Bilaga 1
1 (6)
Medicinsk programberedning 4 – beredningen för
jämlikt fördelad vård
2005-10-05
Screening av ögonbotten vid diabetes.
Rapport från arbetsgruppen till Medicinsk
programberedning 4.
Bakgrund
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer och i Handlingsplan för diabetes i
Stockholms läns landsting rekommenderas att regelbundna
ögonbottenundersökningar ska genomföras för att upptäcka tidiga tecken på
förändringar och förhindra nyblindhet och synskador hos diabetiker.
Vid en hearing på initiativ av Diabetesföreningen i mars 2005 framfördes att
det sker en underscreening av ögonbottenfotografering hos diabetespatienter
i Stockholms läns landsting. Medicinsk programberedning 4 har därför
tillsatt en arbetsgrupp för att utreda om en sådan underscreening föreligger
samt om detta är fallet ge förslag till fortsatt hantering av frågan inom SLL.
Nedanstående rapport är en sammanfattning av arbetsgruppens arbete.
Arbetsgruppen har bestått av ledamöter MPB 4 Sonja Mogert (s)
ordförande, Lena Huss (fp), Bo Lantz (kd), sekreterare Lena Weilandt,
BV. Sakkunniga som bidragit med underlag och synpunkter har varit
Peter Rönnefalk, medicinsk rådgivare, BV, Magnus Gjötteberg, S:t
Eriks sjukhus, Anna Kernell, överläkare Sachsska Barnsjukhuset samt
Alexander Wajngot, Överläkare vid CeFAM, Huddinge Campus.
Samråd har skett 050906 med Stig Berge, Urban Rosenqvist, Carina
Boström. StorStockholms Diabetesförening, Estelle Bergström, DHR
samt Börje Medelberg, HSO.
2 (6)
Rekommendationer och erfarenheter nationellt – internationellt
I de nationella riktlinjerna för diabetes bör alla med typ 1 diabetes kallas i
samband med diagnos (nationella riktlinjer 1999) och minst vartannat år
från 10-års ålder. Typ 2- diabetiker bör ögonbottenfotograferas i samband
med att diagnosen ställs samt vartannat år om inga förändringar konstateras.
I Handlingsplanen för diabetes i Stockholms läns landsting (1999)
rekommenderas att ögonbottenundersökningar ska genomföras vid debuten
och därefter vartannat år.
Praxis för hur ofta ögonbottenfotografering ska ske varierar dock i landet.
Vid ögonkliniken på MAS, Malmö kallas t ex typ 2- diabetiker som endast
kostbehandlas och som har bra värden endast vart fjärde år. Vid
Regionsjukhuset i Örebro kallas samma grupp vart femte år.
Metod vid ögonbottenundersökning
Metoder som används vid ögonbottenundersökningar är
ögonbottenspeglingar samt fotografering av ögonbotten med analogalternativt digitalmetod. Spegling anses inte idag vara en tillräckligt bra
metod vid screening. En analog undersökning kostar idag ca 1000 kronor, i
takt med en ökad digitalisering förväntas kostnaderna sjunka.
Antalet diabetespatienter i SLL och det faktiska behovet av
ögonbottenfotografering
Antalet diabetes patienter i SLL kan beräknas utifrån förekomsten av
diabetes hos befolkningen. Förekomsten beräknas att vara ca 3.2%1 i
befolkningsgruppen personer över 18 år vilket motsvar ca 60 -70 000
personer i SLL. Antalet barn med diabetes är idag ca 1 300 i SLL.
Antalet personer med diagnosen diabetes har ökat genom att gränsvärdet för
diabetes har succesivts sänkts under de senaste åren.
Utifrån en uppföljning gjord på utförda ögonbottenundersökningar hos 4778
personer vid St Erikssjukhus kunde man finna att i ca 30% av fallen fann
man förändringar i ögonbotten2. Risken för förändring ökar i förhållande till
hur länge man haft sin diabetessjukdom.
1
2
Skaraborgsstudien publicerat i diabetes care 1998;21;546-548
Ingemansson KS/Huddinge 2004)
3 (6)
Fynd vid 4778 undersökta diabetiker
svår retinopati
2%
övrigt
4%
0 fynd
måttl. retinopati
5%
lätt retinopati
måttl. retinopati
svår retinopati
övrigt
lätt retinopati
25%
0 fynd
64%
diagram 1 Resultat vid genomförd ögonbottenfotografering. Ingemansson 2004.
Antalet upptäckta förändringar är ungefärligen densamma i barngruppen där
patienter mellan 10 -20 år har något högre frekvens av förändringar än
förväntat pga av att ungdomar har låg ”compliance” dvs låg följsamhet till
de råd som ges vid diabetes.
Beträffande antalet nyblindhet hos diabetiker i SLL antyder vissa
undersökningar att nyblindhetsfrekvensen kan vara stigande i delar av SLL
något som behöver följas upp och se om det finns ett samband med diabetes
och andra tillstånd - så långt detta låter sig göras.
Antalet patienter som erhåller screening idag hos offentliga vårdgivare
och privata
Idag administreras screeningen ffa från S:t Eriks sjukhus med filial på
Karolinska Universitetssjukhuset /Huddinge, Södersjukhuset samt hos
privata vårdgivare. Verksamheten sker genom besök vid specialistklinikerna
och genom att s.k. mobila team besöker länets vårdcentraler och erbjuder
ögonbottenfotograferingar till diabetespatienter i vårdcentralernas
upptagningsområde.
Idag utförs 18 500 till 19 500 ögonbottenfotograferingar per år i Stockholms
läns landsting. Till detta tillkommer de undersökningar som erbjuds
diabetiker som går på specialistmottagningar dels sjukhusbaserade och dels
privata ögonmottagningar.
4 (6)
Föreligger en underscreening ?
Utifrån förekomsten av diabetes i länet kan behovet av
ögonbottenundersökningars uppskattas till mellan 30 000 – 35 000
undersökningar per år. När behovet ställs mot antalet genomförda
undersökningar på ca 19 000 ger detta att det idag fattas ca 10 -15 000
undersökningar i SLL
Orsaker till underscreening
Utöver att antalet beställningar ligger lågt i förhållande till behovet finns det
ytterligare orsaker till att antalet genomförda ögonbottenundersökningar inte
är större i länet. Dels har organisationsförändringar genomförts inom
ögonsjukvården. Vid omläggningen har inte tidigare register och bildarkiv
som använts vid screeningverksamheten tagits tillvara och kallelser av
patienter har därför inte samma täckningsgrad som tidigare. Dessutom finns
professionella motsättningar som försvårat övergången till den nya
organisationen av screeningverksamheten.
En tredje orsak är rutinerna vid kallelsen av patienterna. Kallelsen till
ögonbottenundersökningar sker via vårdcentralerna. Kvaliteten och
rutinerna vid kallelser av patienterna på de olika vårdcentralerna skiftar
vilket påverkar täckningsgraden. Utöver detta finns ofta en okunskap hos
personer med diabetes om vikten av att regelbundet genomföra en
ögonbottenfotografering och alla hörsammar därför inte alltid kallelserna till
undersökningarna.
Ekonomiska konsekvenser av en utökad screening
Idag ligger kostnaden för screeningen på ca 19 miljoner kronor.
Förväntad kostnad för en fullt utbyggd screening är ca 27 miljoner kronor.
Exakt hur stor kostnadsökningen skulle komma att vara är dock osäker
beroende på hur gruppen diabetiker kan nås.
Patient- och handikapporganisationers synpunkter
Vid samrådsmötet med representanter från Storstockholmsdiabetesförening,
HSO sam DHR presenterades ett underlag där behovet av
ögonbottenundersökningar var ca 37 000 undersökningar per år. Till detta
tillkom ca15-20 000 undersökningar per år beroende på de senaste årens
underscreening. Det totala behovet uppskattades till ett medeltal på 45 000
undersökningar per år fram till 2010. Antalet nyblinda i Stockholms län
uppskattades ha ökat från 4 fall 2002 till 9 fall 2004 vilket uppgavs vid
mötet kunde vara en effekt av underscreeningen.
5 (6)
Vid samrådet uppgavs anledningen till underscreening vara flera. Dels har
behovet ökat genom sänkningen av gränsvärdet för diagnosen diabetes
tillsammans med befolkningsökningen. Antalet beställningar har inte
justerats utifrån detta. Dels har organisationsförändringar genomförts inom
ögonsjukvården där professionella motsättningar försvårat övergången till
den nya organisationen av screeningverksamheten. En tredje orsak är att
kvaliteten och rutinerna vid kallelser av patienterna på de olika
vårdcentralerna skiftar vilket påverkar hur många patienter som nås av
kallelser.
För att lösa situationen med en underscreening föreslogs vid mötet ett antal
åtgärder. Några av dessa var
en ökning av antalet beställda undersökningar till 46 000 per år fram
till år 2010
att man följer upp produktionen i länet avseende kapacitet och
kvalitet
riktade informationsinsatser till personer med diabetes. Dessa skulle
kunna ske genom samarbete med Storstockholms Diabetesförening
samt genom bredare annonsering till samtliga patienter i länet. Detta
skulle kunna bidra till att diabetespatienterna i allt högre grad ser
undersökningen som ett led i sin diabetesvård och själva ställer krav
på att undersökningar sker.
Sammanfattning
I Handlingsplanen för diabetes i Stockholms läns landsting (1999)
rekommenderas att ögonbottenundersökningar ska genomföras vid debuten
och därefter vartannat år.
Antalet diabetespatienter i SLL kan beräknas utifrån förekomsten av
diabetes hos befolkningen. Förekomsten beräknas att vara ca 3.2%3 i
befolkningsgruppen personer över 18 år vilket motsvar ca 60 -70 000
personer i SLL. Antalet barn med diabetes är idag ca 1 300 i SLL.
Idag utförs 18 500 -19 500 ögonbottenfotograferingar per år i Stockholms
läns landsting. Till detta tillkommer de undersökningar som erbjuds
diabetiker som går på specialistmottagningar dels sjukhusbaserade och dels
privata ögonmottagningar.
3
Skaraborgsstudien publicerat i diabetes care 1998;21;546-548
6 (6)
Utifrån förekomsten av diabetes i länet kan behovet av
ögonbottenundersökningar uppskattas till mellan 30 000 – 35 000
undersökningar per år. Därmed fattas ca 10 -15 000 undersökningar per år.
Idag ligger kostnaden för screeningen på ca 19 miljoner kronor.
Förväntad kostnad för en fullt utbyggd screening är ca 27 miljoner kronor.
Exakt hur stor kostnadsökningen kommer att vara är dock osäkert beroende
på hur gruppen diabetiker kan nås.
Arbetsgruppens förslag
En underscreening av ögonbotten vid diabetes inom Stockholms läns
landsting föreligger vid vår genomgång. Olika siffror har nämnts
beträffande behovet av undersökningar till mellan 30 000 till 45 000
undersökningar per år. Vi bedömer siffran 35 000 screeningundersökningar
per år vara en rimlig nivå.
Ett förslag till att öka antalet beställningar med ca 10 000 per år till en
kostnad på 8 miljoner kronor finns idag framtaget hos Beställare Vård. För
detta finns idag ingen finansiering klar (kommer att hanteras under
budgetprocessen ht 2005). Vid en utökning av beställningarna bör en
uppföljning göras för att se om behovet förefaller vara större än beräknat.
Landstinget bör också ta initiativ till informationsinsatser i primärvården så
att rutinerna vid ögonbottenundersökningar kvalitetssäkras.
Det är också av stor vikt att diabetespatienter nås av informationen om
vikten av att regelbundet göra ögonbottenundersökningar. Detta skulle
kunna ske genom kampanjer till allmänheten och i samverkan med patientoch handikapporganisationerna.
Vid en utveckling av en gemensam patientjournal bör information lämnas
av behovet av förbättrad logistik och vårdkvalitet inom detta område.
