Abstrakt
Bakgrund: Sedan 1994 har distriktssköterskor fått förskriva läkemedel utifrån en
lista som Socialstyrelsen ger ut och som revideras kontinuerligt. I en uppföljning som
Socialstyrelsen gjorde 2004 sågs att distriktssköterskor trots att de såg klara fördelar
med förskrivningsrätten ändå var väldigt försiktiga med att förskriva läkemedel. I
Sverige har det inte genomförts så många studier när det gäller förskrivningsrätten
och dess betydelse för distriktssköterskan i omvårdnaden och vilka faktorer som
påverkar att förskriva läkemedel. Syfte: Att belysa distriktssköterskans upplevelse av
förskrivningsrätten. Metod: I studien deltog 10 distriktssköterskor med
förskrivningsrätt utifrån ett ”snöbolls urval” från tre olika vårdcentraler.
Datainsamlingen gjordes med kvalitativ metod och bandade intervjuer med
halvstrukturerade frågor som sedan analyserades med latent innehållsanalys som
resulterade i fem kategorier. Resultat: Kategorierna som framkom under
analysarbetet var kräver kunskap, ha kontroll, skapar osäkerhet, kräver
kostnadsmedvetenhet och skapar frustration. Resultatet visade att
distriktssköterskorna ansåg att förskrivningsrätten gav dem en viss ”status” och att de
behöver förskrivningsrätten för att kunna arbeta självständigt och att de ger en
specifik omvårdnadskunskap till sina patienter om deras läkemedel och behandling.
Resultatet visade också på osäkerhet i förskrivningen, speciellt bland de nyutbildade.
Sammanfattning: Distriktssköterskorna känner ett visst behov av
kompetensutveckling, både att söka kunskap via Internet och farmakologisk
vidareutbildning och att tid måste avsättas för att möjliggöra göra detta. En mer
breddad förskrivning ses också som en naturlig utveckling inom sjukvården och då
främst inom specifika områden som t.ex. diabetes, högt blodtryck, smärta och
onkologi.
Nyckelord: Distriktssköterska, förskrivningsrätt, innehållsanalys, intervjuer,
kompetens, primärvård.
Handledare: Lektor Lars Lilja
Examinator: Ove Hellzén
Distriktssköterskans upplevelse av
förskrivningsrätten.
SRWAH DARWESHA & MARIANNE KARLSSON
Mittuniversitetet, Institutionen för Hälsovetenskap, Sundsvall,
Omvårdnad AV, vetenskapligt arbete, specialist
sjuksköterskeutbildning, 15 högskolepoäng. Höstterminen 2010
Abstract
Background: Since 1994, the district nurses get to prescribe drugs from a list which
the National Board of Health and Welfare publishes and periodically revised. In a
follow-up study by the National Board of Health and Welfare, which they did in
2004, was that the district nurses, although they saw the obvious benefits of
prescribing rights were still very cautious about prescribing drugs. In Sweden, there
have not been so many studies on the prescription rights and its importance to the
district nurse in the care and the factors that affect to prescribe. Purpose:
Highlighting the district nurse's experience of prescribing rights. Method: The study
involved 10 district nurses with prescribing rights from a "snowball sampling" from
three different medical centers. The data was collected with qualitative methods and
taped interviews with semi-structured questions and then analyzed with latent content
analysis which resulted in five categories. Results: The categories that emerged from
the analysis work were required knowledge, accountability, create uncertainty,
requiring cost-consciousness and create frustration. The results showed that district
nurses felt that prescribing rights gave them a certain "status" and that they need the
prescription rights to be able to work independently and to produce a specific nursing
knowledge to their patients about their medication and treatment. The results also
showed the uncertainty in the prescription, especially among the young graduates.
Summary: District nurses feel some need for skills development, both to seek
knowledge through the Internet and pharmacological training and that the time must
be allocated to allow for doing this. A further broadening of prescribing is also seen
as a natural development in health care, mainly in specific areas such as diabetes,
high blood pressure, pain and oncology.
Keywords: Competence, content analysis, district nurse, interviews,
prescribing rights, primary care.
Handledare: Lektor Lars Lilja
Examinator: Ove Hellzén
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND…………………………………………………………………………….……4
SYFTE…………………………………………………………………………………………7
METOD………………………………………………………………………………………..7
PROCEDUR………………………………………………………………………………….7
DATAINSAMLING………………………………………………………………………….8
UNDERSÖKNINGSGRUPP…………………………………………………………………8
ANALYS……………………………………………………………………………………..8
ETISKA ÖVERVÄGANDEN………………………………………………………….…….9
RESULTAT………………………………………………………………………………….10
DISKUSSION………………………………………………………………………………..18
RESULTAT DISKUSSION………………………………………………………………...18
METOD DISKUSSION…………………………………………….……………………….21
SLUTSATS…………………………………………………………………………………..23
REFERENSLISTA………………………………………………………………………….24
BILAGOR 1-3
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
3
Bakgrund
PA (Physician assistants) uppstod i USA i mitten av 1960- talet för att minska problemet med
läkarbristen och öka allmänhetens tillgång till högkvalitativ sjukvård. En del av Psysician
assistants övergripande ansvar var att diagnostisera och behandla sjukdomar, ordinera och
tolka tester, råd om förebyggande hälso- och sjukvård och skriva recept på läkemedel. De
första personerna som efter en kortare medicinsk utbildning blev behöriga att förskriva
läkemedel var sjukvårdare från militären. Initiativet till att även andra yrkesgrupper än läkare
skulle få förskrivningsrätt uppkom då tillgången på läkare i primärvården var begränsad
(American academy of physcician assistants, 2009). På större centrala vårdcentraler kan det
ses en tendens till att distriktssköterskorna oftare avstår från att skriva ut läkemedel vilket
kanske kan bero på högre läkarbemanning, och på vårdcentraler i glesbygd med få eller inga
läkare förskriver distriktssköterskan oftare läkemedel. Vissa distriktssköterskor efterfrågar en
breddad förskrivningsrätt medan andra inte vill ha något ökat ansvar utan hellre överlåter
läkemedelsförskrivningen på läkarna. I Wilhelmssons och Foldevi (2003) studie sågs att
läkarna hade väldigt lite kunskap om utbildningen för distriktssköterskor med
förskrivningsrätt och även ett visst motstånd sågs i början som sedan övergick i ett tyst
accepterande. Det konstaterades också att distriktssköterskorna sällan diskuterade sina
förskrivningar med läkarna.
Första förslaget till reformen att distriktssköterskor skulle få förskriva läkemedel kom 1978
och tio år senare, 1988 startades en försöksperiod i ett län i norra Sverige där 37
distriktssköterskor genomgick en utbildning på 5 veckor och fick då förskriva läkemedel. År
1992 gjordes två utvärderingar som visade att den medicinska säkerheten varit bra. Läkarna
var emot att distriktssköterskor skulle få förskriva läkemedel och begärde en ny försöksperiod
men Regeringen beslutade 1994 att distriktssköterskor skulle få förskrivningsrätt
(Socialstyrelsen, 2004; Wilhelmsson & Foldevi, 2003). Svenska distriktssköterskor har alltså
sedan 1994 kunnat förskriva vissa läkemedel inom 15 olika diagnosområden.
Distriktssköterskans förskrivningsrätt infördes framför allt för att patienter i glesbygden
lättare skulle få tillgång till behandling. År 2000 efter ett förslag från socialstyrelsen, fick
även sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård förskrivningsrätt genom att avklara
en tio veckor lång utbildning i farmakologi och sjukdomslära (SOSFS 2001:16, 2§;
Socialstyrelsen, 2004).
Socialstyrelsen har i samråd med läkemedelsverket gett ut föreskrifter för att läkemedel ska få
förskrivas av sjuksköterska under vissa förutsättningar. Det innebär att vissa utbildningskrav
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
4
ska vara uppfyllda, bl.a. utbildning i farmakologi och sjukdomslära. Det krävs också att de
skall tjänstgöra som distriktssköterska inom landstingets eller kommunens primärvård eller
hemsjukvård. Distriktssköterskan skall också ha sänt in en begäran om förskrivningsrätt till
Socialstyrelsen och vara införd i Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal
och fått en skriftlig förskrivarkod av Socialstyrelsen (SOSFS, 2001:16, 1-3 §).
Förskrivningsrätten är endast giltig inom den verksamhet där distriktssköterskan arbetar. För
sjuksköterskor är förskrivningsrätten även begränsad till att gälla enbart inom den kommunala
hälso- och sjukvården, medan distriktssköterskorna kan arbeta inom landsting eller kommunal
primärvård eller hälso- och sjukvård. Distriktssköterska/Sjuksköterska med förskrivningsrätt
får förskriva läkemedel utifrån en indikationslista som består av 15 diagnosområden som
omfattar vanliga kroppsliga besvär som till exempel allergi, smärta och hud problem. De
läkemedel som distriktssköterskor/sjuksköterskor får förskriva vid särskilda indikationer
anges i bilagan (SOSFS 2009:21) till föreskrifter om kompetenskrav för sjuksköterskor vid
förskrivning av läkemedel (SOSFS 2001: 16, 2§) och revideras kontinuerligt.
Förskrivningsrätten kan ses som en möjlighet för sjuksköterskorna att växa i sin yrkesroll och
uppleva större glädje och mening i sitt arbete (Stenner & Courtenay, 2008). Åsikterna kring
sjuksköterskors förskrivningsrätt är många och delade. Men det är framför allt läkarna som
har rapporterat osäkerhet mot sjuksköterskors förskrivningsrätt. De oroar sig för patienternas
säkerhet och för att antalet förskrivningar ska öka med risk för ekonomisk belastning
(Wilhelmsson, Ek & Åkerlind, 2001; Wilhelmsson & Foldevi, 2003). Studier har pekat på att
sjuksköterskor anser att oron är obefogad eftersom de är noggranna och läkemedlen som de
förskriver är i områden där de är trygga och redan har utvecklat en god kompetens i området.
Sjuksköterskorna råder dessutom ofta patienten att köpa receptfria preparat (Wilhelmsson &
Foldevi, 2003; Bradley, Hynam & Nolan, 2007).
Dessutom anser sjuksköterskor att följden av utbildningen i förskrivningsrätt är att patienterna
får en mer kvalificerad vård genom sjuksköterskornas utökade kompetens (Bradley, Campell,
& Nolan, 2005). Förskrivningsförfarandet upplevs säkrare om det finns läkare tillgängliga för
att diskutera förskrivning med. Även vetskapen om att farmaceuter kontrollerar
förskrivningen innan läkemedlet ges till patienten på apoteket är betryggande. För att göra
förskrivningen ännu säkrare är det önskvärt att regelbundna kontroller av förskrivningarna
görs (Bradley et al., 2007). Två studier har identifierat de viktigaste orsakerna till
sjuksköterskors begränsade förskrivning. Orsakerna är att förskrivningsförfarandet upplevs
problematiskt och tidskrävande. Sjuksköterskorna saknar också självförtroende och tycker att
det saknas behov för förskrivningar inom deras arbetsområde, många föredrar också att ge råd
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
5
om egenvård framför läkemedel (Hall, Cantrill & Noyce, 2006; While & Biggs, 2004). I
Stenner & Courtenay (2008) studie påvisades att förskrivningsrätten bidrar till sjuksköterskors
kompetensutveckling dels genom att de får bättre farmakologiska kunskaper men även genom
att ansvaret som följer med förskrivningsrätten ökar sjuksköterskors intresse till
kompetensutveckling.
I en studie från Storbritannien framkom att patienterna var mera nöjd med att bli behandlad av
sjuksköterskan som gav dem en mer behovsanpassad vård, speciellt inom sårvård där
patienterna ansåg att sjuksköterskan hade mer kunskap än allmänläkaren. Patienterna gav
också en mer detaljerad och korrekt information till sjuksköterskan vilket gav en bättre
övergripande bedömning (Lewis-Evans & Jester, 2004). I Bradley och Nolan (2007) studie,
även den från Storbritannien sågs att förskrivningsrätten påverkade sjuksköterskans
omvårdnadsarbete positivt, sjuksköterskorna pratade mera med patienterna och det var inte
alltid som behandlingen mynnade ut i en läkemedelsföreskrivning. I studien sågs att
omvårdnad och förskrivning gick in i varandra och att sjuksköterskorna ändå såg omvårdnad
som sin primära uppgift. Enligt Klein & Kaplan (2010) studie från USA visas det på en ökad
medvetenhet hos specialistsjuksköterskor med förskrivningsrätt att ge patienten nödvändig
information och att kommunikation är ett centralt begrepp när det gäller konkordans där
patient och vårdpersonal kommer överens i samråd, när och hur ett läkemedel skall användas.
En god kommunikation bidrar till att identifiera patientens möjlighet att ta medicinen, ge
information om fördelar, nackdelar med medicineringen och försäkra sig om att patienten är
engagerad i och förstår behandlingen.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen behöver hälso- och sjukvården bestå av kompetent personal
för att evidensbaserad vård ska kunna ges. Det är både verksamhetschefen och
distriktssköterskan själv som har ansvaret för att tillgodose behovet av kompetensutveckling.
För att upprätthålla en god kvalitet i vården krävs att en viss kompetensnivå upprätthålls
(SOSFS 2005:12, 4kap. 3§, 1). En intervjustudie pekar på att sjuksköterskor är medvetna om
det egna ansvaret för att bibehålla en adekvat kompetensnivå (Bradley et al., 2007). Det har
framkommit att sjuksköterskor behöver få möjligheter till att få praktisera sina kunskaper
inom området för att deras självförtroende och kompetens ska kunna förbättras. Eftersom
utbildningen i förskrivningsrätten endast ger grundläggande kunskaper om förskrivningsrätt är
det av största vikt att sjuksköterskor får möjlighet att erhålla fortbildning inom det område där
de arbetar (Courtenay, Carey & Burke, 2006). I Storbritannien har många studier gjorts när
det gäller förskrivningsrätt. Enligt DOH (Department of Health) politik har man sedan
lagstiftningen om läkemedelsförskrivning för sjuksköterskor som togs i bruk 1992, banat väg
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
6
för en mera utbredd/kompletterande förskrivningsrätt för sjuksköterskor, framförallt inom
specifika områden för att lätta på läkarnas arbetsbörda. Utbyggnaden av sjuksköterskans
förskrivningsrätt har fått en speciellt snabb utveckling sedan 1999 då ett utbildningsprogram
inom institutioner för högre utbildning infördes (Ryan-Woolley, McHugh & Luker, 2007;
Bradley & Nolan, 2007; Latter, Maben, Myall & Young, 2007; Courtenay et al.2007).
Problemformulering
Socialstyrelsens (2004) uppföljning av förskrivningsrätten visar att många
distriktssköterskor/sjuksköterskor avstår från att använda sin förskrivningsrätt eller förskriver
sällan läkemedel trots att de såg klara fördelar med förskrivningsrätten, som att den
förenklade vardagen, gjorde arbetet smidigare, var mer effektivt och sparade tid, att patienten
fick snabbare behandling, bättre tillgång på och billigare läkemedel och att även patienternas
tillstånd kunde följas upp bättre. Det vi vill undersöka är hur distriktssköterskan upplever
förskrivningsrätten.
Syfte
Syftet med uppsatsen är att belysa distriktssköterskans upplevelse av förskrivningsrätten.
Metod
Procedur
Utifrån syfte och frågeställning så valdes en kvalitativ design. För att få svar på
frågeställningen så valdes deltagarna utifrån ett ”snöbolls urval” detta för att få informanter
som förmodligen hade något att berätta om utifrån forskningsfrågan (Forsberg & Wengström,
2008 s.141-142; Polit & Beck, 2008 s.355, 394). Verksamhetschefen på respektive
vårdcentral kontaktades via brev (bil.1) för att få godkännande att genomföra studien.
Därefter kontaktades en distriktssköterska på varje vårdcentral som sedan vidarebefordrade
förfrågan till de distriktssköterskor hon trodde var intresserade att delta i studien. Alla
distriktssköterskor med förskrivningsrätt på tre vårdcentraler erbjöds därför att delta, varav 10
st tackade ja och inkluderades i studien. Informationsbrev (bil. 2) mailades över till deltagarna
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
7
och där deltagarna själva fick välja tid och plats för intervjun (Polit & Beck, 2008, s.177). För
att få fördjupad kunskap och en översikt av vad som tidigare skrivits i ämnet genomfördes en
artikel sökning i databaserna Cinahl och PubMed via Medical Subheadings (MeSH) termer
och fritext, även manuell sökning i relevanta artiklars referenslistor gjordes och artiklarna
granskades (Polit & Beck, 2008, s.74; Forsberg & Wengström, 2008, s.88). I förförståelsen
ingick också att båda författarna studerat förskrivningsrätt och arbetar på vårdcentraler
(Forsberg & Wengström, 2008, s.59, 153).
Artikel sökning, intervjuer och granskning gjordes under augusti- oktober 2010.
Datainsamling
Författarna gav innan intervjuerna en kort information om studiens syfte, att intervjun skulle
spelas in, vilket informanterna också fått information om i inbjudan och informerat samtycke
att delta i studien inhämtades. (Polit & Beck, 2008, s.176-177). Datainsamlingen genomfördes
med hjälp av bandspelare och ämnesfokuserade intervjuer med halvstrukturerade frågor
(Forsberg & Wengström, 2008, s.132-134). Intervjuerna genomfördes på informanternas
respektive arbetsplats i lugn miljö, av författarna var för sig, detta för att inte påverka
informanten negativt genom att vara två intervjuare. Den intervjuade gavs också god tid att
tolka frågorna utifrån sina egna erfarenheter, värderingar och önskningar. Vissa följdfrågor
ställdes också för att få informanterna att svara på det intervjuaren frågade om, detta för att få
frågeställningen besvarad (Olsson & Sörensen, 2007, s.80-82).
Undersökningsgrupp
Informanterna bestod av en grupp (10st) distriktssköterskor med förskrivningsrätt som arbetat
i Landstingets primärvård som distriktssköterska mellan 1 och 20 år och som varit
registrerade hos socialstyrelsen som förskrivare mellan 1 och 16 år.
Analys
Det insamlade datamaterialet transkriberades ordagrant för att föra över de inspelade orden till
skrivna ord och analyserades utifrån en kvalitativ metod. En latent innehållsanalys gjordes för
att beskriva distriktssköterskornas upplevelse av förskrivningsrätten och där det identifieras
meningsbärande enheter, kodas kategorier, vilket innebär att datamaterialet analyseras på en
beskrivande nivå. Ett exempel på innehållsanalys visas i tabell 1. Texten lästes upprepade
gånger av författarna för att lära känna materialet och för att få ett helhetsintryck. Det är
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
8
viktigt att en diskussion förs under arbetets gång mellan författarna för att få trovärdighet i
resultatet. Som forskare beskriver författarna texten olika pga olika erfarenheter.
Meningsenheter valdes sedan ut utifrån studiens syfte och kondenserades för att minska
textmassan utan att för den skull förlora det centrala i innehållet. Dessa meningsenheter
grupperades sedan i subkategorier som därefter delades in i fem kategorier detta för att finna
det inbördes sambandet mellan de meningsbärande enheterna (bil.3) och som täcker
merparten av materialet (Graneheim & Lundman, 2004; Forsberg & Wengström, 2008, s.153155,157; Olsson & Sörensen, 2007, s.110-112, 136-137; Polit & Beck, 2008, s.515, 519-522).
Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys.
Meningsenheter
Kondenserad
Subkategori
Kategori
Ge patientinformation
Kräver kunskap
meningsenhet
10...jag kan tycka att det är lite
grann patientundervisning…..att
det finns mycket hjälp att få om
man vänder sig till apoteket
eller vänder sig till vårdcentral
och få råd….det är ju att man
ger dem verktyg att kunna agera
själv…
Det är patientundervisning att få
verktyg för att kunna agera själv
Etiska överväganden
Informanterna informerades både skriftligen och muntligen om deltagande i studien. De
informerades om att deltagandet var frivilligt och intervjun skulle behandlas konfidentiellt och
att de när som helst kunde avbryta medverkan utan några som helst negativa följder (Forsberg
& Wengström, 2008, s.144; Polit & Beck, 2008 s.174-181; Olsson & Sörensen, s.55-56).
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
9
Resultat
Analysen resulterade i fem kategorier där distriktssköterskans syn på förskrivningsrätten
beskrivs. Följande kategorier och subkategorier har författarna kommit fram till under
analysarbetet vilket visas i tabell 2.
Tabell 2. Översikt av de subkategorier och kategorier som framkommit under analysens gång.
Subkategori
Rådgivning
Kategori
Kräver kunskap
Ge patientinformation
Fortbildning
Överblick
Ha kontroll
Ger tillfredställelse
Öka kunskap
Rådfråga
Skapar osäkerhet
Tekniska problem
Rädd att göra fel
Minskad kostnad
Kräver kostnadsmedvetenhet
Kan köpas receptfritt
Skapar frustration
Ej utnyttjad kompetens
Kräver kunskap
Rådgivning
Studien visar att distriktssköterskorna ofta hänvisar patienter att köpa de receptfria
alternativen eftersom många av läkemedlen som de får förskriva går att köpa receptfritt i
mindre förpackningar. Egenvårdsråd ges också i första hand om distriktssköterskan bedömer
det som en tillräcklig behandlingsåtgärd.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
10
”…om det är första gången då tycker jag att det är bra om de prövar något själv….eftersom
alla hud kräm passar inte alla människor vissa gillar den ena mer än andra…..råder jag att de
köper receptfritt i mindre förpackning…”
”.. kolla om det går över av sig själv.. egenvårdsråd… det är ju vetenskapligt bevisat att det
fungerar med egenvård…”
Ge patientinformation
Det handlar om patient undervisning, att ge dem verktyg att kunna agera själva och att i första
hand prova egenvård. I studien visade det sig att distriktssköterskan känner att de ger en mer
specifik omvårdnadskunskap när de förskriver läkemedel till sina patienter om deras
läkemedel och behandling än vad läkare gör.
”…jag kan tycka att det är lite grann patient undervisning….att det finns mycket hjälp att få
om man vänder sig till apoteket eller vänder sig till vårdcentral och få råd….det är ju att man
ger dem verktyg att kunna agera själv…”
”…tror faktiskt man kan skilja på läkare och distriktssköterska för att en distriktssköterska kan
ger mycket mer specifik omvårdnadskunskap tillsammans med det läkemedlet som man
kanske faktiskt förskriver då…”
Fortbildning
En breddning av förskrivningsrätten inom specifika områden kan ses som en naturlig
utveckling. Distriktssköterskorna utnyttjar också de kostnadsfria utbildningarna som
landstinget anordnar själv och att det är viktigt att distriktssköterskan själv hämtar information
från olika källor för att höja sin kompetens.
”…väljer man då å gå en 7,5 hp kurs å liksom fördjupa sig i tex smärta som då innebär att du
får en breddad förskrivning.. eeh.. jag tror.. är en naturlig utveckling på nått sätt…”
” …jag har gått tidigare på utbildningar som sjukhuset anordnar. Det kunde vara sömn, astma,
KOL eller smärta…det är oftast kostnadsfria utbildningar…”
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
11
”…det är stimulerande att ha förskrivningsrätten. Man måste läsa och ta reda
på vad som gäller…då höjer man sin kompetens…ta reda på mer
information…brukar se i Fass på nätet…”
Ha kontroll
Överblick
Det läkemedel som distriktssköterskorna förskriver mest av är olika kortisonsalvor och
krämer vid hud problem. Distriktssköterskorna vill känna att de har kontroll över situationen
och vetskapen om att det blir gjort när man skriver ut själv och inte behöver be doktorn eller
andra kollegor att skriva ut läkemedlet underlättar arbetet. De tyckte även att de hade bättre
kontroll på uppföljning om läkemedlet skrivs ut av distriktssköterskorna själva och lång
erfarenhet ger trygghet i yrkesrollen.
”…det är mycket hud som jag får förskriva ut till, en viss del klådstillande…
alltså…antihistamin…”
”…det mesta jag skriver ut är kortisonkräm då det är hud…”
”…bevaka att det blir gjort.. då skriver jag och så är det gjort…”
”…förut fick man be kollegor skriva ut och nu gör man det själv…”
”…de underlättar ju i mitt arbete och man kan ju ha lite mer följsamhet, uppföljningar…”
”…ju mer jag jobbar ju tryggare blir jag och nu kanske jag är bättre på att ta den där ”tiden”
att läsa på…”
Ger tillfredställelse
Studien visar att erfarenhet stärker självkänslan och att förskrivningsrätten ger en viss ”status”
och att förskrivningsrätten behövs i distriktssköterskans självständiga arbete. Det visar sig
också att läkarnas attityd till förskrivningsrätten förändrats till att i huvudsak vara positiv och
att det ofta är distriktssköterskan som avgör behandlingen för sina patienter och läkaren
ordinerar. Det som också kom fram i studien var att distriktssköterskorna ansågs vara
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
12
grundligare i sin bedömning än förväntat innan de bestämde sig för att förskriva ut ett
läkemedel.
”...det ger liksom lite mer ”status”….man känner sig lite duktigare…”
”...tom läkarna var positiv, vi hade vissa läkare som va....hade varit väldigt anti… eeh.. när
dom började med det här och dom skulle ändra åsikt under utbildningens gång…”
”...jag tycker det är riktigt att vi har den eftersom vi jobbar så självständigt.. å eeh.. vissa
grejor kan vi ju bättre…”
”… är det ju ofta som distriktssköterskan på nått sätt avgör behandlingen men läkaren är den
som ordinerar…”
”.. .vi va mycket mer kritisk än vad dom nånsin kunde tro..”
De distriktssköterskor som gick förskrivningsrätten när utbildningen startade, tycker att deras
utbildning var bra med många läkarledda föreläsningar och att läkemedelsförskrivningen var
en anledning till att gå förskrivningskursen. Fortbildning och information behövs
kontinuerligt för att stärka distriktssköterskan i hennes yrkesroll.
”... samtidigt känner man…vi fick ju himla bra utbildningar och föreläsningar…”
”...det är ju därför vi går utbildningen hehe… för att få läkemedelsförskrivningen…”
”…det skulle man veta och förstå att det har faktiskt vinster genom att kompetenshöja eller
löpande information också stärker distriktssköterskan….tror jag faktiskt att man skall lyfta
upp det…”
Öka kunskap
En regelbunden uppföljning av förskrivningsrätten efterfrågas. Distriktssköterskorna använder
Internet, Mittmedel en informationstidning från läkemedelskommittén i Västernorrland, FASS
på nätet och Författningshandboken som informationskällor. Det sker förändringar hela tiden,
och det blir viktigt att höja sin kompetens. Distriktssköterskan anser också att om hon arbetar
inom sjukvård ingår det i professionen att själv söka kunskap och uppdatera sig.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
13
”…att man regelbundet ska få en uppfräschning inom jobbet med vissa intervaller...liksom..
för det är ju så mycket...”
” Jag hämtar nya kunskaper från nätet och FASS på nätet…”
”...en lokal läkemedelstidning från västernorrland, där kommer ju regelbundet information om
läkemedlen…Fass på nätet…författningshandboken den får man kanske se till att uppdatera
sig...”
”…när man jobbar inom sjukvård upplever ju jag att mycket ligger på dig själv som individ å
det är ju nånting… det ingår ju egentligen i våran profession att söka kunskap och uppdatera
oss…”
Skapar osäkerhet
Rådfråga
Distriktssköterskorna som använder sin möjlighet att förskriva mer sällan anses bero på bl.a.
rädsla och osäkerhet. Känner distriktssköterskan att hon inte har full kunskap i ett område så
avstår hon hellre från att skriva ut. Distriktssköterskan vill ju inte göra fel, då diskuterar de
förskrivningen med en kollega eller går till en doktor. Förskrivning av penicillin är de flesta
också väldigt restriktiva med att skriva ut.
” …jag förskriver de område jag tycker att jag någorlunda behärskar…”
”…man vill ju inte göra fel och är man osäker då eh eh….så pratar jag med en kollega eller
går jag till doktor och frågar…”
”…skulle jag få en misstänkt Scarlatina så vet jag inte om jag skulle…jag skulle nog gå och
fråga…”
Tekniska problem
Ett utbildningsbehov finns när det gäller att använda datorstödda åtgärder som
t.ex. att utfärda recept och att hämta information från Internet, speciellt för de
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
14
distriktssköterskor som gick förskrivningsrätten längre tillbaka har svårt att söka
Internet baserad kunskap via datasystem.
”…själva receptskrivandet…är ju enbart krångligt, det tar tid…inte särskilt
upphetsande…väldigt noga att det blir rätt när man skriver ett recept att …det står rätt…”
”...ja, det är svårt när man inte vet hur man ska söka, sen är det ju… man får lära sig av
nyutbildade kollegor...”
Rädd att göra fel
Distriktssköterskan anser att det är ett visst stöd att hon vet att apoteket kontrollerar hennes
förskrivning innan de lämnar ut läkemedlet. De som är nyutbildade känner stort ansvar och är
osäkra på sin roll i början. Om förskrivningsrätten används mindre ofta beror det på att
distriktssköterskan är osäker och inte känner sig trygg i sin bedömning.
”… så känns det väldigt bra att veta att apoteket är ju kontrollant till oss…det är en trygghet
och veta att man har en ytterligare tillsyn i form av apoteket som lämnar ut läkemedel...”
”…jag använder förskrivningsrätten också väldigt lite….det är både rädsla och osäkerhet att
man inte tror på sig själv och sin bedömning…”
”...från början va jag väldigt försiktig med att förskriva..eeh.. jättestort ansvar åå.. jag våga
inte...”
Det som också visar sig är att det ofta är ont om tid att fördjupa sig i olika saker. Ett annat
problem som kom fram var svårigheten med att få ”feedback”. När distriktssköterskan
förskrivit ett läkemedel, vill hon gärna göra uppföljningar av behandlingen och att inga
direkta rutiner för det finns. Det kan också kännas som ett problem att det finns så många
olika preparat att välja på, som innehåller samma generika.
”… skulle nog önska lite mer fördjupning…de känner jag, det finns inte den här ”tiden”...”
”… tyvärr så har jag fått lite ”feedback”.. jag brukar försöka läs i journalen, om de varit här
eeh….”
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
15
”….men det är ju faktiskt så att det finns en uppsjö av det nu.. man vet ju faktiskt inte vad man
ska dra till med…”
Kräver kostnadsmedvetenhet
Minska kostnad
När det gäller ekonomisk medvetenhet så visar studien att de flesta distriktssköterskorna tar
ett ekonomiskt ansvar eftersom man ständigt får ekonomiska rapporter från arbetsgivaren.
Men studien visar också att distriktssköterskan oftare borde kontrollera vilket läkemedel som
är billigast just nu. Det är ofta gammal vana som avgör vad som förskrivs. En av
anledningarna till att distriktssköterskan förskriver är ofta den att patienten skall få ett
billigare läkemedel. Vid förskrivning av ett dyrare preparat skrivs en mindre förpackning ut
för att prova först.
”…det är ju som att det sitter i ryggmärgen tycker jag.. nä men .. är så indoktrinerad med det
här med ekonomin…för det blir som en självklarhet att man kollar när man förskriver vad…
vilket läkemedel som är billigast å skriva ut…”
”... man kör in sig på en sort å då vet jag inte om landstinget har den .. man borde kanske titta
mer på det…”
”…möjligheten att få in det på högkostnadskortet.. att det blir billigare för patienten…”
”... om det är en dyr sak så skriver man ju inte ut hur mycket som helst, flera uttag eller så..
begränsar.. prova först.. en liten tub…”
Skapar frustration
Kan köpas receptfritt
Vissa distriktssköterskor kände också en viss frustration över att de flesta läkemedel kan vem
som helst köpa receptfritt i mindre förpackningar utan att ha utbildning för det.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
16
”…jag tycker det är lite av ett skämt om man får vara riktigt ärlig..ja eeh.. jag kan tycka att..
att dom flesta av de mediciner vi får förskriva är receptfria som vilken människa som helst kan
hämta på apoteket utan kompetens…”
”…många läkemedel som vi får förskriva får också patienten köpa receptfritt…"
Ej utnyttjad kompetens
På arbetsplatsen diskuteras sällan distriktssköterskans förskrivningsrätt.
Distriktssköterskan anser att arbetsgivarens medvetenhet om förskrivningsrätten
bör ökas eftersom den avlastar andra yrkeskategorier och stärker självkänslan hos
distriktssköterskan. Förskrivningsrätten anses heller inte vara kompetensmässigt
jämställd men den kompetens och utbildning distriktssköterskan har. Det
framkom också att förskrivningsrätten borde gälla utifrån kompetens och
utbildning och inte utifrån en viss arbetsplats.
”…man pratar inte så mycket om distriktssköterskan och förskrivningsrätten. Det är väldigt
tyst om det…att chefen är medveten om att vi faktiskt får förskriva…”
”…men alltså jag kan inte… ja kan inte se kompetensmässigt att det är jämställt med den
kompetens vi har…genom utbildning…å…eeh… de tycker jag faktiskt inte…ja kan inte tycka
att det har påverkat mitt yrke nått…”
”...då borde ju i rimlighetens namn förskrivningsrätten hänga med där också., att jag har rätt
att skriva ut ett läkemedel när jag inte är anställd på arbetsplatsen.. inte utifrån arbetsplatsen
utan utifrån mig, min kompetens och utbildning…”
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
17
Diskussion
Resultat diskussion
Syftet med denna studie är att belysa distriktssköterskans upplevelse av förskrivningsrätten.
Resultatet visar att distriktssköterskorna känner tillfredställelse med att ha förskrivningsrätten
eftersom de arbetar väldigt självständigt och blir mer oberoende av kollegor och läkare
eftersom de då kan förskriva själv. En del av distriktssköterskorna känner sig dock osäkra på
att förskriva läkemedel och hänvisar till att köpa receptfritt trots att det oftast blir billigare för
patienten med ett recept. Distriktssköterskorna som haft förskrivningsrätten länge efterfrågar
fortbildning inom området eftersom det ofta sker förändringar inom området. En viss
frustration ses eftersom de flesta av de läkemedel som distriktssköterskan får förskriva är
receptfria och går att köpa utan kunskap om läkemedel eller utbildning och de anser att deras
kompetens ej utnyttjas fullt ut.
Sjuksköterskor med förskrivningsrätt från två primärvårdsområden intervjuades, och det sågs
att utbildningen för förskrivningsrätten uppfyllde deras behov. Den visade också på att de
flesta i studien, 95 % ägnade sig åt självstudier för att fortbilda sig inom yrket (Latter et al.,
2007). Liknande resultat framkom även i denna studie, att det ansågs ingå i professionen att
själv söka ny kunskap och uppdatera sig. Det som sågs som ett problem var att
distriktssköterskorna som gick förskrivningskursen längre tillbaka har inte samma vana med
att söka kunskap via dator. Även arbetsuppgifter som t.ex. hälsosamtal och vaccinationer skall
registreras i datasystem. Detta administrativa arbete tar mycket tid av distriktssköterskan som
i sin tur ger minskad patient tid.
Enligt SOSFS (2005:12) 4 kap. 3§ är det verksamhetschefen som har det yttersta ansvaret för
att personalen har den kompetens som krävs för arbetsuppgiften, att det finns rutiner som
anger personalens ansvar och befogenheter och att det finns planer för kompetens utveckling
utifrån verksamhetens behov. I Cooper et al. (2008) intervjustudie framkom det att
förskrivningen för sjuksköterskor fungerade mycket bra i de organisationer där
verksamhetschefen var positiv till förskrivningsrätten och såg det som en naturlig utveckling
och att det var väl förankrat i organisationen.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
18
Det har påvisats att bristen på stöd från omgivningen och de begränsade möjligheter till
kompetens utveckling gör det svårt för sjuksköterskor att anta den nya rollen som förskrivare
(Bradley, Campell & Nolan, 2005).
I Hall, Noyce & Cantrill (2008) studie påvisades två skäl till att sjuksköterskorna ändrade sin
förskrivning. Det ena var att behandlingen var ineffektiv och behövde omvärderas. Den andra
var att de fått information om en ny produkt och ville pröva den. Störst inflytande hade
läkemedelsrepresentanter och kollegor när sjuksköterskorna bestämt sig för att ändra
förskrivningen och pröva en ny produkt.
Det anses också lättare för sjuksköterskor att göra uppföljning av behandlingen om
patienterna får läkemedlet utskrivet på recept (Wilhelmsson & Foldevi, 2003).
I ytterligare en studie från England sågs att sjuksköterskor med förskrivningsrätt såg positivt
på sin roll som förskrivare, det sparar tid för sjuksköterskan och är bekvämare för patienten
som i sin tur ökar sjuksköterskors självständighet och yrkestillfredsställelse. Även
patientkontakten och kontinuiteten i vården blir bättre. Det sjuksköterskorna såg som negativt
var begränsningarna i förskrivningsrätten. Det författarna kom fram till i studien och som vi
även såg i vår studie var att det finns ett behov av att bredda förskrivningen för att underlätta i
omvårdnadsrollen (Lewis-Evans & Jester, 2004). I motsats till denna studie och Lewis-Evans
& Jester (2004) studie så ses i en annan studie att den breddade förskrivningsrätten skapar oro
hos sjuksköterskorna. En tredjedel av sjuksköterskorna är rädd för att hamna i rättstvister och
att inte få tillräcklig utbildning. Sjuksköterskorna påtalar att utbildningen blir alltmer lik
läkarnas utbildning och undrar om det är framtidens omvårdnad. En fjärdedel beskriver oro
för ökat ansvar och arbetsbelastning och 1 av 10 att de får mindre tid för patienten, brist på
tillsyn och dålig ekonomisk ersättning. Dessa argument skickar ett tydligt budskap till
regeringen i Storbritannien att bromsa den alltför snabba utvecklingen av den breddade
förskrivningsrätten (Horton, 2002).
Enligt Bradley et al., (2007) påvisades att distriktssköterskorna tar sitt ansvar och söker
kunskap på egen hand vilket bidrar till att höja deras känsla av kompetens. En annan faktor
som påverkar sjuksköterskors känsla av kompetens är erfarenhet. Några distriktssköterskor i
denna studie har haft förskrivningsrätten mer än 7 år och därmed hunnit få erfarenhet inom
sitt arbetsområde, därför förskriver de oftare än andra distriktssköterskor i studien speciellt
inom diagnosområdet hud. Det skrivs också ut mer läkemedel och från fler diagnosområden
på glesbygds vårdcentraler som också var en av anledningarna till distriktssköterskans
förskrivningsrätt infördes. De flesta distriktssköterskor har uppgivit kontinuerlig fortbildning
som den viktigaste faktorn för deras känsla av kompetensutveckling.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
19
Distriktssköterskorna använder förskrivningsrätten när de känner sig säkra på diagnos och
behandlingsval och att de vid osäkerhet överlåter förskrivningen till en läkare (Wilhelmsson
& Foldevi, 2003; Bradley et al., 2007). Vid behov av hjälp med förskrivningar föredrar
distriktssköterskor i denna studie att konsultera distriktssköterskekollegor i första hand och
distriktssköterskor med längre erfarenhet konsulterar läkare. Detta resultat går emot
Wilhelmsson & Foldevi, (2003) som fann att distriktssköterskor i första hand diskuterade
förskrivningen med apotekspersonal.
En svensk studie fann att en del arbetsgivare inte ser att även distriktssköterskorna har
behållning av att få uppdaterade kunskaper inom förskrivningsrätten utan de låter endast
läkare delta i till exempel informationsträffar om läkemedel (Wilhelmsson & Foldevi, 2003).
Studier påvisar att det inte bara är bristen på kunskap och kompetensutveckling som utgör ett
hinder för förskrivningsrätten utan det istället är sjuksköterskornas arbetsförhållanden som
minskar förskrivningen. Det kan finnas praktiska problem t.ex. sjuksköterskorna inte träffar så
många patienter, att läkare och kollegor har en negativ inställning till sjuksköterskornas
förskrivningsrätt och att sjuksköterskorna saknar självförtroende för att våga skriva ut
läkemedel (Hall, et al., 2006; Carey & Courtenay, 2008) vilket också sågs i denna studie.
Även vetskapen om att farmaceuter kontrollerar förskrivningen innan läkemedlet lämnas ut
till patienten på apoteket är betryggande för sjuksköterskorna (Bradely, et al., 2007). I en
nyare studie från USA anses däremot sjuksköterskornas egen kompetens vara bättre än att
förlita sig på farmaceut eller annan hälso- och sjukvårdspersonal (Klein & Kaplan, 2010).
Två studier har identifierat de viktigaste orsakerna till sjuksköterskors begränsade
förskrivning. Orsakerna är att förskrivnings förfarandet upplevs problematiskt och tids
krävande vilket också framkom i denna studie. Sjuksköterskorna saknar också självförtroende
och tycker att det saknas behov för förskrivningar inom deras område, många föredrar också
att ge råd om egenvård framför läkemedel (Hall et al., 2006; While & Biggs, 2004).
Enligt Wilhelmsson & Foldevi (2003) innebär distriktssköterskornas förskrivningsrätt på
läkemedel att det ökar statusen på deras yrke och att distriktssköterskorna känner ett ökat
yrkes ansvar.
Distriktssköterskorna i studien kände en tillfredsställelse i att ha förskrivningsrätten vilket gör
dem mera självständiga. Distriktssköterskorna tyckte att de många gånger var mer lämplig att
förskriva läkemedel eftersom de har den nära patientkontakten. Lång erfarenhet ger trygghet i
förskrivningen och de erfarna distriktssköterskorna är bättre på att ta sig tid att läsa på. Om
förskrivningsrätten ska breddas bör det kanske vara inom specifika områden och att
distriktssköterskan då får utbildning att öka sin kompetens inom just detta område. Det bör
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
20
också vara frivilligt att söka den utbildningen eftersom alla inte vill ha ökat ansvar och en
breddad förskrivningsrätt. Områden som distriktssköterskan kan tänka sig är bl.a. diabetes,
högt blodtryck, smärta och onkologi där distriktssköterskans omvårdnadskunskap kan vara till
god nytta. Redan i dag finns mottagningar inom dessa områden som sköts av sjuksköterskor
med specialistkompetens inom området. Detta ser vi som en naturlig utveckling i framtidens
sjukvård.
För att undersöka kostnad har det i en studie från England och Wales inom primärvården
undersökts tidsåtgång för besöket, recept, undersökningar, patienttillfredsställelse,
hänvisningar och återbesök. Patienterna hänvisades slumpmässigt antingen till en
allmänläkare eller sjuksköterska med förskrivningsrätt. Resultat visade att sjuksköterskorna i
snitt gjorde fler tester och besöket varade betydligt längre men också att patienterna var mer
nöjd med besöket hos sjuksköterskan. Det sågs ingen signifikant skillnad i hälsostatus eller
förskrivning men sjuksköterskorna bad oftare patienterna komma på återbesök. Det sågs
heller ingen signifikant skillnad i kostnaden för sjuksköterskorna och läkarna men slutsatsen
blev att om sjuksköterskorna kunde bibehålla fördelarna och minska på återbesöken och korta
besökstiden så skulle de vara mera kostnadseffektiva än läkarna (Venning, Durice, Roland,
Roberts & Leese, 2000). Detta kan också ses i denna studie, att om distriktssköterskan
använder sin förskrivningsrätt mer frekvent så ger det färre läkarbesök och att
distriktssköterskorna har en god ekonomisk medvetenhet när det gäller förskrivning av
läkemedel. En studie om kostnadseffektiviteten hos sjuksköterskors förskrivning rapporterar
att sjuksköterskor som har stor erfarenhet inom sitt specifika område gör kostnadseffektiva
val av behandling. För att minska risken för att läkemedlen blir outnyttjade så diskuterar
sjuksköterskorna behandlings alternativen med patienterna så att de får rätt behandling och att
patienten är positiv till behandlingen. Detta ökar patienternas följsamhet vilket också bidrar
till att minska kassering av läkemedel. När sjuksköterskorna behöver provar sig fram till
läkemedelsbehandling förskriver de endast små förpackningar vilket gör förskrivningarna
också mer kostnadseffektiva (Stenner & Courtenay, 2008).
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa förskrivningsrätten och hur distriktssköterskan tillämpar den
i omvårdnad varför ett ”snöbollsurval” av informanter gjorde att endast de som hade eget
intresse av forskningsfrågan inkluderades vilket förmodligen var positivt för studien. En
annan fördel är att studien genomfördes av två sjuksköterskor med erfarenhet från vårdcentral
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
21
med insikt i distriktssköterskans arbete. Vi var dock medvetna om att vår förförståelse skulle
kunna inverka på intervjuerna och därför utgick vi från en frågeguide för att få en gemensam
struktur och för att resultatet inte skulle påverkas av oss i onödan.
Eftersom vi inkluderat distriktssköterskor med förskrivningsrätt och som då är intresserade av
ämnet och tackat ja till intervjun, kan det vara svårt att överföra resultatet på andra grupper
(Polit & Beck, 2008, s.539).
I innehållsanalysen som gjordes stegvis, framkom mönster som slutligen resulterade i fem
kategorier och var väldigt intressant att utföra och det var också nödvändigt att under
analysens gång, gå igenom materialet om och om igen. Analysen utfördes av båda författarna
för att säkerställa tillförlitligheten av resultatet (Graneheim & Lundman, 2004). I resultatet
har även citat presenterats för att ge en så bra bild av distriktssköterskans syn på
förskrivningsrätten som möjligt. Under arbetets gång har vi även haft handledning där metod
och resultat diskuterats.
En svaghet i studien är att det var ett litet antal intervjupersoner och att vi intervjuade var för
sig men vi anser oss ändå ha fått ett bra material eftersom informanterna förmodligen inte
pratat lika fritt om vi varit två intervjuare. Det andra skälet var den begränsade tidsplanen. Att
vi inte är så vana intervjuare kan ha påverkat informanternas berättelser eftersom en van
intervjuare förmodligen varit mer följsam. Trots detta berättade informanterna utförligt om
upplevelsen av förskrivningsrätten och en viss datamättnad tros ha uppnåtts eftersom det inte
framkom så mycket ny information vid de sista intervjuerna (Forsberg & Wengström, 2008,
s.135).
Det som också kan ha påverkat studien är att de flesta studier är gjorda i Storbritannien där
DOH också haft för avsikt att prioritera sjuksköterskans förskrivningsrätt vilket kan ge en
ensidig bild av förskrivningsrättens betydelse.
Genom denna studie hoppas vi kunna ge oss själva och andra distriktssköterskor en bild av
hur förskrivningsrätten upplevs och används idag och att studien används som ett led i fortsatt
forskning för att utveckla distriktssköterskans tillämpning av förskrivningsrätten och minska
osäkerheten vid förskrivning av läkemedel. Det låga antalet informanter i studien gör att det
kan identifieras en viss skillnad i förskrivning på mindre respektive större vårdcentraler. Det
som kan ses som en tendens är att det skrivs ut från fler diagnosområden på små vårdcentraler
medan det på större enbart omfattar vissa diagnosområden vilket skulle vara intressant att
forska vidare på.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
22
Slutsatser
Distriktssköterskan har den ”nära” patientkontakten och hennes kompetens i
omvårdnad stärker patientrelationen, detta gör att det är mera lämpligt att hon
förskriver vissa läkemedel. Distriktssköterskan gör uppföljningar och ser helheten
vilket också ger patienttrygghet.
Distriktssköterskorna anser att förskrivningsrätten ger en viss ”status” vilket ger en
tillfredställelse i yrkesrollen.
Frustration ses över att distriktssköterskan har utbildning och kompetens som ej
utnyttjas fullt ut.
Kompetensutveckling i form av mer utbildning i att söka information via dator och
farmakologisk fortbildning efterfrågas och bör tillgodoses av verksamhetschefen och
distriktssköterskan tillsammans.
En utökad förskrivningsrätt inom vissa områden ses som en naturlig utveckling inom
Hälso- och sjukvård.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
23
Referenslista
American academy of physcician assistants. (2009). Our history. Elektronisk version
http://www.aapa.org/about-pas/our-history. Hämtad 2010-08-22.
Bradley, E., Campell, P., & Nolan, P. (2005). Nurse prescribers: who are they and how do
they perceive their role? Journal of Advanced Nursing, 51(5), 439-448.
Bradley, E., Hynam, B., & Nolan, P. (2007). Nurse prescribing: Reflections on safety in
practice. Social Sience & Medicine, 65, 599-609.
Bradley, E., & Nolan, P. (2007). Impact of nurse prescribing: a qualitative study. Journal of
Advanced Nursing; 59(2), 120-128.
Carey, N., & Courtenay, M. (2008). Nurse supplementary prescribing for patients with
diabetes: a national questionnaire survey. Journal of Clinical Nursing, 17, 21852193.
Cooper, R., Anderson, C., Avery, T., Bissell, P., Guillaume, L., & Hutchinson, A., et
al.(2008). Stakeholders´ Vieves of UK nurse and farmacist supplementary
prescribing. Journal of Health Services Research & Policy, 13, 215-221.
Courtenay, M., Careya, N., & Burke, J. (2006). Preparing nurses to prescribe medicines for
patients with dermatological conditions. Journal of Advanced Nursing, 55(6),
698-707.
Cortenay, M., Careya, N., & Burkes, J. (2007). Independent extended and supplementary
nurse prescribing practice in the UK; a national questionnaire survey.
International Journal of Nursing studie,44(7), 1093-1101.
Forsberg, C., & Wengström, Y.(2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur och Kultur.
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing reserarh:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education
Today, 24, 105-112.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
24
Hall, J., Cantrill, J., & Noyce, P. (2006). Why don't trained community nurse prescribers
prescribe? Journal of Clinical Nursing, 15, 403-412.
Hall, J., Noyce, P., & Cantrill, J. (2008). Why do districts nurse prescibers alter their
prescribing patterns? British Journal of Community Nursing, 13(11), 507-13.
Horton, R. (2002). Nurse- Prescribing in the UK: Right but also Wrong. Lancet, 359,18751876.
Klein, T., & Kaplan, L. (2010). Precribing Competencies for Advanced Practice Registered
Nurses. The Journal for Nurse Practitioners, 6(2), 115-122.
Latter, S., Maben, J., Myall, M., & Young, A. (2007). Evaluating nurse prescribers`education
and continuing proffessional development for indipendent prescribing practice:
Findings from a national survey in England. Nurse education today, 27(7), 685696.
Lewis-Evans, A., & Jester, R. (2004). Nurs prescribers´experiences of prescribing. Journal of
Clinical Nursing, 13(7), 796-805.
Olsson, H., & Sörensen, S. (2007). Forskningsprocessen. Kvalitativa och kvantitativa
perspektiv. Stockholm: Liber.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research, Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice(8th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ryan-Woolley, B., McHugh, G.E., & Luker, K.E. (2007). Prescribing by specialist nurses in
cancer and palliative care: results of a national survay. Palliative Medicine, 21,
273-277.
Socialstyrelsen. (2004). Uppföljning av förskrivningsrätten för sjuksköterskor i den
kommunala hälso- och sjukvården. [Elektronisk version] Hämtad 2010-08-27.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
25
SOSFS 2001:16 Socialstyrelsens föreskrifter om kompetenskrav för sjuksköterskor vid
förskrivning av läkemedel. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2005:12. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.
Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2009:21. (M). Ändring i föreskrifterna (SOSFS) 2001:16) om kompetenskrav för
sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel. Stockholm: Socialstyrelsen.
Stenner, K., & Courtenay, M. (2008). Benefits of nurse prescribing for patients in pain:nurses'
views. Journal of Advanced Nursing, 65(1), 27-35.
Venning, P., Durice, A., Roland, M., Roberts, C., & Leese, B. (2000). Randomised controlled
trial comparing kost effektiveness of general practitioners and nurse practitioners
in primary care. British Medical Journal, 320 (7241), 1048-53.
While, A., & Biggs, K. (2004). Benefits and challenges of nurse prescribing. Journal of
Advanced Nursing, 45(6), 559-567.
Wilhelmsson, S., Ek, A., & Åkerlind, I. (2001). Opinions about district nurses prescribing.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15, 326-330.
Wilhelmsson, S., & Foldevi, M. (2003). Exploring views on Swedish district nurses`
prescribing- a focus group study in primary care. Journal of Clinical Nursing, 12,
643-650.
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
26
Srwah Darwesha & Marianne Karlsson
27
