Powerpointpresentation

Behandling och profylax av
influensa med antivirala medel
Uppdaterad behandlingsrekommendation
efter expertmöte den 12 september 2007
Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV)
och Läkemedelsverket
Huvudbudskap
•
Viktigaste åtgärden för att begränsa de
medicinska konsekvenserna är årlig
vaccination av medicinska riskgrupper.
•
Antivirala läkemedel är ett komplement som
kan ges profylaktiskt eller terapeutiskt.
•
Överväg antiviral behandling av:
– de medicinska riskgrupperna
– svår influensa med hög feber och påverkat
allmäntillstånd som kräver sjukhusvård
2
Huvudbudskap
•
Antiviral behandling
– sjukdomstiden kan minska 1-3 dagar
– risken för komplikationer reduceras
– behandlingen bör insättas så tidigt som möjligt
och senast inom 2 dygn efter symtom
– neuraminidashämmare rekommenderas i första
hand
3
Huvudbudskap
•
Antiviral profylax
– viktigaste målgruppen är de medicinska
riskgrupperna
– neuraminidashämmare rekommenderas i första
hand
•
Högpatogen fågelinfluensa (möjlig eller
verifierad H5 och H7 infektion)
– oseltamivir rekommenderas
4
Säsongsinfluensa
Vaccination mot influensa
Målgrupper för vaccination
[SOSFS 1997:21 (M)]
•
Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom.
•
De över 65 år. Indikationen ökar med
stigande ålder och vid kronisk sjukdom.
•
Andra kroniska sjukdomar
– diabetes mellitus, gravt nedsatt immunförsvar
•
Individuellt ställningstagande. Frivilligt.
6
Vacciner I
•
Inaktiverade influensavacciner används,
innehållande 2 influensa A-stammar och 1
influensa B-stam (trivalent).
•
Valet av vaccinstammar görs årligen av WHO
minst 6 mån före vaccinationsstart.
•
Odling av influensavirus sker i befruktade
hönsägg eller på cellkultur.
7
Vacciner II
•
2 typer: ”splitvaccin” och ”subunitvaccin”.
– i princip likvärdiga
– viss tveksamhet avseende immunogeniciteten av
subunitvaccin hos barn <4 år
•
1 dos till vuxna, 2 doser till barn <3 år, oavsett
vaccintyp. Fluarix är nyligen godkänt i tvådosering till barn <9 år.
•
Skyddseffekten kvarstår cirka 1 år.
8
Vacciner III
•
Vaccinframställning i cellkultur
– oberoende av tillgången på hönsägg
– tillverkningsfördelar
– kan användas av äggallergiker
•
Ett influensavaccin som är framställt i
cellkultur (Optaflu) har godkänts i EU 2007
– vuxna personer >18 år
– inaktiverat och trivalent
– beräknas bli tillgängligt i Sverige säsong 08/09
9
Skyddseffekt av vacciner I
•
Tar upp till 2 veckor att utveckla skydd efter
vaccination.
•
Årlig vaccination förstärker effekten på
mortaliteten.
•
Vaccinationseffekten styrs av:
– Överensstämmelsen mellan den stam som ger
epidemin och den/de som ingår i vaccinet
– Värdfaktorer: hög ålder och nedsatt immunförsvar
10
Skyddseffekt av vacciner II
•
Skydd mot laboratorieverifierad influensa,
personer <65 år med normalt immunförsvar
– 70-90 % vid god överensstämmelse med
epidemistammen
– 50-77 % vid sämre överensstämmelse med
epidemistammen
•
Skyddseffekten mot klinisk och
laboratorieverifierad influensa hos friska
personer >65 år är ca 50 %
11
Skyddseffekt av vacciner III
•
För personer inom de medicinska
riskgrupperna har visats:
– 50–70 % minskning av risken för pneumoni
– 30–70 % reduktion av sjukhusvård
– 30–50 % reduktion av dödlighet
•
Ca 1,8 milj. människor i Sverige hör till
riskgrupperna (varav 1,6 milj. ålderspensionärer)
12
Skyddseffekt av vacciner IV
•
Vaccinationstäckning för personer >65 år i
Sverige:
– 60 % år 2005
– 56 % år 2006
•
WHO´s mål för 2010: 75 % av dem som hör
till riskgrupperna ska vaccineras årligen.
13
Skyddseffekt av vacciner V
•
Barn som tillhör medicinska riskgrupper bör
erbjudas vaccination.
–
–
–
–
cystisk fibros
svår hjärt-lungsjukdom
svåra metabola sjukdomar som diabetes
allvarliga medfödda missbildningar och behov av
upprepad kirurgi
– grav neuromuskulär sjukdom
– vaccination kan ges från 6 mån ålder
14
Skyddseffekt av vacciner VI
•
Gravida kvinnor
– löper en ökad risk för komplikationer
– inga oönskade effekter av vaccinet på fostret
– SoS: de som tillhör en riskgrupp bör erbjudas
vaccination oavsett tidpunkt i graviditeten
– InfPreg: liberal vaccination av friska gravida
kvinnor som förväntas vara i andra eller framför
allt tredje trimestern under influensasäsong (dec –
mars). Vaccination efter graviditetsvecka 16
rekommenderas.
15
Säsongsinfluensa
Rekommendationer för
antiviral behandling
Effekt av antiviral behandling
•
Den medicinska nyttan är begränsad.
•
Sjukdomsdurationen kan begränsas 1-3
dagar.
•
Risken för komplikationer reduceras.
17
Rekommendationer för
antiviral behandling I
•
Antiviral terapi bör övervägas till:
– Patienter som tillhör de medicinska riskgrupperna
Vuxna såväl som barn >1 år.
– Patienter som inte tillhör medicinska
riskgrupperna om symtomen bedöms som
allvarliga redan inom 48 timmar. Hos vuxna är
behov av sjukhusvård ett kriterium för allvarlig
sjukdom.
18
Rekommendationer för
antiviral behandling II
•
Förutsättningar som måste vara uppfyllda:
– Lokal influensaepidemi som är virologiskt
verifierad
– Symtombild talande för influensa
– Annan allvarlig infektion beaktad
– Behandlingsstart senast 48 timmar efter
symtomdebut
19
Rekommendationer för
antiviral behandling III
•
Neuraminidashämmare rek. i första hand.
•
Oseltamivir
– fördel: kan ges oralt
•
Zanamivir
– förordas framför oseltamivir vid influensa Bepidemier
– instruktioner om inhalationsteknik är viktigt
– bör ej ges vid svår astma
20
Neuraminidashämmare
•
Bör tills vidare undvikas under graviditet
– Djurstudier indikerar inga skadliga effekter på
graviditet eller foster
– relevant dokumentation från användning hos
gravida kvinnor saknas.
•
Barn >1 år kan behandlas med oseltamivir.
•
Barn ≥ 5 år kan behandlas med zanamivir.
21
Praktisk handläggning
före influensasäsongen
•
Information till medicinska riskgrupper:
–
–
–
–
–
•
vaccination rekommenderas
trots vaccination kan man drabbas av influensa
antiviral terapi finns tillgänglig, begränsad effekt
behandling måste påbörjas inom 48 timmar
ingen skyddseffekt mot andra luftvägsinfektioner
Information om epidemiläget ges veckovis
från vecka 40 till vecka 20 på SMI´s hemsida.
22
Praktisk handläggning
under influensasäsongen I
•
Vid telefonkontakt:
– Fråga om kliniska symtom och epidemiologi inkl.
reseanamnes avseende områden med pågående
influensaepidemi
•
Till f.ö. frisk patient med typisk anamnes/
epidemiologi – symtomatisk behandling
•
Pat. med påtaglig allmänpåverkan bör
undersökas kliniskt för säker diagnostik och
ställningstagande till ev. antiviral terapi
23
Praktisk handläggning
under influensasäsongen II
•
Virologisk diagnostik
– rekommenderas i öppen vård hos de första
misstänkta fallen
– om det finns någon tveksamhet om diagnosen
– behövs inte när det är känt att influensan finns i
närområdet
24
Praktisk handläggning
under influensasäsongen III
•
Neuramidashämmare skall inte sättas in
senare än 48 timmar efter debut
– undantag för immunsupprimerade patienter eller
intensivvårdskrävande sjukdom
•
Oavsett antiviral terapi rekommenderas alla
patienter sedvanlig symtomatisk behandling.
•
Rutinmässig uppföljning är ej nödvändig.
25
Säsongsinfluensa
Rekommendationer för
antiviral profylax
Profylax mot influensa I
•
Viktigast är årlig vaccination av de
medicinska riskgrupperna.
•
God handhygien.
•
Undvikande av närkontakt med
influensasjuka individer.
•
Antivirala substanser kan vara ett
komplement.
27
Profylax mot influensa II
•
Oseltamivir eller zanamivir rekommenderas i
första hand.
•
Amantadin är andrahandsalternativ
– saknar effekt mot influensa B
– kan orsaka centralnervösa biverkningar
framförallt hos äldre
– resistens kan uppkomma snabbt
28
Profylaxindikationer
•
Den viktigaste målgruppen är de medicinska
riskgrupperna, vuxna såväl som barn.
•
Indikationen bedöms från fall till fall beroende
på omständigheter och population som
behöver skyddas.
•
I speciella situationer kan profylax vara viktigt
för många inom riskgrupperna.
29
Influensa i samhället – medicinska
riskgrupper
•
Vid vaccination under pågående epidemi
– antiviral profylax ges 10–14 d. efter vaccination
•
Vaccination ej möjlig, alt. förväntad låg/ingen
skyddseffekt av vaccinet
– undvika närkontakt, noggrann handtvätt
– vid högrisksituationer: ev. säsongsprofylax
•
Generell profylax kan bli aktuell vid:
– dålig överensstämmelse epidemi- och
vaccinstammar, vid vaccinbrist, pandemi
30
Influensa inom hushåll med individ
som tillhör medicinska riskgrupper
•
Antiviral profylax
– bör övervägas till riskpatienten oavsett
vaccinationsstatus
– i särskilda fall till alla inom hushållet
– ges minst 7–10 dagar eller tills utbrottet i familjen
är över
– insättes så snart som möjligt och senast inom 36–
48 tim från misstänkt smittotillfälle
31
Influensautbrott på särskilda
boenden och sjukhus
•
Virologisk diagnostik på indexfallet.
•
Profylax med oseltamivir/zanamivir och
vaccination vid verifierat utbrott.
•
Om antiviral profylax ges, bör alla få.
•
Vid fall av influensa på högriskavdelningar
kan profylax till alla patienter bli aktuell.
32
Säsongsinfluensa
Bakgrund
Allmänt om influensa I
•
En virusorsakad luftvägsinfektion som sprider
sig snabbt och ger upphov till omfattande
epidemier.
•
Årligen insjuknar mellan 5 och 20 % av
befolkningen.
•
Högst incidens bland barn och ungdomar.
34
Allmänt om influensa II
•
Komplikationer drabbar huvudsakligen
patienter med underliggande hjärt- och/eller
lungsjukdom och äldre personer.
•
Närmare 90 % av dödsfallen inträffar hos
personer >65 år.
•
Under vintrar med hög influensaaktivitet
inträffar cirka 4 000 fler dödsfall än under
motsvarande tidsperioder.
35
Influensavirus
•
RNA-virus, orthomyxovirus, förekommer i 3
typer A, B och C.
•
Huvudsaklig värd:
– influensa A: sjöfåglar. Många djurslag kan
infekteras.
– Influensa B och C: människa
•
Typ A och B kan orsaka epidemier.
•
Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan.
36
Influensavirus ytantigener I
•
Hemagglutinin (H)
– binder virus till receptorer på cellytan
– 16 olika H hos fåglar
•
Neuraminidas (N)
– av betydelse för frisättningen av nybildade
viruspartiklar från den infekterade cellen
– 9 olika N hos fåglar
•
H och N kan kombineras till mer än 80
subtyper.
37
Influensavirus ytantigener II
•
Tre subtyper (H1N1, H2N2, H3N2) har gett
upphov till omfattande epidemier hos
människor.
•
Antigenerna förändras kontinuerligt, vilket är
orsak till de årliga influensaepidemierna.
– Antigen drift: punktmutationer i gener som kodar
för influensavirus ytproteiner
– Antigen skifte: byte av hela gener
38
Smitta mellan arter
•
Utbyte av gener mellan arter:
– Om ett däggdjur (gris) infekteras samtidigt med
fågelinfluensavirus och virus från människa.
•
Direkt överföring av intakt gris- eller
fågelinfluensavirus till människa:
– Har hittills inte haft kapacitet att smitta mellan
människor i stor skala
– Vid antigent skifte och den nya virustypen har
förmåga att smitta effektivt mellan människor
uppkommer pandemier
39
Pandemier under 1900-talet
•
3–5 influensapandemier per århundrade
•
Spanska sjukan (1918, H1N1)
– Ett fågelvirus som under 20 år anpassades till den
mänskliga värden, 20–40 milj. dödsfall
•
Asiaten (1957, H2N2), Hongkong (1968, H3N2)
– Virus som innehållit genfragment från både
spanska sjukans virus och nya fågelvirus
40
Fågelinfluensavirus H5N1
•
Sedan 1996 bland tama och vilda fåglar i
Sydostasien och Afrika, enstaka
tamfågelutbrott i Europa.
•
Osäkert hur stort pandemihot H5N1 utgör.
•
Kända pandemier har orsakats av H1, H2, H3.
•
Någon variant av H2 den mest sannolika
framtida pandemiorsaken.
41
Säsongsinfluensa
smittspridning, klinisk
diagnostik och
sjukdomsförlopp
Smittspridning
•
Influensa A och B ger samma kliniska
sjukdomsbild.
•
Mycket snabb smittspridning via
dropp/aerosol- och kontaktsmitta.
•
Inkubationstid: 1–3 dagar.
•
Virusutsöndringen är störst från 1 dygn före
till 2 dygn efter insjuknandet.
43
Epidemiologisk övervakning
•
Influensavirus cirkulerar under 6–16 veckor.
•
Epidemiologisk anamnes är väsentlig vid
diagnostik.
•
Viktigt med övervakning nationellt och lokalt:
– SMI publicerar data veckovis samt rapporterar till
WHO och EISS
•
Typning av influensavirus är av stor betydelse.
44
Symtombild ungdomar och vuxna
•
Plötsligt insjuknande, frysningar, hög feber
38–40ºC, huvudvärk och muskelvärk.
•
Milda luftvägssymtom ofta inkluderande hård
torrhosta, smärta bakom bröstbenet.
•
Snuva och halsont.
•
I normalfallet feber 3-5 dagar.
45
Symtombild barn
•
Slöhet, ovilja att äta, färgskiftning och
irritabilitet, feberkramper.
•
Kräkningar, diarré, matningssvårigheter
(dehydrering).
•
Med stigande ålder mer typisk bild med feber
och luftvägssymtom.
•
Mindre allmänpåverkan än hos vuxna.
46
Symtombild äldre
•
Ofta atypisk och mer diffus klinisk bild.
•
Långsammare insättande feber som inte blir
så hög som hos yngre.
•
Allmän sjukdomskänsla.
•
Förvirring
47
Klinisk diagnostik
•
Eftersom antiviral terapi ska sättas in tidigt –
måste lita på den kliniska diagnostiken.
•
Diagnostisk träffsäkerhet baserat på enbart
kliniska symtom i epidemitider, 60–70 % hos i
övrigt friska personer i arbetsför ålder.
•
Feber + hosta har högst prediktivt värde
(79%).
48
Sekundära komplikationer
•
Bakteriell pneumoni
– särskilt i medicinska riskgrupper, viktigaste orsak
till influensarelaterade dödsfall
•
Sinuit, mediaotit, myosit
– förskolebarn, tidigt i förloppet hos barn och äldre
•
Viruspneumonit
– sällsynt men fruktad, alla åldrar, dålig prognos
•
Myokardit och encefalit är ovanligt.
49
Differentialdiagnostik
•
Andra luftvägsinfektioner
– RS-virus, adenovirus, metapneumovirus,
parainfluensa och mykoplasma
•
Allvarliga sjukdomar
– bakteriell pneumoni, sepsis och malaria kan
debutera med influensaliknande symtom.
50
Säsongsinfluensa
Laboratoriediagnostik
Diagnostiska metoder
•
CRP och LPK
– CRP är i regel <100 mg/L och den vita blodbilden
normal eller visar leukopeni.
•
Virologisk diagnostik
– virusodling, referensmetod, 14 dagar (positivt svar
ges i regel tidigare)
– nukleinsyraamplifieringsteknik (NAT), samma dag
– antigentest (immunofluorescens, IF), samma dag
– nya snabbdiagnostiska metoder, lägre känslighet,
10-30 min
52
När bör virologisk
laboratoriediagnostik utföras?
•
Indexfall
– för att säkerställa influensaförekomst i samhället
•
Utbrott på institutioner t.ex. äldreboende.
•
Atypisk sjukdom, inläggningsfall, svårt sjuka
och personer inom medicinska riskgrupper
såsom immunsupprimerade och hjärtlungsjuka.
53
Säsongsinfluensa
Antivirala läkemedel
Indelning antivirala läkemedel
•
Neuraminidashämmare (influensa A och B)
zanamivir, oral inhalation
oseltamivir, kapsel eller oral suspension
•
M2-hämmare (influensa A)
amantadin, licensförskrivning
•
Nya indikationer från 2006
– zanamivir, behandling barn från 5 år samt profylax
hos barn (>5 år) och vuxna,
– oseltamivir, profylax hos barn >1 år
55
Neuraminidashämmare I
•
Effekt på sjukdomen:
– reducerar sjukdomsdurationen vid påvisad
influensa 1-2 dagar, om det ges inom 48 tim efter
symtomdebut
– sjukdomens svårighetsgrad minskar
– minskad risk för komplicerande pneumonier –
färre behandlas med antibakteriella medel
56
Neuraminidashämmare II
•
Antivirala läkemedel har endast effekt på
virusreplikationen
•
Influensavirus förökar sig framför allt under
de första dagarna – påbörja terapi så fort som
möjligt, senast inom 48 tim
•
Ju tidigare behandlingen inleds desto större
är terapivinsten
57
Relenza (zanamivir) I
•
Oral inhalation, diskhaler. Instruktion krävs.
•
Doseringen är samma i alla åldrar
– 2 inhalationer x 2 under 5 dagar för behandling
– 2 inhalationer x 1 för profylax
•
Ingen resistens rapporterad hos
immunkompetenta personer.
58
Relenza (zanamivir) II
Biverkningar
•
Influensaliknande symtom har rapporterats i
samma frekvens i zanamivirgruppen som i
placebo
•
Sällsynta fall av bronkobstruktion och
bronkospasm, trånghetskänsla i halsen och
hudutslag – ej till personer med svår
astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom.
59
Tamiflu (oseltamivir) I
•
Kapsel (75 mg) och mixtur (12 mg/mL) finns.
Nyligen godkänt (barn): kapsel 30 mg och 45 mg
•
Dosering
– vuxna, 75 mg x 2 för behandling
– vuxna, 75 mg x 1 för profylax
– barn 1–12 år, dosering efter kroppsvikt
•
Befarad CNS-toxicitet till barn <1 år, baserat på
prekliniska data
60
Tamiflu (oseltamivir) II
•
Oseltamivirfosfat (pro drug) omvandlas till
aktiv metabolit - oseltamivirkarboxylat
•
Oseltamivirkarboxylat elimineras fullständigt i
urinen. Dosjustering vid nedsatt njurfunktion.
•
Resistens är sällsynt hos vuxna personer.
61
Tamiflu (oseltamivir) III
Biverkningar
•
Vanligast:
– illamående, kräkningar och buksmärta
•
Mycket sällsynta:
– leverpåverkan, överkänslighetsreaktioner,
allvarliga hudreaktioner såsom Stevens-Johnson
syndrom och erythema multiforme.
•
Allvarliga neuropsykiatriska biverkningar hos
barn och ungdomar i Japan.
– Orsakssamband ej fastställt.
62
Amantadin I
•
Första läkemedlet som blev godkänt för
profylax och behandling av influensa A.
•
Avregistrerat, kan erhållas via
licensförskrivning som kapslar Symmetrel
100 mg och som Amantadin 50 mg i
extempore beredning, Apoteket AB
•
Flertal interaktioner
63
Amantadin II
•
Tidig behandling förkortar influensan med
cirka 1 dag.
•
Profylax mot influensa A: skyddseffekt på 7090 % mot samhällsförvärvad influensa
•
Mycket begränsad användning:
– saknar effekt mot influensa B
– centralnervösa biverkningar
– ger snabbt resistensutveckling
64
Säsongsinfluensa
Resistensutveckling
Resistensbestämning
•
Metoder för monitorering av
resistensutveckling i samhället finns på SMI
•
Inte vid okomplicerad influensainfektion, men
bör diskuteras med SMI i speciella situationer
t ex gravt immunsupprimerade patienter
•
WHO och europeiska smittskyddsinstitutet
(ECDC) sammanställer resistensläget.
66
Klinisk resistensutveckling
•
Resistens mot neuraminidashämmare
– relativt låg frekvens
– den verkliga potentialen och den kliniska
betydelsen är ofullständigt känd
– korsresistens mellan olika neuraminidashämmare
har inte visats med kliniska data
67
Resistensdata I
•
Data från Japan
– 5 % av befolkningen behandlades med
oseltamivir under säsongen 2003–2004
– 0,3 % resistenta mot oseltamivir och 0,1 % var
även korsresistenta mot zanamivir
– 2004-05: en ökning av influensa B stammar med
nedsatt känslighet mot neuramidashämmarna –
troligen en naturlig variation i känslighet för
antiviralerna.
68
Resistensdata II
•
I kliniska studier har noterats resistensutveckling mot oseltamivir hos 0,3 % av
vuxna patienter och hos 4,5 % av barnen
•
I en studie utvecklade 9 av 50 oseltamivirbehandlade barn (18 %) resistens –
förmodligen suboptimal dosering.
•
Zanamivir: ingen resistensutveckling hos
immunkompetenta patienter.
69
Resistensdata, Amantadin
•
Vanlig och uppträder snabbt hos cirka 30 %
av behandlade patienter
•
Resistenta isolat kan spridas mellan personer
och orsaka sjukdom
•
I Sverige ökade resistenta H3N2 stammar
från 4 % 2002-03 till 54 % 2006-07
•
Ingen korsresistens mellan
neuraminidashämmare och amantadin
70
Kombinationsbehandling
•
Tänkbar strategi för att reducera
resistensutvecklingen:
– kombinera läkemedel ur olika klasser
– kombinera två neuraminidashämmare
•
In vitrostudier och djurförsök stöder detta
•
Kliniska studier pågår
71
Fågelinfluensa
Bakgrund
•
H5N1, aviär influensa, sedan 1997 bland
tama och vilda fåglar i Sydostasien och Afrika
och enstaka tamfågelutbrott i Europa.
•
Andra fågelinfluensavirustyper än H5N1 har
också spridits till människa.
– Sedan 1959 har 16 utbrott från fågel till människa
rapporterats
– 6 olika typer (H5N1, H7N2, H7N3, H7N7, H9N2
och H10N7)
73
Fågelinfluensa H5N1
•
H5N1 hos människa
–
–
–
–
–
över 300 kliniska fall, ffa i Sydostasien och Afrika
nästan alla insjuknade <40 år
dödligheten cirka 60 %
de flesta hade kontakt med sjuka fåglar
endast de som insjuknat har antikroppar mot
H5N1 – talar emot asymtomatisk smittspridning
– Ingen luftburen smitta mellan människor
74
H5N1 Asien 2003-2007 I
•
Mångfacetterad klinisk bild
– från lindriga symtom med feber, halsont, hosta,
ögoninflammation och mag-tarmbesvär
– till en livshotande sjukdom med fatal utgång
•
200 dödsfall hos 328 insjuknade (61 %)
2003–2007
•
Hälften är <20 år och totalt 90 % är <40 år
•
Mortaliteten är högst mellan 10-39 år
75
H5N1 Asien 2003-2007 II
•
Inkubationstid: 3 dagar (1-8 dagar)
•
Feber, andnöd (lunginflammation), diarré,
allmän organsvikt, lever- och njurpåverkan
•
Trombocytopeni, leukopeni
•
Lindrigare fall, typiskt influensainsjukande
•
Enstaka fall av dödlig encefalit
76
H5N1 Asien 2003-2007 III
•
Majoriteten av patienterna hade symtom på
– allvarlig respiratorisk sjukdom med feber, hosta
och andningssvårigheter, lungröntgenförändringar
•
Hälften av patienterna hade symtom på
– halsont, snuva, muskelvärk och diarré
•
Andra symtom som förekommit
– allvarlig njur- och hjärtsvikt, encefalit, febril diarré,
lymfopeni, trombocytopeni, stegrade leverenzymer, förhöjt s-kreatinin, störd glukosbalans
77
Aviär influensa orsakad av A/H7(hög eller
lågpatogen) i kombination med N2, N3 eller
N7(Nederländerna, Kanada, Storbritannien)
•
Konjunktivit hos merparten av alla fallen.
•
Ett par fall med feber och luftvägssymtom
(högpatogen H7N7 och H7N3).
•
Ett dödsfall med pneumoni (högpatogen
H7N7).
78
Virologisk diagnostik I
•
Aviär influensa kan påvisas med alla
tillgängliga metoder för influensavirus
detektion, ger ingen information om subtyp
•
Låg virusmängd i näs- och svalgprov tidigt i
infektionsskedet – prover bör analyseras med
NAT (den känsligaste metoden)
79
Virologisk diagnostik II
•
Om fågelinfluensa misstänks måste influensa
A-virus subtypas
– hemagglutinationsinhibitionstest, subtypsspecifik
NAT eller IF
– SMI: specifik NAT eller sekvensering av H-genen
•
Virus kan påvisas i
– svalg-, nasofarynx- och trachealsekret eller
bronksköljvätska samt EDTA-blod. Avföring och
prov från konjunktiva samt likvor
80
Fågelinfluensa
Vaccin mot H5N1
Pandemiberedskap
•
H5N1 utgör för närvarande ett pandemihot
enligt WHO.
•
Utveckling av vacciner mot H5N1 har setts
som ett viktigt led i pandemiberedskapen.
82
Vaccin för en pandemisk influensa
•
Kommer bara att innehålla en virustyp (för
närvarande H5N1), monovalent
•
Innehåller sannolikt adjuvans så att mängden
vaccinantigen kan reduceras och därmed
räcka till fler individer.
•
Två doser kommer att behövas eftersom
befolkningen saknar tidigare immunitet mot
ett nytt pandemi-influensavirus.
83
Prototypvacciner
mot pandemisk influensa
•
Daronrix och Focetria är förhandsgodkända i
EU 2007
– H5N1 antigen, är adjuvanterade och ges i 2 doser
med minst 3 veckors intervall
– marknadsförs inte i nuläget
– vid pandemi: pandemivirus identifieras och
stammen i prototypvaccinet ersätts med
pandemistammen, sedan godkänns vaccinet i en
särskild snabbprocedur
84
Pre-pandemiska influensavacciner
•
Stam (H5N1) med pandemisk potential.
•
Tänkt användning
– tidigt skede av en pandemi, ger partiellt skydd
innan ett anpassat pandemivaccin finns
– särskilda riskgrupper (fågeluppfödare, veterinärer)
•
Syfte: hindra global spridning av virus med
pandemisk potential.
•
Lagras av WHO.
85
Fågelinfluensa
Antivirala läkemedel
Antivirala läkemedel
•
Neuraminidashämmare
– aktiva i cellkultur mot alla subtyper av influensa A
(N1-N9), inkluderande fågelinfluensavirus
– Oseltamivir och zanamivir, visat effekt mot högpatogena H5N1 isolat i cellkultur och djurförsök
•
Amantadin
– resistens för merparten av stammarna
•
Antiviraler har inte prövats i kliniska studier
mot H5N1.
87
Relenza (zanamivir)
•
Finns inga data vad gäller behandling av
fågelinfluensainfektioner hos människa.
•
Zanamivir appliceras lokalt i luftvägarna – ej
lämpligt för behandling av högpatogena
influensavirustyper med förmåga till
systemspridning.
•
En intravenös beredning av zanamivir
utvärderas för närvarande i kliniska studier.
88
Tamiflu (oseltamivir)
•
Fallbeskrivningar finns (H5N1)
•
Data från Thailand (H5N1)
– lägre dödlighet hos de som fick tidig beh. (inom 4,5
dagar efter symtomdebut) jämfört med de som fick
beh. sent (9 dagar efter insjuknandet)
•
Erfarenhet från Holland
– effekt av profylaktisk behandling mot H7N7, 2003
89
Amantadin
•
Endast lite dokumentation avseende beh. av
fågelinfluensainfektioner hos människa.
•
Terapiförsök har gjorts, men på redan
resistenta H5N1-stammar, varför ingen effekt
kunnat uppmätas.
•
Merparten av H5N1 stammar som cirkulerar i
Sydostasien har uppvisat resistensmutationer
mot amantadin.
90
Resistensutveckling I
•
Alla aviära H5N1 stammar som testats i
cellkultur har hittills uppvisat känslighet mot
neuraminidashämmare.
•
Mutationer som orsakar resistens/nedsatt
känslighet mot oseltamivir har dock påvisats.
•
Vissa H5N1 stammar är resistenta och vissa
är känsliga för Amantadin.
91
Resistensutveckling II
•
Oseltamivir-resistenta varianter har isolerats
från svårt sjuka patienter.
•
Rekommenderad dosering och behandlingstid är förmodligen otillräcklig vid allvarlig
högpatogen H5N1 infektion hos människa.
•
Viktigt med optimal dosering för att förhindra
resistens
– Studier som undersöker säkerhet och effekt av
högre oseltamivirdoser pågår
92
Fågelinfluensa
Rekommendationer för
antiviral behandling och
profylax
Bakgrund
•
Utfärdas av WHO, ECDC, SoS och andra
myndigheter
•
Baseras på de sporadiska humanfall som
rapporterats där högpatogen H5N1 cirkulerar
•
Inga kontrollerade studier finns utförda
•
Oseltamivir rekommenderas i första hand
– optimal terapiregim vid allvarlig
fågelinfluensainfektion är idag inte känd
94
Rekommendationer för behandling
av högpatogen fågelinfluensa I
•
Oseltamivir rekommenderas vid möjlig eller
verifierad högpatogen H5 och H7 infektion
(se www.socialstyrelsen.se)
– vuxna, inkluderande gravida, och barn
– behandlingen ska sättas in snarast möjligt och
fortgå i 5 dagar. Vid uteblivet terapisvar kan
behandlingstiden förlängas till 10 dagar.
95
Rekommendationer för behandling
av högpatogen fågelinfluensa II
•
Vid mycket allvarlig fågelinfluensa
– dubbel dos av oseltamivir, behandling i 10 dagar
och kombinationsbehandling med amantadin kan
övervägas
•
Oseltamivir kan även sättas in i sent skede
– virusreplikationen pågår upp till 15-17 dagar
•
Zanamivir rekommenderas vid misstänkt eller
konfirmerad infektion med oseltamivirresistent H5 och H7 virus.
96
Rekommendationer för profylax av
högpatogen fågelinfluensa I
•
SoS och WHO har gjort en
riskgruppsgradering.
•
Till högriskgrupp och medelhög risk:
– oseltamivir under 7-10 dagar efter sista kända
expositionstillfället. Gäller även gravida.
•
Zanamivir är ett andrahandsalternativ.
97
Rekommendationer för profylax av
högpatogen fågelinfluensa II
•
Amantadin skall endast användas:
– Om virus är känsligt för amantadin och
neuraminidashämmare inte finns tillgängliga
– för behandling av grupper med medelhög till hög
risk för smitta
98
Influensapandemi
Om en pandemi uppstår
•
Vaccin är hörnstenen i preventionsstrategin
mot influensasjukdomens skadeverkningar.
•
Initial vaccinbrist förutses – antivirala
läkemedel är den enda specifika medicinska
motåtgärden mot influensan.
•
Specifika rekommendationer för användning
av antivirala läkemedel kommer att utfärdas i
samband med att en pandemi uppträder.
100
Neuraminidashämmare I
•
Aktiva i cellkultur mot alla subtyper av
influensa A och virusstammar som orsakat
tidigare pandemier.
•
Har inte prövats kliniskt i kontrollerade studier.
•
Interfererar inte med immunsvaret på
inaktiverade influensavacciner.
101
Neuraminidashämmare II
•
Lämpade för massanvändning (fördelaktig
biverknings-, interaktions- och resistensprofil)
•
Begränsningar
– behandling måste påbörjas senast 36-48 timmar
efter symtomdebut
– profylax - måste ges under hela influensaperioden
(minst 6 veckor) eller innan skydd av vaccinet
hunnit utvecklats (cirka 2 veckor).
102
Neuraminidashämmare III
•
Oseltamivir – förstahandsmedel
– fördel administrationsväg
– kan ges till barn ner till 1 års ålder
•
Neuraminidashämmarna skiljer sig något åt
vad gäller resistensutveckling och
resistensprofiler – zanamivir kan komma till
användning vid oseltamivir resistens.
103
Amantadin
•
I en situation där neuraminidashämmare inte
finns tillgängliga: Profylax till tidigare friska
vuxna och ungdomar, förutsatt att
pandemivirus är känsligt för medlet.
•
Säsongsprofylax Hongkong-influensan 1968,
skyddseffekt på 60–70 %
•
Billigare och längre hållbarhet vid lagring,
men hög risk för resistensutveckling.
104
Antiviral profylax
•
Bästa sättet att förhindra sjukdom och
smittspridning
– kräver omfattande beredskapslager och en
krävande logistik
– långtidsprofylax till viktiga samhällsfunktioner
– riktad korttidsprofylax till medicinska riskgrupper
105
Antiviral behandling
•
Kan vara till nytta för individen, begränsad
effekt på epidemins spridning i samhället.
•
För fall med svår influensasjukdom och för
grupper som riskerar allvarliga
komplikationer.
•
Generell behandling av lindriga fall är inte
indicerad.
106
Strategier
•
Beredskapslagring av läkemedlen ingår i den
nationella pandemiplanen.
•
Riskgrupper prioriteras och upprätthållandet
av samhällsviktiga funktioner.
•
Den internationella övervakningen av
resistensutvecklingen mot neuramidashämmare måste intensifieras i en
pandemisituation.
107
Internationellt beredskapslager
•
WHO har rekommenderat att ett
internationellt beredskapslager upprättas
– behandling och profylax i ett område där ett
potentiellt pandemiskt virus först upptäcks
– indexfallen identifieras samt isoleras
– en zon runt fallen upprättas, alla skall erbjudas
antiviral profylax i 20 dagar
– utanför ytterligare en zon med intensiv
influensaövervakning
108