Maria Zetterqvist Självskadebeteende

Maria Zetterqvist
leg psykolog/leg psykoterapeut/med dr
 Slutet av 90-talet. Ökat i omfattning?
 Svårbegripligt och svårbehandlat problem.
 Ökad bevakning av media liksom på nätet.
 Sverige: Vad vet vi om flickor som skär sig? (Socialstyrelsen, 2004)
 Erfarenheter av negativt bemötande
 Senaste decenniet fullkomlig explosion av självskadeforskning
 Vissa frågetecken och kontroverser kvarstår: Definition? Suicidavsikt?
DSM? Behandling?
 I Sverige politisk satsning: Nationella självskadeprojektet.
 1800-talet fallstudier i den medicinska litteraturen
 1938 gjordes den första klassificeringen (Menninger, 1938)
 1960-talet vetenskapliga rapporter i psykiatriska tidskrifter
”In the past several years wrist slashers have become the new chronic
patients in mental hospitals… The difficulty in treating wrist slashers
demands closer attention to the causes and possible means of therapy”
(Graff & Mallin, 1967 - American Journal of Psychiatry)
 Började betraktas som ett symptom på borderline personlighetsstörning
 DSM-III (APA, 1980)
 1980-talet börjar diskussioner föras huruvida självskadebeteende ska
utgöra en egen diagnos
 ”Bodies under siege: Self-mutilation and body modification in culture and
psychiatry” (Favazza, 1987)
Deliberate self-harm (DSH)
En handling med icke dödlig utgång där en individ avsiktligt
initierar beteenden, såsom att skära sig eller svälja en substans, med
avsikten att orsaka sig själv skada.
Nonsuicidal self-injury (NSSI)
En direkt, avsiktlig skada av kroppsvävnad som utförs utan
självmordsavsikt, t.ex. genom att avsiktligt skära, bränna, slå, sudda
huden.
 Stor variation
 Beror på mätmetod och definition
 Checklista högre prevalens än enskild fråga
 Ungdomar: 13-25%, klinik: 40-61%
 Vuxna: 4-6%, klinik: 19-25%
 Könsskillnader?
 Sverige: ungdomar: checklista 34-42% någon gång provat vs 17%
enskild fråga.
 Sverige: ungdomar BUP: 74% flickor; 44% pojkar
 Sverige: vuxna VUP: 44% kvinnor; 32% män
 Av de som skadat sig hade:
- 91% s-tankar
- 52% s-försök
- 1/3 uppgav att behandlarna inte visste
(Muehlenkamp et al., 2012; Odelius & Ramklint, 2014; Swannell et al., 2014; Whitlock
et al., 2006; Zetterqvist et al., 2013)
 Visst stöd för ökning.
 Prevalensen har inte ökat under de senaste fem åren (2008-2012),
stabilisering?
 Sverige: Ökning av inläggningar m a a avsiktlig självskada sedan
1990 (minskat något under 2009 och 2010).
 MEN när metodologiska faktorer beaktades fann man ingen ökning
över tid: “research methodology has developed over time to generate
increasingly higher estimates” (p. 22).
(Muehlenkamp et al., 2012; Socialstyrelsen, 2013; Swannell et al., 2014)
 12-14 års ålder
 En stor longitudinell studie avseende naturalförloppet visade på en
avsevärd minskning av självskadebeteende under sena tonåren och i
ung vuxen ålder (Moran et al., 2012).
 De som fortsatte med självskadebeteendet rapporterade högre
frekvens och fler metoder med potentiellt dödlig utgång (Andrews et
al., 2013).
Rational för egen ”nonsuicidal self-injury” diagnos:
 Missvisade som enbart kriterium på borderline
personlighetsstörning:
”Uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot
eller självstympande handlingar”.
 Särskilja från självmordsförsök
 Behov av behandlingsforskning
 På grund av bristande reliabilitet i fältstudierna inför publiceringen i
maj 2013, ingår det istället i Sektion III: ”Tillstånd som behöver
studeras ytterligare.”
 Det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och
vuxna, att självskadebeteende fyller en affektreglerande funktion.
 Trots att självskadebeteendet på lång sikt kan innebära negativa
konsekvenser för individen, så är det ofta på kort sikt ett effektivt sätt
att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och
upplevelser.
 Självskadebeteende föregås av ex ilska, ångest, frustration,
ledsenhet, ensamhet, skam och negativa känslor gentemot sig själv –
vilket självskadebeteendet reglerar
(Chapman et al., 2006; Klonsky, 2007)
 Affektreglering: ”få stopp på jobbiga känslor”, ”hjälper mig att
fly obehagliga känslor”, ”minska ohanterlig spänning”
 Att straffa sig själv: ”jag tycker inte om mig själv”, ”att straffa
mig för något jag gjort”, ”straffa mig för att jag har positiva
känslor”
 Självskadebeteende kan också vara ett sätt att känna något
överhuvudtaget hos individer som känner sig avdomnade eller
tomma på känslor
 Att generera känslor/anti-dissociation: ”att slippa känna mig
tom”, ”att känna något även om det är smärta”
 Anti-suicid: ”få stop på suicidtankar”, ”att hindra mig från att agera
på suicidtankar”
 Kontroll: ”få kontroll i en situation”, ”att få kontroll i en situation där
ingen kan påverka mig”
 ”Sensation-seeking”: ”att ge en känsla av spänning”
 Hos icke-kliniska grupper av ungdomar är det inte ovanligt att
sociala funktioner rapporteras.
 Självskadebeteendet syftar också till att visa andra att man inte mår
bra, att man vill få hjälp/en reaktion från omgivningen el minska krav.
 ”Att få en reaktion från någon – även om det är en negativ reaktion”,
”att undvika skola, jobb eller andra aktiviteter”, ”att få hjälp”, ”att få
mer uppmärksamhet från föräldrar och vänner”
 Tidigare kommunikationsförsök har inte uppmärksammats, varför
intensiteten trappas upp.
 Kombination av svårigheter med kommunikation, problemlösning
och bristande gensvar.
 Även interpersonella funktioner behöver således tas på allvar och
inte avfärdas med att individen ”bara vill ha uppmärksamhet”.
(Hagen et al., 2008; Nock, 2008)
 Kompis identifikation och självskadebeteende är ett fenomen som
belysts hos ungdomar.
 Finns stöd för att sociala faktorer, såsom “peer identification” är av
betydelse, särskilt hos redan sårbara individen: “att känna sig delaktig i
en grupp”.
 Studier i normalpopulationer av ungdomar har visat att ungdomars
självskadebeteende kunde prediceras av bästa kompisens
självskadebeteende, främst hos flickor och yngre ungdomar.
(Jarvi et al., 2013, Prinstein et al., 2009; Prinstein et al., 2010;
You, Lin, & Leung, 2013)
18
 Beroende?
 Bestraffning? Jmfr självverifikation (Swann et al., 1990)
 Distraktion?
 Blod?
 Negativ affekt minskar efter smärtupplevelse (Bresin et al., 2010;
Franklin et al., 2010)
 Individer med självskadebeteende – står ut med smärta längre tid
och har högre smärttröskel Prediceras av höga nivåer av självkritik
(Hooley et al., 2010).
 Smärtuthållighet minskade efter en kognitiv intervention som syftade
till att öka självvärdet (”self-worth”).
 Functional Assessment of Self-Mutilation (FASM; Lloyd et al.,
1997)
 Inventory of Statements About Self-Injury (ISAS; Klonsky &
Glenn, 2009)
“Of all disturbing behaviors, self-mutilation is the most
difficult for clinicians to understand and treat. Most of us have
a much greater immediate empathy for a patient’s depression
or anxiety, and even for violent impulses and psychotic
thinking, than we do for the relief some patients feel when they
hurt and scar themselves. The typical clinician (myself
included) treating a patient who self-mutilates is often left
feeling some combination of helpless, horrified, guilty, furious,
betrayed, disgusted and sad.” (Frances, 1987, p. 316)
 Dokument: ”Rekommendationer för insatser vid
självskadebeteende”
 Stor utbildningssatsning för bemötande bland personal i psykiatrin.
http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/nyheteraktiviteter/nyhetsarkiv/2014-12-22-ny-nationell-vagledning.html
 Känslomässigt påfrestande
 Skapar frustration
 Många känner både empati och antipati
 Svårt att förbli icke-dömande trots empati
 Erfarenhet och utbildningsnivå oviktigt
 Specifik utbildning om självskadebeteende ger
mindre antipati
(Rekommendationer för insatser vid
självskadebeteende, 2014)
2015-02-01
 När 176 av studiens 179 respondenter valde att ta ställning till
påståendet ”Jag upplever att jag fick bra behandling för mitt
självskadebeteende” blev den genomsnittliga skattningen 3,21 på en
skala mellan 0 och 10, där 0 motsvarar ”instämmer inte alls” och 10
motsvarar ”instämmer fullständigt”.
 Vidare skattas både negativa attityder och fördomar hos
vårdpersonal högt, och en betydande andel av respondenterna anser
sig ha varit utsatta för kränkningar i vården.
(Eriksson & Åkerman, 2012)
•
Lyssna till personen och ställ frågor i syfte att försöka förstå dennes
upplevelser.
•
Sträva efter att utveckla en förtroendefull, stödjande relation.
•
Vara medveten om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan
vara förknippad med självskadebeteende.
•
Utveckla ett icke-dömande förhållningssätt.
(Rekommendationer för insatser vid
självskadebeteende, 2014)
Begränsad
Omfattande
Adekvat kompetens för adekvat behandling
Lindrig problematik, t ex
visst självskadebeteende
utan andra tecken på
psykisk ohälsa
Allvarlig problematik, t ex
återkommande
suicidförsök
tillsammans annan allvarlig
psykisk ohälsa
Funktioner, t ex:
Reglera ned känsla
Reglera upp känsla
Sociala funktioner
ALTERNATIV
STRATEGI
DBT
Mehlum et al. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with
repeated suicidal and self-harming behavior: A randomized trial.
Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53,
1082-1091.
MBT
Rossouw & Fonagy (2012). Mentalization-based treatment for self-harm
in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, 1304-1313.
 DBT, MBT: omfattande, utgår från BPD, inte alltid genomförbart i
klinik.
 Finns behov av mer fokuserade och mindre tidskrävande
behandlingar för ungdomar med självskadebeteende.
 Saknas f n evidens för specifika psykologiska behandlingar för
självskadebeteende hos ungdomar.
 The Cutting Down Program (CDP); 8-12 sessioner; pågående RCT
 Emotion Regulation Individual Therapy for Adolescents (ERITA)
2015-02-01
Gemensamt:
 psykoedukation
 monitorering av självskada och sinnesstämning
 fokuserar på självskadebeteende och färdigheter
 utforskar självskadebeteendets funktion
 ersättning av alternativa (funktionellt ekvivalenta) beteenden
 Kommunikation och problemlösning
 interpersonella färdigheter
 öka emotionell medvetenhet och uttryck , emotionsreglering
 krisplan
2015-02-01
 Tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuit
 Empatiskt undersökande där patientens upplevelser giltigförklaras
 Medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering
 Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar patientens
tillstånd
(Lundh, 2014)
 The signs of self-injury program (SOSI)
 Det första skolbaserade preventionsprogrammet för icke suicidal
självskada.
 5 skolor i USA (n = 274; m =16)
 Mål: (a) öka kunskap, (b) förbättra attityder, förmåga att hjälpa andra
studenter/kamrater till hjälp, (c) öka hjälpsökande beteenden, och (d)
minska icke suicidal självskada bland ungdomar.
 Resultat:
-inga iatrogena effekter
-ökad kunskap
-förändrade hjälpsökande attityder
(Muehlenkamp et al., 2010)
Patient- och närstående information finns att hämta via internet,
exempelvis på:
 http://www.umo.se
 http://www.1177.se
 http://www.shedo.se
 http://www.snorkel.se
(Rekommendationer för insatser vid
självskadebeteende, 2014)
[email protected]
[email protected]