Carina Lundh Hagelin
Fatigue
Sammanfattning
Bakgrund: Fatigue är ett begrepp som hos icke-engelskspråkiga kan vara svårt att förhålla sig till, därutöver är orsakerna till fatigue inte helt klarlagda och specifika orsaker hos
varje individ kan vara oklara. Fatigue har ofta beskrivits i samband med cancersjukdom
och dess behandling, och i mer begränsad omfattning för andra grupper av patienteter,
däribland patienter inom palliativ vård. Behandlingsstrategier är också ofta utvecklade
för andra grupper av patienter. Syfte och metod: Att utifrån sammanställd litteratur
beskriva kunskap kring icke-farmakologiska interventioner för fatigue inom palliativ vård.
Data eftersöktes genom databasen PubMed och två översiktsartiklar inkluderades.
Resultat: Utbildning och stöd till egenvård, fysisk aktivitet, energibesparande åtgärder,
distraktion, samt akupressur/akupunktur var icke-farmakologiska interventioner riktade
mot patienter inom palliativ vård. Konklusion: Interventionerna för dessa patienter var
begränsade både till antal studier och till omfattningen av deltagare, och det blev tydligt
att evidens saknas. Resultaten som beskrivs tyder dock på att även om fatigue inte helt
kan botas i många fall, så kan riktade interventioner göra att det blir lättare för patienten
att leva med fatigue.
Nyckelord
fatigue, palliativ vård, icke-farmakologisk, intervention
Bakgrund
Leg, sjuksköterska,
specialiserad i cancervård
med inriktning palliativ vård,
med.dr., lektor vid Sophiahemmet Högskola. Institutionen för Lärande, Informatik,
Management och Etik (LIME)
vid Karolinska Institutet,
Stockholm, Sverige. E-post:
[email protected]
Fatigue som begrepp är inte helt lätt för icke-engelskspråkiga att förhålla
sig till. Fatigue är ett samlingsnamn och på engelska och franska används
fatigue som beskrivning av extrem och onormal trötthet, inom många andra
språk saknas detta samlingsbegrepp. I andra språk används istället trötthet.
Nästan alla upplever vi någon form av trötthet så gott som dagligen, och
för att bli av med den vilar vi och försöker sova bra. Trötthet hos friska
individer är ofta ett svar på fysisk ansträngning eller skydd vid psykisk
stress. Vid sjukdom blir istället känslan svårare och mer ihållande, och den
går inte att sova bort (1).
Det har förekommit svårigheter att samlas kring en enhällig definition.
En del av definitionerna är sjukdomsspecifika, som exempelvis för cancer­
relaterad fatigue (CRF). Dock beskrivs fatigue så gott som enhälligt vara en
sub­jektiv känsla, dvs. upplevs av individen själv och svår att se eller för­stå
för männis­kor omkring. Känslan beskrivs som trötthet, svaghet och brist på
OMSORG 2/2012
21
energi och som en multi­dimen­sionell upp­levelse med
påverkan såsom fysisk (snabbt ut­tröt­tad och en minskad kapacitet att utföra upp­gifter, trötthet i muskler),
kognitiv/mental (med kon­cen­trations­svårig­heter och
minnesstörningar), och emotionell (minskad motivation och påverkad sinnesstämning), samt på­
ver­
kad
möjlighet att orka starta olika aktiviteter (reducerad
aktivitet). Fatigue beskrivs ha en kraftig påverkan på
individens dagliga liv och livskvalitet (2).
Fatigue beskrivs vid olika sjukdomar, så som Cancer, Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), Reumatoid artrit (RA), AIDS, hjärt- och njursjukdom (3). Vid
cancer rapporteras det vara det mest vanligt förekommande och även ett av de mest besvärande symtomen.
Att känna sig trött i samband med sjukdom är inte
ovanligt, därutöver har bl.a. blodbrist, avmagring,
infektioner, metaboliska störningar, käns­
lomässig
på­ver­kan samt stress beskrivits ge fatigue. För CRF
finns även förklaringar såsom direkt effekt av tumören, proinflammatoriska cytokiner, peptider, hormoner och cancerbehandlingen (strålbehandling, cytostatika och immunoterapi). Många gånger samverkar
också flertalet symtom t.ex. de som tidigare nämnts,
men också smärta, dyspné, ångest, depression både
med och till fatigue. En del forskare menar att en mer
avancerad cancersjukdom i större utsträckning ger
fatigue än en mer lokaliserad och ej spridd cancer,
medan andra inte funnit detta samband. Orsaken till
fatigue är till stor del fortfarande inte helt klarlagd, och
flera faktorer förekommer och verkar samverka (4).
Trots rapporter om förekomst och i vilken grad
fatigue besvärar patienterna, mer än t.ex. smärta,
illamående och kräkning, uppmärksammas fatigue
sällan som ett stort problem. Detta kan bero på att
fatigue inte ses som ett starkt påfrestande symtom
för den drabbade. Utifrån att det finns många olika
definitioner så finns det också en mängd olika frågeformulär (mätinstrument) konstruerade för att få en
mätbar bild av fatigue. Hur man mäter, och vid vilket
tillfälle kan påverka resultaten av rapporteringen. Utifrån den multidimensionella synen på fatigue omfattar
flera mätinstrument olika dimensioner, främst fysiska
och mentala. Dessa mätinstrument är ofta utvecklade
för forskning och är för omfattande för att användas i
kliniska sammanhang. Istället beskrivs följande frågor
kunna ställas för att ge en bild av fatigue och hur den
påverkar individens dagliga liv: »Upplever du någon
trötthet?«; »Om ja, hur svår har den i genomsnitt varit
under den senaste veckan på en skala mellan 0-10?« (0
22
OMSORG 2/2012
inte alls – 10 värsta tänkbara); »Hur påverkar tröttheten din förmåga att fungera i det dagliga livet?«
Det beskrivs ofta svårt att behandla fatigue då det
sällan finns en klar orsak till besväret. Behandlingsinterventioner för fatigue brukar delas upp i farmakologiska och icke-farmakologiska. För CRF beskrivs
läkemedel för blodbrist ha effekt om det är en identifierad orsak, läkemedel som höjer koncentrationen
har visat sig ha viss effekt. Kortison används ibland
kliniskt mot fatigue, men studier om dessa läkemedel
visar olika resultat och någon tydlig evidens finns inte
(5). Fysisk aktivitet kan utifrån flertalet studier för
CRF, ses som främjande för patienter under och efter
cancerbehandling (6). Psykosociala interventioner, så
som patientundervisning, egenvård och copingstrategier, har begränsad evidens för CRF under pågående
aktiv behandling (7). Dock påpekas att psykosociala
interventioner riktade mot fatigue verkade ha en mer
gynnsam effekt än där dessa interventioner var av mer
generell art.
En stor del av forskningen kring fatigue har bedrivits inom cancerområdet, men det finns trots det
begränsad kunskap och speciellt kring patienter med
cancer i ett palliativt skede. En jämförelse av fatigue
hos patienter, med en möjlig botbar sjukdom som fick
aktiv strålbehandling, och patienter med avancerad
cancersjukdom i ett palliativt skede fann vi att patienterna i båda grupperna beskrev fatigue på liknande
sätt, främst fysisk och i en lägre utsträckning mental. Dock särskildes intensitet av fatigue, där gruppen
inom palliativ vård rapporterade mer intensiv fatigue
(8). Patienter inom palliativ cancervård rapporterade
en mer intensiv fatigue ju närmare livets slut de var,
men påverkan av fatigue såsom att känna sig spänd,
orolig, irriterad, och deprimerad i samband med fatigue minskade närmare död (8). Utifrån brister i kunskapen kring fatigue hos patienter i palliativ vård
syftar denna översikt till att utifrån sammanställd litteratur beskriva kunskap kring icke-farmakologiska
interventioner för fatigue.
Metod
En litteraturgenomgång genomfördes för att skapa en
översikt om kunskap kring icke-farmakologiska interventioner för fatigue inom palliativ vård.
Artiklar som inkluderades var översiktsartiklar
(review), då dessa bedömdes lämpliga att återfinna en
samlad kunskap kring icke-farmakologiska interventioner. Databasen PubMed användes för datainsam-
ling, sökord som användes var fatigue och palliative
care. Artiklar skulle vara publicerade inom de senaste
fem åren för att den senaste kunskapen skulle kunna
inhämtas. Vissa begränsningar (limits) gjordes vid
sökning i databasen och dessa var: English; Human; 5
years. Artiklar som behandlade specifik diagnosgrupp
exkluderades, samt artiklar omfattande endast farmakologisk intervention. Databassökningen gav 57 möjliga artiklar att inkludera. Utifrån genomgång av titlar och abstrakts inkluderades 2 artiklar. Exkluderade
artiklar omfattade främst Cancer (32 st); ALS (3 st);
Vårdare (3 st); andra symtom (3 st); samt enbart hjärtsjukdom, COPD, RA och andra artiklar ej lämpliga
utifrån syftet (14 st).
Resultat
Utbildning och stöd till egenvård
Utbildnings- och rådgivningsinterventioner beskrevs
(9, 10) dessa beskrivs omfatta information, rådet
att föra dagbok (10), råd om sömn, distraktion, och
nutrition. Vila och avslappning beskrevs som vanligt
förekommande råd (9, 10). Utbildning och rådgivning
förekom både individuellt och i grupp, genom telefon eller video, och utfördes av sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller dietister. Studierna
beskrevs vara av begränsad omfattning, ofta små studier, men trots det så pekade resultat mot att även om
fatigueupplevelsen inte botades, kunde patienter leva
bättre trots fatigue.
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet var den intervention där störst evidens
återfanns, över diagnosgränser vid kronisk sjukdom
och inom palliativ vård (9). En 50 minuters gruppträning två gånger i veckan under en 6-veckorsperiod
beskrevs lindra fatigue för patienter med cancer med
kort förväntad tid kvar att leva (10). Försiktig aktivitet
beskrevs stärka känslan av välbefinnande, förhindra
ytterligare fatigue och minska ångest hos patienter
med avancerad cancer (9). Båda översikterna beskrev
att patienter inom palliativ vård kan må bra av fysisk
aktivitet men att den måste anpassas efter den enskilde
individens kapacitet.
Energibesparande åtgärder
Energibesparande åtgärder syftade till att försöka spara
energi och att använda energin till meningsfulla aktiviteter (9). Patienter accepterade intervention och den
kan ge viss lindring av fatigue. Radbruch et al (2008)
beskriver att vila inte samlar energi att begränsad
ak­tivitet istäl­let för­stärker fatigue, och menar att ener­
gi­
be­
sparande åtgärder skall inkludera planering av
dag­liga ak­tiviteter, och prio­ritering av dessa för att
an­vända sin energi till att göra de viktigaste sakerna
när ener­gin är som störst och delegera mindre vik­tiga
saker till andra.
Diskussion
Som beskrivet finns en del svårigheter med fatigue,
såsom problemen med en definition och möjliga språkliga hinder, och att fatigue inte alltid uppmärksammas av personal som ett stort besvär för patienten (2).
Denna översikt bidrar till att identifiera brister i kunskapen kring fatigue hos patienter inom palliativ vård.
Både vad gäller begränsning i stort till att fenomenet
ofta beskrivs utifrån ett cancerperspektiv. Det blir
också tydligt att interventioner för fatigue hos patienter inom palliativ vård är begränsade både till antal
studier och till omfattningen av de studier som finns
(9, 10). Dock pekar resultaten från studierna på att
även om fatigue i sig inte botades så hjälptes patienterna till att lättare kunna leva med sin fatigue, det vill
säga att upplevelsen lindrades. Detta i sin tur kan tolkas som att om hälso- och sjukvården uppmärksammar patienternas besvär med fatigue, och hjälper till
att finna vägar för att hantera upplevelsen så kan de
leva bättre trots fatigue. Här kan specifikt inriktade
interventioner mot fatigue vara av avgörande betydelse för patienterna.
De översikter som inkluderades beskriver olika former av icke-farmakologiska interventioner, och även
om de är begränsade så kan inriktningarna trots allt
kännas rimliga för patienter inom palliativ vård. Det
som däremot kan upplevas problematiskt, är att det
förekommer en mängd olika former av aktiviteter så
det är svårt att få en samlad evidens, det är också svårt
att översätta detta till kliniska sammanhang. Interventioner riktade mot utbildning och stöd till egenvård omfattar en mängd olika sätt att ge denna form
av intervention, men mycket lite vad som kan fungera
bäst, för vilka och i vilket sammanhang. Det framkommer heller inte vad denna form av utbildning omfattar
mer detaljerat. För denna form av information måste
man gå till originalkällan naturligtvis, men det visar i
mitt tycke en brist i kunskapen inom området till och
med på denna som kan anses grundläggande nivå i att
ge information och undervisning. Detta kan bidra till
att vi som personal inte alltid efterfrågar upplevelsen
OMSORG 2/2012
23
av fatigue då vi kan ha en känsla av begränsade möjligheter att hjälpa. Som beskrivs i inledningen återfinns
en mängd mätinstrument, där fler kan fånga multidimensionella aspekter av fatigue, ofta framtagna
för forskningssammanhang. Dessa kan användas vid
fördjupad undersökning och kartläggning av fatigue,
men kanske inte i rutinmässiga sammanhang. Fatigue
ingår ofta som ett symtom i olika symtomskattningsskalor, som exempelvis ESAS (Edmonton Symptom
Assessment System), och vid hög registrering kan de
föreslagna frågorna ställas för att få en djupare kunskap om patientens upplevelse och besvär. Här bör
också ställas frågan till patienter inom palliativ vård:
”Finns det tillfällen där det är skönt att vara trött?”
Det viktiga är dock att på ett systematiskt sätt fråga
patienter om fatigue.
Det finns inget enkelt sätt att behandla fatigue, och
många gånger kan inte en enskild orsak identifieras.
För att kunna hjälpa patienten är det viktigt att förstå dennes upplevelse och att utforma interventioner
utifrån den enskilde individens möjligheter och behov.
Detta ser jag som särskilt viktigt inom palliativ vård
där patienten kan ha begränsad kapacitet att utföra
aktiviteter. Det är naturligtvis av största vikt att identifiera möjliga behandlingsbara orsaker, så som exv.
anemi, infektion och depression. Det är också viktigt
att kartlägga vilka andra påverkande faktorer såsom
olika symtom mm som kan påverka. Att gå igenom
vilka olika behandlingar och läkemedel patienten
erhåller är också en viktig pusselbit i kartläggningen
av patientens situation. Dessa delar kan ligga till
grund för den information och utbildning som bör ges
till patienten. Men det är också viktigt att som personal inhämta de kunskaper som finns om fatigue.
Inom palliativ vård träffar vi patienter med olika
grunddiagnoser, vilka ofta i forskningssammanhang
studeras var för sig gällande fatigue, detta utmanar oss ytterligare i förståelsen för fatigue hos dessa
patienter. Detta går också igen vad gäller orsaker och
bedömning. Här utmanas vi också av att patienter i
livets slutskede kanske kan uppleva fatigue som något
som lindrar lidande vilket väcker tankar kring hur
interventioner skulle kunna formas för att understödja
24
OMSORG 2/2012
denna upplevelse och känsla. Kanske är interventioner
av avslappning något som skulle kunna leda till en mer
rofylld situation i detta skede.
Denna översikt är på inget sätt heltäckande, då
skulle ett annat tillvägagångssätt krävts, men den ger
en bild av hur kunskapsläget ser ut och att fortsatt
forskning behövs för denna grupp av patienter.
Referenser
1. Aaronson L., Teel C., Cassmeyer V., et al. 1999.
Defining and measuring fatigue. Journal of Nursing
Scolarship 31 (1): 45–50.
2. Tiesinga L., Dassen T, och Halfens R. 1996. Fatigue:
a summary of the definitions, dimensions and indicators. Nursing Diagnosis 7 (2): 51–62.
3. Harris J. 2008. Fatigue in chronically ill patients.
Current Opinion of Supportive Palliative Care 2:
180–186.
4. Gutstein H. 2001. The biologic basis of fatigue.
Cancer Supplement 92: 1678–1683.
5. Minton O., Stone P., Richardson A., et al. 2008.
Drug therapy for the management of cancer related
fatigue (Review). Cochrane Database of systematic
reviews, Issue 4.
6. Cramp F. och Daniel J. 2008. Exercise for the
management of cancer-related fatigue in adults
(Review). Cochrane Database of systematic reviews,
Issue 1.
7. Goedendorp M., Gielissen M., Verhagen C. och
Bleijenberg G. 2009. Psychosocial interventions for
reducing fatigue during cancer treatment in adults
(Review). Cochrane Database of systematic reviews,
Issue 1.
8. Lundh Hagelin C. Fatigue in patients with advanced
cancer – aspects of assessment and measurements.
Karolinska Institutet: Institutionen för onkologi –
patologi. (Akademisk avhandling).
9. Ream E. 2007. Fatigue in patients receiving palliative
care. Nursing Standard 21 (28): 49–56.
10. Radbruch L., Strasser F., Elsner F., et al. 2008.
Fattigue in palliative care patients – an EAPC
approach. Palliative Medicine 22: 13–32.
