Självskadeproblematik i patientgruppen som söker primärvården

Regional medicinsk riktlinje
Självskadeproblematik i patientgruppen som söker
primärvården
Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D § 5-2016) giltigt till maj 2018
Utarbetad av sektorsråden i allmänmedicin, barnpsykiatri och vuxenpsykiatri.
Självskadebeteende är ett vanligt symtom som förekommer hos ungdomar men även hos vuxna. Ett
bra bemötande samt tidig upptäckt och behandling ökar möjligheterna till en god prognos.
___________________________________________________________________________________________________
Definition
I detta dokument används, såsom i ”Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende – Nationellt
kvalitetsdokument för psykiatrin” en bred definition av självskadebeteende som omfattar ett antal olika men
relaterade beteenden med varierande intention. I enlighet med detta inkluderas beteenden riktade direkt mot
den egna personen (som att skära sig, hoppa från hög höjd, överdosera läkemedel eller använda droger) såväl
som indirekta och subtila beteenden som sexuell självexploatering eller att försumma sina fysiska eller
känslomässiga behov (i självskadande syfte). Självskadebeteendet kan vara ett symtom på en bakomliggande
problematik och kan ha en känsloreglerade funktion. Det blir lätt ett vanemässigt beteende. Självskada görs
inte primärt i suicidavsikt men etablerat självskadebeteende är kopplat till kraftigt ökad självmordsrisk.
Tillståndets incidens och prevalens
Självskadebeteende är vanligast förekommande hos ungdomar och unga vuxna men kan även uppstå i vuxen
ålder. Debutåldern brukar anges till cirka 12−14 år. Nyligen har svenska undersökningar genomförts av
självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet och gymnasiet. Cirka 40 % svarar att de vid åtminstone ett
tillfälle avsiktligt skadat sig med något av de omnämnda exemplen under det senaste året.1 Däremot är det en
betydligt mindre grupp, cirka 8 %, som utvecklar ett etablerat självskadebeteende. Detta kan kvarstå upp i
vuxen ålder.
Utredning
Diagnos, diagnoskod (ICD-10-kod) skall användas.
Patienter med självskadeproblematik söker vanligen för andra symtom exempelvis trötthet, oro/ångest,
nedstämdhet/depression, sömnstörning mm. För att självskadeproblematiken ska framkomma krävs att ett
förtroendefullt samtal kommer till stånd.
Vid självskadebeteende skall utöver huvuddiagnos nedanstående tilläggsdiagnos användas:
Z91.5 (självdestruktivitet i den egna sjukhistorien).
Symtom som relateras till självskadebeteende.
Självskadebeteendet kan vara indirekt eller direkt.
Direkt: Skära, sticka, nypa, bränna, slå, dunka.
Indirekt: inte värna om sin person, svälta sig, droger, alkohol, rökning, destruktivt sexliv.
Den vanligaste typen av självskadebeteende är impulsivt och har ofta en känsloreglerande funktion.
Stereotypt självskadebeteende förekommer hos personer med vissa funktionsnedsättningar.
Observera att samma person kan lida av både stereotypt och annat självskadebeteende.
För god prognos vid självskadebeteende är det viktigt att alla instanser inom första linjens vård (elevhälsa,
ungdomsmottagningar och vårdcentraler) uppmärksammar tillståndet och gör en bedömning av
allvarlighetsgraden. Bemötandet ska vara icke-dömande och samtalet föras i form av öppna frågor.
1
REKOMMENDATIONER FÖR INSATSER VID SJÄLVSKADEBETEENDE Nationellt kvalitetsdokument för psykiatrin. Referens
nr 169, 100, 184, 201.
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
1(3)
Regional medicinsk riktlinje: Självskadeproblematik i patientgruppen som söker primärvården
______________________________________________________________________________________________________
Anamnes
För att göra en relevant bedömning måste självskadehandlingen värderas utifrån riskfaktorer och skyddsfaktorer
Ge en snar återbesökstid för komplettering av anamnesen när det är behövligt.
Exempel på riskfaktorer är sexuellt risktagande, droger, alkohol, missbruk av läkemedel. Skyddande faktorer är
exempelvis bra stödjande socialt nätverk, bra problemlösningsförmåga.
Frågeställningar som bör belysas vid en första bedömning:
 När hände det första gången? Hur ofta har det hänt? När hände det senast?
 Suicid i familjen eller vänkretsen?
 Vad var syftet: Ångestlindring? Spänning (sensation seeking personality)? Grupptryck? Bestraffning?
Suicidal intention?
 Om suicidal intention: fördjupa anamnes och överväg att använda skattningsskala för hjälp i den
kliniska bedömningen kring suicidrisk.
 Bedömning av den kroppsliga skadan (rispat sig eller djupa skärsår etc.)?
 Andra psykiatriska problem? Exempelvis ångest, känslomässig instabilitet, impulsivitet,
relationsproblem, allvarlig identitetskris, nedstämdhet, kognitiv funktionsnedsättning ex autism. Negativ
självuppfattning, trauma, självmordsförsök.
 Livsstilsfaktorer såsom sömnvanor, nattliga datorvanor, spelberoende, matvanor, fysisk aktivitet,
alkohol, droger mm.
 Hur ser personens psykosociala situation ut? Familjesituationen, kamrater/vänner och skola (föreligger
mobbing)/arbete.
Då det framkommer att det finns ett självskadebeteende kan skattningsskalan DSHI 9 användas.
Rekommendationer angående vårdnivå/-er för utredning av självskadebeteende.
Enstaka självskadetillfällen där övrig psykiatrisk problematik inte kräver specialisthandläggning kan med fördel
följas inom första linjens vård.
Alla barn och ungdomar med självskadebeteende ska remitteras till barn- och ungdomspsykiatri. Vuxna med
upprepat och snabbt ökande självskadebeteende särskilt i kombination med andra psykiatriska symtom bör
föranleda snabb remiss till vuxenpsykiatri.
Vid allvarlig aktuell självskada (sårskada, brännskada, trauma mm) eller tecken på upprepad självskada
efterfråga pågående behandlingskontakt med psykiatrin och om sådan finns be att få informera dem om
besöket. Om kontakt saknas erbjud remiss från enheten till psykiatrisk specialistenhet.
Rekommendationer angående handläggning av remisser/vårdbegäran
Se regionens remissregler
Remittent bör vara den person som träffat patienten. Vid behov ska sambedömning ske med läkare och/eller
psykolog.
Rekommendationer angående ledtider för utredning
Enligt nationella och regionala vårdgarantier. Vid behov av snabbare bedömning bör det framgå av remissen.
Behandling på primärvårdsnivå
Bemötandet är av stor vikt för ett gott behandlingsresultat. Det är av stor vikt att utveckla en förtroendefull
relation och att lyssna med ett icke dömande förhållningssätt. Dessa patienter bör erbjudas kontinuitet och
relativt täta återbesök.
Vid lindrig problematik kan man med fördel ge:
 Stödintervention som kan innehålla riktad information och dialog om självskadebeteende.
 Normalisering av livsstilsfaktorer som syftar till stressreduktion.
 Undersöka självskadebeteendets funktion för att hitta alternativa strategier
 Öka det sociala stödet kring individen.
Utbildning och information finns i basmodulen i Nationella självskadeprojektets webb-utbildning
www.nationellasjalvskadeprojektet.se
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och
prioriteringsrådet.
2(3)
Regional medicinsk riktlinje: Självskadeproblematik i patientgruppen som söker primärvården
______________________________________________________________________________________________________
Sjukskrivning/skolgång: Att vara kvar i skolan respektive på arbetsplatsen (om inte mobbing föreligger) stödjer
goda rutiner och en regelbunden livsföring vilket oftast är positiva faktorer för tillfrisknandet.
Individuell vårdöverenskommelse: I komplexa fall där flera huvudmän/vårdgivare är involverade ska en
samordnad individuell plan (SIP) upprättas (se länk). För samverkan kring barn och unga med behov av
insatser från flera huvudmän finns också Västbus riktlinjer.
Remiss till specialistnivån:
 Vid försämring
 Vid utebliven förbättring inom 2−3 månader
Behandling
Behandling på specialistnivå
Någon av följande evidensbaserade behandlingsmetoder med dokumenterat goda resultat kan komma att
erbjudas utifrån patientens förutsättningar, behov och önskemål:

ERGT = emotion regulation group theraphy för vuxna, en kortare (16 veckor) tilläggsbehandling i
grupp. Denna behandling är ny och under successiv uppbyggnad.

Dagvårds- och gruppbaserad DBT (dialektisk beteendeterapi) på 10 veckor.

DBT (1−2 år) evidensbaserad behandlingsform där patientens går både i individualterapi och
färdighetsträningsgrupp.

MBT= mentaliseringsbaserad terapi. Behandlingslängden är 1,5−2 år, där patienten går både
individuellt och i grupp 1 gång/vecka, riktar sig till vuxna över 18 år.

Individuell psykologisk behandling med fokus på att hantera starka känslor och självskadebeteende.
Uppföljning
Uppföljning av denna riktlinje: Antalet patienter inom primärvården med tilläggsdiagnos
Z91.5 (självdestruktivitet i den egna sjukhistorien) följs årligen av Kunskapscentrum för psykisk hälsa, KPH.
Tecken på följsamhet till denna riktlinje är att diagnosen ökar under de kommande tre åren.
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och
prioriteringsrådet.
3(3)