Vad som händer när vi åldras och behovet av medicinsk vård

Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård



Vad är gammal?
Kronologisk ålder (almanackan)
Funktionell ålder (varje organ)
Biologisk ålder (mer abstrakt)
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård



Vad är gammal?
Kroppens åldrande?
Själens åldrande?
Andens åldrande?
*Hanna och Simeon
*Andligt vital trots sjukdom
*Mer levande än död
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård




Lite definitioner
Gerontologi: Läran om åldrandet (Elie
Metchnikoff, Paris, 1902)
Geriatrik: Läran om den sjuka äldre (Ignatz
Nascher, USA, 1909)
Ò γερων=liten gubbe Joh. 3:4
Ή γερουσία=de äldstes råd Apg 5:21
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård


65-80 år:
>80 år:
Lite definitioner
Yngre äldre
Äldre äldre
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Multisjuka äldre med stort
vårdbehov
Multisjuka äldre, som klarar
sig bra
Äldre med någon kronisk
sjukdom
Friska äldre
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Definition av multisjuklighet:
Minst fyra av nedanstående:
 Tre eller fler kroniska diagnoser
 Inlagd på sjukhus tre gånger eller mer senaste tolv
månaderna
 Sex stående mediciner eller fler (exkl ögondroppar,
salvor etc)
 Klarar ej sin personliga vård
 75 år eller äldre
 Inskriven i hemsjukvård
Antal personer 80+
(källa: Statistiska Centralbyrån år 2000)
Ålderskurva
Utveckling
(evolution)
Avveckling
(involution)
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård

Åldrande på cellnivå
Oxidativ stress:
Elektroner tas omhand av syremolekyler som då blir instabila och
bildar reaktiva molekyler. Antioxidanter skyddar (vitamin C, E, Q10)

Glykering:
Glukos förändrar molekyler och bildar komplex och kan orsaka
försämrad funktion i olika organ. Studerat hos diabetiker.

Mutationer
När reparationsmekanismer vid celldelning sviktar.
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå
Huden
*Förnyelse långsammare med åren. Det tar
dubbelt så lång tid att bilda ny hud vid 70 års
ålder än i ungdomen.
*Melanocyterna minskar - blekhet
*Vattenhalten minskar – torr hud och klåda
*Huden blir tunnare
*Sårläkningstid fördubblas från 30 till 70 år
*Håret växer långsammare
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå
Rörelseapparaten






Muskelmassan minskar
Muskelstyrkan minskar 30-50%
Typ II-fibrer förtvinar
Leder blir stelare
Benmassan minskar 1%/år för kvinnor och 0.5%/år för män (2-5%
under menopaus). Efter 70 år minskar både mäns och kvinnors benmassa 1%/år.=>frakturer
Use it or loose it
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå
Höftfrakturer de äldres gissel
Risker förutom ålder







Rökning
Fysisk inaktivitet
Låg kroppsvikt
Läkemedel
Dålig nutrition
Hormonobalans
Brist på solljus
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå






Sinnesorganen: Synen:
Tårproduktionen minskar => torra ögon
Hornhinnan reagerar sämre för skadliga retningar
Regnbågshinnan blir stelare och ger förlångsammad
pupillreflex.
Linsen släpper sämre igenom ljus och elasticiteten
försämras.
Glaskroppen skrumpnar.
Näthinnan blir tunnare
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå





Sinnesorganen: Hörseln och balansen
Ytterörats storlek ökar
Vax bildas
Trumhinnan förtjockas och
rör sig sämre
Hårceller går under =>
nedsatt hörsel o balans
Blodförsörjning till balansorganen försämras.
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå





Immunsystemet och blodet
T-lymfocyternas funktion försämras från medelåldern.
B-lymfocyterna reagerar allt långsammare med antikroppsproduktion
Blodkroppsbildning i långa rörbenen slutar före 30 års ålder.
Blodbildande celler i bröstbenet minskar från 80% vid 10 års ålder till
30% vid 80 års ålder.
Från 70 år sjunker blodvärdet med 0.5 enheter per år.
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå







Urinvägarna
Njurarna minskar i storlek och vikt 20-30%
Antalet nefron minskar 30-50% från 30-70år.
Filtrationsförmågan minskar 1%/år från
medelåldern och är vid 80 år halverad.
Förmågan att koncentrera urinen minskar.
Urinen blir både svårare att bli av med och
att behålla.
Bäckenbottenmuskulaturen förtvinar
Prostatakörteln förstoras.
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå





Luftvägarna
Rösten blir tunnare, svagare och hesare. Kvinnors röst blir djupare
och männens ljusare.
En 75m2 stor alveolyta minskar till 50m2 i 80-årsåldern.
Luftmängden i lungorna omfördelas
Elasticiteten i luftrören minskar.
Räcker vanligtvis till
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå
Mag-tarmkanal







Käkbenen tillbakabildas
Sväljningen blir mindre koordinerad
Magsäckens sfinkter till matstrupe är öppen längre varför risk för
reflux finns.
Absorbtionen av kalcium, järn, laktos, vitamin D i tunntarmen är
minskad.
Försämrad koordination i tjocktarmen och ökat antal opoidreceptorer
vilket kan leda till förstoppning.
Ökat tryck i tarmen kan leda till divertiklar.
Levern minskar 10%/årtionde från medelåldern.
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå




Hjärta och kärl
Hjärtmuskeln sviktar pga bildning
av bindväv, som förorsakar
väggförtjockning.
Bindväv inlagras i sinusknutan
och leder till risk för arytmi
Aortaklaffarna blir stelare
och mindre elastisk
Kärlväggarna blir stelare
vilket leder till ökat
systoliskt blodtryck
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Åldrande på organnivå







Nervsystemet
Hjärnans vikt minskar med 10%.
100 miljarder nervceller minskar till 90-95 miljarder.
Nätverket mellan cellerna blir glesare.
Myelinet minskar.
Hjärnans plasticitet minskar.
Blodflödet i hjärnan minskar med 20%.
Man blir långsammare men det
kompenseras av erfarenhet.
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Fantastiskt att så mycket fungerar!!
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Inom geriatriken
understryks vikten
av att se på människan
som en helhet - inte
som en sjukdom.
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Vad kännetecknar
det geriatriska synsättet???
Fokus på livskvalitet när man
skall välja behandlingsalternativ
Fokus på HELA situationen -
inkl. anhöriga
Multidisciplinärt - för att klara
patienternas komplexa behov
Vården i övrigt fungerar ofta så här:
Demens
Cancer
Magsår
Höftfraktur
Stroke
Sjukdomsorienterat
arbetssätt
Geriatriken arbetar så här:
Symptomorienterat
arbetssätt
Smärta
Illamående
Yrsel
Läkemedelsbiverkningar
etc
•Symptomskala
•Trycksårsrisk
•Fallrisk
•Nutritionsstatus
•Läkemedelsrisk
•Livskvalitet
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Små marginaler
Flera allvarliga sjukdomar
samtidigt
Sämre social säkerhet
Avsaknad av symtom eller ”fel”
symptom
Nedsatt autonomi
Storkonsumtion av sjukvård sista
1 - 2 åren av livet
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
Patienterna är svårvärderade
Det förelägger även rehabiliteringsbehov
–fysiskt
–psykiskt
–socialt
Behov av vårdplanering
Behov av att samla kompetens kring patienten - inte
skicka patienten runt ”i systemet” (= behov av bred
medicinsk bas).
Relativt små framsteg kan ha stor effekt på livskvalitet och
förmågan att klara sig själv.’
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
•Kommunikationssvårigheter
•Kognitiva
funktionsnedsättningar
•Rehabiliteringsbehov
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
•Medicinsk diagnostik
•Behandling
•Palliation
•Speciell omvårdnad
•Samordning
•Rehabilitering
Vad som händer när vi åldras
och behovet av medicinsk vård
•Immobilisering ödesdiger
–Man har bråttom för inte snabbt
tappa muskelmassa, balans mm
•Näringsintag
– undernäring ett stort problem
•Behov av bred medicinsk bas - inte skicka
patienten runt ”i systemet”
•Vikten av samordning mellan vårdinsatser
Samma behandling till alla??
Om vi tar en ”typisk geriatrisk patient” kan man
beskriva henne så här:


Hon heter Anna och är född på 20-talet
Hon har många diagnoser
 90% har någon typ av hjärt/kärlsjukdom – oftast hjärtsvikt
 60 % har en ögondiagnos och 40% en hörseldiagnos
 50 % en lungsjukdom
 40 % har diagnoser från det muskulo-sketala systemet, har haft
en tumörsjukdom eller någon typ av endokrin sjukdom (ofta
diabetes)
 35 % har en neurologisk åkomma

90% har ytterligare någon diagnos som inte är beskriven ovan
* Olika källor – främst SKL’s kvalitativa kartläggning av multisjuka äldre 2012
Vilka symtom har hon?







75% lider av trötthet
Nästan lika många av kronisk smärta
50 – 60 % lider av yrsel, andfåddhet och
muntorrhet, svullna ben, sömnstörningar.
Lika många av koncentrationssvårigheter och
glömska
40% lider av förstoppning, oro, är ledsna
30 % har klåda, urininkontinens
…
35
Konfusionssyndromet
Plötslig debut (oftast)
Fluktuerande symtom:
 bristande uppmärksamhet och
koncentrationsförmåga
 feltolkningar av sinnesintryck
 fragmenterat tänkande
 psykomotorisk hypo- eller hyperaktivitet
Konfusionssyndromet
Forts.
 hallucinos
 paranoida vanföreställningar
 psykisk oro
 bristande emotionell kontakt
 desorientering
 minnesstörning
 sömn/vakenhetsrubbning
Konfusionssyndromet
ej detsamma som demens
Konfusion
Debut
plötslig
Förlopp
fluktuerande
Duration
timmar,dagar
Medvetande grumlat
Insikt
saknas
Motorisk oro
ofta
Tal
splittrat
Dygnsrytm
störd
Demens
smygande
stabilt progressivt
år
klart
finns ofta
kan förekomma
svårt hitta ord
oftast normal
Konfusionssyndromet
Riskfaktorer:
 Hög ålder
 Tidigare tecken på kognitiv svikt
 Depression
 Infektion
 Synnedsättning
Konfusionssyndromet
Riskfaktorer fortsättning:
 Kirurgiska ingrepp
 Hypoxi
 Myokardischemi
 Metabola störningar
 Läkemedel
Konfusionssyndromet
Riskfaktorer forts:
 Förstoppning
 Urinstämma
 Smärta
 Skalltrauma
 Skelettskador
Konfusionssyndromet
Läkemedel som kan orsaka konfusion










Antikolinerga läkemedel (urologi och neurologi)
Antiflogistika, NSAID
Opiater
Monoaminupptagshämmare
Acetylkolinesterashämmare, Memantin
H2-receptorhämmare
L-dopa
Litium
Klorokin
Sömnmedel
Konfusionssyndromet
Pat.ex 1
Remiss från ortopeden:
Man gravt dement. Går ej att tala med. Stökar
hela tiden och drar i slangarna. Hur
behandla?

Konfusionssyndromet
Forts.
Anamnes från sköterska 1: Helt klar och
redig. Har samtalat med honom. Hustrus
anamnes att han är inte dement.
Anamnes från sköterska 2: Nu beter han sig
helt förvirrat.

Konfusionssyndromet
Mitt möte med patienten:
Sitter i sängen.
Ej kontaktbar. Flackar med blicken.Tycks
hålla på med en speciell aktivitet.

Konfusionssyndromet

Fiskare
Konfusionssyndromet


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Diagnos: Konfusion
Tänkbara orsaker troligen flera
Frakturen
Smärtan
Resan
Fasta?
Akuten-rtg-akuten-avd-preop-op-IVA-avd
Själva operationen
Läkemedlen
Konfusionssyndromet

Behandling:
Hur dåligt mår patienten av symptomet?
Så lugn miljö som möjligt. Klocka på väggen. Så få okänd
personal som möjligt. Så lite läkemedel som möjligt och i
första hand då läkemedel för stöd till struktur på dygnet,
tex Hemineurin tidig kväll.


Prognos god.
Återställelse total
Dock har människor som senare insjuknar i demens ofta
haft en sån här episod i samband med operation flera år
tidigare----statistiskt?????
Kausal behandling
dvs bakomliggande orsak
Behandla denna
God omvårdnad
Lugn och ro
Personalkontinuitet
Återföring till nuet
Dygnsrytm
Läkemedel
Behandla grundorsak
Insomning (Hemineurin)
Övrigt
Korrigera vätskebalans
Åtgärda urinretension och obstipation
Nutriera
Optimera syn och hörsel
Konfusionssyndromet
Pat.ex 2
91 år. Klarar sig själv hemma. Tidigare hjärtinfarkt. En
gång inlagd för UVI. Hade då FF och fick Lanacrist. Får
även B12-injektioner.
Nu ej sig lik sen 2 dagar. Känner ej igen barnen. Talar
osammanhängande. Läggs in på avdelning och sover hela
tiden men kan väckas. Har feber 38 grader och tecken på
intorkning. Oreg. rytm f 70. BT 140/70. Pulm ua. Buk ua.
Ingen fokalneurologi. Inga blåmärken eller frakturer.
Anamestiskt fallit ofta senaste tiden.
Vad kan ha utlöst konfusionen?
Konfusionssyndromet
Urinvägsinfektion
2.
Digitalisintoxikation
3.
Intorkning
4.
Subduralhematom
1+2 ledde troligen till fall som gav 4.
1.
Konfusionssyndromet
Pat ex 3.
Tidigare frisk. 83 år. Nu ögonopererad med misslyckat
resultat. Synen sämre än förut. Postoperativt förvirrad.
Vid försök att kommunicera med honom försöker han fly
genom en stängd dörr och skadar sig med påföljande
blåmärken. Vid försök till tillrättavisning slår han
personalen varför man kontaktar psyk och det blir LPT.
Därefter stor dos neuroleptika och lång sömn.
När han vaknar åter förvirrad. Är nu på ny plats. Förvirringen
fluktuerar under lång tid.
Konfusionssyndromet
Konfusionssyndromet
Omvårdnaden
Andra sjukdomar
Medicinjusteringar—prövande
Gav upp
Då klarnar han
Konfusionssyndromet
Ytterligare att tänka på:
Lewy Body Demens
 Parkinsonism
 Hallucinos
 Fluktuaterande kognitionsförmåga
Konfusionssyndromet
Ytterligare att tänka på:
BPSD: Beteendestörningar och psykotiska
symptom vid demenssjukdom
LÄKEMEDEL
OCH ÄLDRE
Christina Sjöberg
Geriatrik Mölndal, SU
Terapigrupp Äldre och läkemedel
De sex budorden enligt RMR
Omvärdera
- ofta och regelbundet
Sätta ut olämpliga läkemedel
Beräkna njurfunktionen
Välja läkemedel och dosera
efter helhetsbedömning
Bedöma interaktionsrisken
interaktionsrisken
Starta med låga doser
och öka långsamt
Beräkna
glomerulär
filtration
Cockcroft-Gaults
ekvation
eGFR*
GFR(man) = (140-ålder) x vikt x 1.228
P-kreatinin
GFR(kvinna) = (140-ålder) x vikt x 1.228 x
0.85
P-kreatinin
Beräknas i läkemedelsmodulen i Melior
* estimated glomerular filtration rate
Obs vid nedsatt njurfunktion
eGFR
> 45
Metformin
eGFR
> 35
Bisfosfonater
Digoxin
COX-hämmare
eGFR
> 40
ACE-hämmare/
ARB
Kaliumsparande
diuretika
Tiazider
eGFR
> 40
Nitrofurantoin
Hjälpmedel
[email protected]
[email protected]
Läkemedel som påverkar kognitionen
Bensodiazepiner
Antiepileptika
Glukokortikoider
Parkinson-läkemedel
Opioider
Antipsykotika
Antikolinerga läkemedel


http://epi.vgregion.se/sv/Lakemedel-iVastraGotalandsregionen/Vardgivarstod/Riktlinje
r--Terapirad/Aldre-ochlakemedel/#terapirad
Vårdrelaterat stöd
Vårdgivarstöd läkemedel
Riktlinjer och terapiråd
Äldre och läkemedel
Medicinskt vårdplaneringsmöte
Åtgärder vid försämring
Logga
1
Önskar vård i hemmet
MEDICINSK VÅRDPLANERING
Patient:
Datum:
Närstående:
Personnummer:
Önskar vård på sjukhus om
Närvarande vid medicinsk vårdplanering:
Ansvarig läkare/sjuksköterska:
Vid försämring kontakta: _____________________________________________________________
Egna önskemål:
Social bakgrund och familj:
Läkemedelsgenomgång datum:
Kort sammanfattning av tidigare sjukdomar
_________________________________________
Ort
_________________________________________
Läkare
______________________________
Datum
Varför Medicinsk Vårdplanering?








Minskar onödiga inskickanden till sjukhuset
och därmed minskat lidande för patienten
Minskade kostnader
Samtidig läkemedelsgenomgång
Anhöriga kommer till tals
Höjer personalens delaktighet i vården
Ökar tryggheten
Bidrar till ökad värdighet av den äldre
patienten – personcentrerat förhållningssätt
Tillfälle att ta upp frågor kring döden som
annars inte görs
Geriatriska patienter behöver ett
helthetsomhändertagande
eller som det heter internationellt
Comprehensive Geriatric Assessment
(CGA)
Medicinsk, psykologisk, social och
funktionell bedömning som underlag för
diagnoser, planering och fortsatt
uppföljning av den äldre.
* Wieland 2003
Hur kan CGA se ut?
Exempel från Äldremottagningen, Norrköping
Domän
Ingående undersökningsmoment
Fullständig bedömning av medicinskt status Probleminventering (ssk och läkare)
och omvårdnadsbehov
Tidigare sjukdomar (ssk och läkare)
Fysikalisk undersökning (läkare)
Aktuella sjukdomar och deras
allvarlighetsgrad (läkare)
Läkemedelsgenomgång (apotekare, läkare
och ssk)
Bedömning av näringsstatus (dietist)
Bedömning av tandstatus (ssk vid behov
tandhygienist)
Bedömning av funktionsförmåga
P-ADL/I-ADL (ssk vid behov
arbetsterapeut)
Risk för fall (ssk)
Mentala funktioner
Depressionsskala (ssk)
Kognitiva funktionstest (ssk)
Social situation
Bedömning av bostadssituation
(biståndshandläggare eller ssk)
Familjesitution/Sociala kontakter
(biståndshandläggare eller ssk)
68
Vad skiljer ”CGA-vård” från ”vanlig vård”?
Teammedlemmarna är väl
insatta i varje patients totala
sjukhistoria - kontinutet


I detta ingår att bedöma patienten
fysiskt, psykiskt, socialt och
funktionellt

Det interprofessionella teamet
med regelbundna teammöten

Prioritering av tid för
teammöten, samtal och
samverkan

Uppsökande och förebyggande
verksamhet kring de
identifierade patienterna
Att dö är som att födas….
Fast tvärt om.