Den atopiska marschen
• Eksem - födoämnesallergi
• Rinit Astma
”Överkänslighet”
• Allergi
– typ 1
– typ 3
– typ 4
atopisk allergi
allergisk alveolit
allergisk kontakteksem
• Intolerans
t.ex. mot laktos, ASA
• Hyperreaktivitet
t.ex. mot rök, dofter
De atopiskt allergiska
sjukdomarna
•
•
•
•
Astma
Eksem
Hösnuva (allergisk rino-konjunktivit)
Födoämnesallergi
• visst slag av Nässelutslag (urtikaria)
• Allergisk chock
Atopibegreppet
• En familjärt ökad benägenhet utveckla IgEantikroppar mot vanliga allergener
• Påvisas med RAST- eller pricktest
• Speciellt äggallergi på små barn är
atopimarkör och predicerar andra atopiska
allergier
Sver-IgE
RAST
Pricktest
Allergic inflammation
Allergen
Dendritic cell
IL-1
MBP ECP
IgE
LTs
PGs
PAF
Th0-cell
B-cell
IL-10
IL-4
IFN-γ
Th1-cell
Th2-cell
Eosinophil
Mast cell
IL-13
Eotaxin IL-5
RANTES
histamin
VCAM-1 ICAM-1
E-selectin
Systemic
circulation
Allergierna ökar !
• Fr.a. utvecklade länder, västerländskt
levnadssätt
• Mer Väst- än Östeuropa
• Orsak okänd!
– Tidiga infektioner?
– Hygien?
– Tarmflora?
John Bostock 1819
“Periodical affection of the eyes and the
chest”
28 fall i England !
Riskfaktorer
Förklarar inte rimligen ökningen!
• Hereditet
• Rökning
– Graviditet
– Miljötobaksrök
• Luftföroreningar
• Brist på amning
• Allergenexponering
– Kvalster
– Pälsdjur, pollen
• Fukt i bostäder
Fig 4. Helamningstidens längd i relation till
astmautveckling under de två första levnadsåren
RR*, 95% KI
2
1,5
1
Amning
astma
%
0-2 m
12,4
3-4 m
7,3
5-7 m
7,8
8/max
10,0
RR=0,82
RR=0,56
RR=0,61
0,5
0
0-2 (ref)
3-4
5-7
8/max
månader
* justerat för kön, hereditet, mors ålder och rökning
Helamning >4 mån och astmasymtom
under de två första levnadsåren
OR adj*
2
1,5
1
0,5
0
Obstruktivitet
(n=729)
Diagnos astma
av läkare
(n=174)
*kön, hereditet, mors ålder och rökning
Astma
enl definition
(n=213)
Astma + >1
annan allergisjd eller
symtom efter exp
(n=123)
Andel med katt hemma rel till hereditet
Almquist et al. 2003
14%
kattägare
12%
10%
Ingen her
Enkel her
Dubbel her
8%
6%
4%
2%
0%
0
1
2
enkät
4
År
Passiv rökning sensibiliserar –
dosrespons
Lannerö et al.
• Utfall sensibilisering
för inhalations- eller
födoämnesallergener
• Justerat
utbildningsnivå,
rökning under grav,
allergisk sjukdom
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 rök
1 fö
2 fö
2 fö
Astmadefinition
• ” Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i
luftvägarna vid vilken många typer av celler spelar
en roll, bl a mastceller och eosinofiler. Hos
känsliga individer orsakar denna inflammation
symtom som vanligen är associerade med en
utbredd men föränderlig luftvägsobstruktion som
vanligen är reversibel, antingen spontant eller efter
behandling. Inflammationen orsakar också en
ökad reaktivitet i luftvägarna mot en rad stimuli.”
Den typiska kliniska astmabilden
hos barn
• Episodisk, infektionsutlöst
bronkobstruktion = Föränderlig
luftvägsobstruktion
• Ansträngning (Stoj, gråt, skratt)
Kalluft Rök, Starka dofter
ger bronkobstruktion = Ökad reaktivitet
Atypisk astmabild hos barn
•
•
•
•
•
Recidiverande pneumonier
Långdragna luftvägsinfektioner
Återkommande hosta
Andfåddhet vid fysisk aktivitet
Ökad allmän trötthet/sömnbehov/dåligt
humör
Astma eller obstruktiv bronkit ?
• Efter 2 års ålder alltid astma
• Desförinnan:
– 3:e episoden astma
– annan atopi astma
– hereditet astma astma
Astma eller infektionsastma ?
Virusinfektioner som orsak till
astmaexacerbationer
Johnston et al. 1995
108 barn 9-11 år gamla med astmasymtom
PCR mot virusantigen + konv. teknik
Virusantigen vid 80% av PEF-reduktioner och
85% av astmasy episod
Rhinovirus 147, Coronavirus 38, Influenza
21
Parainfluenza 21,RSV 12 och övriga 3 episod
Increased virus replication in asthmatic
primary bronchial epithelial cells
Wark P, Johnston SL, Holgate ST, Davies D et al. J Exp Med 2005
Relation between serum specific IgE against cat
and severity of symptoms after exposure
8
Mean PRU/ml for the group
n=20
6
n=49
4
n=31
2
0
n=7
No
Mild
Moderate
Severe
Severity of symptoms
Ihre and Zetterström 1987
Pete Pet
•
•
•
•
•
•
•
ImmunoCAP panel
D.pt.
Neg
Katt
42 kU/L
Hund
22 kU/L
Björk
Neg
Timotej Neg
Clad. h. Neg
122
Polly Pollen
ImmunoCAP panel
D.pt.
Neg
Katt
Neg
Hund
Neg
Björk
30 kU/L
Timotej
18 kU/L
Clad. h.
Neg
22
Evaluering av astma
• Anamnes
• Status
•
•
•
•
•
Spirometri PEF-kurvor
Metacholin
Sputum
eNO
Serum och urinmarkörer (ECP, Epx)
FENO measurements are standardized
Nebunette® andningsbehållare
Steg
Steg 1:
Medicin
vid
behov
Sy
0-2 år
Sy
3-6 år
Från 7
år
1a:
Kortvariga
lindriga
besvär
enbart vid
förkylning
beta-2stimul. i
inhalation
eller
mixtur
v.b.
Lindri
ga o/e
sporadi
ska
besvär
beta-2stimuler
are i
inhal.
vid
behov
beta-2stimuler
are
inhal.
vid
behov
Steg
Symtom
1b: Återkommande
infektionsut
lösta besvär
0-2 år
Periodisk behandling med
inhalations-steroid 200 µg
x 4–2 i max 10 dagar.
+ leukotrien-antagonist vid
bristande effekt + inhalerad
beta-2-stimulerare vid
symtom.
Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma i olika
åldrar
Steg
Symtom
0-2 år
Symtom
3-6 år
Från 7
år
Steg 2:
Kontinuerli
g
inhalations
steroid
i låg till
medelhög
dos
Besvär
mellan
infektions
utlösta
episoder,
o/e
infektions
utlösta
besvär >
1
gång/mån
, o/e
svåra
anfall
Inhalation
s-steroid
≤400 µg/
dag
+
inhalerad
beta-2stimulerar
e vid
symtom
Återkom
mande
ansträngn
ingsutlöst
astma,
o/e behov
av beta-2stimulerar
e > 2 ggr/
v
Inhalation
s-steroid
≤400
µg/dag
+
inhalerad
beta-2stimulerar
e vid
symtom
Inhalatio
ns-steroid
≤400 µg/
dag
+
inhalerad
beta-2stimulera
re vid
symtom
Steg
Symto
m
0-2 år
Symto
m
3-6 år
Från 7 år
Steg 3:
Kontinuerl
ig
inhalations
steroid i
låg till
medelhög
dos
+
tilläggsbeh
andling
Bristan
de
astmak
ontroll
trots
steg 2
Inhalationssteroid ≤400
µg/dag
+ Leukotrienantagonist
+ inhalerad
beta-2stimulerare
vid symtom.
Bristan
de
astmakontroll
trots
steg 2
Inhalationssteroid ≤400
µg/dag
+ leukotrienantagonist
Vid
otillräcklig
kontroll
adderas
dessutom
långverkande
beta-2stimulerare
barn ≥ 4 år
+inh. beta-2stimulerare
vid symtom
Inhalationssteroid ≤400
µg/dag
+
långverkande
beta-2stimulerare
Vid
otillräcklig
kontroll
adderas
dessutom
leukotrienantagonist
+inh. beta-2stimulerare
vid symtom
Pubertas tarda
Pubertas tarda
Astma behandlingsmål
• Symtomfri förutom vid infektioner el
kraftig allergen-provokation
• Låg förbrukning av beta-2-inhalationer
vid behov
• God fysisk kapacitet
• Normal lungfunktion
När Pulmicort och Serevent inte
hjälper…….
• Brist i compliance
– vanligt slarv
– rädsla för medicin
• Fel på perception
– rädsla för sjukdom
• Fel på diagnosen
Differentialdiagnoser astma-övre
luftvägarna
•
•
•
•
•
•
Pseudokrupp
Tracheomalaci
Trakealbroskmissbildningar
Kärlring
Epiglottit
Vocal cord dysfunction
Differentialdiagnoser nedre
luftvägarna
• Lungmissbildning (ex kongenitalt emfysem,
bronkstenos)
• CF
• Primär ciliär dyskinesi (Kartagener)
• Immundefekt
• Refluxproblematik
Viktig differentialdiagnos till
astma
• VCD
Primär ciliär dyskinesi
Elektronmikroskopi
Inhalationssteroider
• Säkra även för långtidsbehandling av
småbarn
• OBS den flacka dos-responskurvan, även
låga doser ger effekt
Biverkningar i praktiken med
inhalationssteroider på barn
•
•
•
•
•
Candida
Heshet
Striae
Aggressivitet
Perioralt eksem
• Tillväxthämning ?
• Addison?
Använd inte fixerade höga doser
Dosintervall !
Årstidsvariation !
Försiktighet med Betapred!!
Lundberg, Alving et al
