Kontrollhandbok
− Provtagning
Del 5
Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
Innehåll
Inledning............................................................................................................................................ 3
Spårning av smittkälla och smittämne........................................................................................ 5
Inför provtagning och analys av livsmedel ............................................................................... 7
Inför analys av livsmedel ........................................................................................................... 7
Provtagningsutrustning ............................................................................................................. 8
Dokumentation .......................................................................................................................... 8
Provtagning ...................................................................................................................................... 9
Förkortningar
ECDC
European Center for Disease prevention and Control
Efsa
European Food Safety Authority
EU
Europeiska unionen
SME
Landstingens Smittskyddsenheter
SVA
Statens veterinärmedicinska anstalt
WHO
World Health Organisation
TiB
Tjänsteman i beredskap
Inledning
Syftet med den här delen av KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING DEL 5, PROVTAGNING
AV LIVSMEDEL FÖR UTBROTTSUTREDNINGAR är att genom praktiska tips och råd ge
kontrollmyndigheterna stöd för provtagning vid utbrottsutredningar. Texten
omfattar inte provtagning vid misstänkta dricksvattenutbrott, i stället hänvisas
till handboken om krishantering i dricksvatten 1. I texten beskrivs också hänsyn
som bör tas för provtagning vid misstänkta allergiska reaktioner. Mer om provtagning för analys av allergener finns i DEL 7, PROVTAGNING FÖR KONTROLL AV KEMISKA
OCH RADIOAKTIVA FAROR. På Livsmedelsverkets webbportal för lokala och regionala myndigheter ”livsteck.net” under rubriken utbrottsstöd/krisstöd finns
kontaktuppgifter och fler dokument, som kan vara till hjälp vid utredning av
livsmedelsutbrott, som frågeformulär för kontakt med privatperson som anmält
misstänkt matförgiftning, checklista för utredning av livsmedelsutbrott samt
elektronisk rapportering till Livsmedelsverket. På livsteck.net finns även en
blankett för rapportering av misstänkta allergiska reaktioner, som bör fyllas i
och bifogas livsmedel som skickas för analys till Livsmedelsverket. Blanketten
ger stöd till vilka frågor om diagnos och symtom som kan ställas. Livsmedelsverket utför kostnadsfria analyser vid misstänkta allergiska reaktioner, förutsatt
att utförlig information om reaktionen lämnas. Livsmedelsverket kan även
utföra analyser av mikrobiologiska smittämnen, i de fall det finns livsmedelsprov från smittillfället samt positiva patientprover som bekräftat smittämnet.
Att spåra vilket livsmedel och vilket smittämne, toxin eller allergen som orsakat
ett livsmedelsburet utbrott är oerhört viktigt. Dels för att begränsa effekterna av
ett pågående utbrott och dels för det förebyggande arbetet med att minska antalet drabbade personer och oväntade allergiska reaktioner. Om kunskap om risklivsmedel och smittämnen blir bättre kan också mer effektiva hanteringsåtgärder
sättas in i det förebyggande arbetet. Spårningsarbetet sker ofta genom intervjuer
och enkätundersökningar där epidemiologiska beräkningar används för att
spåra smittkälla och smittämne. Det kan också bli aktuellt med provtagning och
analys av livsmedel för att söka och bekräfta smittkällan. De vanligaste orsakerna till livsmedelsburna utbrott är brister i livsmedelshygienen, till exempel felaktig nedkylning, dålig kylförvaring, otillräcklig uppvärmning och bristfällig
varmhållning eller att den som hanterat livsmedlet är smittbärare 2. Även kontaminerade råvaror kan orsaka utbrott. Oväntade allergiska reaktioner orsakas
ungefär lika ofta av att allergena ingredienser inte deklareras som av att livsmedel har förorenats med allergen.
1
2
Krishantering för dricksvatten, 2008, Livsmedelsverket
Mats Lindblad, Nina Karnehed, Roland Lindqvist (Livsmedelsverket) och Marika Hjertqvist (SMI) Augusti 2010.
Rapporterade misstänkta matförgiftningar 2009
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
3
Europeiska Unionens (EU) medlemsländer är skyldiga att rapportera 3 alla livsmedelsburna utbrott till European Food Safety Authority (Efsa) 4, som i sin tur
gör årliga sammanställningar för hela EU. I Sverige sammanställer Livsmedelsverket utbrottsrapporterna från landets kommuner tillsammans med Folkhälsomyndigheten (tidigare Smittskyddsinstitutet), som har data om alla humanfallen. Sammanställningen finns tillgänglig på Livsmedelsverkets webbplats.
Resultatet rapporteras även till Zoonoscentret på Statens veterinärmedicinska
Anstalt (SVA), som årligen ger ut en nationell rapport om det aktuella zoonosläget. Från SVA skickas även relevanta data vidare till Efsa.
3
4
Direktiv 2003/99/EC
European Food Safety Authority. Manual for Reporting of Food-borne outbreaks in the framework
of Directive 2003/99/EC from the year 2010. Supporting publication 2011:138.
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
4
Spårning av smittkälla
och smittämne
För att spåra en smittkälla är intervjuer eller enkätundersökningar bra verktyg.
Man kan på det sättet ta reda på vilka livsmedel som kan vara orsak till smittan
och därmed aktuella för analys. Även personalen eller motsvarande som tillagade maten kan ha viktig information. Dessvärre är emellertid läget oftast det
att man endast har uppgifterna de insjuknade lämnat om inkubationstid och
symtom att tillgå. Dessa är dessutom ofta motsägelsefulla. Det är därför angeläget att inledningsvis söka brett och förutsättningslöst för att inte missa betydelsefull information. Eftersom många inte anmäler att de blivit sjuka kan kontrollmyndigheten informera om utbrottet via media för att uppmana fler att
höra av sig för att få ett större intervjuunderlag. Utredningsarbetet görs i allmänhet av Landstingens Smittskyddseneheter (SME) och/eller av kommunens
miljöförvaltningar. I händelse av utbrott, som täcker flera kommuner, kan Länsstyrelsen kopplas in och vid utbrott som täcker flera län ger Folkhälsomyndigheten stöd och sköter då ofta enkäten/intervjuerna. Är flera kommuner eller län
inblandade är det viktigt att använda samma enkät för att resultaten ska kunna
tolkas och jämföras. Livsmedelsverket har det övergripande ansvaret att livsmedelsburna utbrott utreds och samordnar nationella utredningar.
Vid utredning av misstänkta allergiska reaktioner är det vanligt att sjukvården
eller kommunen kontaktar Livsmedelsverket för analys av livsmedel, som misstänks ha orsakat den allergiska reaktionen. Om ett odeklarerat allergen påvisas
efter analys, kontaktas berörd kontrollmyndighet. Det förekommer också att
privatpersoner hör av sig till sin kommunala miljöförvaltning eller till kontrollmyndigheten för företaget, som producerat det misstänkta livsmedlet. Kontrollmyndigheten kan få hjälp av Livsmedelsverket när det gäller vilka frågor som
bör ställas om den allergiska reaktionen. Blanketten, för rapportering av allergiska reaktioner, ger också ett visst stöd till sådan hjälp.
Ju snabbare ett misstänkt livsmedel kan provtas och tillvaratas, desto större
chans är det att återfinna det ämne eller den mikroorganism som orsakat utbrottet. Grundprincipen är att agera snabbt med provtagning av livsmedel. En svårighet är dock att matförgiftning ibland misstänks först dagar eller till och med
veckor efter den intagna måltiden, allt beroende på vilket smittämnet är. Finns
det inga rester kvar från den aktuella måltiden kan i stället livsmedel som genomgått samma tillredningsprocedur väljas och/eller livsmedel/råvaror från
samma batch som använts vid det aktuella tillfället. Resultatet från sjukvården
av prov tagna på de drabbade är vägledande för livsmedelsanalysen. Det kan
finnas en fördröjning innan sjukvården meddelar resultatet. Om det är oklart
vilka analyser som ska göras på de provtagna livsmedlen rekommenderas att de
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
5
fryses in i väntan på resultatet från patientproven. En del storkök, som till exempel skolbespisningar har som rutin att dagligen spara en portion av det som
serverats och spara den under en veckas tid vilket underlättar om en utredning
senare skulle behöva göras.
I så tidigt skede av utredningar som möjligt är det nödvändigt att uppmana de
drabbade att uppsöka en vårdcentral för diagnos och att lämna prov för analys,
oftast ett avföringsprov. Det kan vara svårt att få patienter och kökspersonal att
lämna avföringsprov, så här bör kontrollmyndigheten informera om vikten av
detta för att komma vidare i utredningen och samråda med SME angående
provtagning så att rätt analyser på patientproven genomförs. Man bör ge tydliga
anvisningar var personerna ska vända sig. SME kan ge stöd i utredningen
genom att säkerställa att vårdcentralen/infektionsklinik utför rätt analys/er.
Observera att även symtomfri kökspersonal kan behöva lämna prov för analys.
Detta eftersom flera utbrott har orsakats av kökspersonal, som varit symtomfri
bärare eller personal med sjuk familjemedlem.
OBSERVERA. I de fall man på ett tidigt stadium misstänker att utbrottet orsakats av Clostridium perfringens eller Campylobacter (vid tydlig symtombild eller
bekräftade patientprov) bör man inte frysa misstänkta livsmedelsprov. Skicka
i stället in provet direkt till analyslaboratoriet. Båda dessa bakterier är känsliga
för snabb nedkylning.
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
6
Inför provtagning och analys
av livsmedel
Provtagning av livsmedel är oftast aktuellt då ett utbrott just uppdagats och
provtagning ännu inte genomförts på patienter, alternativt att provsvaret dröjer.
Det är därför viktigt att ta prov från så många livsmedel som möjligt och att
proven förvaras på lämpligaste sätt hos kontrollmyndigheten, tills det är dags
för analys. Ju mer bakgrundsinformation, om det aktuella utbrottet som samlats
in, desto lättare är det att spåra var smittämnet alternativt allergenet kommer
ifrån. Dokumentet Sammanställning − livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella i Sverige, som finns på livsteck.net kan vara till hjälp för att
ringa in misstänkt livsmedel. Här finns bland annat information om statistik
för olika agens, betydelsefulla reservoarer och risklivsmedel listade.
Följande frågor kan också vara till hjälp5:
1.
Vilka kända källor finns för det misstänkta smittämnet?
2.
Vilka betingelser ger stöd för tillväxt och/eller spridning av smittämnet?
3.
I vilken miljö överlever smittämnet?
4.
Finns det risk för att smittämnet har införts med kökspersonalen?
5.
Var och hur skulle livsmedlet kunnat bli förorenat?
6.
Finns det risk för korskontamination mellan livsmedel till exempel med
gemensamma köksredskap?
För utredning av allergiska reaktioner är punkt 5 och 6 viktiga. Viktigt är också
att ställa sig frågan i vilka livsmedel det är vanligt att det/de allergen personen
inte tål förekommer som ingrediens.
Inför analys av livsmedel
Eftersom varje utbrott är unikt är tidig och tät kontakt med analyslaboratoriet
viktig. Proven ska i första hand skickas till det analyslaboratorium som kontrollmyndigheten har upphandlat avtal med för prov i offentlig kontroll. Det är
viktigt att alltid ta kontakt med laboratoriet innan provet skickas för att säkerställa att rätt analyser görs. Livsmedelsverkets mikrobiologiska enhet kan ge
stöd och i vissa fall utföra utbrottsanalyser. Mer information om vilka smitt-
5
Foodborne disease outbreaks: Guidelines for Investigation and Control, WHO, 2005
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
7
ämnen det gäller finns på livsteck.net. För vissa frågeställningar som till exempel
norovirus, Shigella och vissa icke-O157 serotyper av sjukdomsframkallande E.
coli (shigatoxinbildande Escherichia coli; STEC) är det i dagsläget enbart Livsmedelsverket som kan utföra analyserna. Analys för totalantal mikroorganismer
och förekomst av indikatorbakterier kan utföras på Livsmedelsverket, men görs
i allmänhet inte då det vid utbrottsanalyser i första hand är frågan om att påvisa/isolera den mikroorganism som orsakat sjukdom.
Se till att laboratoriet, alternativt miljö- och hälsoskyddsförvaltningen, själv spar
överblivet livsmedelsprov så att fler analyser vid behov kan göras senare. Det är
dessutom mycket viktigt att laboratoriet sparar isolerat smittämne så att fortsatt
typning kan genomföras i ett senare skede. Beroende på smittämne utför någon
av de centrala myndigheterna typningen. Vid tveksamhet fråga gärna Livsmedelsverkets utbrottsjour om råd 6.
Provtagningsutrustning
Laboratoriet tillhandahåller steril provtagningsutrustning och transportkärl.
Skulle steril utrustning saknas exempelvis vid akut provtagning kan provtagningsverktygen steriliseras genom att doppas i kokande vatten eller spritas av
före provtagning. Engångsmaterial, till exempel plastskedar från oöppnad förpackning, oanvända plastburkar avsedda för infrysning av livsmedel eller rena
oanvända plastpåsar, kan användas i undantagsfall. Slevar som redan står i kantinen kan också användas. Det är viktigt att dokumentera om steril utrustning
inte används så att detta kan tas hänsyn till i utredningen.
Dokumentation
Dokumentera alltid lämplig information på en följesedel som skickas med provet. Se även KONTROLLHANDBOK – PROVTAGNING DEL 1, PROVTAGNING AV LIVSMEDEL FÖR
MIKROBIOLOGISKA OCH KEMISKA ANALYSER. Uppgifter som identifierar livsmedlet, till
exempel var provet togs, om det har behandlats, hur det förvarats före transporten är viktiga att ha väl dokumenterade om resultatet ska kunna ligga till grund
för myndighetsåtgärd, som saluförbud. Dessutom är tillgänglig information om
tillverkare av provtagna livsmedel, datum för hållbarhetstid och tillverkningsdag, batchnummer och distributör, viktig för smittspårningsarbetet. Om det är
ett misstänkt sammansatt livsmedel är det bra om information om råvarorna
dokumenteras och eventuellt provtas. Ska provet analyseras på Livsmedelsverket
finns särskild följesedel, se livsteck.net.
6
Mer information finns att hämta på www.livsteck.net
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
8
Provtagning
Provtagning av livsmedel kan innebära besök på en restaurang, ett storkök, i
butik, vid en produktionsanläggning eller i undantagsfall även hemma hos en
privatperson. Tänk på att livsmedelsproducenten/näringsidkaren/ansvarig för
provtagningsplatsen har rätt till ett referensprov som kan sparas för senare analys om tvist eller dyligt skulle uppstår och ny analys måste utföras, se KONTROLLHANDBOK
– PROVTAGNING DEL 1.
Följande provtagningsstrategi kan användas:
1.
Kontakta analyslaboratoriet och stäm av vilken provmängd som krävs för att
utföra alla aktuella analyser.
2.
Provta i första hand matrester från misstänkt måltid utifrån intervju med eller
enkät ifylld av de som drabbats. Ofta finns inget eller endast en mindre mängd
kvar av det misstänkta livsmedlet/måltiden och en tumregel är ändå att försöka
ta så mycket prov som möjligt. Trots att de flesta livsmedelsanalyser kräver 25
g prov per analys och att 200-300 g därför är ett bra riktvärde, går det även att
vid behov anlysera mindre mängder. Kunskap om att vissa livsmedel är förknippade med viss patogen, till exempel Campylobacter i kyckling eller Listeria
monocytogenes i vakuumförpackad rökt eller gravad fisk, kan vara till hjälp 7.
3.
Provta råvaror från samma batch som den misstänkta måltiden om livsmedlet/
måltiden är förbrukad. Oöppnade förpackningar av samma livsmedel kan ge en
ledtråd om kontaminering skett före eller efter tillredning och ska skickas
obrutna till laboratoriet.
4.
Provta råa/oprocessade livsmedel om det finns anledning att misstänka dessa.
5.
Bredda, om nödvändigt, provtagningen till att inkludera annat än livsmedel, till
exempel arbetsytor, arbetsredskap och utrustning.
6.
Provta omgivning om misstanke finns om smitta från händerna.
7.
Provta träck, bevattningsvatten och omgivningsprov om källan misstänks
komma från primärproduktionen.
8.
Omhänderta alla prov, eller så mycket prov som möjligt, för att kunna göra fler
analyser i ett senare skede. Det är bäst att förvara livsmedelsprov i frys även
om vissa bakterier är känsliga för infrysning. Som ett exempel så överlever
Campylobacter dåligt vid frysning eftersom halten minskar med 10-100 gånger.
9.
Försegla och märk proven med unik identitet med vattenfast penna. Fyll i en
följesedel som skickas med provet till laboratoriet.
10. Kyl ner provet så snabbt som möjligt och förvara proven i kyl/frys i väntan på
transport.
7
Sammanställning - livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella i Sverige
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
9
Specialfall: om exempelvis resterande livsmedel har hunnit slängas kan i nödfall
prov tas i soporna, även om förvaringstemperaturen inte varit optimal 8, och
haltbestämning av dessa prov inte är tillförlitliga. I soporna kan även provet ha
förorenats av närliggande sopor vilket måste tas i beaktande vid bedömning av
analysresultatet.
Rådfråga gärna laboratoriet eller kontakta Livsmedelsverkets utbrottsjour
(kontorstid 0733-54 53 23), se även livsteck.net. Vid akuta händelser utanför
kontorstid kontakta Livsmedelsverkets tjänsteman i beredskap (TiB) via
SOS alarm.
Andra viktiga frågor att ta hänsyn till vid ett besök/inspektion 9:
Allmän hygien
• Bedrivs riskbaserad egen kontroll?
• Hur ser verksamhetens vidtagna åtgärder ut efter tidigare inspektioner ut?
• Finns det rengöringsbrister? Kan personalen tvätta händerna på ett
effektivt sätt?
• Hur ser personaltoaletten ut?
• Finns spår av skadedjur?
Personal
• Har personalen kompetens/utbildning i livsmedelshygien?
• Har någon i personalen varit magsjuk eller kommit i kontakt med någon
annan som varit magsjuk (familj/barn)?
• Har någon i personalen varit utomlands? Var? När?
• Har någon i personalen sår på händerna?
Konsument/insjuknad
• Hur många personer åt av den misstänkta maten?
• Hur många har blivit sjuka?
• Har andra klagat direkt till restaurangen?
• Vad åt övriga gäster som inte blivit sjuka?
• Har de drabbade varit i kontakt med sällskapsdjur?
Mat
• Vilken mat/dryck har serverats (vid större utbrott bör detaljerade
menyer inhämtas)?
• Hur många portioner har tillagts?
• Hur har livsmedlen förvarats och hanterats?
• Har man någon ny leverantör?
• Hur har aktuella partier hanterats? Spårning av aktuella partier?
8
9
Foodborne disease outbreaks: Guidelines for Investigation and Control, WHO, 2005
Utbrottslathund, Smittskyddsenheten Stockholms län, www.sll.se
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
10
Skicka prover
Det är av stor vikt att prov tagna för utbrottsanalys skickas med en utförlig
följesedel. Se till att paketet är packat så att rätt temperatur, kylt eller fryst, hålls
ända fram till laboratoriet och att transporten är snabb och pålitlig. Vid osäkerhet om hur prov ska skickas till Livsmedelsverket ta kontakt för rådfrågning.
Telefon till Livsmedelsverket utbrottsjour dagtid 0733-54 53 23, utanför
kontorstid TiB via SOS alarm 0771-80 09 00.
På www.livsteck.net finns mer stöd och dokumentation
•
Analysstöd: här ser du vilka kemiska och mikrobiologiska analyser
Livsmedelsverket kan utföra
•
Sammanställning - livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella
i Sverige
•
Frågeformulär vid rapportering av misstänkt matförgiftning, kontakt
med privatperson vid utredning av livsmedelsutbrott
•
Checklista för utredning av misstänkta matförgiftningar
•
Blankett för rapportering av misstänkta allergiska reaktioner
•
Länk till elektronisk rapportering samt vägledning för rapportering
av misstänkta matförgiftningar
KONTROLLHANDBOK − PROVTAGNING
Del 5 − Provtagning av livsmedel för utbrottsutredningar
11
