Riktlinjer vid självskadebeteende

Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 18
3
Rubrik specificerande dokument
Omfattar område/verksamhet/enhet
Reviderat datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
Psykiatrin Barn och unga vuxna
2015-02-01
Upprättad av (befattning, namn)
Godkänd av (befattning, namn)
Gäller från datum
Sign
Maria Malmberg, Carin Falk och Sanna Aila Anna Bürger Sjödin, tf
Gustafsson
verksamhetschef
2009-06-01
Riktlinjer vid självskadebeteende
Psykiatrin Barn och unga vuxna
Region Örebro län
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 2 av 18
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Inledning................................................................................................................ 3
2. Definitioner............................................................................................................ 3
3. Förekomst ............................................................................................................. 3
4. Förklaringsmodeller ............................................................................................. 4
5. Självskadebeteendets olika funktioner............................................................... 5
6. Behandling ............................................................................................................ 6
6.1 Dialektiskt beteende terapi ....................................................................................... 6
7. Vägledande principer för bedömning och behandling av patienter med självskadebeteende vid BUP i Örebro ............................................................................ 7
7.1 Emotionellt instabil personlighetsstörning ............................................................. 7
8. Riktlinjer för bedömning ...................................................................................... 8
8.1 Bedömning................................................................................................................10
8.1.1 BUP .....................................................................................................................10
8.1.2 Unga vuxna ........................................................................................................11
8.2 Pågående behandlingskontakter .............................................................................11
8.3 Dokumentation .........................................................................................................12
9. Riktlinjer för behandling .................................................................................... 12
9.1 Vårdplan och att bygga upp en arbetsalllians ........................................................12
9.2 Upprepad bedömning och att mäta förändring ......................................................13
9.3 Behandlingssteg .......................................................................................................14
9.4 När inläggning är nödvändig ...................................................................................14
9.5 Medicinering .............................................................................................................15
10. Sammanfattning ............................................................................................... 15
11. Boktips .............................................................................................................. 15
Referenser ............................................................................................................... 16
Bilaga 1: Kriterier för DBT-behandling på BUP
Bilaga 2: Remiss till DBT-enheten
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 3 av 18
1. Inledning
Självskadebeteende är ett symtom som förekommer hos flera av de patienter som söker till
Psykiatri för barn och unga vuxna. I DSM-V finns förslag på diagnoskriterier för självskada
(Nonsuicidal Self-Injury - NSSI) men det är ännu ingen egen diagnos utan ska ses som ett
symtom som är kopplat till annan problematik t.ex. ångest, depression eller personlighetsstörning. Det är därför inte möjligt att presentera ett vårdprogram som på ett heltäckande sätt
beskriver behandlingsmetoder, då interventionerna kommer att se olika ut beroende på underliggande problematik och vilken funktion självskadebeteendet har. Det är dock viktigt att
behandlare på kliniken har god kännedom om symtomen och att man arbetar utifrån gemensamma riktlinjer för att bemötande, bedömning och handläggning så långt som möjligt ska
vara enhetligt på kliniken. Detta dokument avser att presentera sådana riktlinjer.
2. Definitioner
Det finns ett flertal olika definitioner av självskadande beteende men i detta sammanhang
avses att avsiktligt och medvetet tillföra kroppen fysisk skada på ett socialt oacceptabelt sätt, i
avsikt att förändra ett känsloläge, och utan avsikt att suicidera. En aktuell definition återfinns
hos Øverland (2010):
”Självskadande beteende är en handling som personen använder för att hantera starkt smärtsamma tankar, känslor eller situationer. Genom att skada sig själv kan personen må bättre för
en stund och vara förmögen att bemästra sitt liv. (Thorsen 2006)”
”--- Smärtan gör det möjligt att fortsätta leva istället för att dö.”
Ur: Øverland: Självskadebeteende (2010).
Självskadan ska vara en fysisk, omedelbar och avsiktlig skada med relativt förutsägbara
konsekvenser och inte syfta till suicid. Beteenden som utesluts ur denna definition är exempelvis tablettintox, riskfyllt sexuellt beteende, aggressivt beteende mot människor eller ting
och hetsätning. Dessa beteenden kan dock naturligtvis ha samma funktion som självskadebeteende.
Det är betydelsefullt att skilja mellan självskadebeteende och suicidförsök, även om gränsdragningen ibland kan vara oklar. Exempelvis har det visat sig att när personer med ett självskadebeteende planerar för suicid sker detta oftast i perioder då personen inte ägnar sig åt
självskadebeteenden, och genom andra metoder än självskadande beteenden (exempelvis
tablettintox). Med tanke på att självskadehandlingar och suicidhandlingar i regel fyller olika
funktion kan distinktionen mellan dem ha betydelse för behandlingen (Gratz, 2003).
3. Förekomst
Trots intensiv internationell forskning under de senaste åren har det varit komplicerat
att uppskatta förekomsten av självskadebeteende. Denna svårighet grundar sig i flera faktorer,
dels i forskningsmetodologiska problem (inklusive svårigheterna kring hur självskadebeteende bäst definieras, hur det kan mätas, vilken grupp det ska studeras i, etc) och
dels i de praktiska svårigheter som är förknippade med att samla in denna typ av
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 4 av 18
information (exempelvis i form av ovilja eller oförmåga hos uppgiftslämnarna att delge sådan
information, missförstånd eller idiosynkratiska uppfattningar). En viktig farhåga har varit att
självskadebeteende varit i kontinuerligt ökande. Sådana tecken har visserligen framkommit,
särskilt inom sjukvården, men forskning i andra sammanhang indikerar också stabila nivåer
under senare år. Det är därför svårt att dra några slutsatser om trender vad gäller självskadebeteende i Sverige. Med detta sagt förefaller självskador vara vanligt bland ungdomar. Ett
flertal olika sammanställningar av tillgänglig litteratur tyder på att uppskattningsvis mellan
35-42% av ungdomar och unga vuxna självskadat vid åtminstone ett tillfälle. I allmänpsykiatriska grupper är förekomsten högre, och allra högst förefaller den vara i vissa specifika
diagnostiska grupper, både bland ungdomar och vuxna.
(http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se )
Tidigare studier av ungdomar har funnit könsskillnader med fler flickor än pojkar med självskadebeteende. På senare tid har dock flera studier publicerats där man inte funnit könsskillnader och en uppfattning är nu att självskadebeteende är vanligare hos pojkar än man
tidigare trott (Rodham & Hawton, 2009). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar
sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att
skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt slår sig själva för att
skada sig. I behandlingsstudier är deltagarna dock oftast unga kvinnor av samma etniska tillhörighet. Därmed är kunskapen om behandling av resterande patientgrupper (barn, män, äldre,
andra etniska grupper) begränsad. Det har även gjorts indirekta associationer mellan självskadebeteende och femininitet som bidragit till den felaktiga bilden att det framför allt rör sig
om unga kvinnor som skadar sig. (http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se)
Återkommande självskadebeteende startar ofta i tidiga tonåren, och kan pågå under decennier,
ofta varvat med lugnare perioder, perioder av ätstörningar, drogmissbruk eller kleptomani. Ett
grundläggande kännetecken är ett ständigt misslyckande att motstå att skada sin kropp
(Favazza, 1998). Flickor med återkommande självskadebeteende får ofta en personlighetsstörningsdiagnos, men då självskadebeteendet upphör uppfyller flickan ofta inte längre
kriterierna för en personlighetsstörning (Favazza enligt Suyemoto, 1998). Självskadebeteende
förekommer som symtom vid flera psykiska störningar som emotionellt instabil personlighetsstörning, posttraumatiskt stressyndrom, ätstörningar, depression, impulskontrollstörningar, missbruk och dissociativa syndrom (Socialstyrelsen 2004). Den senare rapporten
lyfter även fram risken för ”smittoeffekter” i samband med att patienter vårdas inom slutenvård eller på andra institutioner. Dock finns ännu inte tillräckligt starkt vetenskapligt stöd för
att detta förekommer och hur det i så fall kan förklaras (Socialstyrelsen 2004).
4. Förklaringsmodeller
Det finns flera tänkbara förklaringsmodeller, som kan stämma olika bra in på olika personer.
Shearer menar att beteendet fyller olika funktioner hos olika personer, och att en stereotyp
konceptualisering av problemet kan försvåra förståelsen av självskadebeteendet hos en individ
(Shearer, 1994).
Den miljömässiga förklaringsmodellen tar sin utgångspunkt i systemteori och fokuserar på
interaktionen mellan individen och systemet, och menar att beteendet fyller en funktion för
såväl individen som systemet runt omkring. Social inlärningsteori och operant betingning kan
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 5 av 18
förklara både uppkomst och vidmakthållande av beteendet, och i systemteoretiska termer kan
man se självskadebeteendet som ett sätt att upprätthålla balans i systemet. Andra faktorer som
tycks disponera för självskadebeteende är tendenser till perfektionism, missnöje med kroppen,
oförmåga att hantera och visa känslor samt låg självkänsla. De har ofta som copingstrategi att
fly från problem, och den utlösande faktorn är ofta verkliga eller inbillade avvisanden
(Shearer, 1994).
I dialektisk beteendeterapi (DBT) utgår man från den biosociala teorin som förklaringsgrund
till utvecklingen av emotionellt instabil personlighetsstörning, där ju självskadebeteende är ett
centralt problemområde. Teorin beaktar både biologiska samt sociala komponenter som
bakomliggande faktorer till individens svårigheter. Den biologiska komponenten innebär att
individen har medfödda svårigheter vad gäller förmåga till affektreglering. Den sociala delen
handlar om en ihållande invaliderande omgivning där patientens beteende, tankar eller känslor
upprepade gånger möts med reaktioner som tydligt visar att patientens upplevelse är fel eller
olämplig (Robins & Chapman, 2004). Modellen är transaktionell vilket innebär att individens
känslomässiga sårbarhet och omgivningens invaliderande bemötande har en ömsesidig påverkan på varandra (Fruzetti, 2002). Resultatet av denna transaktion kan sålunda bli extrema
beteenden hos individen och i DBT betraktas suicidala beteenden och självdestruktiva
beteenden som sätt att reglera känslor och även ett sätt att framkalla ett hjälpande bemötande
hos en annars invaliderande omgivning (Miller, Rathus, Linehan, Wetzler & Leigh, 1997).
Teorin om känsloreglering som en bakomliggande förklaring till självskadebeteende finns
även som utgångspunkt i jag-psykologi, psykodynamisk utvecklingspsykologi och objektrelationspsykologi. Självskadehandlingar ses som ett sätt att uppleva att man har kontroll över
känslor som annars hotar att överväldiga individen, eller som ett sätt att uttrycka
känslor inför andra. Denna psykodynamiska teori tar fasta på kunskapen att självskadebeteendet kan avsluta ett tillstånd av dissociation, och menar att individen har ett behov av att
upprätthålla en känsla av själv, och då känslorna blir för överväldigande används självskadebeteendet för att återfå denna känsla av själv (Shearer, 1994).
Självskadebeteendet kan också ses som ett sätt att bekräfta gränser av sig själv. I objektrelationsteori menar man att ungdomen upplever att hon får en identitet genom självskadebeteendet (Shearer, 1994).
Traumatiska upplevelser under barndomen kan också ligga bakom utvecklandet av självskadebeteende. I olika studier har man undersökt riskfaktorer i barndomen som har samband
med självskadebeteende senare i livet. Man har funnit att det finns ett samband mellan
sexuella övergrepp i barndomen och självskadebeteende hos barn och vuxna. Det finns även
belägg för samband mellan känslomässig försummelse under barndomen och självskadebeteende senare i livet (Gratz, 2003).
5. Självskadebeteendets olika funktioner
I inlärningsteori utgår man från att människans beteenden (även tankar och känslor) är inlärda
och till stor del styrda av sina konsekvenser. Det innebär att individen gör det som i någon
mån fungerar och ger en det man vill ha. Självskadebeteende som utåt sett kan te sig obegripligt, kan vid närmare granskning innehålla något väldigt konstruktivt för personen i fråga. Att
skära sig kan därmed vara funktionellt för en person därför att det exempelvis minskar ångest.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 6 av 18
Därför tenderar patienten att använda sig av den skadliga metoden gång på gång eftersom det
ju fungerar i stunden. Däremot är ju metoden förödande på lång sikt (Kåver & Nilsonne,
2002). Man har studerat vilka olika slags funktioner självskadebeteende kan fylla hos olika
individer. Vanliga funktioner av självskada är t ex: minska ångest, bli av med ilska, bli av
med oönskade tankar, minska spänning, att externalisera och konkretisera känslomässig
smärta, att bli av med känslor av ensamhet, uppnå kontroll, att straffa sig själv samt bryta
dissociation eller flashbacks. En vanligt förekommande uppfattning om självskadebeteendets
funktion är att det syftar till att väcka uppmärksamhet och framkalla reaktioner från omgivningen, man har t.ex. beskrivit det som ett manipulativt beteende. I olika studier har man dock
sett att denna negativa uppfattning om självskadebeteende inte har någon vetenskaplig grund
utan snarare är en missuppfattning. (Gratz 2003).
För att få en förståelse för en enskild individs självskadebeteende och dess funktion kan man
göra en så kallad funktionell analys vilket i korta drag innebär att man gör en kartläggning av
vad som förstärker och vidmakthåller problembeteendet. (För att läsa mer om funktionell
analys, se Kåver och Nilsonne, 2002).
6. Behandling
Behandling bör huvudsakligen erbjudas i öppenvård, bland annat eftersom självskadehandlingar anses ”smitta” men också för att inte förstärka att individen ges en identitet genom
sitt självskadebeteende. Om inläggning är nödvändig bör vårdtiden vara kort och under
inläggningstiden bör patienten göras delaktig i att upprätta en vårdplan. Inom öppenvård har
ett antal olika metoder prövats, men inte alla har anpassats och provats för ungdomar.
Inom öppenvården arbetar man utifrån flera olika teoretiska modeller och det finns inte
utrymme att i denna skrivning gå in på var och en av dessa. De allra flesta ungdomar med
självskadebeteende kommer att rymmas inom öppenvårdens gängse behandlingsformer. För
några av dem, där självskadebeteendet är en del av en större problematik, i vissa fall
gränsande till personlighetsstörningar, har kliniken valt att rekommendera DBT-behandling.
Valet baseras bl.a. på att det finns evidens för att DBT fungerar för personer med emotionellt
instabil personlighetsstörning, och visst stöd för att det även är verksamt för ungdomar (SBU
2005:7). Av denna anledning ges nedan en kort presentation av denna behandlingsform.
6.1 Dialektiskt beteende terapi
Dialektisk beteende terapi (DBT) är en behandlingsmetod som har visat sig vara effektiv för
att hjälpa patienter bryta självdestruktivt beteende, minska antal självmordsförsök, förkorta
vårdtider, förhindra slutenvård och förebygga ett kroniskt sjukdomsförlopp (Linehan,
Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991). DBT har ursprungligen utvecklats av professor
Marsha Linehan med kollegor som en metod för att behandla kroniskt suicidala kvinnor med
emotionellt instabil personlighetsstörning som man ej lyckades behandla med sedvanliga
terapeutiska metoder (Fruzetti, 2002). Metoden har sin grund i kognitiv beteendeterapi med
dess fokus på förändringsstrategier. Men DBT utökar den traditionella KBT- ramen till att
även inkludera acceptans och medveten närvaro (Hjalmarsson, Kåver, Perseius, Cederberg &
Ghaderi, 2008). DBT är en kombinerad individual- och gruppterapi som är inriktad på att lära
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 7 av 18
patienten att stå ut med och hantera känslosvängningar och impulser för att minimera självskadebeteende (Kåver, 2005). Ett problem i behandlingen av patienter med emotionellt
instabil personlighetsstörning är att de uppvisar problem inom många olika områden. Av
denna anledning är DBT-behandlingen uppdelad i fyra olika faser där innehållet i respektive
fas styrs av en tydlig hierarkisk ordning (Robins & Chapman, 2004). Miller, Rathus, Linehan,
Wetzler och Leigh (1997) har utvecklat en modifierad version av DBT som riktar sig till
suicidala tonåringar. Den skiljer sig från standard DBT med avseende på att man förkortat
behandlingstiden till ett 12-veckorsprogram. Man har även förenklat färdigheterna och
anpassat språket så att det bättre ska passa tonåringar.
7. Vägledande principer för bedömning och behandling av patienter med
självskadebeteende vid BUP i Örebro
Då patienter som självskadar är en heterogen grupp är det svårt att fastslå riktlinjer som
bör tillämpas i alla ärenden. Självskadebeteende är symtom, som förekommer vid olika
diagnoser, i olika omfattning, och med olika varaktighet och allvarlighetsgrad. Utmaningen
för bedömaren/ behandlaren blir därför att göra en bra bedömning och konceptualisering av
patientens problematik. Det blir betydelsefullt att fastställa: A, patientens underliggande
psykiatriska problematik, och B, beteendets funktion, i varje enskilt ärende. Den funktionella
analysen blir därmed vägledande och avgörande för val av behandling.
7.1 Emotionellt instabil personlighetsstörning
En specifik patientgrupp som ofta uppvisar självskadebeteende är som tidigare nämnts
patienter med Emotionellt instabil personlighetsstörning, IPS (även kallad borderline
personlighetsstörning). IPS är en allvarlig psykisk störning som främst drabbar unga kvinnor
(Widiger & Weissman, 1991). Studier tyder dock samtidigt på prevalensen bland män som
uppvisar denna typ av psykiatrisk problematik är högre än man tidigare trott, men att de oftare
blir diagnostiserade till antisocial personlighetsstörning eller narcissistisk personlighetsstörning. Störningen karakteriseras av ett ihållande mönster av instabilitet i affektreglering,
impulskontroll, relationer samt självbild (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004).
För att fastställa diagnosen ska patienten uppfylla fem av nio kriterier i DSM-IV (DSM IV;
American Psychiatric Association, 1994). De nio diagnoskriterierna kan sorteras in i fyra
övergripande områden som inringar kärnproblematiken hos denna patientgrupp. Patienter som
uppvisar symtom inom alla fyra områden kan därmed särskiljas från patienter med andra
typer av personlighetsstörningar. Det första området är störningar i affektreglering. Patienter
med emotionellt instabil personlighetsstörning uppvisar en variation av intensiva känslor t.ex.
ilska, sorg, skam, panik, skräck och en kronisk känsla av tomhet och ensamhet. Patienterna
upplever ofta snabba växlingar mellan olika affekter under kort tid. Det andra området innebär kognitiv dysreglering som kan ta sig uttryck som paranoida tankegångar, dissociation
samt störningar i identitetsuppfattning. Det tredje problemområdet är problem med impulsivt
beteende. I detta ingår självskadebeteende, självmordsförsök samt andra former av
impulsivitet såsom missbruk, hetsätning och vårdslöshet i trafiken. Det fjärde övergripande
problemområdet är instabila relationer. Det innebär t.ex. en stark rädsla för separationer samt
instabila relationer till andra människor (Lieb et al., 2004).
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 8 av 18
IPS är en vanligt förekommande diagnos i den psykiatriska vården. Den drabbar 1-2 % av den
vuxna befolkningen som helhet och förekommer hos 10 % av vuxna patienter i öppenvård
samt hos 20 % av slutenvårdspatienter (Lieb et al., 2004). Självmordsfrekvensen är hög, en
amerikansk studie har visat att 10 % av patienterna begår självmord (ibid.). Den psykiatriska
vården har generellt sett haft svårt att möta denna patientgrupp då man saknar bevisat effektiva behandlingsmetoder, samt då en vårdmiljö som passar de flesta patientgrupper ofta framstår som antiterapeutisk för denna grupp. Patienterna kommer ofta i konflikt med vårdpersonal och avbryter sina behandlingar (Kelly, Soloff, Cornelius, George, Lis & Ulrich,
1992). Vården blir därmed ineffektiv med bristande kontinuitet och hög andel jourbesök samt
inläggningar inom slutenvården. Patienter med IPS och självskadebeteende har stort vårdbehov och kräver speciella insatser såväl inom barn- och ungdomspsykiatrin som i vuxenpsykiatrin (Kåver, 2005).
Diagnostik: ungdomar och personlighetsstörning.
Då ungdomar befinner sig i en pågående utveckling bör man vara försiktig med att alltför
snabbt fastställa en personlighetsstörningsdiagnos. Om man dock bedömer att patienten uppvisat ett varaktigt mönster av svårigheter inom diagnosen IPS över en längre tid kan
diagnosen vara berättigad. Diagnosen IPS är inte ett krav för att genomgå behandling med
DBT, däremot bör personen uppvisa ett flertal svårigheter som ryms inom diagnosen.
8. Riktlinjer för bedömning
När en patient eller förälder beskriver självskada vid nyanmälan, bör behandlaren undvika att
ge generella råd gällande hantering av självskadebeteendet. Viktigt är att lyssna in
patientens/förälderns berättelse, validera och värdera om det finns anledning till akutbedömning utifrån suicidrisk. Om inte hanteras ärendet enligt sedvanligt bedömningsförfarande.
Vid nybedömning av patienter skall frågor om självskadebeteende ställas till patienterna i
samband med MINI/MINI-KID - intervjun.
Utöver frågorna i MINI/MINI KID-intervju, ska frågan: Har du någonsin försökt att skada
dig själv? ställas. Om patienten svarar jakande på detta skall följande tilläggsfrågor ställas:
Hur många ggr uppskattar du att du försökt skada dig själv?
När hände det senast?
Fråga inte vidare om frekvensen varit tre eller mindre OCH det ej inträffat senaste månaden.
Om försök gjorts senaste månaden, eller sammanlagt fler än tre självskadeförsök:
Hur gjorde du? (bedöm allvarlighetsgrad)
Har du sökt hjälp?
Vilken hjälp fick du?
Dessa uppgifter skall noteras i journalen, och ligga till grund för ställningstagande om insats.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 9 av 18
Det är inte möjligt att ge exakta riktlinjer för bedömningen av självskadebeteendet, utan detta
är en del i den sammantagna bedömningen, som behöver vägas ihop med hela MINI/MINI
KID-intervjun, GAF/C-GAS och bedömning av patientens nätverk. Några vägledande
principer är dock:




















Om beteendet har inträffat en eller enstaka gånger och har utlösts av någon aktuell
händelse bör det övervägas om man ska sätta in en intervention för patienten och
hans/hennes nätverk. Viktig princip att bryta beteendet innan det blir etablerat.
En viktig princip är också att inte förstärka beteendet. Om beteendet inträffat en
eller
enstaka gånger, men inte under sista månaden, eller om självskadeförsöken varit
av
sådan art att de inte tillfört patienten mer än snabbt övergående smärta (exempelvis
nypningar, rispa sig med naglarna etc.) bör därför problemet noteras i journalen,
men
inte föranleda ytterligare frågor i detta skede.
Viktigt att bedöma allvarlighetsgraden i självskadebeteendet. Att nypa sig själv
eller
dra sig i håret leder inte till lika allvarliga somatiska konsekvenser som att skära
sig.
Det är dock viktigt att för patienten visa att vi tar problemen på allvar, oavsett
allvarlighetsgraden i de enskilda beteendena. Frågor ska ställas på ett sakligt och
neutralt sätt.
Det är också viktigt att bedöma vilket stöd som finns runt patienten. Känner
föräldrarna
till problemet? Finns andra vuxna som känner till problemet? Hur har de agerat?
Slutligen är det också betydelsefullt att göra en funktionell analys av beteendet (se
s. 4)
Denna är naturligtvis preliminär utifrån de uppgifter patienten ger vid ett inledande
besök, men det är viktigt att försöka fastställa vad som utlöste beteendet och vad
beteendet fick för konsekvenser samt hur patienten tänker omkring sitt
självskadebeteende.
Om bedömaren är det minsta tveksam, ta hjälp i teamet.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 10 av
18
8.1 Bedömning
Under bedömningsförfarandet behöver bedömaren ta ställning till följande:
8.1.1 BUP
Är patienten i behov av en akut bedömning?
(Exempelvis suicidrisk eller psykotiska symtom.)
Är självskadebeteendet av sådan art och grad att det
behöver vara ett primärt fokus i behandlingen?
Uppfyller patienten kriterierna för DBT-behandling?
(Se bilaga 1.)
Är patienten i behov av skyndsam handläggning med
anledning av självskadebeteendet?
Om inget av ovanstående (d v s ej akut, ej DBT, ej
skyndsam handläggning).
Till akutenheten
Ta kontakt med
mottagningens DBT-team
för vidare bedömning och
handläggning
Till teamkonferens
Till behandling. Ärendet
handläggs i vanlig
ordning.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 11 av
18
8.1.2 Unga vuxna
Är patienten i behov av en akut bedömning?
(Exempelvis suicidrisk eller psykotiska symtom.)
Till psykiatrisk
jourmottagning
Framkommer misstanke om emotionell instabil
personlighetsstörning utifrån screeningsinstrument i
bedömningen?
Till psykolog för vidare
personlighetsutredning
med SCID-II och
ställningstagande till
remiss till DBT-enheten
Är patienten i behov av skyndsam handläggning?
Om inget av ovanstående (d v s ej akut, ej DBT, ej
skyndsam handläggning).
Till behandlings- eller
bedömningskonferens för
ställningstagande till
vidare handläggning.
Till behandling. Ärendet
handläggs i vanlig
ordning.
8.2 Pågående behandlingskontakter
BUP
Om det under pågående behandlingskontakter på BUP framkommer att patienten självskadar i
större omfattning än behandlaren först känt till, och om svårigheterna är av den omfattningen
att man kan överväga DBT-behandling, är det möjligt att konsultera DBT-teamen på respektive BUP-mottagning. Behandlare från DBT-teamen kan vara med vid enstaka besök och
informera om DBT samt underlätta för överföring till sådan behandling. Aktuell(a)
behandlare håller kvar kontakten tills det är helt klart att patienten samtyckt till att påbörja
DBT-behandling.
Unga Vuxna
Om det under pågående behandlingskontakter på Unga Vuxna mottagningen framkommer ett
större självskadebeteende än man inledningsvis känt till, eller om misstanke om emotionell
instabil personlighetsstörning framkommer, ska patienten genomgå en personlighetsutredning
med SCID-II hos psykolog. Om patienten uppfyller kriterier för emotionellt instabil
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 12 av
18
personlighetsstörning och bedöms lämplig för DBT-behandling finns möjlighet att remittera
till DBT-enheten. Remissen ska då innehålla bedömning med SCID-II. Aktuell(a) behandlare
håller kvar kontakten tills det är helt klart att patienten samtyckt till att påbörja DBT-behandling.
8.3 Dokumentation
När ett självskadebeteende framkommer vid bedömning eller behandling ska detta dokumenteras tydligt i patientens journal. Förslagsvis registreras självskadebeteendet som bidiagnos i
IMX genom kod Z915 Självdestruktivitet i den egna sjukdomshistorien.
9. Riktlinjer för behandling
Patienter inom BUP som bedöms ha ett självskadebeteende av sådan art och grad att detta
behöver vara primärt fokus i behandlingen föreslås gå direkt till DBT-teamet. Detta handlar
ofta om patienter med misstänkt eller diagnostiserad emotionellt instabil personlighetsstörning. Det troliga är att det är ett fåtal som kommer att gå direkt till DBT-behandling.
Majoriteten av patienterna med självskadebeteende kommer erbjudas gängse behandling inom
öppenvården, utifrån vad som diagnostiserats under fördjupad bedömning. Inom mottagningen för Unga Vuxna har man möjlighet att remittera till DBT-enheten om patienten är
diagnosticerad med emotionellt instabil personlighetsstörning.
Liksom i bedömningsskedet är det svårt att ge tydliga riktlinjer för behandlingsarbetet
eftersom självskadebeteendet är ett symtom som fyller olika funktion för olika personer, och
dessa personer har olika diagnoser och olika problemtyngd. Nedanstående riktlinjer är därför
rekommendationer, och i varje enskilt fall måste behandlaren se till helhetsbilden, och lägga
upp behandling utifrån patientens diagnos, och utifrån den vårdplan man kommit överens om
med patienten/familjen.
9.1 Vårdplan och att bygga upp en arbetsalllians
I inledningen av varje behandlingskontakt görs en individuell vårdplan mellan patienten och
behandlaren. För patienter på BUP är också familjen delaktig i vårdplanen. Det är naturligtvis
alltid viktigt att i detta skede skapa ett kollaborativt samarbete där patienten görs delaktig i sin
behandlingsplanering. Med patienter som självskadar är detta av yttersta vikt. En viktig förutsättning för att bygga upp en terapeutisk allians är att vara validerande, dvs. bekräfta patienten
med utgångspunkt från att han eller hon gör så gott han/hon kan i en svår situation. En vanlig
fallgrop som behandlare är att man blir dömande kring beteendet. Det är viktigt att förmedla
att patientens självskadebeteende betraktas som en coping-strategi, som terapeuten är intresserad av att förstå, för att tillsammans med patienten kunna hitta alternativa strategier. Fokusera
på patientens känslor och lidande, snarare än självskadebeteendet i sig. Det är också viktigt att
kontinuerligt utvärdera behandlingsarbetet och er kontakt, och ge patienten tillfälle till att
komma med återkoppling om hur den terapeutiska relationen fungerar. (Om du vill läsa mer
om att bygga en positiv allians med självskadepatienter se: Nafasi & Stanley, 2007.)
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 13 av
18
9.2 Upprepad bedömning och att mäta förändring
Om det vid bedömningen framkommit självskadebeteende hos en patient är det betydelsefullt
att detta följs upp vid behandlingsstart. Detta signalerar till patienten att problemen tas på
allvar. Samtidigt är det viktigt att inte förstärka ett eventuellt självskadebeteende. Rekommendationen är att behandlaren följer upp detta genom att ställa samma frågor som vid
bedömningsskedet, speciellt om det gått en tid sedan bedömningen. Utifrån patientens svar på
dessa frågor kan behandlaren få en uppfattning om problemets utveckling sedan bedömningen. Om självskadebeteendet upphört, bör det inte fästas mer vikt vid det, men det är
lämpligt att åter efter en tid förhöra sig om förekomsten av självskadebeteende. Om självskadebeteendet kvarstår eller har ökat i omfattning eller allvarlighetsgrad bör självskadebeteendet kartläggas grundligare. Behandlaren bör då kartlägga följande aspekter för att få en
fullständig bild av självskadebeteendet och symtomets allvarlighetsgrad och prognos:















Typ av självskadebeteende
Ålder vid debut
Varaktighet (hur länge pågår självskadebeteendet?)
Omfattningen av skadorna, medicinska insatser
Frekvens
Användande av verktyg
Psykologisk funktion, öppenhet (dvs. hur mycket vet omgivningen?)
Patientens inställning till självskadebeteendet som naturligt eller som ett problem
Utlösande och förstärkande faktorer
Temporala aspekter (tankar och känslor före under och efter självskadebeteendet)
Motivation att ta emot hjälp
Andra symtom och personlighetsstruktur
Relation till suicidalitet
Påverkan på patientens livskvalitet
Kontakt med webbplatser för personer som självskadar
Det är inte ”farligt” att fråga kring självskadebeteende, utan tvärtom helt nödvändigt inför
behandlingsupplägget. Dock är det viktigt att vara medveten om HUR man frågar. Man ska
som behandlare sträva efter att ha en respektfull, nyfiken inställning: ”Jag vill veta för att jag
är intresserad och jag vill kunna hjälpa dig.” Det är en fin balansgång där man samlar
information utan att förstora (Walsh, 2007). Detta kan även vara värdefull information till
föräldrar, att uppmana dem att endast prata med sitt barn/ungdom/unga vuxen om självskadan
när föräldern känner att de kan hantera sin egen ångest, sorg eller frustration.
För att följa förändring över tid kan det vara bra att föra loggbok, där patienten registrerar
självskadehändelser och impulser att skada sig själv. Detta måste dock vägas i en helhetsbedömning av patientens problematik, för att undvika att omedvetet förstärka beteendet. (För
att läsa mer om bedömning och uppföljning av självskadebeteende se Walsh, 2007.)
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 14 av
18
9.3 Behandlingssteg
1. Första fokus i behandlingskontakten bör innefatta att skapa problemmedvetenhet hos
patienten, och att betona eget ansvar och aktiva val. Här kan exempelvis
problemlösningsstrategier vara till hjälp. Hjälp patienten att bli klarare över
sambanden mellan vad som händer i olika situationer, olika relationer och vid olika
tidpunkter, exempelvis genom att göra kedjeanalyser. Uppmuntra patienten att
registrera sitt självskademönster.
2. I nästa steg bör fokus vara att jobba med motiverande strategier, om patienten inte
redan är motiverad att bryta sitt beteende. Här kan exempelvis för- och nackdelsscheman fylla en funktion.
3. Hantera självskadebeteendet. Detta steg handlar mycket om affektdifferentiering: att
sätta ord på sina känslor och behov, och på olika nyanser i sina känslor och att se på
känslornas funktion. Hjälp patienten att se att genom att ta till självskadebeteendet tar
hon/han bort känslan som ni ska jobba med. Våga stå ut i känslan och möta den. Att
självskada är ofta ett sätt att hantera starka känslor och då blir känsloreglering en
viktig del av behandlingen (Kåver & Nilsonne, 2002).
4. Att identifiera och arbeta med bakomliggande orsaker. Vid behov, bearbeta tidigare
händelser.
9.4 När inläggning är nödvändig
Om inläggning är nödvändig bör tiden på avdelning vara så kort som möjligt för att undvika
att patienten ges en identitet genom sitt självskadebeteende. Under inläggningstiden bör
patienten göras delaktig i att upprätta en vårdplan. Om patienten skadar sig under inläggningen bör detta hanteras utan uppståndelse, och personal bör lära ut alternativa metoder att
hantera känslor (Favazza, 1998). Många självskadepatienter har upplevt maktlöshet, i form av
övergivanden eller övergrepp, och självskadebeteendet är ofta ett sätt att hantera dessa känslor
av maktlöshet. Därför är det avgörande att de inte i vården ytterligare berövas makt och
kontroll, utan istället uppmuntras att ta eget ansvar för sitt liv och sin utveckling. Om inslag
av tvång är nödvändiga bör patienten få hjälp att återta kontroll och ansvar successivt.
Eftersom självskadebeteendet fyller en viktig funktion för individen är det relaterat till
faktorer både inom och utom institutionen. Institutionella faktorer som kan ”trigga”
självskadebeteendet måste därför beaktas. Hit hör frågor som: Känner sig patienten
kontrollerad, hjälplös eller utsatt av personal eller medpatienter? Är självskadebeteendet det
enda sättet patienten känner sig sedd och tagen på allvar? Är självskadebeteendet patientens
enda möjlighet att uttrycka ångest, vrede, uttrycka missnöje etc.? Är patienten understimulerad? Finns förhållanden i patientgruppen som leder till ökat självdestruktivt beteende?
Finns i institutionsmiljön förhållanden som liknar den miljö inom vilket självskadebeteendet
utvecklats? Finns olösta konflikter i personalgruppen som påverkar patienten?
Det är viktigt att personalgruppen har utarbetade rutiner för stöd och support, och för att lyfta
dessa frågor (Babker & Arnold, 1997). De patienter som hamnar på avdelning har av naturliga
skäl stora svårigheter att hantera känslor och kan ofta väcka starka känslor hos personalen.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 15 av
18
För att orka vara professionell är det av största vikt att personalgruppen kontinuerligt arbetar
med värderingsfrågor och på ett öppet och respektfullt sätt granskar sitt eget beteende i
kontakt med dessa patienter (Söderlund & Asp, 2006).
Om behandlare redan finns inom öppenvården är det viktigt att så snart som möjligt etablera
kontakt och hitta ett samarbete. På detta sätt kan man troligen hitta sätt att korta vårdtiden
genom att utnyttja sådana strategier som man redan arbetat med i öppenvårdskontakten.
9.5 Medicinering
Det finns inget vetenskapligt stöd för att något enskilt läkemedel minskar självskadebeteende.
Istället är det den underliggande problematiken som ibland kan behöva medicinsk behandling.
Detta kan då ha effekt även på självskadandet. Det kan t.ex. handla om att behandla
depression och att när patienten mår bättre minskar självskadebeteendet Det finns läkemedelsstudier av vuxna som visar att SSRI-preparat har viss effekt när det gäller t.ex. impulsivitet
och dysfori, vilket i sin tur haft effekt på självskadeincidenterna. Dock har Svenska Läkemedelsverket rekommenderat försiktighet när det gäller sådana läkemedel till ungdomar, då
vissa studier visar på risk för ökad självmordsbenägenhet och ökat självskadebeteende
(Socialstyrelsen 2004).
10. Sammanfattning
Tillgänglig litteratur tyder på att uppskattningsvis mellan 35-42% av ungdomar och unga
vuxna självskadat vid åtminstone ett tillfälle. Bland patienter inom psykiatrin är förekomsten
högre både bland ungdomar och vuxna. De flesta av dessa patienter kan tas emot och
behandlas inom öppenvården. För några av dem är situationen mer akut. Självskadebeteendet
kan vara ett sätt att försöka hantera starka självmordstankar och det kan vara befogat med en
akut insats i form av slutenvård. För ytterligare andra är självskadebeteendet tecken på en
allvarligare psykiatrisk problematik och då rekommenderas DBT-behandling där man har
möjlighet att arbeta både individuellt och i grupp för att få färdigheter att mer effektivt hantera
psykisk smärta. För att veta vilken insats som passar patienten bäst är det viktigt att fråga.
Kunskap om självskadebeteende underlättar för behandlaren att våga ställa också känsliga
frågor. Det kan vara tungt att möta dessa patienter och därför är det viktigt med en öppenhet i
personalgruppen så att behandlare känner sig trygga i att konsultera och söka stöd hos
kollegor. Förhoppningen med dessa riktlinjer är att de ska öka kunskapen och tryggheten hos
behandlarna så att mer effektiv vård kan erbjudas ungdomar som har det svårt.
11. Boktips
Svein Øverland (2010). Självskadande beteende. Studentlitteratur.
Per Straarup Søndergaard (2008). När livet gör ont. Gothia förlag.
Lars Fjellman (2010). Självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar. Liber.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 16 av
18
Referenser
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 4th ed. Washington, DC: Author.
Favazza, A.R. (1998) The coming age of self-mutilation. Journal of Nervous and Mental
Diseace. 186(5), 259-268.
Fruzetti, A.E. (2002). Dialectical behavior therapy for borderline personality and related
disorders. Ur T. Patterson (Ed.), Comprehensive handbook of psychotherapy, Vol. 2:
Cognitive-behavioral approaches. 215-240. NY: Wiley.
Gratz, K.L. (2003) Risk factors for, and Functions of Deliberate Self-harm. An Empirical and
Conceptual Review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 192-205.
Hjalmarsson, E., Kåver, A., Perseius, K-I, Cederberg, K & Ghaderi, A.(2008). Dialectical
behaviour therpy for borderline personality disorder among adolescents and young adults:
Pilot studiy, extending the research findings in new settings and cultures. Clinical
Psychologist, vol 12, no 1, 18 – 29.
Kelly, T., Soloff, P.H., Cornelius, J.C., George, A., Lis, J.A., Ulrich, R. (1992). Can we study
(treat) borderline patients? Attrition from research and open treatment. Journal of Personality
Disorders, 6(4), 417-433.
Kåver, A. & Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil
personlighetsstörning. Teori, strategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur.
Kåver A. (2005) DBT-programmet inom Psykiatricentrum, Uppsala 2003-2004. En
slutrapport.
Lieb, K., Zanarani, M. C., Schmal, C., Linehan, M.M., Bohus, M. (2004). Borderline
personality disorder. Lancet, 364, 453-461.
Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D. & Heard, H.L. (1991). Cognitive
behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General
Psychiatry, 48, 1060-1064.
Miller, A.L., Rathus, J.H., Linehan, M.M., Wetzler, S. & Leigh, E. (1997). Dialectical
behaviour therapy adapted for suicidal adolescents. Journal of Practical Psychiatry and
Behavioral Health, 3, 78 – 86.
Nafisi, N. & Stanley, B. (2007) Developing and Maintaining the Therapeutic Alliance ith
Self-Injuring Patients. Journal of Clinical Psychology. 63(11), 1069-1079.
Skånenoden i Nationella Självskadeprojektet (2013). Insatser för minskat självskadebeteende
Rekommendationer for utveckling av psykiatrisk vård. Hämtad 2014-05-16, från
http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/download/18.59ed6e76141e0456cba1fb9/138425
7362709/Kvalitetsdokument+sj%C3%A4lvskadebeteende+Sk%C3%A5nenoden.pdf
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 17 av
18
Svein Øverland (2010). Självskadande beteende. Studentlitteratur.
Robins, C. J. & Chapman, A. L. (2004). Dialectical behaviour therapy: Current status, recent
developments, and future directions. Journal of Personality Disorders, 18(1), 73 –89.
Rodham, K., & Hawton, K. (2009). Epidemiology and phenomenology of nonsuicidal
selfinjury. In M. K. Nock (Ed.), Understanding nonsuicidal self-injury. Origins, assessment,
and treatment (pp. 37-62). Washington, DC: American Psychological Association.
SBU. Dialektisk beteendeterapi (DBT) för patienter med borderline personlighetsstörning.
Stockholm: SBU; 2005:7.
Shearer, S.L. (1994) Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderline
personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disease. 182(9), 524-526.
Sheehan, D.V. (1998) Mini International Neuropsychiatric Interview (svensk version: von
Knorring, L., von Knorring A-L. & Björk, C. (2011) M.I.N.I. KID.
Socialstyrelsen publikation. Vad vet vi om flickor som skär sig? 2004.
Suyemoto, K.L. (1998) The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review. 118(5),
531-534.
Söderlund, K & Asp, C. (2006) Bemötande av flickor med självskadebeteende. C-uppsats,
Växjö universitet.
Walsh, B. W. & Rosen, P.M. (1998) Self-mutilation. Theory, research and Treatment. New
York/London: The Guilford Press.
Widiger T.A. & Weissman M.M. (1991). Epidemiology of borderline personality disorder.
Hospital and Community Psychiatry, 42,1015-1021.
Reviderat av Johanna Rindler, Elin Pehrandel,
Niklas Ekstam, Lina Ringnander, psykologer
Revideras senast 2017-02-01
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Riktlinjer vid självskadebeteende
3
2015-02-01 2009-06-01
Sidan 18 av
18
BILAGA 1
Kriterier för DBT-behandling




Från ca 14 år och utifrån personlig mognad.
Har drag av emotionell instabilitet (kanske 3-4 av 9 kriterier enligt DSM-IV)
Fysiskt självskadande och akut suicidala prioriteras, dock ej krav för behandling.
Vanliga huvuddiagnoser: Depression och ångestsyndrom, PTSD, ADHD etc.
Diagnosen är inte det viktigast utan symtomen och svårigheterna!
Det mest påtagliga hos ungdomar med emotionell instabilitet är:
 Stora svängningarna mellan normalt mående, nedstämdhet och ångest.
 Vredesutbrott, utspel, självdestruktivitet och impulshandlingar.
 Tomhetskänsla, svårigheter att behålla en känsla av en stabil identitet och stabila
relationer till andra.
 Svårigheter att reflektera över egna och andras känslomässiga upplevelser. Ser inte sin
egen roll i en relation utan uppfattar att andra är orättvisa, elaka eller fientliga. Det
leder till många avbrutna sociala och nära relationer.
 Bara tanken på att förlora någon som står en nära upplevs som starkt ångestframkallande och undviks med alla medel. Släpper kanske inte någon nära, av rädsla att
personen ändå kommer försvinna. Mår bra om de har t.ex. en kärleksrelation, och
dåligt när den tar slut. Separationer och motgångar kan leda till hot om suicid.
Patienter kan inte antas till DBT-behandling om:
 Patienten är i akut psykotiskt tillstånd
 Allvarligt missbruk
 Allvarlig ätstörning som kräver inläggning.
BILAGA 2
Version nr
Diarie nr
År/löp nr
Sidan 1 av 2
1
Rubrik specificerande dokument
Omfattar område/verksamhet/enhet
Remiss till DBT-enheten
Psykiatrin för unga vuxna
Upprättad av (befattning, namn)
Godkänd av (befattning, namn)
Anna Bürger Sjödin, enhetschef
Anita Ivarsson,
verksamhetschef
Reviderat datum
Sign
Gäller från datum
2013-04-10
Remiss till DBT-enheten
Enhetens uppdrag – till vad remitteras patienten?
DBT-enheten arbetar uteslutande med DBT som metod. DBT-behandling består av både
individualterapi, färdighetsträning i grupp och telefonkonsultation med terapeut utifrån tydligt
angivna ramar. Även andra behandlingsinterventioner i grupp kan tillkomma som t.ex.
mindfullness, ”Affektlab” (öka kunskapen om känslor funktion, samt träning i identifiering och
exponering av känslor). Anhöriga erbjuds också att delta i kursen Familjeband.
Kontakten med DBT- enheten startar med informationssamtal, därefter en bedömning/
orienteringsfas. Patienten får då utförlig information om behandlingens innehåll och får prova på
behandlingsinterventioner. Denna fas är viktig för att patienten ska ta kunna ställning till om man
är beredd till behandling men också för att behandlare ska kunna bedöma om DBT-behandling är
lämplig och utförbar. Kommer man gemensamt fram till att behandling är möjlig skrivs
kontrakt/vårdplan och behandlingen sker i olika faser .
Fas 1: öka stabilitet och säkerhet i nuet
Fas 2: att bearbeta livshändelser och olika Axel I diagnoser
Fas 3: att arbeta framåt
Fas 4: att skapa ett liv värt att leva
Behandlingsinsatserna är omfattande och genomförs under lång tid, behandlingstiden är normalt
ca 2 år.
För att fullskalig DBT-behandling ska anses nödvändigt bör andra behandlingsinsatser ha
prövats, gärna med delmoment av DBT-karaktär och/eller KBT-terapi.
Patienter på DBT-enheten har kvar sin läkarkontakt i öppenvården både under väntetid till och
under behandlingstiden på DBT. Remittenten, om det är annan än läkare, kvarstår som ansvarig
under väntetid och bedömning/orienteringsfas tills vårdplan/kontrakt för behandling upprättats
på DBT-enheten.
Målgrupp och definition – för vem och vad ska ingå i remissen?
- Huvuddiagnosen ska vara borderline (emotionell instabil personlighetsstörning).
o SCID-II ska vara utförd och resultatet redovisas i remissen eller hänvisning till
journalanteckning. SCID-bedömningen får inte vara äldre än 2 år.
o Patientens problembeteende gällande att reglera känslor beskrivs.
o Övriga fastställda diagnoser ska redovisas.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Remiss till DBT-enheten
1
-
Reviderat datum
Gäller från datum
2013-04-10
Sidan 2 av 2
Patienten har ett självskadebeteende som inte är ringa.
o Beskriv patientens självskadebeteende gällande frekvens, omfattning och
situation.
-
Patienten ska ha fått adekvata behandlingsinsatser för sin problematik men dessa har
inte löst problemet.
o Beskriv vilka insatser som patienten fått under den senast 2-årsperioden.
-
Patienten har stora behov av täta kontakter inom psykiatrin och behöver stundtals
vårdas i slutenvård.
o Beskriv patientens vårdkontakter gällande frekvens och omfattning under den
senaste 2-årsperioden.
-
Patienten är informerad om att DBT är en omfattande behandlingsinsats och är beredd
att försöka.
-
Patienten kan läsa och skriva svenska, detta är en förutsättning för att kunna delta i
behandlingen.
DBT-behandling kan inte erbjudas om:
- Patienter är i akut psykotiskt tillstånd.
- Patienter har ett gravt missbruk.
- Patienter har en grav ätstörning vilken betingar sjukhusvård.
Använd DBT-enhetens remissmall!
Information till patienten i samband med remiss
När remiss till DBT-enheten aktualiseras bör remittenten informera patienten om:
- DBT som metod.
- Väntetider.
Vårdplan för tiden fram till behandlingsstart ska upprättas och bifogas eller komplettera
remissen.