Primär immunbrist
(PID)
Magdalena Lindvall
Infektion 2017
Upplägg
•
•
•
•
•
•
•
Vad är primär immunbrist?
Vad är inte primär immunbrist?
Typer av immunbrist
När ska man misstänka immunbrist?
Vilka prover/utredningar ska göras?
Vilka ska remitteras till infektionsmott?
Vad händer sedan?
FRÅGA 1
Träffar du
patienter med
primär
Immunbrist?
Fråga 1
•
•
•
•
A) varje vecka
b) varje månad
C) någon gång per år
d) immunbrist, vad är det?
FRÅGA 2
Har du
remitterat
någon patient
till
infektionsmott
för utredning?
Fråga 2
•
•
•
•
A) Nej
B) Ja, någon enstaka
C) Ja, fler än 5 st
D) Minns ej
Vad är primär immunbrist?
• = genetiska defekter i immunsystemet
som leder till ökad infektionsbenägenhet
• > 150 diagnoser beskrivna, nya
tillkommer
• Debutålder varierar, spädbarn- vuxen
• Ca 1500 kända pat i Sverige ( 40.000? dvs
1000 pat i Norrbotten?)
• OBS! PID är uteslutningsdiagnos!
Sekundär immunbrist
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Malignitet
Hematologiska sjukdomar
Reumatologiska sjukdomar
Lungsjukdomar, tex. KOL, CF
Infektioner – HIV
Läkemedel – kortison, cytostatika, antiepileptika
Splenektomi
Proteinläckage (njure, tarm, brännskada)
Diabetes
GI-reflux
Undernäring/ svält
Immunförsvaret
• Försvar mot infektioner
• Försvar mot övriga främmande ämnen
• Städa bort skadade/döda celler
Ospecifikt / medfött:
Fagocyterande celler, komplement,
akutfasreaktanter, cytokiner
- verkar mot många olika mikroorganismer
och främmande ämnen
-Behöver ej lära sig ”känna igen” angriparen
-Blir inte effektivare med varje angrepp
Specifikt / förvärvat:
Lymfocyter (B&T), antikroppar
- Ett antigen (protein eller polysackarid)
utlöser en reaktion hos en lymfocyt
- En viss lymfocyt reagerar bara på ett visst
främmande ämne
-Minnesceller, effektivare försvar vid nästa
angrepp
?????????????
Typer av PID
• PID kan drabba alla delar av
immunförsvaret
• Beroende på vilken typ av infektioner
patienterna får kan man få ledtrådar till
vad som inte fungerar
Antikroppsbrister (B-cellsbrister)
ca 80% av PID. Varierande sjukdomsgrad och
debutålder.
Typinfektion: Bakteriella inf i luftvägar + GI-kanal
- XLA (Bruton´s sjd): X-bunden. Debut tidig
barndom. Saknar B-celler total antikroppsbrist
(1:70.000-300.000). Defekt BTK-gen
- IgA brist (1:600). 30% har inf benägenhet.
Assoc. autoimmunitet
- IgG subklassbrist (1: 250-500) ffa IgG1,2.
- CVID: Bristande ak-produktion (IgA samt IgG) +
ev. T-cellsdefekt (1:50.000) Debut när som helst
i livet
T-cellsbrister +
Kombinerade B- och T-cellsbrister
Debut i tidig barndom. Ofta allvarligare.
Intracellulära inf, mykobakterier, virus, svamp
+ bakteriella infektioner
- SCID: heterogen grupp. Avsaknad av Tcellsfunktion samt ibland B- och NK-celler
(1:200.000) 100% mortalitet om ej BMT
- Del av syndrom: Wiscott-Aldrich, Ataxia
telangiectasia, Di Georges, Hyper-IgE
syndrom
”Bubble boy” (SCID)
Granulocytdefekter
Bakteriella+ svamp inf, abscesser
hud/mjukdelar/inre organ
-Lågt antal: tex Kostmann´s sjd
-Nedsatt funktion: tex CGD-kronisk granulomatös
sjd
Komplementdefekter
Luftvägsinf, sepsis, meningokocker
-Reumatisk sjd (SLE- C1q, vaskuliter)
-(HAE (Hereditärt angioödem) C1-inhibitor
Immundysreglering
-Defekt syntes/funktion av andra
signalproteiner
Autoinflammatoriska sjukdomar
-s.k. periodiska febrar. Mutationer i gener
som kodar för olika funktionsproteiner i
medfödda immunförsvaret. Feber, CRP, SRstegring. Ca 18 olika
Immunbrist berör många områden….
Infektion
Hematologi
Lung/allergi
Reumatologi
www.slipi.nu
Immunbrist eller ej?
FRÅGA 3
• 31-årig kvinna. Söker HC med
sinuitsymptom och produktiv hosta sedan
1 vecka.
Ej feber. CRP 25.
Vad gör du?
Fråga 3
• A) expektans, låter som viros
• B) skriver ut antibiotika
• C) tar NPH-och sputumodling, skriver ut
antibiotika
• D) ovanstående + tar infektionsanamnes
Fördjupad anamnes….
• Sambo, 2-årig dotter. Ej rökare. Kontorsjobb.
• Ofta sjuk. ”Öronbarn”. I tonåren sinuiter. Aldrig
riktigt frisk! Trötthet.
• Stor sjukfrånvaro.
• Senaste 5 mån: sinuit, perforerad otit, susp
pneumoni, konjunktiviter.
• 4 antibiotikakurer senaste 5 mån. Ej odlad.
• Efter dotterns födelse inlagd pga bröstböld
• Inga läkemedel förutom Nasonex
• Inga släktingar har liknande
Varningstecken (vuxna)
• > 4 ”antibiotikakrävande” luftvägsinfektioner / år
under minst 2-3 år (pneumoni/bronkit, sinuit, otit)
• 2 eller fler svåra bakteriella infektioner (sepsis,
meningit, osteomyelit, mjukdelsinf)
• 2 eller fler rtg-verifierade pneumonier el. sinuiter
inom 3 år
• Dålig/ utebliven effekt av antibiotika, recidiv
• Infektioner med ovanlig lokalisation, atypiskt
förlopp eller ovanligt agens
• Känd PID inom familjen
Basal immunbristutredning
• Blst+diff (neutropeni?)
• Elfores (IgA, IgG, IgM, alfa-1-AT, Mkomponent?) – helst i infektionsfritt
intervall!
• IgG subklasser (1-3, 4 ej relevant)
• SR, CRP, Krea, u-sticka, albumin,
leverstatus, thyroidea, B12, folat
• HIV-test
Pat.fall, forts…
•
•
•
•
•
•
IgA: < 0,05 g/l
IgM lätt sänkt
IgG: 1,1 g/l (6,7-14,5)
SR 22, CRP 25
Kemlab u.a.
Ig subklasser – samtliga sänkta
På infektionsmott
• Upprepad provtagning elfores+IgG subkl
(krävs för diagnos)
• Kemlab: albumin, B12, folat, leverstatus,
thyr status- u.a.
• HIV-test: neg
• Komplementfunktion: u.a
• Lymfocytsubpopulationer: samtliga inom
ref . intervall
Forts…
• A.k mot IgA: starkt positiv. Innebär risk vid
blodtransfusioner!
• Benmärg: u.a.
• NPH-odling: Hemofilus infl + Moraxella
• OBS! Serologier ej tillförlitliga
Utesluta sekundär immunbrist!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Malignitet
Hematologiska sjukdomar
Reumatologiska sjukdomar
Lungsjukdomar, tex. KOL, CF
Infektioner – HIV
Läkemedel – kortison, cytostatika, antiepileptika
Splenektomi
Proteinläckage (njure, tarm, brännskada)
Diabetes
GI-reflux
Undernäring/ svält
Diagnos: CVID
• Common Variable ImmunoDeficiency (”Variabel
immunbrist”)
• 1: 50.000. Medelålder diagnos 27 åå
• Heterogen grupp, troligen flera olika?
• IgA <0,05, IgG <3, IgM normal/sänkt
• + ev. T-cellsdefekt
• Uteslutningsdiagnos (sekundär immunbrist,
XLA)
• Infektioner: Luftvägar, tarm (campylobakter,
giardia). Ovanligt: artriter, uretriter, mycoplasma,
enterovirus (CNS-inf)
• Symptomfattiga! Trötthet. Sjukdomskänsla. CRP
tillförlitligt.
CVID, associerat med
• Progredierande lungsymptom: Obstruktivitet,
bronkiektasier, fibros
• Proliferation av lymfoid vävnad, splenomegali,
thymom
• Granulombildning lever, mjälte, lungor, tarm
• Autoimmunitet: SLE, RA, celiaki, perniciös
anemi, ITP, thyroidea, DM typ1
• Tarmsjukdom: Mb Crohn, UC, celiaki
• Malignitet: lymfom, ventrikelca
Immunglobulinbehandling
• S.c IG: Subcuvia,
Gammanorm,
Hizentra
• Startdos 100 (-150)
mg/kg/vecka
• Träning m.h.a
sköterska (ca 6 ggr)
• Få biverkningar!
• Enstaka pat får IVIG
Vilka ska behandlas?
• Alla CVID, XLA – livslång beh
• IgA-brist, IgG subklassbrist, specifik
antikroppsbrist samt infektionsbenägenhet UNS
utgör relativ indikation.
• > 4 antibiotikakrävande luftvägsinf årligen under
minst 2 år
• Lungsjukdom/lungskada stärker indikationen
• Behandlingsförsök (12)-18 mån följt av lika långt
behandlingsuppehåll
• Dokumentation av inf frekvens!!
Behandlingens syfte
• Minskad infektionsfrekvens
• Minskad risk för lungskada
• EJ effekt på autoimmunitet eller cancerrisk
• Kliniskt svar styr doseringen. Optimal IgG
nivå är individuell
Övrigt
• Ev anti-IgA a.k info
• Vaccinationsförsök
• Se över livsstilsfaktorer (rökning, stress,
ev miljöfaktorer)
• Ev släktutredning (Ig-A-brist, CVID)
• Odlingar och ev antibiotikabeh
31-årig kvinna, forts
• Startade s.c Gammanorm, 40 ml/vecka
• 3 mån: IgG 1,1 6,0 g/l
• 6 mån: IgG 7,0 g/l. 2 antibiotikakurer
under hösten (H.Infl + Moraxella).
• Dosökning till 60 ml/v -> IgG 8,6 g/l.
• Mår mycket bättre! Sällan infektioner.
Hur ska man tänka angående
antibiotika?
• Som vanligt vid ”mildare” PID typ IgG
subklassbrist
• Normal dos/behandlingstid om enstaka
infektioner och okomplicerat förlopp
• Alltid odla innan! (NPH, sputum)
• Vid ”svårare” PID (CVID, XLA): insätt
behandling direkt (undvika
vävnadsskador)
• Oftast pnc, HI, moraxella. Ibland kroniskt
koloniserade
• Empirisk beh med effekt ovan:
Spektramox, Doxyferm, TrimSulfa, kinolon
• Förlängd behandlingstid (14-21 d) och
ev. högre dos om frekventa
infektionsepisoder och/eller svårbehandlad
lokal (otit, sinuit, underliggande lungsjd)
Vem gör vad?
• Bra om ”enklare” PID-pat kan handläggas
på HC, lämna odlingar etc.
• Rådgör gärna med inf mott om osäkerhet
angående antibiotika!
Pat fall 2: Kvinna -62
• Receptarie på apotek. Gift, 4 barn 13-20,
friska. Slutat röka 2004.
• Rem VC pga frekventa luftvägsinf, IgG 6,4
• Sedan 2003 astma. Slemhosta,
andfåddhet. Bronkiter/pneumonier x flera.
Aldrig otit, sinuit.
• Frisk barndom, tonår
• Ospecifik värk i handleder
• Hereditet för RA
• Utredd lungklin 2009: Blandbild KOL/astma med
ganska avancerad obstruktiv nedsättning
• Status: Hostar. Sibilanta rhonki höger. Vit
beläggning på tungan
• IgA, IgM u.a. IgG 6,0 (6,7-14,5)
• Ig subklasser u.a.
• SR 4, CRP 95, LPK 13,5 (neutrofili)
• NPH-odl negativ, sputumodl ej representativ
Diagnos?
• IgG-sänkning, men ej CVID, IgA brist eller
subklassbrist
• Åb efter 2 mån.
• Infektionsdagbok – 2 ab kurer (ej odlad)
• Upprepad provtagning: IgG 5,5
FRÅGA 4
Vad gör du?
FRÅGA 4
• A) expektans, fortsatt inf dagbok,
återbesök om 6 mån
• B) behandlingsförsök med immunglobulin
• C) vidare utredning
• DT thorax: Mjukdelsförändring 12 x 19 mm obstruerar
höger underlobsbronk. Infiltrat, air-trapping
• Remiss lungan – bronkoskopi – operation – hamartom
• Åb 4 mån postop: Mår mycket bättre! Minskad
astmamedicinering. Haft 1 ÖLI, ej ab
• IgG 6,9
• Tel kontakt e. 6 mån: Mår bra. Inga infektionsproblem.
Avslutas.
• = ak
skall tas i infektionsfritt intervall!
• = uteslut sekundär immunbrist!
