Referat från Kirurgveckan
Bröstcancer och kolorektalcancer
– lika men ändå så olika
Under Kirurgveckan i Göteborg hölls ett symposium som
skulle belysa likheter och olikheter mellan kolorektal- och
bröstcancer. Inbjudna talare var onkologerna Sven Törnberg, Stockholm, Mef Nilbert, Lund och Per Carlsson,
Göteborg. Kolorektalkirugerna representerades av Gudrun
Lindmark och bröstkirurgerna av Göran Liljegren, som här
refererar.
GÖRAN LILJEGREN
Örebro
[email protected]
Epidemiologi och screening
Sven Törnberg belyste epidemiologi
och screeningfrågan. Här finns klara
likheter med en ökande incidens och
en ökad överlevnad i båda tumörformerna. Bevisläget för screening
är inte så olikt om än något svagare
och inte alls så etablerat vid kolorektal cancer som för bröstcancer.
Det finns också en pågående diskussion om bästa metod för screening
av kolorektal cancer där den hittills
bäst dokumenterade metoden faecesHb utmanas av både DNA-analys av
faeces och koloskopi. För bröstcancer
är mammografi hittills oöverträffad
och har med införandet av digital
mammografi avsevärt förbättrats i
flera avseenden. Vid diskussionen
framkom att arbete pågår för att lösa
screeningfrågan för kolorektal cancer
och att det sannolikt inte är långt
till införandet av populationsbaserad
screening. Sådana rekommendationer
finns redan i EU men har inte vunnit
allmänt införande utom på några få
håll.
Kirurgisk behandling
I behandlingsavseende finns det betydande skillnader när det gäller kirur104
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011
Referat från Kirurgveckan
Vetenskapliga evidens – kolorektalcancerscreening
Förändringar i relativ överlevnad
Sverige 1964–2003
1964-1969 1999-2003
%
%
Bröst
5 år
10 år
62
49
85
75
Kolon
män
kvinnor
35
38
56
60
Acta Oncol Vol 49 No 5 2010
gin vid ett ytligt betraktande. Medan
trenden mot mindre omfattande
ingrepp vid bröstcancer med bröstbevarande kirurgi, i cirka 60 procent,
och sentinel node biopsi vid axillingrepp hos 75 procent av nyupptäckta
fall, har kolorektalkirurgerna gått i
motsatt riktning med större resektioner och marginaler samt fler extirperade lymfkörtlar. Sentinel node biopsi
har inte visat sig ha samma värde vid
kolorektal cancer som vid bröstcancer. Gudrun Lindmark betonade att
detta mer skulle ses som en rörelse
mot kirurgi med adekvata marginaler
och en mer korrekt kirurgi än som en
utvidgad kirurgi.
Adjuvant behandling
Även den adjuvanta behandlingen har
både likheter och olikheter. Medan
den adjuvanta strålbehandlingen vid
rektalcancer ges preoperativt ges den
vid bröstcancer postoperativt. Vid
båda tillstånden kan det i vissa falla
ges neoadjuvant behandling, oftast i
form av cytostatika och vid rektalcancer i kombination med strålbehandling. Radioterapi vid bröstcancer kan
eventuellt förenklas i framtiden om
fler studier än den nyligen publi­
cerade TARGIT-studien visar att
intraoperativ strålbehandling ger
samma goda effekt som extern postoperativ strålbehandling.
Att adjuvant medicinsk behandling kom igång tidigt vid bröstcancer
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011
• FHb-studier
–Minnesota (33%), Nottingham (14%), Fyn (18%), Göteborg (16%)
–metaanalys har visat mortalitetsreduk-
tion på 16% (RR 0.84, CI 0.77-0.93). Justerat för undersökning: 23% (RR 0.77, CI 0.57-0.89)
• Endoskopisk (sigmoid.) primärscreening
–Geir Hoff et al. 2009. Ingen signifikant effekt på incidens eller mortalitet
–Atkin et al. 2010. 170’ av 368’ rando
miserade (57’/113’), 40’ (71%) deltog. Incidensminskning 23%, mortalitetsminskning 31%
har dels att göra med att bröstcancer
sedan länge är känd att kunna påverkas av hormonella faktorer och dels att
det sedan länge finns hormonblocke­
rande läkemedel med sådan verkan.
Per Carlsson pekade också på att
en tidig tämligen liten studie med
cytostatika (CMF) med måttlig effekt
fick ett stort genomslag vid bröstcancer medan de tidiga studierna vid
kolorektal cancer inte visade överlevnadsvinst. Senare studier vid kolorektal cancer med tydlig överlevnadsvinst medförde att nu finns det inte
längre några större skillnader i synen
på nyttan av postoperativ cytostatika­
behandling vid de båda tumörformerna. Att andelen patienter som
erhåller sådan behandling är lägre vid
kolorektal cancer än vid bröstcancer
har främst att göra med att medianåldern för insjuknande ligger cirka tio
år högre vid kolorektal cancer än vid
bröstcancer. Med ökande ålder är förutsättningarna att tåla postoperativ
cytostatikabehandling sämre till följd
av annan samtidig sjuklighet.
Prognostiska och prediktiva
faktorer
Mef Nilbert gjorde en initierad
genomgång av prognostiska och pre-
diktiva faktorer och det som de flesta
av oss kirurger har svårt att greppa,
nämligen molekylärgenetiska aspekter, som har betydelse för den framtida synen på de båda tumörsjukdomarna. Det är dock fortfarande så
att TNM-klassificeringen är av störst
betydelse vid båda tumörerna. Till
detta kommer nu successivt nya markörer för proliferation och genetiska
markörer som får ökande betydelse,
inte minst i och med att nya läkemedel utvecklas. Härmed kan man
bättre både prognostisera återfall och
överlevnad samt förutse behandlingseffekt. Här står vi dock ännu så länge
bara i början av en utveckling vars
slutliga betydelse för våra patienter
ännu är svår att bedöma.
I och med att bröstcancer och
kolorektalcancer i detta avseende är
Prognostic factors
Lymph node status
Lymph node status
Tumor size
Stage
Histological grade
Tumor differentiation
AgeAge
HER2BRAF
ER/PgR
Proliferation MMR-status
(Ki-67/Mitotic activity/
Cyclin A)
Vessel invasion
Vessel invasion
Gene profile
Gene profile?
Predective factors
HER2BRAF
ER/PgRKRAS
Proliferation?
MMR status
(Ki-67/Mitotic activity/Cyclin A
Gene profile?
Gene profile?
105
Referat från Kirurgveckan
olika ser de faktorer som används
vid de två cancerformerna olika ut
men den principiella inriktningen att
utveckla sådana skiljer sig inte mellan
tumörformerna.
Även om det finns stora skillnader mellan bröst- och kolorektal
cancer vid ett ytligt betraktande finns
det också mycket som förenar. Båda
tumörformerna kräver multidisciplinärt omhändertagande både vid
diagnostik och vid behandling samt
välutvecklad laboratorieservice från
patologin för att bästa möjliga individuella behandlingsresultat ska kunna
uppnås.
106
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 2 • 2011
