Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna
ASTMA hos barn
2008
Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn
Innehåll
ASTMA HOS VUXNA
Definition ............................................................................................................................. 3
Symptom . ............................................................................................................................ 3
Symptomutlösande faktorer . ....................................................................................... 3
Diagnostik/Utredning ..................................................................................................... 4
Behandling .......................................................................................................................... 4
Underhållsbehandling .................................................................................................... 5
Tillfällig försämring . ......................................................................................................... 6
Uppföljning och behandlingskontroll ....................................................................... 6
Graviditet och astma . ...................................................................................................... 7
Behandlingsmål . ............................................................................................................... 7
Remiss till specialist . ........................................................................................................ 7
Kvalitetssäkring . ................................................................................................................ 7
ASTMA HOS BARN
Definition ............................................................................................................................. 8
Tänk på astma vid ............................................................................................................. 8
Vanliga symptomutlösande faktorer ......................................................................... 8
Diagnostik/Utredning ..................................................................................................... 9
Behandling .......................................................................................................................... 9
Underhållsbehandling ..................................................................................................10
Tillfällig försämring . .......................................................................................................11
Uppföljning och behandlingskontroll .....................................................................11
Behandlingsmål . .............................................................................................................11
Remiss till specialist . ......................................................................................................12
Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn
ASTMA HOS VUXNA
Definition
Astma är en inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av bronkiell hyperreaktivitet och reversibel luftvägsobstruktion av varierande svårighetsgrad.
Symptom
Typiska symptom är:
• Variabel andnöd
•
Trånghetskänsla i bröstet
•
Hosta och upphostningar
•
”Pip” i luftrören
Tänk på astma vid
• Långvarig ”förkylning”
• Upprepade ”förkylningar”
• Nattlig hosta och/eller andnöd
• Konditionsförsämring
• Ansträngningsrelaterad hosta eller andnöd
• Långvarig hosta
Symptomutlösande faktorer
• Allergi
• Infektion
• Fysisk ansträngning
• Kyla
• Luftföroreningar t ex rök, damm, starka dofter
• Läkemedelsöverkänslighet
• Psykiska faktorer
Diagnostik/Utredning
Akut
• Anamnes (se ovan)
• Status
• PEF, ev inhalationsbehandling, ny PEF
• Snabb-CRP (bakteriell infektion?)
Fortsatt utredning
• PEF-kurveregistrering (2veckor):
- Dygnsvariation > 15-20 % ?
-Effekt av β2-stimulerare ?
• Reversibilitetstest:
- PEF/FEV1 → Ventoline Diskus 0,2 mg 3-4 inhalationer →
ny PEF/FEV1 efter 15 minuter: Ökning > 12 % ?
• Spirometri
• Frågeformulär - Astma/Allergianamnes
• Ansträngningsprovokation (vid kvarstående misstanke om
astma trots normal >PEF-kurva och spirometri):
- FEV1 → standardiserad ansträngning → FEV1-sänkning > 10 % ?
• RAST, luftvägsallergiöversikt
• Lungröntgen - f f a vid nydebut, rökning, äldre patient
• Specialistremiss: Vid oklar diagnos, otillräcklig effekt av ”adekvat” medicinering eller behov av ytterligare utredning.
Behandling
Akut
1. Inhalationsbehandling: -Ventoline/Atrovent eller Combivent i
Ailos/Maxin
2. Steroider peroralt:
- T Betapred 0,5 mg 8-16 tabl eller T Prednisolon 5mg 6-12 tabl
Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn
3. Syrgastillförsel på generös indikation, via näsgrimma, 4 - 6 l/min
4. Injektionsbehandling vid mycket svåra besvär eller när pat har
svårt att inhalera:
- Bricanyl 0,5 mg/ml 0,25-0,5 mg s c
- Betapred 4 mg/ml 4-8 mg i v
-Ev Teofyllamin (23 mg/ml) långsamt i v eller infusion Teofyl-
lin
5. Sjukhustransport: Akut astmaanfall som ej kan hävas på vårdcentralen
Tillgång till pulsoximeter en fördel:
Riktlinjer SaO2:
< 91% - kraftigt anfall
91 - 95% - måttligt anfall
Underhållsbehandling
1. Snabbverkande β2-stimulerare
• Bricanyl Turbuhaler 0,25 mg/d eller 0,5 mg/d
• Ventoline Diskus 0,2 mg/d.
Till alla astmatiker vid behov.
Som enda behandling hos patienter med sporadiska besvär och
vid profylax (inför exempelvis ansträngning, kyla, pälsdjurskontakt).
Om behov av β2-stimulerare >3 ggr/vecka, överväg inhalationssteroider!
2. Inhalationssteroider - basbehandling!
Inled med:
• Pulmicort Turbuhaler 400-800 µg x 2 eller
• Flutide Diskus 250-500 µg x 2
Sänk sedan till lägsta möjliga dos, ofta hälften.
Om otillräcklig effekt av ovanstående:
3. Långverkande β2-stimulerare
• Serevent Diskus 50-100 µg x 1-2
• Oxis Turbuhaler (4,5) - 9 - (18) µg x 1-2 (har även v b indikation)
Obs! Aldrig långverkande β2-stimulerare utan inhalationssteroider!
4. Kombinationspreparat
• Seretide Diskus
• Symbicort Turbuhaler
För patienter med behov av både inhalationssteroid och långverkande β2-stimulerare kan kombinationspreparat användas
och då finns möjlighet till olika behandlingsstrategier, fast
(Seretide) respektive variabel (Symbicort) dosering.
5. Leukotrienantagonister (Singulair)
Kan användas som komplement till steroider eller som alternativ till långverkande β2-stimulerare. Viktigt med utvärdering.
Tillfällig försämring
Vid infektioner eller annan tillfällig försämring:
Dubbla dosen inhalationssteroider 2 - 4 veckor och/eller ge peroral
steroidkur - T Betapred 0,5 mg t ex 10-12 tabl x 2-3 dagar alternativt 6 tabl x 5-7 dagar.
Vid misstanke om bakteriell infektion - överväg antibiotika.
Uppföljning och behandlingskontroll
Vid stabil astma ett årligt läkarbesök.
Mellan läkarbesöken 1-3 årliga besök hos astmasköterska, eller
efter behov.
Däremellan telefonkontakt vid behov.
Gör gärna en individuell behandlingsplan.
Patienter som haft akuta besvär: Uppföljning görs av astmasköterska i samråd med ansvarig läkare.
God inhalationsteknik.
Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn
Graviditet och astma
”Astma är farligare för fostret än den moderna astmabehandlingen”.
Kvinnan ska ha kvar sin behandling, inklusive inhalationssteroder,
under graviditeten. Vid behov kan även korta perorala kortisonkurer ges.
Behandlingsmål
1. Få eller inga symptom eller exacerbationer
2. Ej nattliga besvär
3. Ingen begränsning i dagliga aktiviteter
4. Minimalt behov av kortverkande β2-stimulerare
5. Minsta möjliga biverkningar av medicineringen
6. Bibehållen lungfunktion
Remiss till specialist
1. Diagnostiska/differentialdiagnostiska problem
2. Svårare astma som man ej kommer tillrätta med trots behandling enligt ovan.
Kvalitetssäkring
Förslag till kontrollparametrar:
1. PEF vid alla astmarelaterade besök
2. Få eller inga besök p g a akuta försämringar
3. Behandlingseffekter - symptomfri nattetid
4. Regelbundna återbesök astmasköterska/läkare
5. Medicinering enligt vårdprogram
6. Antal rökare/icke rökare
7. Finns diagnos
8. Spirometri
9. Patient-diagnosregister
ASTMA HOS BARN
Definition
Astma är en inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av bronkiell hyperreaktivitet och reversibel luftvägsobstruktion av varierande svårighetsgrad.
Tänk på astma vid
0 - 2 år:
- Recidiverande (obstruktiva) bronkiter eller pneumonier
- Långvarig hosta , f f a nattetid (>6 v eller 2 v uppr ggr)
- Hosta och/eller dålig ork vid ansträngning och lek
- ”Ständig” rosslighet
- Akut astmaanfall
- Takypné
2 - 7 år:
- Som ovan
- Misstanke redan vid första bronkiten med
obstruktivitet
7 - 18 år:
- Som ovan
- Ansträngningsutlösta besvär av mer diffust slag
Ju fler atopiparametrar (aktuellt eller tidigare atopiskt eksem, allergisk rinit eller konjunktivit, födoämnesreaktioner, torr hud, stark hereditet) - desto större risk att ovanstående symptom representerar
begynnande astma.
Vanliga symptomutlösande faktorer
• Allergi
• Infektion
• Fysisk ansträngning
Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn
• Kyla
• Luftföroreningar, t ex rök, damm, starka dofter
Diagnostik/Utredning
0 - cirka 5 år:
- Anamnes
- Status
- S-allergi screeningtest - lgE luftvägsallergi (ev lgE eget djur)
-Ev frågeformulär
-Ev pricktest - remiss
-Effekt av β2-stimulerare ?
5 - 18 år:
- Som ovan +
- PEF-kurveregistrering - variabilitet > 15 % ?
- Spirometri
- Reversibilitetstest efter kortverkande β2-stimu-
lerare: FEV1/PEF ökning > 10 - 15 % ?
-Ev utökad lgE med t ex kvalster, pälsdjur
- Ansträngningsprovokation: FEV1/PEF sänkning
> 10 - 15 % ?
Ev försöksvis och i diagnostiskt syfte: Steroidtest - inhalationssteroid i 4 - 6 veckor (normal-hög dos, se nedan), sedan uppföljning
och ny bedömning.
Behandling
Akut
1. Inhalationsbehandling (om barnet kan medverka) Ventoline
inhalationsvätska enligt särskild dosering i Ailos/Maxin. Till barn
under 2 år kan inhalation av Adrenalin vara ett alternativ. För
dosering - se Bryggan - Barnkliniken - PM.
2. Steroider peroralt: T Betapred 0,5 mg 6 - 10 tabl
3. Teovent klysma, dosering enlig FASS
4. Syrgastillförsel på generös indikation
5. Sjukhustransport: Akut astmaanfall som ej kan hävas på vårdcentralen
Tillgång till pulsoximeter en fördel:
Riktlinjer SaO2:
<91 % - kraftigt anfall
91 - 95 % - måttligt anfall
Underhållsbehandling
1. Snabbverkande β2-stimulerare (Till alla vid behov)
För barn < 4-5 år: Spray via spacer (hjälpmedelskort)
•
För övriga barn:
•
Ventoline Diskus 0,2 mg/d
• 2. Inhalationssteroider
• Budesonid (Pulmicort)
• Flutikason (Flutide)
Insättes vid fastställd astmadiagnos (om inte symptomen är milda
och intermittenta med besvärsfria mellanperioder och β2-stimulerarbehov <2-3 ggr/vecka). -
Dygnsdoser - barn Låg dos
≤ 200 µg
Medelhög dos
Hög dos
200-400 µg
> 400 µg
Pulverinhalatorer eller spray med spacer enligt ovan. För barn/ungdomar gäller ovanstående doser tills de vuxit färdigt. För färdigvuxna ungdomar gäller vuxendoser. Dosen anpassas individuellt.
Riktlinjer: Börja med medelhög dos och sträva efter halverad dos
vid kontroll efter 2 - 8 veckor. Svår astma: Börja med hög dos och
sträva efter normaldos.
3. Leukotrienantagonister (Singulair)
Som tillägg om besvär trots inhalationssteroid 400 µg i ålders-
10
Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn
gruppen upp till 7 år, samt i åldersgruppen över 7 år efter tillägg av
långverkande β2-stimulerare. Viktigt med utvärdering.
4. Långverkande β2-stimulerare (Oxis, Serevent)
Som tillägg om besvär trots inhalationssteroid 400 µg i åldersgruppen över 7 år samt i åldersgruppen 4-7 efter tillägg av Singulair.
5. Kombinationspreparat (Seretide, Symbicort)
Kan övervägas för att öka följsamheten när behov av bägge
substanserna finns.
6. Saneringsråd vid behov
7. Nässymptom
Överväg behandling av nässymptom vid astma + allergisk rinit.
Tillfällig försämring
Vid infektioner eller annan tillfällig försämring:
I första hand ökning av dosen inhalationssteroider 2 - 4 ggr i 4 - 10
dagar.
I andra hand peroral steroidkur.
Uppföljning och behandlingskontroll
Efter 2 - 8 veckor, därefter om stabil astma 1 - 2 ggr/år.
Särskild observans på längdtillväxten.
Behandlingsmål
1. Få eller inga symptom eller exacerbationer
2. Ingen begränsning i dagliga aktiviteter
3. Minimalt behov av kortverkande β2-stimulerare
4. Inga långtidsbiverkningar av medicineringen
5. Normal lungfunktion
11
Remiss till specialist
Barn < 6 -7 år: Bör remitteras till specialist för fastställande av diagnos och ev insättande av förebyggande behandling.
Skolbarn:
Kan kontrolleras av intresserad distriktsläkare om
följande är uppfyllt:
- Diagnosen är klar och verifierad lungfunktions-
mätning (PEF/Spirometri).
- Patienten är väsentligen besvärsfri på högst 400 µg/d av inhalationssteroid.
- Allergiutredningar och ev saneringsåtgärder är vidtagna.
-Lungfunktionen är normal i mellanperioder.
- Tillgång till astmasköterska är en fördel.
Vid osäkerhet - remittera gärna !
12
Vårdprogram för
ASTMA hos vuxna och ASTMA hos barn
13
Läkemedelskommittén i Kalmar län
14
Landstingets informationsenhet
�
Vårdprogrammet är utarbetat av
Kalmar läns läkemedelskommittés expertgrupp i Astma-KOL
