Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp –
när, var, hur ?
Ib Christian Rasmussen
Docent, överläkare
Kirurgkliniken
Akademiska Sjukhuset
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
1
Bakgrund
!?!!
?!!
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
2
Frågor
I samband med en planerad laparoskopisk
galloperation för gallstenssmärtor får man
hål på gallblåsan och galla rinner ut. Du
spolar och suger rent.
Vad gör du mer ?
Ingen ytterligare åtgärd ?
Ger intravenöst antibiotika intraoperativt ?
Ger intravenöst antibiotika intra- och
postoperativt ?
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
3
Frågor
I samband med en bukoperation där
patienten fick endos antibiotikaprofylax
ringer sköterskan på eftermiddagen och
meddelar att patienten har temp 39 men är
i övrigt opåverkad
Vad gör du ?
Exspektans ?
Ger ytterligare antibiotikaprofylax ?
Ger annan antibiotika som terapi?
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
4
Bakgrund
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
5
Bakgrund
• Profylax mot postoperativa infektioner
utgör idag mer än 20% av antibiotikaanvändningen på sjukhus
• Kostnader och ekologiska risker kräver
– strikta indikationer
– noga utvalda antibiotika
– rätt metodik
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
6
Bakgrund
Organismer
Antal
Virulens
Operationsfält
Resultat
Typ
Kontamination
Storlek
Cirkulation
Delvitalisering
Immunkompetent?
Cellfunktion
Cirkulation
Metaboliska
sjukdomar
Nutrition
Patient
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
7
Syfte
• Minska antalet bakterier (inokulatet) i
operationsområdet
• Förhindra spridningen av bakterier i
vävnader
• Minska förekomsten av postoperativa
infektioner
• Minska morbiditet och mortalitet
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
8
Allmänna principer och rutiner
• Planläggning av elektiv operation
– Kort preoperativ vårdtid
– Preoperativa åtgärder skall så långt som
möjligt genomföras polikliniskt
– Beakta riskfaktorer
– Pågående infektion skall behandlas färdigt
före operationen
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
9
Allmänna principer och rutiner
• Patientförberedelser
– Preoperativ hudrengöring
– Ej rakning
– Preoperativ huddesinfektion
– Avskärmning av operationsfältet
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
10
Allmänna principer och rutiner
• Genomförande av operationen
– Personal
– Fasta rutiner
• Omklädning för tillträde till operations•
•
•
ICR
avdelningen
Preoperativ handdesinfektion
Operationsklädsel
Arbetsordning på operationssalen
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
11
Allmänna principer och rutiner
• Genomförande av operationen
– Kirurgisk teknik
• Atraumatisk kirurgisk teknik
–
–
ICR
Turordning
Material
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
12
Allmänna principer och rutiner
• Ren luft
ICR
–
Ventilation
–
Ultraviolett ljus
–
Speciell klädsel
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
13
Allmänna principer
• Typer av operationer där profylax är aktuell
– Ingrepp med känd hög risk för infektionskomplikationer
– Ingrepp där konsekvensen av en postoperativ
infektion blir allvarligt och kostsam
– Graden av bakteriell kontamination av
operationsområdet
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
14
Allmänna principer och rutiner
Rena så r
(c lea n)
Ing rep p i ic ke infektera d vä vna d uta n a tt o rg a n m ed
norm a lflora ö p p na s.
Rena -konta m inera d e så r
(c lea n-c onta m ina ted )
Ing rep p i ic ke infektera d vä vna d o m m a g / ta rm ka na l,
urinvä g a r eller luftvä g a r ö p p na s uta n m issöd en i form
a v ko nta m inera nd e sp ill.
Ing rep p i a kut infla m m era d vä vna d uta n synlig t p us
eller ö p p na tra um a tiska så r. Ta rm ing rep p m ed stora
konta m inera nd e sp ill eller ing rep p m ed d å lig t
fung era nd e sterilrutiner.
Konta m inera d e så r
(c onta m ina ted )
I ned a nstå end e situa tion inled s a ntib iotika tera p i
Orena / infektera d e så r
(d irty/ infec ted )
ICR
Ing rep p i ä ld re tra um a tiska så r m ed d evita lisera d
vä vna d , p å g å end e infektion eller vid m isstä nkt
ta rm p efora tion.
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
15
Allmänna principer och rutiner
• Bakteriologi
–
–
Endogent ursprung
Exogent ursprung
• Ytliga sårinfektioner
–
Staf. aureus är den vanligaste orsaken till
sårinfektioner
• Djupa sårinfektioner
–
–
ICR
Etiologin är mer varierande. Staf. aureus
andra Gram-positiva kocker
Enterobacteriaceae och andra Gramnegativa bakterier
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
16
Allmänna principer och rutiner
• Lokala riktlinjer utarbetas:
–
–
–
–
indikation
preparat
administrationssätt
dosering
• Uppföljning av resultat av profylax
–
–
ICR
Infektionsregistrering - uppföljning av
patienten efter utskrivning från sjukhuset,
eftersom 1/3-2/3 av infektionerna i annat
fall ej observeras
Resistensbestämning
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
17
Allmänna principer och rutiner
• Kontroll av förekomst av antibiotikaresistens
– Postoperativ infektion – odling och
resistensbestämning
• Tecken på negativa ekologiska
konsekvenser och på ineffektiv
profylax
– Ökad frekvens av postoperativa
infektioner
– Ökad förekomst av resistenta bakterier
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
18
Val av antibiotika
• Antimikrobiellt spektrum
– Kunskap om vanligaste etiologin
– Reducera mängden patogena bakterier i
operationsområdet men inte alla bakterier
• Farmakokinetik och farmakodynamik
–
–
–
ICR
Adekvata koncentrationer i blod, vävnader och
vävnadsvätskor under hela ingreppet
Profylaxen påbörjas så nära operationen att
adekvata vävnadskoncentrationer föreligger vid
incisionen
Koncentrationer över MIC behöver ej alltid
eftersträvas
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
19
Val av antibiotika
Relationship between the timing of the administration of prophylactic
antibiotics and the rates of wound infection. Adapted from Classen et al. N
Engl J Med 1992; 326: 281-286
Time of
administration
ICR
Rate of
postoperative
infections
Relative risk
(95 % CI)
P-value
2 – 24 hours before 3.8 %
incision
6.7 (2.9 – 14.7)
<0.0001
0 – 2 hours before
incision
0.6 %
1.0
-
0 – 3 hours after
incision
1.4 %
2.4 (0.9 – 7.9)
0.12
> 3 hours after
incision
3.3 %
5.8 (2.6-12.3)
<0.0001
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
20
Val av antibiotika
• Profylaxens längd
– Enkeldos eftersträvas
• Dos och administrationssätt
– Dosen bör vara lika stor som normaldosen
–
för behandling
Antibiotika som har hög biotillgänglighet kan
ges peroralt om mag-tarmfunktionen är
normal
• Olika preparat bör väljas för
profylax och terapi
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
21
Val av antibiotika
• Exempel på peroral antibiotikaprofylax vid
kir klin UAS
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ICR
Nedre gastroenterologisk kirurgi
Tabl. trimetoprim-sulfa (Eusaprim©)2 st
Tabl. metronidazol 500 mg (Flagyl©) 4 st
Ges på morgonen till alla
Engångsdos
Pågått i flera år
Postoperativ infektionsfrekvens oförändrat
Billig profylax
Risk för felanvändning liten
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
22
Gastrointestinal kirurgi
• Laparoskopisk och öppen bukkirurgi
– Oral administrering kan övervägas (normal
mag-tarmfunktion)
– Enkeldos tillräcklig
– Karbapenemer och tredje eller fjärde
generationens cefalosporiner reserveras
för terapi
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
23
Gastrointestinal kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka
antibiotikaprofylax är dokumenterad och
indicerad
– Esofagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi
– Gallvägskirurgi
– Kolorektal kirurgi
– Akut laparotomi
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
24
Gastrointestinal kirurgi
• Esofagus-, ventrikel- och duodenalkirurgi
Infektionsrisk
Utan antibiotikaprofylax 20-35%
Med profylax kan den reduceras till under 5%
Bakteriologi
Staf. aureus
Övre luftvägsflora, mer sällan bakterier tillhörande
Enterobacteriaceae
Preparatval
Första eller andra generationens cefalosporiner, piperacillin,
trimetoprim-sulfa. Tillägg av specifikt anaerobmedel är ej
nödvändigt. Obs dock achyliker
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
25
Gastrointestinal kirurgi
• Gallvägskirurgi - komplicerad
Infektionsrisk
Utan antibiotikaprofylax: cirka 15%
Med profylax: 6-9%
Bakteriologi
Staf. aureus, streptokocker. Enterobacteriacea,
enterokocker. Anaeroba bakterier (vanliga vid stent och
obstruktion)
Preparatval
Första eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin,
piperacillin, trimetoprim-sulfa. När risk för anaerob infektion:
kombinera med metronidazol eller tinidazol
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
26
Gastrointestinal kirurgi
• Kolorektal kirurgi
Infektionsrisk
Utan antibiotikaprofylax: 30-60%
Med profylax: 5-10%
Bakteriologi
Enterobacteriacea anaerober som B. fragilis
Staf. aureus
Preparatval
Första eller andra generationens cefalosporiner, doxycyklin,
piperacillin, trimetoprim-sulfa, cefoxitin. Kombineras alltid med
ett anaerobmedel
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
27
Gastrointestinal kirurgi
• Akut laparotomi
Intravenös antibiotikaprofylax som vid kolorektal kirurgi.
Operationsfyndet avgör om man fortsätter med
antibiotikaterapi
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
28
Gastrointestinal kirurgi
• Pankreas- och leverkirurgi
– Kontrollerade studier saknas
– Både tarm och gallvägar öppnas ofta, varför
antibiotikaprofylax är indicerad
– Samma preparat som vid gallvägskirurgi
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
29
Urologisk kirurgi
• Preoperativ urinodling med art- och
•
•
•
ICR
resistensbestämning bör alltid utföras
Patienter som har bakteriuri behandlas
Patienter med KAD har alltid bakteriuri; motiverar
antibiotikabehandling
Profylax är i allmänhet inte indicerad för patienter
som har steril urin, eftersom infektionsrisken är
liten.
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
30
Urologisk kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad
– Transuretral eller transvesikal prostataresektion
Bakteriologi
Gram-negativa enterobakterier
Preparatval
Cefuroxim, kinoloner eller trimetoprim-sulfa
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
31
Urologisk kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation
saknas eller är sparsam
– Kirurgi med användning av tarmsubstitut
– Proteskirurgi med användning av implantat
– Transrektal grovnålsbiopsi av prostata
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
32
Urologisk kirurgi
• Kirurgi med användning av tarmsubstitut
Profylax bör ges som vid öppen tarmkirurgi
Bakteriologi
Aeroba och anaeroba tarmbakterier
Preparatval
Som vid kolorektal kirurgi med undantag av doxycyklin.
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
33
Urologisk kirurgi
• Proteskirurgi med användande av
implantat
Eftersom en infektion kan spoliera operationsresultatet bör
antibiotikaprofylax ges
Bakteriologi
Staf. aureus och Gram-negativa enterobakterier
Preparatval
Cefuroxim
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
34
Urologisk kirurgi
• Transrektal prostatabiopsi
– Frekvensen septiska komplikationer är mycket låg. Vid
upprepade grovnålsbiopsier ökar risken
– Vid finnålsbiopsi är komplikationsrisken mycket liten och
profylax rekommenderas ej
Bakteriologi
Enterobakterier, anaerober
Preparatval
Kinoloner eller trimetoprim-sulfa
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
35
Urologisk kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation
för antibiotikaprofylax saknas
– Instrumentering eller operativa ingrepp i övre
urinvägar
– Endoskopisk undersökning av urinvägar
– Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar
– Rekonstruktiv uretrakirurgi
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
36
Gynekologisk kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad
– Total hysterektomi
– Kejsarsnitt
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
37
Gynekologisk kirurgi
• Abdominell hysterektomi
Infektionsrisk
Utan antibiotikaprofylax: cirka 21%.
Med profylax: cirka 9%. Postoperativa infektioner är tre
gånger vanligare hos kvinnor med bakteriell vaginos
Bakteriologi
Vaginalflora, Gram-negativa enterobakterier och Staf. aureus
Målgrupp för profylax
Alla vid Wertheim-Meigs hysterektomi eller vaginal
hysterektomi
Vid total hysterektomi om bakteriell vaginos, kraftig övervikt
och/eller nedsatt immunförsvar
Preparatval
Cefuroxim, metronidazol eller piperacillin
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
38
Gynekologisk kirurgi
• Kejsarsnitt
Infektionsrisk
Vid akut sectio: upp till 29%, vid elektivt sectio 4-6%
Med antibiotikaprofylax: under 3%
Bakteriologi
Vaginalflora, Staf. aureus
Målgrupp för profylax
Alla som genomgår akut sectio.
Vid elektivt sectio kan antibiotikaprofylax övervägas till
patienter med bakteriell vaginos eller långvarig
vattenavgång
Preparatval
Cefuroxim eller piperacillin
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
39
Gynekologisk kirurgi
• Legal abort
Kvinnor med bakteriell vaginos eller klamydia-infektion
utgör högrisk. Bör behandlas innan aborten genomförs
Antibiotikaprofylax rekommenderas annars ej
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
40
Gynekologisk kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation
för antibiotikaprofylax saknas
– Subtotal hysterektomi
– Inkontinenskirurgi
– Laparoskopisk kirurgi
– Koniseringar
– Adnexkirurgi
– Manuell placentalösning
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
41
Ortopedisk kirurgi
• Risk för djupa infektioner
Ingrepp
E j renluft
utan
profylax
E j renluft
med
profylax
R enluft utan R enluft med
profylax
profylax
T otala
ledplastiker
3-5%
1%
2% , Med
0,5%
gentamicincement 1%
2%
5%
1%
Osteosyntes i
höft
cervikal fraktur
trokantär fraktur
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
42
Ortopedisk kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad
– Totala ledplastiker
– Osteosyntes av trokantära femurfrakturer
– Amputation
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
43
Ortopedisk kirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation
saknas
– Hemiplastik vid cervikal höftfraktur
– Ryggradskirurgi med metallimplantat
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
44
Ortopedisk kirurgi
Bakteriologi
Staf. aureus och koagulasnegativa stafylokocker orsakar
mer än 90% av infektionerna
Preparatval och profylaxtid
Kloxacillin, cefalotin. Effekten är dokumenterad för
3-4 doser. Vid allergi är klindamycin ett (odokumenterat)
alternativ
Gentamicincement vid ledplastik.
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
45
Kärlkirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och
indicerad
– Artärrekonstruktion med eller utan
syntetiskt material med undantag av
karotiskirurgi
– Amputation
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
46
Kärlkirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmänhet ges men dokumentation
saknas
– Aortastentgraft
– Antibiotikaprofylax är i allmänhet inte indicerad
vid PTA med eller utan stent, vid anläggande av
AV-fistlar med autolog ven eller vid inläggning
och byte av subkutana injektionsportar
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
47
Kärlkirurgi
Infektionsrisk:
Utan profylax: 7-25%
Med profylax: 1-9%
Bakteriologi
Staf. aureus och koagulasnegativa stafylokocker. Gramnegativa tarmbakterier
Preparatval och profylaxtid:
Cefalosporiner. Kloxacillin (dokumentation saknas)
Ciprofloxacin kan inte rekommenderas för profylax: dålig
effekt på stafylokocker risk för ytterligare resistensutveckling
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
48
Thoraxkirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax är dokumenterad och indicerad
– All hjärtkirurgi
– Lungkirurgi
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
49
Thoraxkirurgi
• Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax ges men dokumentation saknas
– Pacemakerinläggning (beroende på klinikens
infektionsfrekvens)
– Implantable Cardioverter - Defibrillator (ICD)
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
50
Thoraxkirurgi
• Hjärtkirurgi
Infektionsrisk
Utan profylax: 20-25%
Med profylax: 4-5%
Bakteriologi
Staf. aureus, koagulasnegativa stafylokocker
och Gram-negativa bakterier
Preparatval
Isoxazolylpenicilliner, cefalosporiner
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
51
Thoraxkirurgi
• Lungkirurgi
Infektionsrisk
Utan profylax: 3-18%
Med profylax: 0-4%
Bakteriologi
Staf. aureus, luftvägspatogener och Gramnegativa bakterier
Preparatval
Bensylpenicillin
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
52
Thoraxkirurgi
• Inläggning av pacemaker eller ICD
Infektionsrisk
Utan antibiotikaprofylax: cirka 1-4% varierande effekt
av profylax
Bakteriologi
Staf. aureus och koagulasnegativa stafylokocker dominerar
Preparatval
Kloxacillin eller cefalotin
Vid allergi klindamycin (dokumentation saknas)
ICR
Regional STRAMA-dag, Malmö,
2004-10-13
53
