättre bostadsförhållanden. I
den svenskfödda befolkningen ses en tydlig sådan utveckling; en andel av svenskfödda kvinnor flyttar även ut från
Malmö efter att ha bildat familj.
Bland invandrargrupperna ses i allt väsentligt inte någon
sådan migration alls.
2. Mammornas ålder skiljer sig också beroende på social
bakgrund och boende. Både låg och hög ålder medför
risker.
Tonårsgraviditeter medför en ungefär dubbel så hög risk
för perinatalt dött barn jämfört med övriga befolkningen.
Man skulle kunna tänka sig att det funnes en skillnad mellan svenskfödda och utlandsfödda unga kvinnor, med en
socialt mer accepterad situation att föda barn tidigt bland
utlandsfödda kvinnor och därför minskade risker jämfört med gruppen svenskfödda kvinnor. Någon skillnad
ses dock inte alls, så man kan förmoda att en hög andel
tonårsgravida är ett mått på social stigmatisering oavsett
bakgrund. De båda grupperna är dessutom nästan exakt
jämnstora, drygt 500 tonårsmammor år 2000 – 2010 i
vardera gruppen trots att svenskfödda mammor i Malmö
är dubbelt så många som utlandsfödda; proportioner som
hållit sig stabila senaste 20 åren.
Att vara tonårsmamma är också signifikant kopplat till lågt
BMI (<20) och ökad risk för att få ett tillväxthämmat barn,
något som sedan tidigare är välkänt kopplat till CPskador
och andra utvecklingsstörningar. Det enda sätt vi dag
har att minska dessa barns riskutsatthet är att upptäcka
tillväxtavvikelser redan under graviditeten; ett väsentligt motiv och egentligen ursprunget till den andra
rutinultraljudsundersökningen som infördes i Malmö och
Lund på 1980-talet [Laurin].
De stadsdelar där vi noterar en signifikant högre andel
tonårsmammor än övriga är de ”fattiga” stadsdelarna
Rosengård och Fosie, och den ”rika” stadsdelen Oxie.
Att vara äldre barnaföderska medför ett annat riskspektrum. Vi ser en tydlig koppling mellan stigande ålder och
rent maternella komplikationer, såsom en ökande förekomst av såväl diabetes under graviditet som preeklampsi
(havandeskapsförgiftning). Ökande ålder är också korrelerat till stigande BMI, med de specifika risker det innebär,
vilket diskuteras nedan. Med stigande ålder stiger också
kejsarsnittsfrekvensen, vilket i sin tur medför stigande
risker för såväl mor – allvarliga infektioner, svåra blödningskomplikationer, maternell död – som barn – ökade
risker för neonatal hypoglykemi med möjliga kopplingar
till senare utvecklingsstörningar, påverkat immunförsvar
med signifikant ökad risk för astma i barnaåren och motsvarande ökade risker för allvarliga tarminfektioner under
uppväxtåren – och neonatala andningsrubbningar med
påverkad amningsfunktion som följd och ännu oklara
konsekvenser för fortsatt utveckling under barnaåren.
3. Överviktsproblematiken är ett ökande bekymmer. År
2000 var 38 % av alla nygravida överviktiga (BMI > 25)
mot 43 % år 2010. Uttalad fetma (BMI > 35) har ökat från
4,7 till 12,9 % av befolkningen, i praktiken en tredubbling
på elva år. Högt BMI är kraftigt korrelerat till ökad risk för
dött barn, barn stort för tiden vilket medför ökande risker
för förlossningsskador återigen drabbande både mor och
barn, och högre kejsarsnittsfrekvens, det senare dubbelt
olyckligt då mammor drabbade av uttalad fetma utgör en
riskgrupp för allvarliga komplikationer i samband med
operationer.
Ökande BMI innebär också ökande risker för diabetes
under graviditet. Problematiken skiljer sig beroende på
härkomst; mammor från Mellanöstern (Irak, Libanon)
är kraftigt överrepresenterade bland såväl mammor med
uttalad fetma som bland mammor med diabetes under
graviditet. 2 % av svenskfödda omföderskor drabbas av
diabetes; siffrorna bland kvinnor från Libanon och Irak
når tal kring 9 %. En invandrargrupp skiljer ut sig riskmässigt: iranska kvinnor, där andelen överviktiga är lägre än i
den svenskfödda befolkningen. Detta torde representera
det faktum att denna folkgrupp i hög grad kommer från
en helt annan social miljö än merparten av invandrarkvinnor från arabstaterna och nordöstra Afrika.
Rosengård, Oxie, Kirseberg och Fosie är överrepresenterade stadsdelar när det gäller mammor med fetma (BMI
> 30), med den statistiska konsekvensen att Oxie är signifikant överrepresenterat när det gäller såväl underviktiga
(SGA) barn som överviktiga (LGA).
4. Rökvanorna hos kvinnor i fertil ålder tycks ha förändrats väsentligt under senaste decenniet. Mellan år 2001
och 2010 minskade andelen tobaksbrukande kvinnor före
25
graviditet med 42 %. Den allmänna inställningen till
rökning och begränsningarna av ”röktillåtna” miljöer
torde ha betytt mer än tidigare decenniers rena informationskampanjer i frågan.
Andelen mammor som slutar bruka tobak i och med
att de blir gravida har också ökat från 68 till 82 procent,
troligen också uttryck för medvetenheten om det
olämpliga med tobaksbruk under graviditet.
I allt är det bara 3 % av alla blivande mammor i dag som
fortfarande är tobaksbrukare efter graviditetsvecka 32,
men intressant är att andelen rökande mammor i vecka
12 som slutat efter inskrivningen på mödravården inte har
ökat senaste elva åren. Detta är inte detsamma som att
diskussionen om detta mellan barnmorska och mamma
är oväsentlig; 50 % av ”kvarvarande” tobaksbrukare slutar
trots allt röka efter sin första kontakt med barnmorska.
Det finns kopplingar mellan tonårsmammor och
rökare, och även mellan rökning under graviditeten och
tillväxthämmat barn med risker som redan nämnts ovan.
Dessa samband ses endast hos mammor som fortsatt röka
sedan de blivit gravida. Bland icke-rökare och mammor
som slutat sitt tobaksbruk i och med att de blivit medvetna
om att de är gravida ses inga riskskillnader.
Det finns inga skillnader i risker för barnet mellan mammor som slutat röka efter inskrivningen på mvc i vecka
12 och mammor som fortsatt röka därefter. Troligen avspeglar det direkta effekter på moderkakans blodcirkulation under dess bildande mellan graviditetsvecka 8 och 12.
Lite karikerat ser vi således en riskmamma som är
underviktig, troligen rökande, tonåring från någon av våra
fattigaste stadsdelar, med ökad risk för tillväxthämning hos barnet och ökad risk för att barnet ska dö under
graviditet eller i anslutning till förlossning som följd.
Vi ser också en kraftigt ökande andel mammor med uttalad fetma, ofta från någon av våra fattigare stadsdelar och
ofta med en bakgrund från en fattig miljö i Mellanöstern
eller östra Afrika, med kraftigt ökade risker för utveckling
av diabetes under graviditeten, ökade risker för dött barn
under graviditeten och / eller uttalad tillväxtacceleration
under slutet av graviditeten med i sin tur höga risker för
förlossningskomplikationer, kejsarsnitt, skador på både
mor och barn, uttalad blodsockerbrist hos det nyfödda
barnet och andningsstörningar.
26
Det finns i dag en god kunskap om att förebyggande
arbete mot utveckling av övervikt måste påbörjas redan i
förskoleålder, och att redan när barnen når tonåren handlar det mer om att hantera redan uppkommen övervikt,
snarare än att förbygga denna. I västvärlden är övervikt i
dag starkt kopplad till socioekonomiskt resurssvaga grupper, och den enda strimma av hopp som finns tycks vara
att just tonårsflickor från dessa grupper tycks svara på
insatser såsom information och obligatorisk fysisk
aktivitet i skolan. Förutom detta finns dock tyvärr inga
hälsoprogram beskrivna som har uppvisat någon entydig
effekt av bestående värde när det gäller att förebygga fetma i barn- och ungdomsåren (information om matvanor,
stimulerande av fysisk aktivitet utanför skoltid, begränsning av tv-tittande och dataspelande) [ Haynos et al ].
5. Psykisk ohälsa har i modern tid ägnats allt större uppmärksamhet som prediktor såväl för bristande fostertillväxt som för förlossningskomplikationer. Stresshormoner
är en riskfaktor både för utveckling av diabetes under
graviditeten och för försämrad näringsförsörjning av det
blivande barnet genom moderkakan. Låggradig men kronisk stress manifesterande sig snarare i allmän oro och
sömnproblem, än i dramatisk utveckling av djupgående
depressioner eller panikångest, har visat sig signifikant korrelerad till akut kejsarsnitt under förlossning [ Sjöström;
Wangel et al].
Detta är således ur befolkningsperspektiv de stora
utmaningarna framöver vi står inför inom obstetriken.
Det mest hoppingivande med situationen är förändringarna i rökvanor, men ännu har vi inga medel att påverka
övervikt som en riskfaktor. Faktum är att den bassäng på
sjukhuset i Malmö som sjukgymnasterna på Kvinnokliniken haft tillgängliga som enda arbetsinstrument att hjälpa
dessa kvinnor, planerar Region Skåne nu att hyra ut till privata aktörer som kan erbjuda denna service till sina friska
blivande mammor istället.
6. Vad kan då göras inom mödrahälsovårdens ramar?
Kommissionens uppgift är att komma med förslag hur
sociala faktorer som har koppling till hälsa skulle kunna
påverkas. Av denna rapport framgår tydligt hur boendesegregering och ursprungsland har ett samband med
flera av de resultat som redovisas. För att om möjligt ge
mödrarna och deras familjer bättre kunskaper om rättigheter och möjligheter i det svenska samhället är det viktigt att dessa frågor tas upp vid kontrollerna. Uppmärksamhet måste ägnas åt den sociala situationen som väntar
barnet som skall födas. Kontakterna med BVC är viktiga
för att skapa kontinuitet i detta arbete.
De medicinska kontrollerna under graviditeten är sannolikt de bästa tänkbara och uppfyller högt ställda krav på
vetenskaplig evidens. Strävan borde vara att även hanteringen av psykisk och social problematik uppfyller samma
höga krav så att det nyfödda barnet får optimala chanser
till ett friskt liv med bra livskvalitet. Stringensen i detta
omhändertagande är i dag inte densamma som i hantering
av de rent medicinska kontrollerna, och är därför i hög
grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap,
insikt och engagemang i dessa frågor.
Den väsentligaste funktionen som behövs i en stad som
Malmö är att fortlöpande ha en överblick över den gravida
befolkningens riskfaktorer och hälsa. Organisationen som
sådan är dock genom hälsovalsbeslutet i Region Skåne
splittrad från och med 1 september 2011. I dag tjänstgör de olika mödravårdsenheterna — offentliga likväl
som privata — endast som producenter av vård där det
redan märks att fokus börjar skifta mot de rena produktionstalen. Någon samlad funktion för kvalitetskontroll
och folkhälsoöverblick motsvarande den som mödrahälsovårdsöverläkarfunktionen utgjorde tidigare finns inte
längre. Det kunskapscentrum som byggs upp på regional
nivå kommer som huvudsaklig uppgift ha att driva utbildning och skriva riktlinjer för basmödravården i Region
Skåne. Någon kunskap om eller fokus på förhållandena i
landets tredje största stad finns inte där.
De arbetsinstrument som behövs för att långsiktigt sett
förbättra situationen för de sämst ställda gravida i Malmö
torde handla om
— tidig information i skolan om sunda levnadsvanor,
riskerna med övervikt och fetma samt obligatorisk basal
sexualundervisning där också riskerna tas upp med att bli
gravid som tonårsflicka
— obligatorisk fysisk aktivitet i skolorna, även utanför
ordinarie gymnastiktimmar
— en funktion inom kvinnosjukvården för samlad kunskap om folkhälsoläget och dess utveckling över tiden hos
de gravida i Malmö, med nära samarbetsmöjligheter med
barnhälsovård och kommunala instanser
— ekonomiska incitament för sundare matvanor (flera
studier visar att prislappen på läsk har större betydelse som
återhållande faktor än information om att den är onyttig).
27
Referenser
Bellamy, L; Casas, J-P; Hingorani, A; Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review
and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1773 -1779
Callaway LK, Prins JB, Chang AM, et al. The prevalence and impact of over- weight and obesity in an Australian obstetric
population. Med J Aust 2006;184:56–9.
Catalano PM, Ehrenberg HM. The short- and long-term implications of maternal obesity on the mother and her offspring. Br J Obstet Gynaecol 2006;113:1126–33.
Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004;103:219–24.
CEMACH: Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Why mothers die.The sixth report into maternal deaths
in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004
Chatwal J, Verma M, Riar SK. Obesity among pre-adolescent and adolescents of a developing country (India). Asia Pac J
Clin Nutr. 2004;13(3):231-5.
Crowther, CA; Hiller, JE; Moss, JR; McPhee, AJ; Jeffries, WS; Robinson, JS. Effect of Treatment of Gestational Diabettes
Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2477 - 2486
Doyle, LW. Neonatal intensive care att borderline viability — is it worth it? Early Hum Dev 2004; 80:2: 103-113
Ericson A, Eriksson M, Källén B & Zetterström R. Methods for the evaluation of social effects on birth weight-experiences with Swedish population registries. Scand. J. Soc. Med. 1993;2: 69-76.
Fagen, C; King, JD; Erick, M. Nutritional Management in Women with Gestational Diabetes Mellitus: A Review by ADA’s
Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. J Am Diet Assoc 1995; 95: 460 - 467
Haynos, A.F. & O’Donohue, W.T., Universal childhood and adolescent obesity prevention programs: Review and critical
analysis, Clinical Psychology Review 2011; doi: 10.1016/j.cpr.2011.09.006
Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate shortterm obstetric resource implica- tions: a meta-analysis. Obes Rev 2008;9:635–83.
Hoffman S, Hatch MC. Stress, social support and pregnancy outcome: a reassessment based on recent research. Paediatric
and Perinatal Epidemiology 1996: 86: 347 – 354.
Huda, S; Brodie S; Lauren E; Sattar, N. Obesity in pregnancy: prevalence and metabolic consequences. Seminars in Fetal
& Neonatal Medicine 2010;15: 70–76
James AH, Jamison MG, Brancazio LR, et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period:
incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311–5.
Jarvie, E; Ramsay, JE. Obstetric management of obesity in pregnancy Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2010;15: 83–88
Kanner AD, Coyne JC, Schaefer C, Lazarus RS. Comparison of two modes of stress measurement: daily hassles and uplifts
versus major life events. Journal of Behavioral Medicine 1981; 4:1 – 39.
28
Kogan MD. Social causes of low birth weight. J. R. Soc. Med. 1995;88: 611-615.
Kramer MS. Determinants of low birth weight: methodological assessment and metaanalysis. Bull. WHO 1987; 65: 663-737.
Laitinen J, Power C, Jarvelin MR. Family social class, maternal body mass index, childhood body mass index, and age at
menarche as predictors of adult obesity. Am J Clin Nutr 2001;74:287–94.
Laurin, J: Intra-Uterine Growth Retardation
A clinical and ultrasonic investigation fo diagnosis and fetal surveillance
Department od Obstetrics andGynaecology
University of Lund
Malmö General Hospital
Sweden 1987
Marsál, K, Grennert, L: Obstetrisk Öppenvård. Liber AB 2011.
Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the
United States, 1991–1998. JAMA 1999;282:1519–22.
Molin, J; Laurin J; and Lindqvist P. Two routine ultrasound examinations in pregnancy improves the identification of
IUGR before delivery. In preparation
Nohr EA, Bech BH, Davies MJ, et al. Prepregnancy obesity and fetal death: a study within the Danish National Birth
Cohort. Obstet Gynecol 2005;106:250–9.
Parker JD, Schoendorf KC & Kiely JL. Associations between measures of socioeconomic status and low birth weight,
small for gestational age, and premature delivery in the United States. Ann. Epidemiol. 1994;44: 271-278.
Rydhström, H: Factors influencing twin perinatal mortality Lund University of Lund 1990
Sidhu S, Marwah G, Prabhjot. Prevalence of overweight and obesity among the affluent adolescent school children of
Amritsar, Punjab. Coll Antropol 2005;29: 53–55.
Sjöström K: Some effects og maternal anxiety on the fetus and on pregnancy outcome
Dept of Obstetrics and Gynecology
Malmö University Hospital
Lund University
Malmö 2002
Wangel, A-M; Molin, J; Östman, M; Jernström, H. Emergency cesarean sections can be predicted by markers for stress,
worry and sleep disturbances in first-time mothers. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Submitted and accepted for publication 2011.
Wilcox MA, Smith SJ, Johnson IR, Maynard PV & Chilvers CE. The effect of social deprivation on birthweight, excluding
physiological and pathological effects. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995;102: 918-924.
29
Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommission med upp­drag
från Malmö stad att ta fram mål och strategier för att minska skillnader i hälsa.
Läs mer på www.malmo.se/kommission och www.malmokommissionen.se