K linik och vetenskap
Sven E Nilsson, docent, Institutet för gerontologi, Jönköping; tidigare klinikchef (1968–1992), medicinska kliniken,
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping [email protected]
Martin S Nilsson, med kand, forskarassistent, Uppsala
Erik D Nilsson, med kand, forskarassistent, Lund
Peter M Nilsson, docent, universitetslektor, avdelningen för medicin, Universitetssjukhuset MAS, Malmö
Långtidsöverlevnaden vid diabetes
har successivt förbättrats
Lång sjukdomsduration kan ge information om protektiva möjligheter
❙❙ Varför klarar sig vissa patienter med diabetes under lång
tid utan allvarliga komplikationer? Detta är en fråga värd att
studera. Därigenom har man möjlighet att få en uppfattning
om potentiella skyddsmekanismer beträffande sjukdomen
och dess komplikationer.
Insulinbehandling av diabetes introducerades 1923. Härigenom möjliggjordes överlevnad under längre tid än de få år
som kunde uppnås vid tidigare behandling med svält eller extremt fettrik kost [1-3].
Under den första tiden var insulinbehandlingen förenad
med stora praktiska svårigheter. En avdelad dos av kristallint
insulin måste lösas i kokt vatten och sprutan steriliseras före
varje användning. Det fanns risk för att patienten tröttnade
och slutade med sina injektioner eller att insulin inte fanns
tillgängligt, vilket kunde innebära ett livshotande ketoacidotiskt koma.
Efter några år blev insulintillgången säker, och ampuller
med 40 enheter insulin per milliliter liksom spritbehållare för
sprutförvaring introducerades, vilket innebar att behandlingen blev betydligt enklare. Insulinberedningarna var under de
första årtiondena orena och artfrämmande, vilket medförde
en betydande antikroppsbildning.
Under andra delen av 1900-talet utvecklades insulinframställningen på ett sätt som säkerligen bidragit till bättre långtidsöverlevnad.
Karakteristiska förhållanden hos diabetiker med mer än
50 års sjukdomsförlopp har nyligen belysts. Under 2003 publicerades tvärsnittsdata från the Golden Years Cohort (GYC),
ett engelskt diabetesmaterial bestående av 400 personer som
fått medalj för att ha uppnått 50-årsgränsen [4]. Motsvarande
data finns även från 453 personer registrerade i det svenska
nationella diabetesregistret (NDR) [NDR-utdatagruppen,
Mölndal, pers medd, 2004]. Såväl GYC som NDR har i tvärsnittsstudier påvisat lägre insulindos, högre HDL-kolesterol
och mindre uttalad retinopati än väntat hos långtidsöverlevande diabetiker.
❙❙ Material och metod
I den aktuella studien har underlag hämtats från den specialmottagning för diabetiker som 1970 inrättades vid medicinkliniken, dåvarande Länslasarettet, Jönköping. Årligen har
kliniska data registrerats och sammanställts i en databas
2066
Sammanfattat
Att studera patienter som haft diabetes under lång tid
utan förekomst av allvarliga komplikationer kan lära
oss något om protektiva faktorer som har betydelse
för sjukdomen och dess behandling.
I en longitudinell studie (JÖNDI) från Jönköping beskrivs långtidsöverlevnaden för diabetiker från olika
tidsperioder efter införande av insulinbehandling.
Sedan den förste patienten med 50 års diabetesduration registrerades 1973 har denna kategori successivt
ökat. Av de patienter som insjuknade under 1940-talet har cirka en tredjedel överlevt i 50 år.
Långtidsöverlevande har jämförts med ålders- och
könsmatchade diabetiker med 15 års sjukdomsduration, varvid man inte fann någon skillnad beträffande
HbA1c. Insulindosen minskade efter 30 år. Vibrationssensibilitet och njurfunktion försämrades vid längre
duration. Kvoten HDL-kolesterol/triglycerider steg. Förekomst av genomgången hjärtinfarkt, glaukom och
katarakt ökade. En tredjedel uppvisade endast lindriga
ögonbottenförändringar trots lång sjukdomsduration.
Genetiska faktorer är sannolikt viktiga för långtidsöverlevnad. Successivt förbättrad överlevnad understryker dock att icke-genetiska faktorer, inklusive terapeutiska framsteg, har avgörande betydelse.
Kunskapsprov
Hur noga har du läst artikeln?
Kunskapsprov för denna artikel
finns på www.lakartidningen.se
(JÖNDI). Härigenom har utveckling av olika faktorer kunnat
följas över tid beträffande enskilda patienter. Materialet, som
tidigare beskrivits i Läkartidningen [5], inkluderade fram till
Läkartidningen ❙ Nr 28–29 ❙ 2005 ❙ Volym 102
K linik och vetenskap
mitten av 1980-talet de flesta diabetiker från Jön73 975 977 979 981 983 985 987 989 991 993 1995
97 999 001
År
1
1
1
1
1
1
1
1
19
1
2
19
1
1
köpings kommun (118 000 invånare).
I samband med ökat omhändertagande i primärvård har efter 1985 allt fler patienter kommit
att skötas utanför denna diabetesmottagning.
Dock har fall med komplikationer även i fortsättningen i huvudsak behandlats där. Till och med år
2002 har sammanlagt 1 837 diabetiker registrerats, av vilka 53 procent varit män. Av materialet
registrerades 32 procent 1970–1979, 42 procent
1980–1989 och 26 procent efter 1990. År 2002
kontrollerades 35 procent av samtliga registrerade vid mottagningen. Mindre än 20 års diabetesduration förelåg i 68 procent av fallen, och endast
3 procent hade en känd duration över 45 år.
Skandinaviska uppgifter om diabetesincidens i
åldersgruppen under 35 år visar 1956–1965 värden på 10/100 000 i Norge [6], 1970–1976
15/100 000 i Danmark [7] och 1983–1987
20/100 000 i Sverige [8]. Om incidenstalet
13/100 000 tillämpas på Jönköpings kommun
med en befolkning under perioden på cirka
100 000 invånare, varav cirka 27 procent under
20 år, kan man förvänta ungefär 40 diabetesfall
före 20 års ålder under en 10-årsperiod om denna
N 1 1 1 1 1 2 3 3 4 4 5 5 4 4 5 6 7 9 9 8 6 4 6 5 5 7 8 9 11 11
infallit 1920 till 1950, vilket är aktuellt för den här
presenterade undersökningen.
Figur 1. Observerade diabetiker (•) per år med sjukdomsduration 50 år
Vid jämförelse av basdata från de tre ovan beeller mer.
skrivna kohorterna (GYC, NDR, JÖNDI) finner
man likartade förhållanden (Tabell I). För att möjliggöra en 50-årig överlevnad fordras ett relativt
tidigt insjuknande. De olika materialen med långtidsöverlemöjlighet att jämföra serie A med ett material av typ 1-diabevande kännetecknas därför av tidig debutålder, i genomsnitt
tiker som insjuknat i åldern kring 50 år finns inte.
13 år. Sannolikt rör det sig om diabetes av typ 1 (insulinkräMed hänsyn till det betydligt senare insjuknandet i serie B
vande diabetes). men det kan inte uteslutas att fall hänförbakan denna grupp, även om den begränsats till från början inra till annan diabeteskategori, t ex MODY-typ, också ingår i
sulinbehandlade diabetiker, antas bestå av i huvudsak typ 2gruppen (MODY = maturity-onset diabetes of the young).
diabetiker, möjligen med ett mindre antal fall av LADA (»laHittills ger endast JÖNDI möjlighet till longitudinell upptent autoimmune disease in adults«).
följning och beskrivning av komorbiditet. I 50 köns- och ålDe som i det totala materialet från början haft insulinbedersmatchade par har jämförelse skett mellan långtidsdiabehandling utnyttjas i viss utsträckning för att genom tvärsnittstiker (Serie A: N = 50, duration ≥ 45 år, medelålder 63,8 år,
data belysa durationspåverkan. Beträffande gruppen med duåldersfördelning 48–84 år) och diabetiker med cirka 15 års
ration över 25 år kan dessa data jämföras med longitudinella
duration (Serie B: N = 50, medelålder 62,3 år, åldersfördeldata från serie A.
ning 41–85 år) beträffande olika data (komorbiditet, insulinDiagnosfördelning och vissa kliniska och biokemiska data
mängd, blodtryck, vibrationskänsel över malleoler, ögonstajämförs också med ett populationsbaserat svenskt material
tus, biokemiska värden).
[9] (Serie C: N = 429, medelålder 74,5, åldersfördelning
Diabetiker i serie B karakteriseras av födelsedatum med så
70–79 år), varvid fall av diabetes (N = 69) uteslutits. Serie C
liten avvikelse som möjligt jämfört med motsvarande person
består av olikkönade tvillingpar, varför också här könsfördeli serie A (medelvärde 1,1 år, SD 1,1), sjukdomsduration så
ningen är lika.
nära 15,0 år som möjligt (avvikelse: medelvärde 0,7 år, SD
Diagnos i de olika serierna har ställts av samma person
2,3) samt insulinbehandling insatt redan under första året av
(Sven E Nilsson) enligt enhetliga kriterier (ICD-10) med pasjukdom. Åtta fall av diabetes ≥ 45 år är inte inkluderade i setientjournaler som underlag.
rie A på grund av osäkerhet om insjukningstid, få data under
Kemiska analyser har utförts vid samma laboratorium på
observationstid eller avsaknad av lämplig matchning. Någon
Länssjukhuset Ryhov, Jönköping [10]. Under tiden efter
1997 har albumin, kolesterol, HDL-kolesterol och kreatinin i
serum analyserats med Axon-instrument (Bayer). Kreatinin
Tabell I. Jämförelse av basdata beträffande diabetiker med sjukdomsdurahar bestämts enligt Jaffé. S-C-peptid har bestämts endast untion 50 år eller mer, samt vad gäller JÖNDI även 45 år eller mer.
der perioden 1982 till 1985 med användning av Novo C-pepDuration
Debutålder
tid RIA-kit. Ett betydande problem vid bedömning av laboraN
Män, % Medelvärde (SD) Medelvärde (SD)
torieprov är metodförändringar över tid. Detta berör speciellt
The Golden Years
HbA1c samt serumbestämningar av HDL-kolesterol och triCohort (GYC)
400 54
55,8 (5,4)
13,0 (6,8)
glycerider.
Nationella
Förekomst och gradering av retinopati har bedömts från
diabetesregistret (NDR) 453 50
55,3 (4,6)
ögonjournal samt efter 1985 också från ögonbottenfotografiDiabetesstudie
er. Följande klassindelning har härvid tillämpats: 1. normalt
Jönköping (JÖNDI)
ögonstatus, 2. lindrig mikroangiopati, 3. måttlig mikroangio≥ 50 års duration
28 54
54,2 (3,6)
13,0 (6,8)
≥ 45 års duration
50 51
50,9 (4,6)
13,8 (8,4)
pati, 4. uttalad mikroangiopati, 5. måttliga proliferativa för-
Läkartidningen ❙ Nr 28–29 ❙ 2005 ❙ Volym 102
2067
K linik och vetenskap
Tabell II. Kliniska data för diabetiker med sjukdomsduration ≥45 år (serie A) jämfört med diabetiker med duration 15 år (serie B) och icke-diabetiker (serie C).
Insulindos, enheter/dygn
BMI, kg/m2
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Biotesiometri, V
Mikroalbuminuri, mg/l
Retinopati, grad
S-HDL-kolesterol, mmol/l
S-kolesterol, mmol/l
S-triglycerider, mmol/l
HbA1c, %
S-kreatinin, µmol/l
1
Serie A: duration ≥45 år
Medelvärde (SD) Spridning
Serie B: duration 15 år
Medelvärde (SD)
Spridning
44 (20)
24,91 (3,6)
151 (21)
351 (14)
781 (185)
4,51 (1,7)
1,7 (0,6)
5,6 (1,1)
1,41 (1,0)
7,0 (0,9)
103 (81)
59 (28)
29,0 (5,6)
150 (21)
29 (13)
20 (35)
2,5 (1,4)
1,6 (0,6)
6,1 (1,4)
2,1 (1,4)
7,1 (1,1)
82 (25)
25–107
18,3–33,9
110–200
12–50
1–770
1,5–7
0,7–2,9
3,9–9‚0
0,6–7,1
5,0–9,8
58–852
22–111
19,3–46,9
110–200
12–50
1–140
1–6
0,7–2,9
3,9–9,7
0,6–7,9
5,6–10,4
41–169
26,2 (3,7)
146 (22)
16,2–40,6
90–230
1,5 (0,2)
6,5 (1,2)
0,7–2,4
3,5–10,4
73 (20)
33–255
Anger skillnad (P<0,05) mellan serie A och B
Tabell III. Insulindos (enheter/dygn) och svårighetsgrad av retinopati i det totala materialet vid olika diabetesduration.
Duration, år N
Insulindos, E
Medelvärde (SD) Spridning
Retinopati, %
Ingen/lindrig Uttalad
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50-
34 (16)
46 (22)
53 (22)
53 (22)
52 (21)
51 (21)
49 (21)
47 (17)
46 (17)
44 (19)
43 (19)
96
96
81
61
41
31
21
26
39
36
37
389
595
652
585
458
322
232
148
107
58
32
6–103
2–144
8–152
12–190
16–198
8–152
12–122
16–112
16–100
16–107
20–80
1
3
5
19
29
34
49
43
46
49
46
Tabell V. Kumulerad incidens (procent) av klinisk diagnos av olika sjukdomar
hos diabetiker med lång sjukdomsduration (serie A) och medellång duration
(serie B) respektive hos icke-diabetiker (serie C).
Serie A
Serie B
Serie C
Hjärtinfarkt
Angina pectoris
Hjärtsvikt
Hypertoni
Perifer kärlobstruktion
Diabetesgangrän
Stroke + TIA
Glaukom
Katarakt
1
Serie C: icke-diabetiker
Medelvärde (SD) Spridning
321
24
28
38
8
201
16
211
661
14
20
30
50
8
6
26
10
28
10
15
9
36
4
0
12
7
16
Anger skillnad (P<0,05) mellan serie A och B
ändringar, 6. uttalade proliferativa förändringar och 7. svåra
förändringar, inkluderande retinal avlossning.
Biotesiometri har utförts för att kvantitativt mäta tröskelvärde för vibrationskänsel. Medelvärde anges för bilaterala
bestämningar över malleoler. Värden ≥50 V innebär bortfall
av vibrationskänsel.
❙❙ Resultat
Den förste diabetikern i Jönköping med 50 års överlevnad registrerades 1973, vilket innebär att han insjuknade samma år
som insulinbehandling blev möjlig i Sverige. Av dem som insjuknade under de första tio åren med tillgång till insulinbe-
2068
Tabell IV. Beskrivning av HDL-kolesterol (HDL), kolesterol (Kol) och triglycerider (Tg) i serum (mmol/l) vid olika duration av insulinbehandlad diabetes i
det totala materialet från tiden efter 1990. Jämförelserna visar hur relativ ökning sker jämfört med data vid insjuknande (år 0).
År
N
HDL
Jämförelse
Kol
Jämförelse
Tg
Jämförelse
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50–
146
235
284
288
247
169
121
88
67
43
19
1,30
1,35
1,35
1,36
1,44
1,48
1,56
1,56
1,55
1,62
1,58
1,00
1,04
1,04
1,05
1,11
1,14
1,20
1,20
1,19
1,25
1,22
5,15
5,41
5,46
5,39
5,44
5,57
5,54
5,59
5,56
5,58
5,61
1,00
1,05
1,06
1,05
1,06
1,08
1,08
1,09
1,08
1,08
1,09
1,47
1,79
1,61
1,54
1,39
1,36
1,18
1,10
1,14
1,16
1,32
1,00
1,22
1,10
1,05
0,95
0,93
0,80
0,75
0,78
0,79
0,90
handling har cirka 10 procent överlevt. Motsvarande siffror
för den andra dekaden av insulinbehandling är cirka 20 procent och för den tredje cirka 30 procent (Figur 1). Den sistnämnda siffran kan vara något i underkant, eftersom det under denna period inte kan uteslutas att också diabetes med
lång duration skötts i primärvården utan kontakt med diabetesmottagningen. Uppgifterna får anses ungefärliga med hänsyn till osäkerhet beträffande incidens i de aktuella årgångarna. Överlevnaden kan jämföras med en motsvarande överlevnad enligt officiell statistik [11] på cirka 85 procent för aktuella kohorter.
Kliniska data för serierna A, B och C presenteras i Tabell
II. Beträffande vibrationskänsel över malleoler, mikroalbuminuri och ögonstatus är värdena sämre inom gruppen med
lång duration. Tabell III visar insulinbehandling och utveckling av retinopati i det totala materialet. Efter en successiv ökning av insulindosen under den första 10-årsperioden sjunker
dosen vid duration över 30 år. Vid bedömning av retinopati
har frekvensen av inga eller lindriga förändringar (grad 2)
studerats jämfört med uttalade förändringar (grad 4 eller högre) vid olika durationsintervall. Det framgår att med ökande
duration upp till 30 år har en allt större andel av diabetikerna
uttalade förändringar, men att proportionen mellan lindriga
och uttalade förändringar därefter är konstant. Fall av lindrig
retinopati avviker inte beträffande blodtryck, insulindos eller
HbA1c.
I durationsgrupperna 25 år och längre ingår longitudinella värden från serie A. Dessa longitudinella värden avviker
inte från de tvärsnittsvärden som redovisas i Tabell III. Vid
Läkartidningen ❙ Nr 28–29 ❙ 2005 ❙ Volym 102
K linik och vetenskap
en liknande analys av HbA1c finner man konstanta värden
över tid efter en stigande tendens under de första fem åren.
En ökning av HDL-kolesterol hos långtidsöverlevande ses
med samma nivåer som beskrivits från England och från
NDR. HDL-kolesterol och triglycerider har också studerats
för insulinbehandlade patienter i det totala JÖNDI-materialet
(Tabell IV). Eftersom metodförändringar skett under observationstiden på mer än 30 år, har analysen begränsats till data
från tiden efter 1990. Från initialt låga HDL-kolesterolvärden
och höga triglyceridvärden sker det under de första 30 åren en
successiv ökning av HDL-kolesterolvärdet och en minskning
av triglyceridvärdet. Longitudinella värden från serie A ingående i durationsgrupperna 25 år och högre avviker inte från i
Tabell IV beskrivna värden.
Komorbiditet har beskrivits baserad på kumulerad livstidsincidens (Tabell V). Ökad förekomst vid lång duration
jämfört med 15-årsduration ses beträffande genomgången
hjärtinfarkt, diabetesgangrän, glaukom och katarakt. Vid bedömning av allvarligare komplikationsutvecklingar hos diabetiker med långtidsöverlevnad finner man att ögonbottenförändringar i form av uttalad mikroangiopati och/eller proliferativa förändringar förekommer hos 62 procent. Grupperna med tecken till neuropati (biotesiometervärde ≥50 V) hos
43 procent och nefropati (serumkreatinin ≥115 μmol/l) hos
20 procent är mindre.
Endast 16 procent (män 12 procent, kvinnor 20 procent)
av diabetikerna har efter 50 år inga mera uttalade förändringar i ögon, perifera nerver eller njurar. Av dessa hade ingen
heller haft hjärtinfarkt, angina pectoris eller stroke.
❙❙ Diskussion
Den aktuella studiepopulationen (JÖNDI) ger unika möjligheter att beskriva överlevnad för äldre diabeteskohorter. I
framtiden kommer sannolikt det svenska nationella diabetesregistret (NDR) att kunna ge motsvarande data och förhoppningsvis belysa hur prognosen förbättras. Gemensamt för
JÖNDI, NDR och den brittiska studien (GYC) är att långtidsöverlevande diabetiker har minskande insulinbehov, relativt
högt HDL-kolesterolvärde och förvånansvärt ofta endast
obetydliga ögonbottenförändringar.
Högt HDL-kolesterolvärde bland långtidsöverlevande
kan delvis förklaras av ökad selektiv mortalitet bland dem
med lågt HDL-kolesterolvärde. Bidragande faktorer kan vara
omfattande användning under senare år av läkemedel med lipideffekter samt den fettbalanserade diet som numera tillämpas i diabetesvården. Serumnivå av HDL-kolesterol och triglycerider är i hög grad beroende av ärftlighet [12, 13]. Tvillingstudier har påvisat att det genetiska inflytandet också beträffande diabetes ligger kring 60 procent.
Den anmärkningsvärt höga förekomsten av patienter med
lindriga ögonbottenförändringar överensstämmer med andra
beskrivningar av långtidsöverlevande diabetiker [14-16].
Också härvidlag torde bättre överlevnad vid mindre störd
mikrocirkulation vara den troligaste förklaringen. Beträffande retinopati finns inga av oss kända tvillingstudier, men exempel på genpolymorfismer med betydelse för tillståndet har
diskuterats [17, 18].
Även om genetiska förutsättningar må vara viktiga understryker den successivt förbättrade överlevnaden att icke-genetiska faktorer, inkluderande olika terapeutiska framsteg,
har en avgörande betydelse.
Den aktuella studien beskriver förhållanden i ett populationsbaserat lokalt material. Utvecklingen av sjukdomen kan
ha påverkats gynnsamt av att diabetikerna mött välutbildad
personal. Också NDR innehåller sannolikt patienter från ett
ur ambitionssynvinkel positivt urval av vårdgivare. Engelska
GYC [4] gör inte anspråk på att vara ett populationsbaserat
Läkartidningen ❙ Nr 28–29 ❙ 2005 ❙ Volym 102
urval, och en dansk rapport från Niels Stensons Hospital
kommer från ett specialsjukhus med många remitterade fall
[19]. Den danska långtidsstudien beskriver de förhållanden
under den tidiga sjukdomsperioden som prognostiserade den
framtida utvecklingen. Manligt kön, dålig metabol kontroll,
oregelbundna sjukvårdskontakter och tidig njurpåverkan var
faktorer med påtagligt negativ prognostisk innebörd, vilket
bekräftats i senare studier med kortare uppföljningstid vid såväl typ 1- [20, 21] som typ 2-diabetes [22, 23]. JÖNDI, som
i bästa fall har registreringar från de senaste 30 åren, saknar
data beträffande den tidiga perioden för de långtidsöverlevande. Detta innebär en svårvärderad bortfallsproblematik.
Det är t ex inte sannolikt att patienter med njurpåverkan och
allvarliga kärlskador under det tidigare skedet av sjukdomen
överlevt 50 år med sjukdomen.
Som jämförelsematerial har i JÖNDI använts diabetiker
med 15 års sjukdomsduration och matchande kön och ålder.
Tidsgränsen har valts med hänsyn till att de som kommer att
utveckla biverkningar kan förväntas ha tecken till sådana efter 15 år [24]. Förfarandet innebär att man får en uppfattning
om betydelse av kön och ålder jämfört med diabetestyp och
sjukdomsduration. Med hänsyn till diabetestyper visar studien framför allt på en påtaglig skillnad beträffande kroppsmasseindex (BMI) och blodfetter mellan material A, som domineras av typ 1-diabetes, och material B, som domineras av typ
2-diabetes.
Skillnader i komplikationsutveckling torde framför allt
höra samman med sjukdomsduration. Begreppet duration
måste härvid ses mot bakgrund av den utveckling som skett
inom diabetesterapin. Denna har bl a inneburit effektivare
och mindre immunologiskt aktiva insulintyper, bättre kontrollmöjligheter i fråga om blodsockernivå och både farmakologiska och icke-farmakologiska framsteg i behandlingen
av olika diabeteskomplikationer. Den jämförelse som skett
med icke-diabetiker måste ta hänsyn till att dessa är något äldre. Det är därför troligt att skillnader beträffande observerad
sjukdomsförekomst och laboratoriedata är för små jämfört
med vad som varit fallet om materialen varit åldersmatchade.
Sammanfattningsvis visar den aktuella studien en med tiden
ökande 50-årsöverlevnad hos svenska diabetiker. Efter cirka
30 års sjukdom kulminerar insulinbehov och förekomst av
allvarlig retinopati, för att bland dem med ännu längre överlevnadstid visa tendens att stabilisera sig och sedan långsamt
sjunka. Fortsatt forskning inriktad på protektiv genetik, t ex
beträffande lipidmetabolism och retinopatiutveckling inom
gruppen långtidsöverlevande, kan sannolikt bli givande för
att förstå och behandla diabeteskomplikationer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Petrén K. Behandlung des Diabetes mellitus. In: Handbuch der gesamten Therapie
in sieben Bänden. Band 1. Jena: Gustav Fischer; 1926. p. 827-75.
2. Marks HH. Longevity and mortality of diabetics. Am J Public Health Nations
Health 1965;55:416-23.
3. Blöch J, Korp W. Diabetiker aus der Vorinsulinära. Ein bericht über 10 Zuckerkranke mit 40-jähriger Diabetesdauer. Wien Klin Wochenschr 1963;75:378-80.
4. Bain SC, Gill GV, Dyer PH, Jones AF, Murphy M, Jones KE, et al. Characteristics
of type 1 diabetes of over 50 years duration (The Golden Years Cohort). Diabet
Med 2003;20:808-11.
5. Nilsson S, Kuylenstierna J, Andersson PO, Sjöstrand Å, Tisell A. Resultat av Jönköpings-undersökning: Omfattande hypertonimedicinering hos diabetiker. Läkartidningen 1985;82:1048-51.
8. Blohmé G, Nyström L, Arnqvist HJ, Lithner F, Littorin B, Olsson PO, et al. Male
predominance of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in young adults: results from a 5-year prospective nationwide study of the 15–34 year age group in
Sweden. Diabetologia 1992;35:56-62.
9. Gold CH, Malmberg B, McClearn GE, Pedersen NL, Berg S. Gender and health:
A study of older unlike-sex twins. J Geront Soc Sci 2002;57B:S168-76.
10. Nilsson SE, Evrin PE, Tryding N, Berg S, McClearn G, Johansson B. Biochemical
2069
K linik och vetenskap
12.
13.
14.
15.
16.
17.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
values in persons older than 82 years of age: report from a population-based study
of twins. Scand J Clin Lab Invest 2003;63:1-14.
Heller DA, de Faire U, Pedersen NL, Dahlén G, McClearn GE. Genetic and environmental influences on serum lipid levels in twins. N Engl J Med 1993;328:1150-6.
Middelberg RP, Spector TD, Swaminathan R, Snieder H. Genetic and environmental influences on lipids, lipoproteins, and apolipoproteins: effects of menopause.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1142-7.
Poulsen JE. Diabetes mellitus. Ugeskr Laeger 1964;126:153-65.
Shepherd GR. Diabetes of juvenile onset with 40 years’ survival and no gross damage. Arch Intern Med 1971;128:284-90.
Korp W, Zweymüller E. 50 Jahre Insulinbehandlung an der Wiener Kinderklinik –
das Schicksal zuckerkranken Kinder aus der ersten Insulinära. Wien Klin Wochenschr 1973;85:385-90.
Agardh D, Gaur LK, Agardh E, Landin-Olsson M, Agardh CD, Lernmark A. HLADQB1*0201/0302 is associated with severe retinopathy in patients with IDDM.
Diabetologia 1996;39:1313-7.
Borch-Johnsen K, Nissen H, Salling N, Henricksen E, Kreiner S, Deckert T, et al.
The natural history of insulin-dependent diabetes in Denmark; Long-term survival
– who and why. Diabet Med 1987;4:211-6.
Klein BE, Klein R, McBride PE, Cruickshanks KJ, Palta M, Knudtson MD, et al.
Cardiovascular disease, mortality, and retinal microvascular characteristics in type
1 diabetes: Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Arch Intern
Med 2004;164:1917-24.
Allen KV, Walker JD. Microalbuminuria and mortality in long-duration type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26:2389-91.
Hänninen J, Takala J, Keinanen-Kiukaanniemi S. Albuminuria and other risk factors for mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus aged under 65 years: a population-based prospective 5-year study. Diabetes Res Clin Pract
1999;43:121-6.
Östgren CJ, Lindblad U, Melander A, Råstam L. Survival in patients with type 2
diabetes in a Swedish community: Skaraborg hypertension and diabetes project.
Diabetes Care 2002;25:1297-302.
Nilsson SE, Nilsson JE, Frostberg N, Emilsson T. The Kristianstad Survey II. Studies in a representative adult diabetic population with special reference to comparison with an adequate control group. Acta Med Scand Suppl 1967;469:22-3.
SUMMARY
Studies on patients with long-term diabetes survival without severe complications
can give information about protective factors. Therefore, the present study aims
to describe the long-term survival of patients with diabetes during successive periods following the introduction of insulin therapy in 1923. After registration in
1973 of the first local diabetic patient in Jönköping with a fifty-year survival, this
group has successively increased. Of those who were diagnosed during the period
1940 through 1949 there was a fifty-year survival in about one third. The successively better survival emphasises the importance of therapeutic progress. The
study found no difference in diabetes control between those surviving 50 years
and those with an age-matched group with a survival of 15 years. The insulin dose
tended to decrease after 30 years duration. Peripheral vibration sensibility as well
as renal function deteriorated by longer duration. The serum ratio of HDL-cholesterol to triglycerides increased. The frequency of glaucoma, cataract, and a history of myocardial infarction increased. In spite of long duration, one third of the
sample had escaped serious retinopathy.
Sven E Nilsson, Martin S Nilsson, Erik D Nilsson, Peter M Nilsson
Correspondence: Sven E Nilsson, Institutet för gerontologi, SE-551 11 Jönköping, Sweden [email protected]
=artikeln är referentgranskad
I Läkartidningens elektroniska arkiv
http://ltarkiv.lakartidningen.se
är artikeln kompletterad med fullständig referenslista
Svår konst att välja rätt påve
Läkaren Petrus Hispanus den ende påven i paradiset
trots att hans bana kantades av »egendomliga sammanträffanden«
❙❙ Av 265 påvar är Johannes XXI,
känd som Petrus Hispanus, den ende
läkaren. Han föddes i Lissabon
omkring 1215, läste medicin i Paris
och Montpellier och undervisade i medicin i Siena.
Hans lärobok i logik, »Summulae logicales«, i tolv delar användes i flera
hundra år. Ett medicinskt kompendium för vanligt folk, »Thesaurus pauperum«, blev mycket populärt. Han
skrev också en bok om ögonsjukdomar, »Liber de oculo«. Läkarpåven
som starrstickare är avbildad på ett
portugisiskt frimärke från 1977.
Petrus blev påvlig livmedikus 1275 och
vårdade Gregorius X (som valdes efter
den längsta konklaven hittills, nära tre
år!), Innocentius V och Adrianus V,
vilka samtliga avled inom sju månader Läkarpåven, Johannes XXI, alias Peter
på påvetronen! Katolska kyrkan negli- Hispanus, som starrstickare är avbildad
gerade dessa egendomliga samman- på ett portugisiskt frimärke från 1977.
2070
träffanden, och 1276 valdes Petrus
Hispanus till påve.
Tyvärr hjälpte varken hälsa eller relativ ungdom den nya påven Johannes
XXI till ett långt liv. Han hade byggt
en egen studerkammare i palatset i Viterbo, men taket rasade in och dödade
honom efter åtta månader i sitt nya ämbete.
Fyra dödsfall inom 15 månader togs
som ett dåligt omen av katolska kyrkan. En påve med vetenskapliga tankar betydde nästan kätteri, och ingen
läkare har efter Johannes XXI, Petrus
Hispanus, valts till påve.
Men i Dantes »Divina commedia«
är »den spanske Petrus som lyser klart
i tolv böcker« den ende påven i paradiset!
Lennart Berggren
Björn Svedbergh
ögonkliniken,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Läkartidningen ❙ Nr 28–29 ❙ 2005 ❙ Volym 102
