Behandling av prostatacancer
Rekommendationer från workshop
maj 2003
Epidemiologi
• Den vanligaste cancerformen hos män i Norden,
• Fördubblad prevalens i Sverige de senaste 15 åren,
• Ökad diagnostisk aktivitet, framförallt blodprovet
prostataspecifikt antigen (PSA),
• Ovanlig cancerform före 50 års ålder,
• 5% av dödsfallen bland män i Sverige orsakas av
prostatacancer.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Riskfaktorer
• hög ålder
• hereditet
• geografisk tillhörighet (västerländskt
levnadssätt inklusive kostvanor?)
• etnisk tillhörighet
Rekommendationer från workshop maj 2003
Ärftlighetens betydelse
• Risken ökar med antalet drabbade nära släktingar
och vid låg diagnosålder för dessa.
• Hos ca 5% finns dominant ärftliga gener med hög
penetrans.
• Anlagstestning av friska män ej möjlig i dagsläget.
• Prostatakontroller bör erbjudas män med två eller fler
drabbade nära släktingar.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Riktlinjer gällande prostatakontroller för
ärftlig prostatacancer
• Målgrupp: män med två eller fler drabbade nära
släktingar, varav minst en före 75 års ålder.
• Information om möjliga positiva/negativa
konsekvenser av kontrollerna samt värdering av
sjukdomsrisk.
• Kontroller initieras av urolog.
• Palpation och PSA med start vid ca 40-50 års ålder
• vid PSA < 1 µg/L = enbart analys av PSA vartannat år
• vid PSA 1-3 µg/L = såväl PSA som palpation årligen
• vid PSA > 3 µg/L eller patologisk palpation = biopsi
PSA: prostataspecifikt antigen
Rekommendationer från workshop maj 2003
Symtom
• Vattenkastningsbesvär,
• Icke-palpabla tumörer (T1c) ökar,
• Knappt 10% har smärtor från skelettmetastaser vid
diagnostillfället,
• (Hematuri),
• (Allmänsymtom).
Symtomfria fall upptäcks vid hälsokontroller.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Överlevnad
• Variabelt naturalförlopp beroende av differentieringsgraden.
• Lågt differentierad tumör - ofta snabb progression.
• Lågt differentierad lokaliserad tumör 30-45%
sjukdomsspecifik överlevnad efter 10 år om ingen kurativ
behandling givits.
• Motsvarande siffra för högt eller medelhögt differentierad
lokaliserad tumör är 80%.
• Symtomgivande fjärrmetastaser vid diagnostillfället
medianöverlevnad 2-3 år.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Diagnostik
• Män med symtom undersöks med palpation och
PSA-analys.
• Män som önskar riktad hälsokontroll ska
informeras om dess konsekvenser före
undersökning. www.manochcancer.nu
• Vid palpationsfynd, förhöjd PSA-nivå eller annan
misstanke om prostatacancer, rekommenderas
biopsi.
• Biopsistandard: minst 6 mellannålsbiopsier under
ultraljudsvägledning.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Prostataspecifikt antigen (PSA)
• Tumörmarkör,
• Mycket lågt värde (< 1) indikerar liten risk för
prostatacancer sannolikt under lång tid,
• Högt värde (> 100) indikerar sannolikt
metastaserande sjukdom,
• Förhöjd PSA nivå: > 4 µg/L eller > 3 µg/L +
patologisk kvot mellan fritt och totalt PSA.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Screening
• Allmän screening med palpation eller PSA-mätningar
kan inte rekommenderas i nuläget.
• Analys av PSA vid allmänna hälsokontroller bör
enbart ske efter noggrann information om fördelar
och bieffekter av tidig diagnos och behandling, liksom
konsekvenserna av förhöjda PSA-värden p g a
godartade tillstånd.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Patologi
Adenocarcinom vanligaste maligniteten.
Gradering enligt Gleason (ersätter WHO-gradering):
• tumörens arkitektur anges i skala 1-5 (1 = högst och
5 = lägst differentieringsgrad),
• de två dominerande områdenas siffror adderas till
Gleason score (2-10).
I PAD anges:
• Gleason score,
• Total längd och utbredning av cancer i
• biopsikolvarna.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Stadieindelning
TNM-systemet (stadiekategorisering av
nydiagnostiserade tumörer):
T: tumörutbredning (rektalpalpation & ultraljud).
N: förekomst av lymfkörtelmetastaser (kirurgisk
extirpation av lymfkörtlar, endast indicerat inför
kurativ behandling).
M: förekomst av fjärrmetastaser (skelettscintigrafi).
Utredningen bör dock individualiseras med hänsyn till
symtom, ålder/allmäntillstånd och behandlingsalternativ.
Rekommendationer från workshop maj 2003
TNM-klassifikation - UICC 2002
T-kategori:
T0 Primärtumör ej påvisad
Tx Primärtumören inte utvärderad
T1 Tumör som inte är palpabel eller påvisbar med
ultraljud/annan radiologisk metodik
(T1a, T1b och T1c underkategorier)
T2 Palpabel eller synlig tumör begränsad inom
prostatakörteln
(T2a, T2b och T2c underkategorier)
T3 Tumör som når utanför prostatakapseln
(T3a och T3b underkategorier)
T4 Tumör fixerad till, eller invaderande, närliggande
strukturer andra än sädesblåsor: blåshals, externa
sfinktern, rektum, levatormuskulatur eller bäckenvägg.
Rekommendationer från workshop maj 2003
TNM-klassifikation - UICC 2002 forts.
N- och M-kategori:
N0 & M0
Nx & Mx
N1 & M1
M1a
M1b
M1c
Lymfkörtel- respektive fjärrmetastaser
har ej påvisats
Undersökningar har inte utförts
beträffande metastasering
Lymfkörtel- respektive fjärrmetastaser
har påvisats
metastaser i icke-regionala lymfkörtlar
metastaser skelett
andra metastaslokaler
Rekommendationer från workshop maj 2003
Behandling
Endokrina behandlingsalternativ
• Orkiektomi
• GnRH-analoger
• Östrogener
• Antiandrogener
• Kastrationsbehandling i kombination med
antiandrogen (total androgen blockad, TAB)
Rekommendationer från workshop maj 2003
Endokrina behandlingsalternativ
Orkiektomi:
• snabbt inträdande effekt (rek. vid hotande neurologiska
komplikationer pga metastaser)
• billig behandling som kan utföras polikliniskt
• biverkningar såsom blodvallningar/svettningar, förlust av libido
och erektionsförmåga, anemi, muskelsvaghet och osteoporos.
• Psykiska förändringar förekommer också.
GnRH-agonister:
• kombineras med antiandrogener initialt då kastrationsnivåer
av serumtestosteron uppnås först efter 2-4 veckors
behandling
• samma biverkningar som vid orkiektomi
Rekommendationer från workshop maj 2003
Endokrina behandlingsalternativ
Östrogener parenteralt:
• kastrationsnivåer av serumtestosteron uppnås först efter
4 veckor,
• något ökad risk för kardiovaskulära biverkningar,
• kan ge smärta vid injektionsstället,
• ger samma överlevnad som total androgen blockad,
• minskad risk för svettning och osteoporos,
• stor risk för gynekomasti (kan minskas med
strålbehandling mot mammillerna före behandlingsstart).
Rekommendationer från workshop maj 2003
Endokrina behandlingsalternativ forts.
Antiandrogener:
• patienten kan bibehålla normala serumtestosteronnivåer
samtidigt som hämning sker av testosteron i
tumörcellerna.
• monoterapi likvärdig med kastration avseende
överlevnad vid lokalt avancerad tumör utan påvisade
fjärrmetastaser, men något sämre vid fjärrmetastaserad
sjukdom.
• Besvärande gynekomasti vanligt (kan lindras genom
strålning före behandling).
Se för övrigt FASS för uppgifter om biverkningar.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Endokrina behandlingsalternativ forts.
Kastrationsbehandling i kombination med
antiandrogen (total androgen blockad,
TAB):
• TAB ger inga fördelar avseende överlevnad jämfört
med enbart kastration enligt tillgängliga data.
• Antiandrogen withdrawal syndrome:
vissa patienter som behandlas med TAB erhåller
symtomlindring och nedgång i PSA då antiandrogenen
utsätts.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Behandlingsrekommendationer för olika
patientgrupper
1. Primärt omhändertagande av patienter med
lokaliserad prostatacancer,
2. Patienter med lokalt avancerad tumör,
3. Patienter med fjärrmetastaser utan tidigare
behandling,
4. Patienter med återfall efter kurativ behandling,
5. Patienter med androgenokänslig prostatacancer.
Rekommendationer från workshop maj 2003
1. Primärt omhändertagande av patienter med
lokaliserad prostatacancer
Kan bli föremål för kurativt syftande behandling
(radikal prostatektomi; strålbehandling)
Lågriskgrupp:
Intermediärriskgrupp:
Högriskgrupp:
PSA<10 µg/L, GS6, T2b
1-2 av nedanstående riskfaktorer
PSA>10 µg/L, GS7, T2c-T3b
Lågriskgrupp:
Intermediärgrupp:
Högriskgrupp:
minst 90% av fallen botas
omkring 70% av fallen botas
upp till 50% av fallen botas
Rekommendationer från workshop maj 2003
Kurativt syftande behandling
Kirurgi och strålning jämförbara avseende effekt.
Kirurgi: öppen retropubisk/laparoskopisk/perineal
prostatektomi likvärdiga avseende tumorkontroll
och komplikationsrisk.
Radikal prostatektomi:
Medför omkring 10% risk för kvarstående inkontinens,
risk för erektil dysfunktion.
Adjuvant hormonbehandling: kan ge
behandlingsvinster vid positiv resektionsrand vid
kirurgi och postoperativt mätbart PSA.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Kurativt syftande behandling forts.
Strålbehandling:
Hos omkring 10 % kvarstår biverkningar (bl a proktit,
fistelbildning),
Risk för erektil dysfunktion.
Neoadjuvant hormonbehandling*:
kan ge behandlingsvinster vid strålbehandling.
* Obs! Endast vissa preparat har denna indikation.
Antiandrogen behandling bör för närvarande ej ges till
patienter med lokaliserad sjukdom.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Monitorering av patienter med lokaliserad
prostatacancer
Patienter utan behandlingskrävande symtom, med
förväntad överlevnad <10 år p g a hög ålder eller
samtidig annan sjukdom kan primärt lämnas utan
behandling.
Lågriskpatienter (PSA<10 µg/L, GS6, T2b) >70-75 år
utan andra komplicerande sjukdomar: aktiv
monitorering med palpation och PSA-mätning kan
vara alternativ till radikal kirurgi och strålning.
Aktiv monitorering: uppföljning av urolog 1-2 ggr per år i fem
år, därefter årligen. Kurativ behandling eller palliativ
behandling kan bli aktuell i senare skede. Rekommendationer från workshop maj 2003
Kurativt syftande behandlingsalternativ
Information till patienten om risk för komplikationer är mycket
viktigt och en second opinion bör erbjudas.
Behandlingsalternativ med rekommendationsgrad
Riskkategori
Doseskalerad
SB >74 Gy
Ja
(rek grad B)
Konventionell
strålbehandling
70 Gy
Ja
(rek grad B)
Intermediär
risk
Nej1
Nej1
Ja2
(rek grad B)
Ja2
(rek grad B)
Högrisk
Nej1
Ja2
Ja2
Lågrisk
BT seeds
71-73 Gy
Nej1
Ja
(rek grad B)
ExeSB+HDR
Brachyterapi
>100 Gy
Ja (rek grad B)
Kirurgi
Ja (rek grad B)
Ja (rek grad B)
Ja 3, 4(rek grad
B)
1) Tillräcklig stråldos för effektiv behandling uppnås ej
2) Neoadjuvant hormonbehandling som tillägg (rekommendationsgrad B)
3) Vid positiv resektionsrand överväges postoperativ adjuvant hormon- eller strålbehandling
4) Kan övervägas men betydande risk för positiv resektionsrand
Förkortningar: BT – Brachyterapi, SB – strålbehandling , HDR – högdosrat
Rekommendationer från workshop maj 2003
Uppföljning
• Regelbundna årliga kontroller med PSA i minst 10 år
efter kurativt syftande behandling.
• Efter radikal prostatektomi skall PSA värdet snabbt
sjunka under detekterbar nivå.
• Efter strålbehandling sjunker PSA successivt under
flera år.
• PSA-stegring signalerar vanligen progress.
Rekommendationer från workshop maj 2003
2. Patienter med lokalt avancerad tumör
(T3-T4, M0 och Nx eller N1)
• Skillnad i överlevnad mellan olika terapier idag ej fastställt.
• Tidig endokrin behandling (orkiektomi eller GnRH-analog) kan
påverka tiden till metastasering.
• Antiandrogen behandling ger lägre frekvens osteoporos,
impotens, blodvallningar och trötthet än kastration, men
gynekomasti/bröstömhet samt klåda och flush är vanligt.
• Om endokrin behandling ska ges i monoterapi
rekommenderas i första hand antiandrogen behandling.
• Endokrina behandlingar har biverkningar såsom svettning
och impotens.
Rekommendationer från workshop maj 2003
2. Patienter med lokalt avancerad tumör
(T3-T4, M0 och Nx eller N1) forts.
• Oklart om enbart strålning inverkar på överlevnaden.
Biverkningar i form av erektil dysfunktion och fistelbildning väl
dokumenterat,
• Tillägg av endokrin behandling till strålbehandlingen kan
förlänga tiden till metastasering och även överlevnaden,
• Yngre patienter rekommenderas strålbehandling + endokrin
behandling i tre år,
• Hormonell behandling kan övervägas för äldre patienter,
• Lokalt avancerad tidigare obehandlad tumör endokrin
behandling eller transuretral resektion kan ge lindring av
obstruktiva urinvägsbesvär, urinretention och blödning.
Rekommendationer från workshop maj 2003
3. Patienter med fjärrmetastaser (M1) utan
tidigare behandling
Kirurgisk eller medicinsk kastration förstahandsval.
• Kastration lindrar eller eliminerar symtomen,
• Inget annat alternativ har lika god effekt på
tumörinducerade symtom.
• Behandling av symtomfri patient kan förlänga tiden
till symtomdebut men evidens saknas för förlängd
överlevnad.
Rekommendationer från workshop maj 2003
4. Patienter med återfall efter kurativt syftande
behandling
Biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi:
• Två konsekutiva stigande PSA-värden över detekterbar gräns.
Biokemiskt återfall efter strålning:
• Tre konsekutiva stigande PSA-värden > 2 år efter avslutad
behandling.
Behandling:
– Strålning,
– Tidig endokrin behandling kan påverka tiden fram till
symtomdebut,
– Exspektans.
Rekommendationer från workshop maj 2003
5. Patienter med androgenokänslig prostatacancer
(Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC)
AIPC: progredierande sjukdom vid kastrationsnivå av
testosteron i serum. I en övergångsfas kan ca 20%
svara på ytterligare hormonell manipulation.
Två former:
1. PSA-relaps utan detekterbar manifest tumör.
2. Detekterbara metastaser med eller utan
symptomatisk PSA-relaps.
Behandling: palliativ med beaktande av god
livskvalitet.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts.
Behandling av allmänna symtom:
Kastrationsbehandlingen bör fortsätta även om andra alternativ
sätts in eller övervägs.
Vid behandling med hormoner eller cytostatika bör
behandlingseffekterna utvärderas med avseende på
symtomlindring/livskvalitet, kostnads- och nyttoaspekt.
Endokrint aktiva substanser:
Glukokortikoider
• monoterapi eller i kombination med cytostatika
• hämmar insöndring av binjureandrogener, ger ökat
välbefinnande.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts.
Endokrint aktiva substanser forts:
Antiandrogen
• se ovan under TAB.
Estramustinfosfat
•
•
i huvudsak för användning i kombination med cytostatika
kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar.
Cytostatika
• mitoxantrone i kombination med kortikosteroider har visats ge
god palliation.
• preliminära resultat talar för att docetaxel är speciellt effektivt
vid AIPC.
Rekommendationer från workshop maj 2003
(Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC) forts.
Behandling av specifika symtom
Smärtbehandling:
Analgetika:
• lätt smärta: paracetamol eller NSAID
• medelsvår smärta: paracetamol eller NSAID +
kodein/tramadol/dextropropoxifen
• svår smärta: paracetamol eller NSAID + stark opioid
(långverkande per oral behandling i första hand).
• Vid otillräcklig effekt och/eller störande biverkningar kan
morfin epiduralt/via infusionspump alternativt fentanyl vara ett
alternativ.
Rekommendationer från workshop maj 2003
(Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC) forts.
Smärtbehandling forts:
Strålbehandling:
• effektivt och väldokumenterat vid skelettsmärta. Enstaka
tillfälle eller upprepad behandling.
• Lokalt eller i form av halvkroppsbehandling.
• Radioaktiva isotoper (t ex Samarium-153 eller Strontium-89)
alternativ vid multipla smärtlokalisationer.
• Överlevnadsvinster har påvisats i enskild studie med en
kombination av cytostatika och radioaktiva isotoper.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts.
Hotande tvärsnittslesion (”akut rygg”)
• Högdos glukokortikoid ges omedelbart.
• Starka radierande smärtor med sensibilitetsbortfall.
• Snabb diagnos (MR alt. myelografi) och åtgärd (operation
med kotstabilisering helst inom 24 timmar alternativt strålning
om operation ej kan genomföras) nödvändig.
Rekommendationer från workshop maj 2003
Androgen Insensitive Prostatic Cancer, AIPC forts.
Övrig behandling
Zoledronsyra
• Kan ges hos AIPC patienter med hög risk för allvarliga
skelettkomplikationer.
Behandling av lymfstas
• Lymfödembehandling och kompressionsstrumpa.
• Även cytostatika och strålning mot regionala lymfkörtlar kan
ha god effekt.
Lokal progress av prostatacancer avflödeshinder eller
smärta
• Transuretral resektion och/eller lokal strålbehandling,
alternativt kateter, uretärstent eller nefropyelostomi.
Rekommendationer från workshop maj 2003
