TerapiNytt nr 3 2016

Terapinytt
nr 3 · 2016
Sömnmedel – uttagsintervall!
Kost och nutritionsbehandling
Kolesterolhypotesen lyfts på nytt
information från
läkemedelskommittén halland
I detta nummer:
Ordförande har ordet.....................................................................................................................................................................................................................3
Kolesterolhypotesen ifrågasatt på nytt – kan nya studier med PSCK9-hämmare ge svar?...........................................................4
NCS-tips vid dosändringar, stoppa uttag på apotek samt makulera recept...........................................................................................6
Kost- och nutritionsbehandling behöver ses över i kommande terapirekommendationer..........................................................8
Uttagsintervall på sömnmedel – varför behövs det?...............................................................................................................................................9
Nyttiga funktioner i Pascal...................................................................................................................................................................................................... 10
Nya föreskrifter för förskrivning vid avvikelser från normaldos.................................................................................................................... 12
Fokus på interaktioner – tänk på kalktabletten........................................................................................................................................................ 13
Generell subvention för ARB-läkemedel med generisk konkurrens........................................................................................................... 14
För sjuksköterskor......................................................................................................................................................................................................................... 14
Fortbildningar................................................................................................................................................................................................................................... 16
Eva Ribom Bornefalk
Magnus Bengtsson
Johan Bergström
Helena Gustafsson
Ordförande,
Läkemedelskommittén Halland
Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland
Chef, Enheten för
läkemedelsstrategi
Informationsläkare,
Läkemedelskommittén Halland
Sjuksköterska och Systemsamordnare, Verksamhetsstöd
Anton Hübner
Emelie Olsson
Marie Olsson Nerfeldt
Katarina Möller Fornander
Informationsapotekare, Läkemedelskommittén Halland,
Läkemedelsstrateg, Enheten
för läkemedelsstrategi
Apotekare, Läkemedelsenheten
Läkemedelsstrateg, Enheten för
läkemedelsstrategi
Informationssköterska,
Läkemedelskommittén Halland
Lisen Grafström
Johanna Måttgård Andersson
Karrolina Olsson
Leg dietist
Leg dietist
Leg dietist
Ordförande har ordet
Sommaren dröjer sig kvar en bit in i september, men höstens
aktiviteter från Läkemedelskommittén har rivstartat. Under
september ges interaktiva fredagsutbildningar på mycket uppskattat tema Akut sjukdom hos barn. I oktober får vi uppdatering om Demens på fredagsutbildningarna i Varberg,
Kungsbacka och Halmstad. Missa inte att anmäla er: utöver
initierade föredrag bjuds som vanligt lunch och eftermiddagsfika med möjlighet till interaktion med kollegor man inte
hinner träffa i vardagen. November månad är vigd för Terapigruppernas årliga sammankomster på Varbergs kurort. Årets
ämnesspecifika nyheter ska då införlivas i de befintliga Terapirekommendationerna efter eventuell lokal anpassning. Geniknölar gnuggas, och när den uppdaterade versionen för 2017
med stolthet lanseras vill vi att den bidrar till att ge hallänningen
likvärdig vård oavsett bostadsort i vår långsträckta region.
Den mulenhet som ibland sprider sig kring läkemedelsmodulen NCS övergick i somras under en period i storm,
vilken även nådde media. NCS har testats i verkligheten, inte
sällan smärtsamt och ibland kopplat till ett ovårdat språk hos
användaren. Vi vet att ett flertal nackdelar men faktiskt också en del fördelar finns med läkemedelsmodulen. Trots ett
inte optimalt system är det viktigt att man som förskrivande
läkare tar sig tiden att i samband med inskrivning på vårdav-
delning samt vid poliklinisk årskontroll stämma av med patienten att de läkemedel som patienten de facto tar överensstämmer med dem som finns inlagda i NCS. En väl upptagen
läkemedelsanamnes är en dygd som underlättar arbetet för
kommande kollegor, och är själva grunden till vår strävan
efter en patientsäker läkemedelsanvändning. När patienten
sedan lämnar sjukhuset eller den polikliniska kontrollen ska
målsättningen vara att inga frågetecken finns kvar att räta ut
vad gäller patientens faktiska ordination: hen ska helst ha allt
på uppdaterad och korrekt lista i handen.
När du fortsätter din läsning av detta nummer kommer du
bland annat att få en blänkare från vår informationsläkare
om vikten av att sätta uttagsintervall på narkotikarecept, och
du kommer att få en förklaring från våra dietister om olika
nivåer av kostbehandling, något som kan bli aktuellt att beakta vid höstens revision av Terapirekommendationerna.
Övriga guldkorn lämnas du att själv upptäcka: hoppas du inte
missar det om kolesterolsänkande läkemedelsbehandling!
Eva Ribom Bornefalk | Nytillträdd ordförande Läkemedelskommittén Halland
terapinytt · nr 3 · 2016
3
Kolesterolhypotesen ifrågasatt
på nytt – kan nya studier med
PSCK9-hämmare ge svar?
Marie Olsson Nerfeldt | Läkemedelsstrateg, Apotekare, Enheten för läkemedelsstrategi
Kolesterolhypotesen
Hypotesen att högt totalt kolesterol (total-K), specifikt högt
low-density-lipoprotein kolesterol (LDL-K), predisponerar
för kardiovaskulär sjukdom och död är allmänt vedertagen
och väl etablerad i behandlingsriktlinjer gällande både primär- och sekundärprevention. Anhängarna menar att få behandlingar är så väldokumenterade med evidensbaserade studier som effekt av kolesterolsänkning på hjärt-kärlsjukdom.
Ifrågasättande
Att det är just LDL-K som är den skarpaste prediktorn för
hjärt-kärlsjukdom och död har emellertid ifrågasatts av vissa
forskare som menar att det finns ett flertal invändningar
mot detta samband. I somras publicerade Ravnskov et al. en
review-artikel i British Medical Journal Open (1) i vilken de
rapporterar inget eller omvänt samband mellan LDL-K och
dödlighet hos äldre.
Syftet med studien var att gå igenom publicerad litteratur
gällande LDL-K som riskfaktor för dödlighet hos äldre. Författarna har valt dödlighet (total dödlighet och hjärt-kärldödlighet) som mått då de menar att detta mått ytterst är det
viktigaste för att utvärdera en behandlings värde samt att det
är enkelt att definiera.
Utifrån en sökstrategi med förutbestämda inklusions- och
exklusionskriterier söktes i PubMed efter kohortstudier i
vilka LDL-K hade undersökts som riskfaktor för total och/
eller hjärt-kärldöd hos individer ≥ 60 år i den allmänna befolkningen. 19 st studier identifierades som omfattade 30 st
kohorter med sammanlagt drygt 68 000 individer. Den totala dödligheten hade analyserats i 28 kohorter. Bland dessa
sågs ett omvänt samband mellan total dödlighet och LDL-K
i 16 st kohorter vilka representerade 92 % av antalet deltagare i de analyserade studierna. I de resterande 12 kohorterna
sågs inget samband. Hjärt-kärldödlighet hade analyserats i 9
kohorter. I två av dessa var dödligheten signifikant störst hos
de med lägst LDL-K, i övriga 7 kohorter sågs inget samband.
4
terapinytt · nr 3 · 2016
Författarna menar att resultaten i deras studie motsäger kolesterolhypotesen och att en omprövning av riktlinjer för
prevention av hjärt-kärlsjukdom hos äldre är befogad. Rakt
på sak menar de att ”kolesterolhypotesen måste vara fel”
samt ”att förebygga hjärt-kärlsjukdom genom att sänka blodets halt av en molekyl som är förenat med ett långt liv bör
upphöra” (2).
En rad frågor för framtida forskning läggs fram i artikeln:
Varför är högt total-K en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom
bland unga och medelålders men inte bland äldre? Varför
lever en subgrupp av äldre med högt LDL-K längre än individer med lågt LDL-K? Om högt LDL-K är potentiellt fördelaktigt hos äldre, hur kommer det sig då att kolesterolsänkande behandling sänker risk för hjärt-kärldödlighet?
De försöker i artikeln själva besvara vissa av dessa frågor och
lyfter fram teorier om att högt LDL-K potentiellt skyddar
mot infektioner och cancer vilket skulle påverka dödlighet.
PCSK9-hämmare – direkt effekt på LDL-K – test
av kolesterolhypotesen?
Författarnas artikel har väckt debatt och kritik. Slutsatserna
har ifrågasatts. Mycket intressant i detta sammanhang blir
resultaten i de kommande kliniska studierna på monoklonala humana antikroppar riktade mot proproteinkonvertas
subtilisin/kextin typ 9 (PCSK9), så kallade PCSK9-hämmare.
Dessa antikroppar binder selektivt till PCSK9 och förhindrar PCSK9 i blodcirkulationen att binda till LDL-receptorer
(LDL-R) på levercellernas yta. Därmed förhindras PCSK9medierad nedbrytning av LDL-R. Ökade halter av LDL-R i
levern leder till motsvarande minskningar av LDL-K i serum.
I den pågående FOURIER-studien (Further cardiovascular
OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with
Elevated Risk trial) testas PCSK9-hämmaren evolucumab
(godkänd i Sverige under namnet Repatha) som visats reducera LDL-K med ca 60 %.
FOURIER är en randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblind, multinationell klinisk prövning som skall testa hypotesen att tillägg av evolucumab till statinbehandling kommer att minska incidens av kardiovaskulära händelser och
död hos patienter med manifest vaskulär sjukdom (3). Över
27 000 patienter ingår i studien.
Effekten av evolucumab/Repatha på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu alltså inte fastställts.
Nationellt ordnat införande av Repatha (evolucumab)
För att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel (som ofta är förenade med
höga kostnader jämfört med befintlig behandling) över hela
landet samarbetar alla landsting, ett flertal myndigheter och
läkemedelsföretagen i en gemensam process för införande
av nya läkemedel.
Inom detta samarbete har ett nationellt införande-/uppföljningsprotokoll för PCSK9-hämmare tagits fram (4) med syfte att på ett strukturerat och jämlikt sätt introducera PCSK9hämmare samt få samlad erfarenhet av hur dessa läkemedel
används i klinisk vardag.
Bakgrunden till detta är att antalet individer i Sverige som
behandlas med läkemedel mot höga blodfetter är stort. Då
flera av dessa inte når de önskade nivåer som behandlingen avser behövs en kombination av flera olika läkemedel.
PCSK9-hämmare har en för området helt ny verkningsmekanism, och en betydligt högre kostnad än nuvarande behandlingar.
Avtal om riskdelning gällande de ekonomiska kostnaderna
har tagits fram gemensamt av landstingen, Amgen och TLV
(Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket).
Sammanfattning
Kolesterolhypotesen är mycket etablerad men ifrågasatt av
vissa forskare. Ytterligare belägg för eller emot kolesterolhypotesen kommer att läggas fram i och med att resultaten
från FOURIER-studiens test av PSCK9-hämmaren Repatha
presenteras inom kort. I väntan på samband mellan LDLK-sänkning och effekt på kardiovaskulär morbiditet och
mortalitet gällande Repatha har Region Halland beslutat att
följa framtaget nationellt införandeprotokoll med rekommendation att använda Repatha som tilläggsbehandling för
patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi eller
patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt (med begränsning enligt ovan) samt vid behandling av patienter som
får eller är aktuella för LDL-aferes.
Referenser:
1. Ravnskov U, et al. Lack of association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and
mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open.
2016;6: e010401.doi10.1136/bmjopen-2015-010401
2. Ravnskov U, et al. Kolesterolhypotesen måste vara fel.
Läkartidningen 2016;113:D6L7
3. Sabatine MS et al. Rationale and design of the Further
cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition
in subjects with Elevated Risk trial. Am Heart J. 2016
Mar;173:94-101. doi: 10.1016/j.ahj.2015.11.015. Epub
2015 Dec 17.
4.Nationellt införande av nya läkemedel/Evolocumab(Repatha)-160901
http://janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_
av_nya_lakemedel/Evolocumab-(Repatha)-160901.pdf
I protokollet rekommenderas landstingen:
• Att använda Repatha som tilläggsbehandling för patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi eller patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots
maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib
har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre.
• Utöver ovan nämnda patientgrupper som omfattas av
högkostnadsskyddet, använda Repatha vid behandling
av patienter som får eller är aktuella för LDL-aferes och
finansiera läkemedelsbehandlingen i enlighet med landstingets rutiner.
terapinytt · nr 3 · 2016
5
NCS-tips vid dosändringar, stoppa uttag på apotek
samt makulera recept
Dosändring i NCS
Makulera recept i NCS
Dosändring görs i NCS för att justera en ordination. Vid dosändring skickas ingen information till apoteken.
Funktionen i NCS ska användas när ett felaktigt recept skrivs
i NCS.
När en dosändring görs i NCS syns denna ändring direkt
i NCS (se bild 1) och en aktuell läkemedelslista kan genast
skrivas ut till patienten. Däremot skickas ingen information
om dosändringen till apoteket. Nästa gång patienten hämtar
ut sitt läkemedel kommer den gamla doseringsangivelsen
finnas på etiketten från apoteket.
Receptet kan makuleras om patienten INTE hunnit hämta
ut det på apoteket, se bild 2.
Är det viktigt att patienten har samma information på sin
läkemedelslista som på burken/förpackningen? Då rekommenderas det istället att receptet sätts ut och resterande uttag
stoppas. Receptet kan därefter förnyas och i samband med
detta görs dosändringen. Endast recept med den nya dosen
kommer därefter finnas att hämta på apoteket.
BILD 1
I grafvyn I NCS Läkemedelslista ÖV markeras en dosändring
med
men ingen information skickas till apoteket.
Vid Ny förskrivning samt Förnyelse som markeras med
skickas information till apoteket.
6
terapinytt · nr 3 · 2016
Skulle patienten hunnit hämta ut receptet på apoteket måste
det istället sättas ut. I bägge fallen kan man stoppa resterande
uttag på apoteket, rutan stoppa uttag på apoteket är förifylld.
I NCS får du ett svarsmeddelande från apoteket om makuleringen är genomförd eller om patienten hunnit hämta ut
receptet och du istället måste sätta ut receptet. Kom ihåg att
informera patienten.
Helena Gustafsson | Sjuksköterska och Systemsamordnare
Verksamhetsstöd
BILD 2
Felaktigt recept som patienten inte hunnit hämta ut kan
makuleras. Rutan stoppa uttag på apoteket är förifylld.
Returkod kommer från apoteket att makuleringen är utförd.
Kost- och nutritionsbehandling
behöver ses över i kommande
terapirekommendationer
Lisen Grafström | Leg dietist, Terapigrupp sjukdomsförebyggande metoder/levnadsvanor och Terapigrupp obesitas
Johanna Måttgård Andersson | Leg dietist, Terapigrupp Vätsketerapi och nutritionsbehandling
Karrolina Olsson | leg dietist, Terapigrupp Vätsketerapi och nutritionsbehandling
Rehabiliteringskliniken Hallands sjukhus
”Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga”. Socialstyrelsen jämställer nutritions- och
kostbehandling med annan medicinsk behandling och menar att ett gott nutritionsstatus är en förutsättning för annan behandling med läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser. Terapirekommendationerna fyller en viktig funktion som vägledning för praktisk vård. För att bidra till utveckling är det lämpligt att Läkemedelskommitténs terapirekommendationer i Halland blir
tydligare vad avser nutrition.
Nutritionsbehandlingsprocessen
Bedömning, utredning, diagnostik och behandling av nutritionsrelaterade problem handläggs lämpligen på samma sätt
som i övrig hälso- och sjukvård. För effektiv och säker nutri-
tionsbehandling krävs ett strukturerat omhändertagande (se
modell nutritionsbehandlingsprocessen). Det behövs även
en tydlig ansvarsfördelning mellan olika yrkesgrupper.
MODELL FÖR NUTRITIONSBEHANDLINGSPROCESSEN
terapinytt · nr 3 · 2016
7
Nutritionsvård för hallänningen
När det gäller nutritionsvård befaras att hallänningen inte alltid ges den goda och säkra vård tillståndet kräver. Vi saknar
eller har otydliga lokala riktlinjer kring kost- och nutritionsbehandling. Vi dietister vill framhålla att allmänna kostråd kan
ges av alla vårdgivare medan kost- och nutritionsbehandling
(se faktaruta nutritionsterminologi) ska ges av vårdgivare med
särskild ämneskompetens för att hallänningar ska erbjudas en
god och säker nutritionsvård.
Dietistläget i Region Halland
Region Halland har lägst dietistbemanning i Sverige; 3,2 dietister/100 000 invånare (se tabell). Detta kan jämföras med
riksgenomsnittet som i december 2015 var 7,0 (3,2 – 11,3) dietister/100 000 invånare. Med nuvarande dietistresurser är det
således många hallänningar med behandlingsbara nutritionstillstånd och -diagnoser som aldrig får träffa dietist. Konsekvensen blir utebliven kost- eller nutritionsbehandling.
Två exempel när dietist kan inbegripas i riktlinjen
Vid diabetes är få åtgärder så effektiva som att anpassa energiintaget och förbättra matvanorna. Kostbehandling är central vid all diabetesbehandling. Hallänningar med diabetes
typ 2 står idag utan kostbehandling som dietisten genomför.
Vid KOL har cirka 30 procent av patienterna ett BMI<22
vilket bedöms som undernäring. Enligt Socialstyrelsens
rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda nutritionsbehandling till patienter med BMI<22. Vidare rekommenderar Socialstyrelsen att nutritionsbehandling bör ges
av dietist, gärna med erfarenhet av patientgruppen.
Nutritionsterminologi
Allmänna kostråd: kostråd av generell karaktär, vanligen
ämnade för allmänheten eller grupper av befolkningen.
Ska bygga på Nordiska näringsrekommendationer (NNR)
samt Svenska näringsrekommendationer (SNR) för friska. Allmänna kostråd kan också ges till sjuka och skall då
bygga på vårdprogram eller liknande dokument.
Specifika kostråd: kostråd som rekommenderas eller
ordineras av dietist i syfte att behandla nutritionsrelaterade problem hos en individ.
Kostbehandling: behandling med hjälp av kost för att
förebygga, bota eller lindra nutritionsrelaterade tillstånd
Nutritionsbehandling: tillämpning av dietetik i syfte
att hantera nutritionsrelaterade problem vid olika sjukdomstillstånd, behandling med hjälp av oralt, enteralt
och parenteralt intag
Terapigrupperna kan bidra till förbättrat
nutritionsomhändertagande
För att bidra till god och säker nutritionsvård för hallänningen
ser vi gärna att läkemedelskommitténs terapigrupper beaktar:
• Kost- och nutritionsbehandling i nationella riktlinjer
och vårdplaner
• Tydliggör om nutritionsomhändertagandet avser allmänna kostråd, specifika kostråd, kost- eller nutritionsbehandling
• Vilken yrkesprofession som ska genomföra nutritionsomhändertagandet
ANTAL DIETIST PER 100 000 INVÅNARE I SVERIGES REGION/LANDSTING 2015
12,0
10,0
11,3 11,0
10,6
9,4
8,0
6,0
4,0
8,5
7,5 7,4 7,2 7,2 7,0
6,8 6,6 6,5
6,2 6,2 5,9
5,6 5,2 5,2
4,9
3,8
3,2
2,0
Up
Vä ps
a
st
er la
bo
Sö tten
rm
la
Jä nd
m
Ö
st tlan
er
gö d
tla
Vä Gäv nd
leb
st
ra
Gö org
ta
lan
d
Vä Sk
ån
st
Ri ma e
n
ke
ts lan
d
m
ed
elt
Vä Da al
l
st
er arn
no a
rr
St lan
oc d
kh
ol
m
Ö
re
Vä bro
rm
lan
Ka d
N lm
or
a
rb r
o
Kr tte
on n
ob
er
Go g
t
Jö land
nk
öp
i
Bl ng
ek
in
g
H e
all
an
d
0,0
8
terapinytt · nr 3 · 2016
Referenser
Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring, Socialstyrelsen 2011
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18400/2011-9-2.pdf
Terminologi nutrition och modell för nutritionsbehandlingsprocessen dietisternas riksförbund (DRF)
http://www.drf.nu
Dietiststatistik; Årsarbetande dietister, SKL nov 2015 och
Befolkningsmängd, SCB dec 2015
Nationella riktlinjer för diabetesvård, Socialstyrelsen 2015
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard
Mat vid diabetes, SBU 2010
http://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-utvarderar/matvid-diabetes/
Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, Socialstyrelsen 2015 http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerastmaochkol Nationellt vårdprogram för KOL 2015; KOL
och nutrition http://slmf.se/kol/niva-3/kol-och-nutrition/
Socialstyrelsens Kost vid diabetes – en vägledning till hälsooch sjukvården http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18471/2011-11-7.pdf
Uttagsintervall på sömnmedel –
varför behövs det?
Johan Bergström | Informationsläkare, Läkemedelskommittén Halland
I Region Halland rekommenderar Läkemedelskommittén
att förskriva små förpackningar av narkotikaklassade sömnmedel. Syftet är att minska risken för beroende av dessa läkemedel, som bör användas tillfälligt och intermittent. Detta
följs upp i en terapeutisk kvot, som återkopplas till vårdenheterna i Vårdval Halland.
Men även uttagsintervall behöver anges på receptet. Exempel:
Recept skrivs på Zopiklon 5 mg 30 st med 4 uttag.
Apoteket är då skyldigt att på begäran direkt lämna ut 3 förpackningar/uttag vid samma tillfälle!
Kunden har nämligen rätt att få ut läkemedel för högst 3 månader, vilket blir 90 tabletter (3x30 st) i detta fall. Nästa uttag
får sedan inte lämnas ut innan 2/3 förbrukats. Men om man
skriver uttagsintervall får apoteket inte gå emot detta.
Personal på apotek har upplevt det frustrerande att behöva expediera flera uttag på en gång, trots att de förstår att
förskrivaren inte tänkt att så skulle ske. Man ser en ökande
användning av uttagsintervall, men det finns utrymme för
förbättring.
Skriv därför ALLTID uttagsintervall vid förskrivning av
narkotiska preparat!
Detta gäller både sömnmedel och andra narkotikaklassade
läkemedel.
Narkotiska läkemedel enligt förteckning II–III (t ex oxikodon,
kodein och tramadol) kan förskrivas för flera uttag. Man
behöver inte längre ange på receptet att det ska förvaras
på apotek, de får inte lämna ut ett sådant itererat recept i
pappersform till patienten. Elektroniska sparade recept kan
expedieras på annat öppenvårdsapotek. Detta står i Läkemedelsverkets nya författning HSLF-FS 2016:34 som gäller från
2016-06-01.
Sömnmedlen zopiklon och
zolpidem är klassade som
narkotiska läkemedel enligt
förteckning IV–V, och dessa
får sedan tidigare förskrivas
med flera uttag.
terapinytt · nr 3 · 2016
9
Nyttiga funktioner i Pascal
Anton Hübner | Informationsapotekare och Läkemedelsstrateg. Enheten för Läkemedelsstrategi
NY TT
UTBILDNIN
GSTILLFÄLLE
I BÖRJAN
PÅ NÄSTA
ÅR
Under september månad har Objektspecialisterna Läkemedel i samverkan med regionens dosleverantör Apoteket AB genomfört korta utbildningar runt användningen av Pascal och dosläkemedel.
Här presenteras sex bra tips som togs upp under utbildningen.
1.Var hittar man information om Apodosleveransen i Pascal?
Nästföljande stopptid och nästföljande första dosdag står i
”patientbrickan” till höger om patientens namn och personnummer. Om man klickar på lilla triangeln bredvid öppnar
sig en rullgardin, där man bl.a. hittar leveransadressen för
Apodos. I rullgardinen hittar man fler nyttiga funktioner
som underlättar Apodos-flödet vid vårdövergångar om de
är korrekt itfyllda.
2.Avsluta dosexpediering
Kom ihåg att du inte behöver ringa Dosapoteket utan hanterar det snabbt och smidigt i Pascal. Att makulera som avliden kan göras av både sköterska och läkare, dock kan endast
avregistrering utföras av läkare.
3.Hur kan man se vilka läkemedel patienten
får i sina påsar och vilka som kommer som
hela förpackningar?
DISP betyder att det packas i dospåse. Om det inte finns någon markering så får patient hela förpackningar. Vid behovs
ordinationer packas inte i dospåse.
10
terapinytt · nr 3 · 2016
4.E-recept
Alla e-recept utfärdade i hela landet i vilket journalsystem
som helst syns som helförpackning i Pascal och är markerade med ett blått @. Var därför alltid uppmärksam på läkemedel markerade med blått @! Receptet är i så fall utfärdat
utanför Pascal och risk finns att förskrivaren inte har koll på
patientens övriga recept. Kontrollera gärna om samma läkemedel redan finns som dubblett i dospåse eller om det finns
möjlighet att ändra e-receptet som alltid är helförpackning
till dospåse!
5.Kontrollera och optimera intagstider genom
att justera i intagningstider (klocksymbolen i
Pascal)
Vid fler än 6 intagningstider genereras 2 rader på dosreceptet, något som kan upplevas som förvirrande. Om det är fler
än 9 preparat i en intagningstid genereras det en ny påse, dvs
två påsar för ett tillfälle, något som också kan bli förvirrande
för patienten. Försök istället att ändra intagningstidspunkt
för något preparat så att det endast blir en påse per tillfälle.
6.Akut förskrivning dosdispenserad
Vid akut läkemedelsändring eller -utsättning kan dosapoteket producera en ersättningsrulle och befintlig rulle ska då
kasseras. Det tar 3 dagar att få den nya rullen så glöm inte
att vid exempelvis utskrivning skicka med läkemedel som
räcker tills patienten kan få sina Apodos läkemedel. Apotek
har informerat om att många akut förskrivna dospåsar aldrig hämtas ut så kom ihåg att du måste informera patienten/anhörig/hemtjänst/hemsjukvård om när och var de kan
hämta ut akuta dospåsar.
terapinytt · nr 3 · 2016
11
Nya föreskrifter för förskrivning
vid avvikelser från normaldos
Magnus Bengtsson | Sekreterare, Läkemedelskommittén Halland, Apotekare, Enheten för läkemedelsstrategi
Den 1 juni 2016 trädde en ny version av den så kallade ”receptföreskrift” från Läkemedelsverket i
kraft. Föreskriften reglerar hanteringen av recept från ordination/förskrivning till expedition/utlämnande på apotek. Ändringarna i den nya versionen är få men en välkommen sådan är återgången
till den tidigare bestämmelsen där ”obs” endast ska användas för avvikelser från normaldos och
inte för avvikelser från godkänd indikation.
Den nya föreskrift som trädde i kraft den 1 juni är en reviderad version av de föreskrifter som styr förordnande och expedition av läkemedel. De nya föreskrifterna är i ett omtryck
som går under benämningen Läkemedelsverkets föreskrifter
(HSLF-FS 2016:34) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. De nya föreskrifterna ersätter de
föreskrifter som heter LVFS 2009:13.
Föreskrifternas disposition har ändrats på så sätt att bestämmelser som har ett innehållsmässigt samband nu hålls ihop
utifrån vem bestämmelsen i första hand riktar sig till. Kapitel
2–6 riktar sig därmed i första hand till förskrivare och kapitel
7–10 riktar sig främst till öppenvårdsapotek. Föreskrifterna
inleds med en innehållsförteckning.
Det är bara ett fåtal ändringar i sak i de nya föreskrifterna,
bland annat:
• Dosreceptblanketten upphävs och det är nu ett krav att
förskrivare i första hand använder ett system avsett för
förskrivning av dosrecept vid förskrivning till patient
som får dosdispenserade läkemedel.
I praktiken innebär detta i dagsläget att all förskrivning till
dospatienter bör ske i Pascal. Om Pascal ändå inte kan användas ska förskrivningen ske på vanligt recept men det ska
tydligt framgå om det gäller dosordination och i sådana fall
vilka klockslag läkemedlet ska tas.
• Åter nya regler gällande användning av ”obs” på receptet där funktionen nu endast ska användas för avvikelser
från normaldos.
För bara ett drygt år sedan, den 1 mars 2015 infördes att förskrivare skulle markera med ”obs” på receptet om användningen avviker från läkemedlets godkända indikation. Detta
stryks nu och ändringen är i praktiken en återgång till den
skrivning som fanns innan 2015.
För att hitta föreskrifterna se:
www.lakemedelsverket.se/overgripande/Lagar--regler/Lakemedelsverkets-foreskrifter---LVFS/
För att hitta vägledning:
www.lakemedelsverket.se/overgripande/Lagar--regler/Vagledningar/
12
terapinytt · nr 3 · 2016
Fokus på interaktioner
– tänk på kalktabletten
Emelie Olsson | Apotekare, Läkemedelsenheten
Vid intag av divalenta katjoner, dvs kalcium, järn, magnesium och zink, kan biotillgängligheten av
vissa läkemedel minska och därmed även dess effekt. Då intag av mineraltillskott är vanligt kan det
vara bra att ha deras interaktionsbenägenhet i baktanke vid förskrivning.
Interaktionerna kategoriseras som klass C vilket sfinx beskriver som en kliniskt betydelsefull interaktion som kan
hanteras med till exempel dosjustering. En dosseparation
om ett par timmar brukar vara tillräcklig för att undvika interaktionen och därmed en negativ påverkan på läkemedlet.
Några tips på vägen
VANLIGA LÄKEMEDEL SOM INTERAGERAR
MED MINERALTILLSKOTT
Levotyroxin (Levaxin)
Bisfosfonat (Alendronat, Risedronat)
Tetracykliner (Doxyferm)
Kinoloner (Ciprofloxacin)
1. Vid förskrivning av kinoloner eller tetracykliner med
dosering flera gånger per dag kan det vara svårt/omöjligt
att få till en dosseparation om 4 timmar. Mineralen kan
då pausas under kuren.
2. Vid behandling med bisfosfonat kan kalktabletten (och
andra mineraler) hoppas över morgonen för veckotabletten.
3. Tänk även på att vid utsättande av mineralen kan en
tidigare inställd interaktion upphöra, exempelvis med
Levaxin.
Källa: Sfinx interaktionstjänst https://sfinx.sll.se/#/login
terapinytt · nr 3 · 2016
13
Generell subvention för ARB-läkemedel
med generisk konkurrens
Från och med 1 september i år ska angiotensin-II-receptorblockerare (ARB) med generisk konkurrens ingå i läkemedelsförmånerna med generell subvention, enligt beslut från TLV.
ARB-LÄKEMEDEL SOM NU KAN FÖRSKRIVAS
MED GENERELL SUBVENTION
Irbesartan
Irbesartan + hydroklortiazid
ARB-läkemedel som huvudsakligen används mot högt blodtryck och hjärtsvikt har sedan många år tillbaka haft begränsad subvention. Med tanke på att kostnaden för dessa
läkemedel var betydligt dyrare än för övriga blodtryckssänkande läkemedel gjordes bedömningen att en generell
användning inte var kostnadseffektiv. Patienter skulle först
prova det billigare och effektmässigt jämförbara alternativet
ACE-hämmare, och om inte det gav önskat resultat så kunde
man behandla med ARB-läkemedel. Då patentet utlöpte för
ARB-läkemedlet losartan uppstod det generisk priskonkurrens och TLV beslutade 2011 att ta bort begränsningen i subvention, men då endast för losartan.
förskrivas inom förmånen utan att patienten först har provat
ACE-hämmare.
Idag priskonkurrerar flera tillverkare och TLV har därför
genomfört en omprövning och tagit bort begränsningen för
flera ARB-läkemedel, se tabell. Nu kan alltså dessa läkemedel
Anton Hübner | Informationsapotekare och Läkemedelsstrateg, Enheten för Läkemedelsstrategi
Losartan
Losartan + hydroklortiazid
Kandesartan
Kandesartan + hydroklortiazid
Telmisartan
Telmisartan + hydroklortiazid
Valsartan
Valsartan + hydroklortiazid
Sjuksköterskors förskrivningsrätt
Katarina Möller Fornander | Informationssköterska, Läkemedelskommittén Halland
Vad gäller egentligen för att kunna förskriva läkemedel som distriktssköterska? Studie visar att
endast sex procent använder sin förskrivningsrätt dagligen och att vi borde använda den bättre.
Vårdförbundet säger att förskrivningsrätten bidrar till att använda vårdens resurser på ett bättre
sätt och har ett antal förslag till ändringar.
Vilken utbildning krävs för att få förskrivningsrätten?
För distriktssköterskor ingår utbildningskravet i farmakologi
och sjukdomslära numera i specialistutbildningen. Hösten
2001 utvidgades förskrivningsrätten till att även gälla andra
sjuksköterskor med rätt vidareutbildning och där tjänstgöringskraven var uppfyllda. Förskrivningsrätten regleras av
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:1).
De tjänstgöringsställen som ger möjlighet för distrikts-
14
terapinytt · nr 3 · 2016
sköterskor att använda förskrivningsrätten är arbete inom
landstingets eller kommunens primärvård, hemsjukvård eller äldrevård. Med landsting eller kommun jämställs även
privata vårdgivare som utför motsvarande uppgifter med offentlig finansiering.
Förskrivningsrätten gäller enbart så länge man tjänstgör
på något av ovanstående ställen.
Socialstyrelsen avgör om förskrivningsrätten skall beviljas
när ovanstående krav är uppfyllda. Den sökande får då en
förskrivarkod och förskrivningsrätten
förs in i Socialstyrelsens register över
hälso- och sjukvårdspersonal, HoSP.
De läkemedel som får förskrivas anges i
föreskriften och omfattar 15 huvudområden (SOSFS 2015:7)
Vårdförbundet säger i en artikel ”Om
du är sjuksköterska med förskrivningsrätt kan du ge patienterna en bättre
och säkrare vård. Förskrivningsrätten bidrar också till att
bättre använda vårdens resurser.”
Vårdförbundet vill därför utvidga sjuksköterskors förskrivningsrätt med nedanstående
förslag
• Förskrivningsrätten bör utvidgas även till andra områden,
till exempel företagshälsovård och skolhälsovård.
• Förskrivningsrätten bör inte vara begränsad till offentligt
finansierad verksamhet, utan även omfatta privat finansierad vård.
Studien är publicerad i Journal of the American Association
of Nurse Practitioners.
Vad beror det på att vi inte utnyttjar vår förskrivningsrätt mer? Har vi ”fel läkemedel” på
vår lista? Tidsbrist? Eller blir det läkarbesök
istället för besök hos distriktssköterska?
Här i Halland har vi försökt påverka vår förskrivningsrätt ett
flertal gånger. Genom skrivelser till Socialstyrelsen har jag
förmedlat de förslag på förnyelse jag fått av mina kollegor i
Halland. Men inte fått något större gensvar.
2014 skrev jag en skrivelse om att vår lista över rekommenderade läkemedel borde ses över då den blivit inaktuell och
ett flertal läkemedelssubstanser utgått. Under 2015 blev den
reviderad (SOSFS 2015:7) men inga av de nya läkemedel vi
givit som förslag, kom med på listan.
I vintras uppstod det ett fel i förskrivningen så att vi inte
längre kunde förskriva Movicol Jr. Inget hände med mina
frågor förrän jag till slut ringde och upplyste läkemedelsföretaget vad som skett. Då tog det inte många timmar innan
buggen var löst hos Läkemedelsverket.
• Sjuksköterskor med förskrivningsrätt bör få behörighet
att förskriva alla receptfria läkemedel. Receptbelagda läkemedel kan även i fortsättningen anges i en föreskrift.
Min upplevelse är att sjuksköterskors förskrivningsrätt behandlas lite styvmoderligt och ingen vill ta tag i förändringar.
• Pröva att ge sjuksköterskor en utökad förskrivningsrätt
inom ramen för särskilda vårdprogram, såsom diabetes,
astma, allergi med mera.
Om vi på ett bättre sätt skall använda vårdens resurser är det
viktigt att vi alla hjälps åt och då borde även en aktuell och
väl fungerande förskrivningsrätt för sjuksköterskor vara en
del av detta.
En studie som Distriktssköterska Susanne
Blanck gjort, visade att vi utnyttjar vår
förskrivningsrätt dåligt.
Önskar er alla en härlig höst
Studien bestod av 150 slumpmässigt utvalda distriktssköterskor och 57 procent av dessa besvarade enkäten om hur
ofta de förskriver läkemedel. Undersökningen gjordes vid 32
vårdcentraler i Gävleborg.
• Drygt varannan skrev ut läkemedel några få gånger i
månaden.
• Var tionde bara några gånger om året.
• Endast sex procent av de som svarade på enkäten uppgav att de dagligen skrev ut läkemedel åt sina patienter.
Man identifierade också, via Apotekets förskrivningsregister, vilken typ av läkemedel som oftast skrivs ut av distriktssköterskor: magmediciner, mjukgörande hudkrämer och
paracetamol. https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2015/
maj/distriktsskoterskor-utnyttjar-inte-sin-forskrivningsratt/
terapinytt · nr 3 · 2016
15
Läkemedelskommittén Halland och dess Terapigrupper
anordnar interaktiv fortbildning under hösten 2016
Demenssjukdomar
Dina åtgärder är viktiga för att din patient ska få rätt hjälp i rätt tid. Ur ett allmänläkarperspektiv kommer bland annat följande frågor att tas upp: Utredning, vilka delar bör
ingå? Differentialdiagnoser, hur kan man skilja ut dessa? Behandling, vilka läkemedel
kan man överväga?
Halmstad
fredag 21 okt
kl.13.30–16.30
Fullriggaren HS
Varberg
fredag 14 okt
kl.13.30–16.30
Varbergs Stadshotell
Kungsbacka tisdag 18 okt
kl. 13.00–16.00
Hotell Gottskär
Lunch serveras kl.12.30 i Halmstad och Varberg samt 12.00 i Kungsbacka.
Målgrupp: Läkare, övrig personal i mån av plats.
De äldres ögonproblem
Föreläsningen kommer behandla följande områden: det torra ögat, makuladegeneration, glaukom, katarakt och diabetesförändringar.
Halmstad
onsdag 9 nov
kl. 13.00–16.00 Hotell Mårtensson
Varberg fredag 25 nov
kl. 13.00–16.00
Varbergs Stadshotell
Lunch serveras kl. 12.00.
Målgrupp: Sjuksköterskor, övrig personal i mån av plats.
Anmälan görs till: [email protected]
Ansvarig utgivare: Eva Ribom Bornefalk, ordförande
Redaktör: Informationsapotekare Anton Hübner
Layout: Kommunikationsservice
Redaktionskommitté: Läkemedelskommitténs
Arbetsutskott
Foto: Läkemedelskommittén Halland
Tryck: Danagård Litho
Adress:
Region Halland - Läkemedelskommittén Halland
Box 517, 301 80 Halmstad
Tel 035-136520
Fax 035-136522
E-post [email protected]
Hemsida www.regionhalland.se/lakemedel