Verksamhetsutvecklingsprojekt
Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän
Slutrapport
Psykoterapimottagning för barn och
ungdomar med funktionshinder
2010-12-07
Projektledare
Inger Claeson
Projektdeltagare
Kerstin Larsson
Jessica Johansson
Innehållsförteckning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Inledning..........................................................................................................................4
Projektbeskrivning .........................................................................................................4
2.1
Uppdrag...................................................................................................................... 4
4.1
4.2
4.3
4.4
Utvecklingspsykologi................................................................................................. 7
Anknytningsteori........................................................................................................ 8
Psykodynamisk teori .................................................................................................. 8
Kognitiv teori ............................................................................................................. 9
5.1
5.2
5.3
5.4
Remiss ...................................................................................................................... 10
Kartläggning............................................................................................................. 11
Kartläggningsmetoder för barnet ............................................................................. 11
Kartläggningsmetoder för föräldrar ......................................................................... 16
Genomförande ................................................................................................................6
Teorier .............................................................................................................................7
Metod .............................................................................................................................10
Behandling ....................................................................................................................17
6.1
Barn- och ungdomspsykoterapi................................................................................ 17
6.1.1
Barn med funktionsnedsättning........................................................................ 18
6.2
Föräldraarbetet ......................................................................................................... 19
Projektmål .....................................................................................................................21
Resultat .........................................................................................................................22
8.1
Sammanfattning av psykoterapiprojektets insatser .................................................. 22
8.2
Utvärdering av barnterapierna.................................................................................. 23
8.2.1
Resultaten från kartläggningen beskrivs utifrån DSM-IV´s system. ............... 23
Diskussion ....................................................................................................................28
9.1
Barn och ungdomar med funktionsnedsättning - våld och övergrepp. .................... 28
9.1.1
Dubbla kompetenser......................................................................................... 30
9.1.2
Vilka barn ska en psykoterapimottagning arbeta med ..................................... 31
9.1.3
Ekonomi ........................................................................................................... 32
10. Framtid - projektledarens och projektdeltagarnas (projektgruppens) tankar ........33
10.1 Sprida kunskap ......................................................................................................... 33
10.1.1
Slutsats ............................................................................................................. 33
11. Referenslista .................................................................................................................34
2
Sammanfattning
Psykoterapimottagningen för Barn och Ungdomar med funktionsnedsättning var ett
utvecklingsprojekt inom Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän. Målgruppen för
projektet var barn och ungdomar ca 5 -17 år aktuella inom Habiliteringen Göteborg och Södra
Bohuslän. För att vara aktuella för projektet skulle barnet/ungdomen ha en psykisk
problematik kopplad till barnets funktionshinder som var av en sådan svårighetsgrad och
omfattning att den krävde fördjupad kunskap. Barnet/ungdomen skulle vidare ha ett talat
språk.
Projektplanen antogs 2006-03-24 av verksamhetschef Annika Sundqvist och projektet
startade 2006-04-05. Projekttiden blev knappt fyra år, t.o.m. 2009-12-31.
Projektet skulle bidra till att barn och ungdomar som hade kontakt med habiliteringen och
deras familjer hade samma möjligheter till psykisk hälsa som andra i samhället. Att de i
terapeutisk behandling av psykolog och socionom kunde få möjlighet att arbeta med sin
identitet och självkänsla för att kunna leva ett gott liv. Projektledare och projektdeltagarna
anser det också viktigt med specialkompetens i vad det kan innebära att leva med en
funktionsnedsättning, kunde få. Målet var också att motverka att barn och ungdomar med
funktionsnedsättning utvecklade psykisk ohälsa, såsom depression, självmordstankar,
beteendestörningar, aggressivitet eller passivitet.
Projektets målsättning var också att ge en ökad kunskap inom förvaltningen om livsvillkor
och behov av psykologiskt stöd för gruppen barn/ungdomar med funktionsnedsättning.
Under projektet inkom det 53 remisser. 2009-12-31 hade 19 terapier avslutats, 10 var
pågående och 10 barn stod i kö. För att mäta effekten av behandlingen har
barnens/ungdomarnas psykiska hälsa kartlagts före och efter behandlingen. Resultat:
Utagerande beteende
Första
kartläggningstillfället
Inget
Avslutande
kartläggningstillfället
Lindrigt
Måttligt
Depressivitet
Ångest
Första
kartläggningstillfället
Avslutande
kartläggningstillfället
Första
kartläggningstillfället
Avslutande
kartläggningstillfället
Svårt
Psykoterapi med barn med funktionsnedsättning handlar nästan alltid om långa processer och
fokuserar på barnets inre liv. Terapierna har pågått minst tre månader och upp till två och
ett halvt år, mellan 9 och 75 terapitillfällen. Det som framkommer i utvärderingarna både med
barnen/ungdomarna och med föräldrarna är att så gott som alla barn/ungdomar mår psykiskt
bättre idag än när de kom till mottagningen. De flesta av föräldrarna, som är de som känner
barnen bäst, är mycket positiva till behandlingen och säger sig se förbättringar hos sina barn.
De uppger också att samtalen hos socionomen varit ett stöd i föräldrarollen. Det har varit
viktigt med den parallella kontakten för barn och föräldrar. De anser också att den frekvens
och kontinuitet terapierna haft har varit en förutsättning för processen. Alla föräldrar anser att
terapeutens dubbla kompetens –psykoterapi och funktionsnedsättning är mycket viktig.
Det har varit få återbud eller uteblivna besök vilket också tyder på att man upplever
behandlingen på Psykoterapimottagningen som viktig. Barnen säger själva att de gärna vill
komma och kommer ibland ensamma om föräldrarna fått förhinder. Det visar på att barnen
upplever att de får göra sin röst hörd.
3
1. Inledning
När projektbeskrivningen skrevs 2005 hade det under flera år uppmärksammats om att barn
med funktionsnedsättning löper en ökad risk att få psykiska problem under sin utveckling. I
Barnpsykiatrikommitténs slutbetänkande, ”Det gäller livet –stöd och vård till barn och
ungdomar med psykiska problem”, som kom 1998 uppmärksammades särskilt barn och
ungdomar med funktionsnedsättning. Där tog man också upp vikten av att den
barnpsykiatriska behandlaren har ”dubbel kompetens” alltså både kan behandling och
funktionshinder.
Alla i projektgruppen, som har lång erfarenhet av arbete i habiliteringsverksamhet hade
kontakt med psykolog Christina Renlund som varit med och startat Psykoterapimottagningen
för barn och ungdomar med funktionshinder i Stockholm och hade inspirerats av deras arbete.
De hade också under lång tid uppmärksammat problemet för gruppen barn och ungdomar att
ha möjlighet till barnpsykoterapeutisk behandling. Denna grupp föll ofta ”mellan stolarna”
och fick inte den hjälp de behövde i befintliga verksamheter. Inom habiliteringen arbetade
man främst med barnen/ungdomarnas fysiska och kognitiva svårigheter och i barnpsykiatrin
prioriterade man inte alltid denna grupp. Detta var bakgrunden till att projektplanen skrevs.
Projektet startade i april 2006 och planerades då att hålla på i tre år. Projekttiden förlängdes
därefter med 1 år och avslutades i december 2009.
Hur gick det då? Blev det som förväntat? Det här är projektgruppens tredje och avslutande
rapport.
2. Projektbeskrivning
Psykoterapimottagningen för Barn och Ungdomar med funktionsnedsättning var ett
verksamhetsutvecklingsprojekt inom Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän.
Målgruppen för projektet var barn och ungdomar ca 5 -17 år som var aktuella inom
Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän. Projektets övergripande mål var: En
psykoterapimottagning för barn och ungdomar med funktionshinder i Göteborg och södra
Bohuslän.
Psykoterapimottagningen är placerad vid habiliteringen Lundbystrand. Personalen bestod
2009-12-31 av två psykologer på vardera 40 % och en socionom på 70 %.
För att vara aktuella för projektet skulle barnet/ungdomen ha en psykisk problematik kopplad
till barnets funktionsnedsättning som var av en sådan svårighetsgrad och omfattning att det
behövdes fördjupad kunskap och behandling för att möta problematiken. Barnet/ungdomen
skulle vidare ha ett talat språk.
I maj 2009 beslutades att Psykoterapimottagningen för barn och ungdomar med
funktionsnedsättning blir en permanent verksamhet från och med 2010-01-01.
2.1
Uppdrag
”Psykoterapiprojektet” genomfördes inom Habiliteringen Göteborg och Södra Bohusläns
ordinarie geografiska område och organisation samt inom ramen för befintlig budget.
Psykoterapimottagningen vänder sig till barn och ungdomar som har kontakt med
habiliteringen och har stora känslomässiga svårigheter. Det kan handla om:
- att vara annorlunda och att ha en sorg över det,
- att känna sig ensam eller isolerad,
4
-
att vilja prata om sin funktionsnedsättning med någon utomstående,
att ha upplevt kränkningar eller traumatiska händelser,
att skydda och stärka sin integritet,
att ofta känna sig ledsen eller arg eller
att bearbeta känslor omkring sin funktionsnedsättning.
Psykisk ohälsa – psykisk störning/sjukdom – psykiskt funktionshinder
Vad som definierar ovanstående begrepp är en skillnad i omfattning och inte i orsak. Den
gamla motsättningen arv eller miljö har alltmer nyanserats och man vet nu att biologi och
yttre påverkan samspelar med varandra.
Tre nivåer
1. Psykisk ohälsa är något som drabbar alla någon gång i livet. Psykisk ohälsa är en egen
upplevelse av att inte må bra t ex att känna sig nedstämd, stressad eller uppleva att man
tillfälligt inte fungerar så bra. Det kan bland annat bero på att något negativt hänt, att man
är på väg in en ny livssituation (livskris) eller att man är fysiskt sjuk.
2. Psykisk störning eller psykisk sjukdom är förutom den egna upplevelsen något som kan
diagnostiseras av en specialist (läkare eller psykolog) utifrån vissa symtom eller
beteenden.
3. Psykiskt funktionsnedsättning innebär att individen, som en konsekvens av den psykiska
störningen/sjukdomen har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga
livsområden (t ex boende, sysselsättning och social gemenskap), och att denna
begränsning har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid.
Psykoterapimottagningen tar emot barn och ungdomar från alla tre nivåer, till skillnad från
BUP som endast tar barn och ungdomar med besvär på nivå två och tre, att ha en
funktionsnedsättning kan innebära frågor av djup existentiell och livsavgörande karaktär utan
att alltid ge symtom på nivå två eller tre. I förebyggande syfte är det viktigt, och kräver
mindre insats, att ge barnet/ungdomen möjlighet till behandling så tidigt som möjligt för att
motverka att de utvecklar psykiatriska symtom.
Kontakt med Psykoterapimottagningen sker genom habiliteringsteamen. Psykolog eller
kurator i ett habiliteringsteam skriver en remiss. De skall ha träffat såväl föräldrar som barn
och gjort en bedömning av barnets behov av psykoterapi. Det är viktigt att medarbetare i
habiliteringsteamet känner familjen och att de har prövat de möjligheter av stöd som kan ges
av professioner i teamet innan remiss skickas till Psykoterapimottagningen.
Projektet skulle bidra till att barn och ungdomar som har kontakt med habiliteringen och deras
familjer fick samma möjligheter till psykisk hälsa som andra i samhället. Att de i terapeutisk
behandling av psykolog och socionom, med specialkompetens avseende vad det innebär att
leva med en funktionsnedsättning, kunde få möjlighet att arbeta med sin identitet och
självkänsla för att kunna leva ett gott liv.
Målet var också att motverka att barn och ungdomar med funktionsnedsättning utvecklar
psykisk ohälsa, såsom depression, självmordstankar, beteendestörningar, aggressivitet eller
passivitet.
Samtidigt förväntades projektet ge en ökad kunskap inom förvaltningen om livsvillkor och
behov av psykologiskt stöd för gruppen barn/ungdomar med funktionsnedsättning.
5
3. Genomförande
ÅR 2006
Våren
Beslut om projektets start togs 2006-03-24 och det startar 2006-04-05. Psykolog Inger
Claeson utses till projektledare (20 %) och psykologerna Jessica Johansson och Carmen
Ryberg till projektdeltagare (20 % var). Habiliteringscheferna presenterar projektet på
respektive arbetsplatsträffar och en styrgrupp och referensgrupp bildas. Projektgruppen
arbetar under vårterminen med att lägga upp verksamheten, att ta fram kartläggnings- och
utvärderingsinstrument, utforma arbetsmetoder, en broschyr, en internremissblankett, ett
flödesschema, att köpa in material och att inreda lokalerna. Studiebesök görs på
Psykoterapimottagningen för barn och ungdomar med funktionshinder i Stockholm och på
BUP i Gamlestaden. Projektgruppen träffar också Margareta Carlberg på Socialstyrelsen i
Stockholm för att diskutera former för utvärdering. Våren ägnas också åt att besöka de 6
habiliteringsenheterna och yrkesträffar för psykologer och socionomer för att informera om
projektet
Hösten
Under hösten börjar internremisser från de lokala habiliteringarna komma in och
Psykoterapimottagningen börjar ta emot barn/ungdomar och deras föräldrar 1 dag/v.
Antal tider/v: 6. Projektgruppen får extern handledning av leg. psykoterapeut var tredje vecka
och har regelbundna träffar med styrgrupp och referensgrupp. Vid årsskiftet lämnar psykolog
Carmen Rydberg projektet.
ÅR 2007
Våren
Socionom Kerstin Larsson tillträder som projektdeltagare i januari och projektet
utökas i tid till 120 %, 40 % per projektdeltagare, vilket innebär att mottagningen har öppet 2
dgr/vecka, och antal behandlingstider är 6. Tid för teammöten och remisskonferenser läggs in.
Projektgruppen åker på en föreläsning i Malmö om ”Psykodynamisk barnpsykoterapi –
aktuell kunskapsutveckling och tillämpning” som hålls av Södra Sveriges Barn- och
Ungdoms-Psykoterapeutiska Förening. Nya besök görs på de 6 habiliteringsenheterna för
information om projektet. Den externa handledningen fortsätter som tidigare.
Hösten
Projektet utökas i tid till 150 %, fördelat: psykolog Inger Claeson 40 %, psykolog Jessica
Johansson 40 % och socionom Kerstin Larsson 70 %. Mottagningen är nu öppen 5 dgr/vecka
och har 12 behandlingstider att erbjuda. Det är ett fortsatt inflöde av remisser från de lokala
habiliteringarna. I mitten av september flyttar verksamheten till nya
lokaler på Regnbågsgatan. Den externa handledningen utökas till varannan vecka. En första
projektrapport för tiden 2006-04-05 till 2007-11-22 lämnas in.
ÅR 2008
Våren
Verksamheten på mottagningen fortsätter och under våren görs en utökning till 13
patienter/vecka. Det är ett fortsatt inflöde av remisser från de geografiska teamen. Socionom
Kerstin Larsson påbörjar Steg 1 utbildning och projektdeltagarna deltar i endagsutbildning för
6
kuratorer och psykologer på DART om AKK. Psykoterapimottagningen tar emot studiebesök
från Barn- och Ungdomshabiliteringen i Borås.
Mot slutet av våren görs en bedömning att Psykoterapimottagningen inte kan ta emot fler
familjer under projekttiden och teamen meddelas därför att det är stopp för nya remisser då
alla platser är fyllda och det finns en kö. Projektdeltagarna informerar ledningsgruppen för
Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän om projektet och en utvärdering av terapierna
och föräldraarbetet görs inför ny projektrapport.
Hösten
Verksamheten på mottagningen fortsätter. En projektrapport, för tiden 2007-11-22 – 2008-0627, skrivs. Rapporten ska ligga till underlag för beslut om Psykoterapimottagningens framtid.
Terapierna och den externa handledningen fortsätter som tidigare. I november fattas beslut
om att projekttiden förlängs med ett år fram till 2009-12-31 och Psykoterapimottagningen tar
återigen emot nya remisser.
ÅR 2009
Våren
Verksamheten på mottagningen fortsätter och utökas med en tid till 14
behandlingstider/vecka. I maj fattar verksamhetschefen beslut om att
Psykoterapimottagningen ska bli en permanent verksamhet från 2010-01-01. I samband med
detta ska tjänsterna utökas till 100 % socionom och 100 % psykolog. Beslut fattas också om
att mottagningen från årsskiftet också ska ta emot barn utan talat språk.
Hösten
Verksamheten på mottagningen fortsätter. Psykolog Jessica Johansson påbörjar en
vidareutbildning, Steg 2, i barnpsykoterapi. Projektgruppen deltar i en utbildning om
samtalsmatta med logoped Annelie Åkerberg. Personal från Riksgymnasiets habiliteringsteam
kommer på ett studiebesök. 091231 avslutades projektet och övergick 100101 till en fast
verksamhet.
4. Teorier
Det psykoterapeutiska arbetet utgår från utvecklingspsykologi, anknytningsteori,
psykodynamisk teori och kognitiv teori.
4.1
Utvecklingspsykologi
Utvecklingspsykologi handlar om vad barnet har med sig ut i livet (det genetiska arvet), hur
ålder och mognad påverkas av barnets sociala och ekonomiska bakgrund, hur dess relationer
till föräldrarna fungerar och vilka relationer föräldrarna har till den sociala omgivningen.
Vanliga frågeställningar inom utvecklingspsykologin: Vad är viktigast för barns utveckling –
arv eller miljö? Vilken av dessa faktorer har störst betydelse för t ex skolprestationer,
aggressivitet eller framgång i idrott? Sker utvecklingen kontinuerligt eller i språng? Finns det
en viss form av utveckling som är den ”rätta” eller den ”bästa” eller finns det många olika
vägar som utvecklingen kan ta sig? Vad är viktigast tidiga eller sena erfarenheter? - och till
sist är utvecklingen lika för alla eller dominerar de individuella skillnaderna? Det finns inga
enkla eller klara svar – det som är avgörande är hur samspelet mellan arv och miljö ser ut.
Utvecklingen kan ses som ett dynamiskt och dubbelriktat skeende. Barn tar inte bara passivt
7
emot påverkan, vare sig den kommer inifrån eller utifrån. De gör en aktiv tolkning av yttre
och inre stimulering och sedan förvandlar de den till något speciellt utifrån läggning,
temperament, egenskaper och erfarenheter. Synen på utveckling är kulturellt betingad och
beroende av vilken tidsepok det handlar om. Alla utvecklingspsykologiska teorier är förslag
på hur vi kan uppfatta människors beteende. De utvecklingspsykologiska teorierna är ibland
mycket olika ibland tom motsägande. Det är delförklaringar som passar mer eller mindre bra i
olika situationer och som inriktar sig på att förklara avgränsade aspekter av utvecklingen.
Man går tillväga på olika sätt för att formulera och pröva teorier och hypoteser, t ex utföra
experiment, göra bedömningar eller test, observera, intervjua eller gå till olika slags källor
som t ex dagböcker mm.
4.2
Anknytningsteori
Anknytningsteorins grundare var John Bowlby (1907-1990), psykoanalytiskt skolad
barnpsykiater. Han utvecklade teorin tillsammans med Mary Ainsworth (1913- 1999),
professor i psykologi.
Det växande lilla barnet har behov av nära kontakt med åtminstone en annan människa för att
överleva. Emotionell bortstötning från vårdgivarens sida kan leda till allvarliga kroppsliga
skador och rent av död, oavsett om de fysiologiska behoven tillfredsställs. Tänkare och
forskare tillhörande vitt skilda kunskapsområden är eniga om att vår psykiska utveckling inte
skulle kunna äga rum, att någon självbild inte skulle kunna formas eller upprätthållas liksom
att vår psykiska hälsa inte skulle kunna bevaras under någon längre tid om vi vore totalt
avskurna från alla mänskliga kontakter.
På grund av det har vi som nyfödda en möjlighet att utveckla ett anknytningsbeteende.
När tillräckliga förutsättningar finns utvecklar barnet anknytningsbeteenden, vilket är alla de
beteenden som underlättar för barnet att upprätta och upprätthålla fysisk närhet till föräldern;
t ex leenden, gråt eller att krypa till föräldern. Anknytningsbeteenden hos barnet har sin
motsvarighet hos föräldern som svarar på dem med omvårdnadsbeteenden. Man kan alltså
inte tala om att barn och förälder är anknutna till varandra. (A. Broberg et al. 2006)
Forskning har nu, på neurokemisk nivå, kunnat påvisa hur spädbarnets hjärna utvecklas och
formas på ett positivt eller negativt sätt beroende på hur den sociala interaktionen mellan
spädbarnet och dess vårdgivare ser ut. En god interaktion bidrar till att utveckla spädbarnets
sociala hjärna (prefrontala cortex), vilket i sin tur möjliggör för det uppväxande barnet att
utvecklas känslomässigt. En bristfällig interaktion å andra sidan kan bidra till att individen
senare får problem med t ex drogmissbruk, personlighetsstörningar, depressioner eller annat
antisocialt beteende. (Sue Gerhardt, 2007)
Anknytning avser en varaktig inre representation av relationen till föräldern vilken inbegriper
en stark tendens att söka dennes närvaro vid stress. Att vara anknuten till någon är alltså mer
än att bara söka närhet undan faror, det är en av våra starkaste känslomässiga relationer.
Anknytningen blir med tiden en del av vår personlighet, av hur vi som individ organiserar
vårt inre liv. Den är därför en viktig aspekt vid behandling med psykoterapi.
4.3
Psykodynamisk teori
Med begreppet psykodynamisk avses de psykiska krafter som samverkar till vad en människa
upplever och hur hon handlar. Den psykodynamiska terapin har sin grund i
vidareutvecklingen av den klassiska psykoanalysen. Psykoanalytisk teori och tradition bygger
i grunden på Freuds klassiska driftsteori med dess tankar om det undermedvetnas påverkan på
8
människans psyke. Under 1900-talet har en omfattande teoriutveckling skett och nya
skolbildningar tillkommit för att bättre kunna möta patientgrupper vars behov genom åren
alltmer uppmärksammats t.ex. borderline, narcissistiska samt psykotiska personligheter. En
grundsyn inom psykoanalytisk och psykodynamisk teori är att människan är intentionell och
påverkas av sin ackumulerade psykiska historia och erfarenhet. Centrala teorier är
konfliktteorin och olika objektrelationsteorier. En bärande idé enligt psykoanalytisk teori är
att människans handlingar inte bara har en orsak utan också har en mening. Det innebär att
människan i hög grad själv medverkar till sina psykiska besvär och att de är ett sätt att försöka
lösa grundläggande problem. Med det menas att det är omedvetna psykiska skeenden som
påverkar människans tänkande och agerande. Med hjälp av psykiska försvar som exempelvis
bortträngning, skyddar människan sitt medvetande från material hon/han en gång uppfattat
som smärtsamt och hotfullt. Ytterligare en grundidé är att alla psykiska skeenden
kännetecknas av konflikter. Tanken är att det finns en ständig konflikt mellan att ge utryck för
vissa tankar och känslor, och att försvara sig mot dem. Senare objektrelationsteoretiker har
mer betonat de mänskliga relationernas betydelse och sett konflikter mellan så kallade inre
objekt och självet. En strävan i den psykodynamiska terapin är att klienten ska bli medveten
om och få tillgång till bortträngda tankar och tillhörande känslor. Dessa tankar och känslor
härrör främst från klientens tidigaste levnadshistoria.
Som terapeut intas en mer tillbakadragen neutral hållning för att förstärka förutsättningarna
för överföring (de känslor, attityder och förväntningar från barndomen som patienten
omedvetet riktar mot terapeuten) samt försäkra sig om att det är klienten och inte terapeuten
som är i fokus under sessionen. Stor vikt läggs vid relationen mellan klient och terapeut och
terapeuten har en empatisk och icke-dömande hållning. Terapeuten utforskar och identifierar,
tillsammans med klienten, icke adaptiva mönster och försvar och kopplar dem till klientens
tidigaste liv och relationer. I och med terapeutens tolkningar och övriga interventioner kan
klienten nå förståelse och insikt om att mönster och försvar som en gång upplevts som
nödvändiga och funktionella, inte längre är ändamålsenliga. Det är framförallt terapeutens
upprepade påvisande av klientens motstånd mot att närma sig speciella situationer och
relationsaspekter, och då främst i överföringen, som leder till så kallad genomarbetning av
klientens problematik. Den psykodynamiska terapins varaktighet kan variera. Vanligtvis
pågår terapin till dess att både terapeut och klient är överens om att den ska avslutas. Icke
tidsbestämd terapi brukar pågå mellan 2-4 år. Idag är korttidsterapier, där varaktigheten är
mellan 12 – 20 gånger, vanliga.
4.4
Kognitiv teori
Den kognitiva teorin utgår från att psykologiska störningar härrör från ett dysfunktionellt
tänkande eller arbetsmodell. En dysfunktionell arbetsmodell präglas ofta av negativa tankar
och känslor. För att förstå hur man skall gå tillväga för att behandla detta används begreppet
kognition.
Kognitioner består både av kognitiva strukturer (tankar, minnen, bilder…) och kognitiva
processer (uppmärksamhet, bedömning av situationer, abstraktion…). De är intimt länkade till
känslorna som ger våra intryck en mening. Eftersom vi inte kan ta itu med alla de
sinnesintryck vi får samtidigt, fungerar de kognitiva strukturerna och processerna som ett
slags filter.
KBT är en form av psykoterapi som grundar sig på forskning och teoribildning inom
inlärningspsykologin, kognitionspsykologin och socialpsykologin. Beteendeterapin började
utvecklas på 1950-talet i USA och England. Den kognitiva terapin är en psykoterapeutisk
behandlingsform som vuxit fram under ledning och psykiatrikern Aron T. Beck. Metoder och
9
tekniker som används i KBT är en kombination av metoder från beteendeterapin och den
kognitiva terapin. KBT skiljer sig på många och avgörande sätt från psykodynamisk terapi.
Denna psykoterapiform grundar sig på antaganden om att innehållet i en människas tankar i
hög grad påverkar hennes känsloupplevelse och leder till vissa bestämda affektiva svar. Det är
inte händelserna i sig som är problemet utan det sätt man tolkar och tänker om dem. Inom
kognitiv terapi utgår man från att människors sätt att uppfatta verkligheten bestäms av tidigt
införlivade kognitiva strukturer. Problemet för människor med psykiska problem är att de gör
”felaktiga” tolkningar av sin omgivning. En felaktig tolkning leder till ett irrationellt sätt att
tänka om sig själv och den aktuella situationen. Underförstått i denna teori är att om man
ändrar sitt beteende, så ändras känslan och även tankarna. Ett mål i terapin är därför att genom
att förändra patientens beteende och tankar förändra patientens problembeteende. Med
beteende menas här handlingar, tankar, känslor och kroppsliga reaktioner. Terapin är en
pedagogisk process där det gäller att lära klienten nya och bättre sätt att fungera.
Terapisessionen liknar ibland en klassrumssituation med gemensamt arbete vid blädderblock
eller svarta tavlan och med hjälpmedel som video- eller audioinspelningar.
Terapeuten intar en pedagogisk och aktiv roll. Arbetssättet är strukturerat och målinriktat och
terapeuten har ofta en vägledande funktion. I terapin läggs fokus på här-och-nu situationen
och på hur samspelet mellan individen och omgivningen ser ut. Tanke- och beteendemässiga
strategier som lärts in och härrör från tidiga relationer, undersöks för att skapa förståelse för
problemens funktion samt vidmakthållande. Problemen kan utgöras av sociala
färdighetsbrister, feltolkningar av signaler från den egna kroppen och omgivningen eller
andras uppmärksamhet för olika beteenden. Ett viktigt moment i terapin är den så kallade
beteendeanalysen som ligger till grund för ett individuellt och noga anpassat
behandlingsprogram. Klienten får tillsammans med terapeuten och med hjälp av
hemuppgifter, exponera sig för olika situationer som genererar obehag eller ångest. Dessa så
kallade exponeringstekniker är mycket vanliga i KBT och syftar till att bryta klientens
undvikande beteende och på så vis eliminera rädsla. Klienten får lära sig att ångestskapande
situationer eller föremål egentligen inte är farliga. KBT är i första hand en korttidsterapi på
15-20 samtal.
5. Metod
5.1
Remiss
När remiss inkommer till Psykoterapimottagningen tas den på remisskonferens. Därefter sker
bedömningssamtal med det inremitterade barnet och förälder/-arna. Barnet/ungdomen deltar
om föräldrarna och projektledare/projektdeltagare bedömer att det är lämpligt. Information
ges om
Psykoterapimottagningen och vad familjen kan erbjudas. Föräldrarna och i förekommande
fall barnet/ungdomen berättar om sig och vad de vill ha hjälp med.
Projektledaren/projektdeltagare går igenom hur en eventuell kartläggning kommer att se ut.
Efter bedömningssamtalet avgörs om psykoterapi är rätt insats för barnet/ungdomen. Det
beror dels på hur stort behovet är - vilken svårighetsgrad barnets/ungdomens psykiska
problem har och dels på familjens förmåga och motivation att tillgodogöra sig behandlingen.
Hur mycket ångest, psykisk ohälsa har barnet/ungdomen? (Mår barnet/ungdomen akut
mycket dåligt t. ex stor suicidrisk så är det inte BUH som skall ta ärendet utan BUP. Ibland
kan ett samarbete vara motiverat )
- Hur motiverad är barnet/ungdomen?
- Vilken förmåga till bearbetning har barnet/ungdomen?
10
- Hur motiverade är föräldrarna?
- Vilken förmåga till bearbetning har föräldrarna? (Förstår de vad psykoterapi innebär?)
- Hur ser familjens situation ut? Relationer, nätverk, möjligheter i tid och rum? (Har man
andra problem just nu som kanske överskuggar problemen med funktionsnedsättningen? t
ex vårdnadstvist, bostadslös, arbetslös mm?)
Terapeuterna bedömer sedan utifrån ovanstående kriterier om det är aktuellt att föreslå en
kartläggning av barnets behov av terapi eller om familjen ska hänvisas tillbaks till teamet eller
till annan verksamhet t ex BUP.
Om det inte finns möjlighet att erbjuda kartläggning med en gång erbjuds familjen att bli
uppskrivna ”på kö”.
5.2
Kartläggning
Kartläggningsperioden omfattar 3-5 möten. En socionom träffar föräldrarna och tar en
grundlig anamnes och ber dem skatta barnets psykiska hälsa. En psykolog träffar
barnet/ungdomen och gör en rad olika projektiva test och självskattningar, (beskrivs mer
utförligt under rubriken -kartläggningsmetoder). När bedömningen görs att det finns
tillräckligt med information, för att skapa en bild av familjens svårigheter, bjuds föräldrarna
och i förekommande fall barnet/ungdomen in till ett möte där kartläggningen redovisas och
beslut tas om psykoterapi ska påbörjas. Överenskommelse görs om mål/-en för terapin, vilken
metod som skall användas, hur föräldraarbetet skall se ut och hur lång tid som terapin kan
behöva ges.
I en barnpsykologisk utredning är avsikten inte endast att testa barnet. Psykologen försöker få
en förståelse av barnet utifrån dess funktionsnedsättning, bakgrund, föräldrarnas och barnets
tidigare livserfarenheter, samt dess nuvarande situation i familjen, på förskolan eller i skolan.
Informationen vägs samman med hypoteser om barnets inre liv, baserade på slutsatser från de
projektiva metoder som använts vid utredningen. Projektiva test är konstruerade för att belysa
olika, på annat sätt svåråtkomliga, aspekter av en individs personlighet.
Förmågor som bedömts med andra metoder, t ex begåvnings eller neuropsykologiska test, kan
vid behov komplettera bilden av barnet. Graden av psykisk ohälsa skattas med C-GAS.
(Children´s Global Assessment Scale) Dessutom kompletteras sammanställningen av
utredningsmaterialet med tankar om de överförings- och motöverföringsreaktioner som
funnits mellan barnet/ungdomen och psykologen. En sammanställning av resultaten från ett
antal metoder ger alltså en ökad förståelse av barnet. Kartläggningen är också
relationsskapande.
De terapier som hunnit avslutas vid projekttidens slut har följts upp med samma instrument
som användes vid kartläggningen.
5.3
Kartläggningsmetoder för barnet
Ericametoden
Ericametoden är en strukturerad metod att studera barns lek för att bilda sig en uppfattning
om barnets inre psykologiska processer, utvecklingsnivå och psykiska hälsa. Metoden att
arbeta med miniatyrleksaker i sandlåda började utvecklas i Sverige på 30-talet, inspirerat av
psykologer i England. 1949 standardiserades materialet och det ser nästan likadant ut än idag.
11
Överläkare Gösta Harding vid Ericastiftelsen insåg möjligheterna att använda materialet mer
metodiskt vid diagnostik av barn. Utifrån hans idé utarbetade och prövade en grupp av den
kliniska personalen på Ericastiftelsen den observationsmetod som fick namnet
”Ericametoden”. Metoden är fortfarande mycket använd av psykologer i Sverige, både i
diagnostiska sammanhang och i psykoterapeutiskt arbete med barn och familjer.
Till skillnad från observationer med fri användning av lekmaterial har Ericametoden en
standardutformning som innebär följande:
Ett standardmaterial används
Varje barn bygger vid tre till fällen
Observationen sker med enhetlig administrering och i en standardsituation.
Byggandet och resultatet bedöms ur såväl formal som innehållslig synpunkt.
De formala aspekterna är t ex vilken sand barnet väljer, torr el våt, hur barnet bearbetar
sanden, vilka leksaker barnet väljer, hur många, hur placerar barnet sakerna i förhållande till
varandra, bildar sakerna något sammanhang?, på vilken nivå och vilken typ av sammanhang
(t ex helt sammanhang eller kaotisk uppställning), väljer barnet människofigurer el bara djur?
mm. (Dessa aspekter är normerade, senast 2006. (2000-talets barn bygger i sandlådan,
Forsbeck Olsson 2006))
De innehållsliga aspekterna är vad barnet visar med sitt byggande och vad barnet berättar att
det handlar om. Av detta gör psykologen en klinisk bedömning.(Att bygga sin värld,
Danielson 1986)
Pojke 10 år med CP och ADHD
I början av terapin är berättelserna torftiga
och kaotiska. Han uppvisar mycket ångest
och aggressivitet.
Efter 1 ½ års terapi kan han uttrycka sina
känslor och tankar på ett mycket mer
nyanserat sätt och i ett helt sammanhang.
Han har mindre ångest.
12
Flicka 4 år med SMA
I början av terapin är uttrycket mer
Efter lite drygt ett år, mot slutet av terapin kan
ostrukturerat och komprimerat. Hon var arg hon uttrycka sig tydligare och mer
och ledsen.
sammanhållet. ”Explosionerna” är träd. ”Jag
har inte roligt ute på gården. De andra springer,
hoppar och åker sparkcykel och det kan inte
jag!” Hon är inte längre arg och kan sätta ord
på sina känslor, både ledsamma och glada.
C.A.T
Children´s apperception test (Leopold Bellak, M.D. 1949) består av 10 svart-vita bilder
föreställande djur i olika situationer. Det är tänkt att användas tillsammans med barn i
åldrarna 3-10 år. Barnet ombeds berätta en historia utifrån bilden, svaren skrivs ned och
analyseras efteråt. C,A.T. är en projektiv metod, en metod för att undersöka barnets
personlighet genom att studera de individuella skillnaderna i hur barnet uppfattar det
standardiserade materialet. Man analyserar barnets svar med avseende på barnets upplevelse
av omvärlden, verklighetsuppfattning, omdöme, objektrelationer, tankeprocesser, viktiga
konflikter, typ av ångest, typ av försvar och hur utvecklad barnets jagfunktion är.
”Jag tycker jag är”
Detta instrument var från början en forskningsmetod för att studera barn och ungdomars
självvärdering. Metoden används nu flitigt inom många områden då den visat hög reliabilitet
och validitet även för att diagnostisera barn och ungdomars psykiska hälsotillstånd. Den
fungerar också som utgångspunkt för terapeutiska samtal och utvärdering av
behandlingseffekter.
Instrumentet är uppbyggt som en självskattningsskala med ett antal påståenden om den egna
personen. Barnet skall ta ställning till huruvida dessa påståenden stämmer överens med hur
barnet upplever sig själv. Påståendena täcker ett flertal områden som visat sig vara centrala
för självupplevandet och självvärderingen. Metoden är standardiserad för barn och ungdomar
i åk 1-9. Lågstadieversionen är kortare och enklare än mellan- och högstadieversionen.
(Jag tycker jag är, Ouvinen-Birgerstam 2:a utgåvan 1999)
Vid kartläggning med barn med funktionsnedsättning upptäcktes i projektet vissa svårigheter
med att tolka svaren på ”Jag tycker jag är”. Det kunde visa sig i att barnen vid första
kartläggningstillfället övervärderade sin egen förmåga och gav helt orealistiska svar. Det kan
13
vara ett tecken dels på att de inte har en realistisk självbild vilket kan bero på ett flertal
orsaker som, att ingen har talat med dem om deras funktionsnedsättning eller att vuxna i deras
närhet överkompenserat och inte orkat spegla dem på ett adekvat sätt, dels som ett försvar mot
att inse sina egna ibland mycket stora begränsningar. De svarade ofta mer nyanserat och
realistiskt vid andra kartläggningstillfället efter att de en tid haft möjlighet att i terapin arbeta
med sin identitet och självkänsla. Detta kunde vara svårt att utläsa av totalpoängen, som
kunde vara lika eller lägre jämfört med första tillfället, men det gick tydligt att se på
delskalorna och varje enskilt svar. T ex hade ofta fysiska egenskaper, färdigheter och talanger
sjunkit medan psykisk hälsa ökat.
Beck Ungdomsskalor
Beck ungdomsskalor består av fem självskattningsskalor som kan användas i kombination
eller var för sig för att bedöma ett barns upplevelse av ångest, depression, ilska, normbrytande
beteende och självbild.
Beck Ungdomsskalor är utvecklade i USA (Beck Youth Inventories; Beck, Beck & Jolly,
2001). Den svenska versionen är anpassad till svenska förhållanden och utprövad och
normerad i Sverige för barn och ungdomar i åldern 9-18 år. Den svenska manualen innehåller
även en beskrivning av hur skalorna administreras i yngre åldersgrupper (7-8 år)
Kälvestens satskompletteringstest
Kälvestens satskompletteringstest består av 37 oavslutade meningar som barnet/ungdomen
själv fritt får formulera resten av. Utifrån vad barnet svarar får psykologen en uppfattning om
hur barnet ser på sin tillvaro, hur barnet fungerar och hur barnet mår.
Machovermetoden
Britta Blomberg och Elisabeth Cleve, psykologer och barn- och ungdomspsykoterapeuter vid
Ericastiftelsen har sammanställt och vidareutvecklat en handbok i Karen Machovers
teckningstest. Denna utvidgning (en standardisering och normering) av Machovers
teckningstest kallar de Machovermetoden.
Psykologen ger barnet ett vitt papper och en blyertspenna och ber barnet rita en människa.
När barnet är färdigt ger psykologen barnet ett nytt papper och ber barnet att rita en människa
av motsatt kön (mot den första teckningen). Sedan ställer psykologen en rad frågor till barnet,
utifrån ett frågeformulär, om personerna som barnet ritat.
Efteråt tolkar psykologen resultatet utifrån flera delar, själva teckningarna, svaren på frågorna,
hur barnet förhåller sig till uppgiften och hur barnet förhåller sig till psykologen.
Psykologen får då en uppfattning om barnets mognad, personlighet, drifter, jagfunktioner,
själv, objektrelationer och psykiska hälsa. (Machovertestet, Blomberg och Cleve 1997 2:a
tryckningen)
14
Pojke 10 år med CP och ADHD
I början av kontakten uppvisar han starka
försvar, han vill hålla svårigheterna ifrån
sig.
Efter en tids terapi vågar han undersöka sina
känslor. Bilden är ett självporträtt när han har
ett utbrott, den svarta delen av hjärtat styr
honom.
För barn med svårigheter inom autismspektrat eller med utvecklingsstörning ingår svårigheter
att fantisera i funktionsnedsättningen. Det sågs bl a i Machover, där barnen hade svårt att hitta
på vad de skulle rita. De ville helst rita streckgubbar eller bilar och hade svårt att berätta
historier om de figurer de ritat. Eller så ritade de konkreta personer ur sin vardag och
berättade om dem.
Pojke 7 År med Aspergers syndrom.
När terapin börjar får han stora utbrott och är
ofta i konflikt med andra. Han ritade: ”En
dum häxa som gillar att vara ensam och
skrämma andra.”
Efter ett år i terapi är utbrotten färre och
mindre och han samspelar bättre. Då ritade
han: ”En snickare med levande verktyg som
gillar att hjälpa andra.”
15
C-GAS skattning
(Children´s Global Assessment Scale) 4-20 år. (Bilaga 1)
DSM-IV är en internationell diagnosmanual som används av psykologer och läkare för att
diagnostisera barnet/ungdomens symtom och livssituation på fem olika axlar; Kliniska
syndrom och andra tillstånd…, Personlighetsstörningar och Mental retardation, Somatisk
sjukdom/skada och Psykosociala problem och övriga problem relaterade till
livsomständigheter.
Den femte axeln är C-GAS, en skattningsskala där barnet/ungdomens symtom och nedsatta
psykiska, sociala och skolmässiga funktionsnivå skattas. Funktionsnedsättning som beror på
fysiska begränsningar eller livsomständigheter tas inte med.
Skalan är indelad i steg på 10 och går från 100-1 där 100-91 innebär synnerligen god
funktionsförmåga inom alla områden och 10-1, kräver ständig tillsyn och övervakning.
5.4
Kartläggningsmetoder för föräldrar
Anamnes
Socionomen intervjuar föräldrarna vid 3-5 tillfällen för att få en bakgrund till barnets och
familjens svårigheter. Intervjun är halvstrukturerad och frågorna berör: barnets liv från första
början, graviditet förlossning, spädbarnstid, anknytning osv. Utveckling - vad som varit
vanligt vad som varit annorlunda? Relationer till andra - föräldrar, syskon, andra släktingar,
kamrater. Traumatiska händelser – sjukhusvistelser, separationer?, sorg? Barnets diagnoser –
vad vet barnet? Reaktioner från omgivningen? Vad är problemet nu?
Här ingår också frågor kring föräldrarnas egen och parets bakgrund och levnadshistoria.
Vid terapins avslutning gör socionomen en ny föräldraintervju med syfte att få fram hur
föräldrarna har uppfattat sin egen kontakt och barnets/ungdomens behandling. Där ingår
frågor kring hur behandlingen har påverkat relationerna i familjen och relationerna med
personer runt barnen/ungdomen som nätverk, skola, kamrater mm.
SDQ – Föräldraskattning av barnets psykiska hälsa
The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) utvecklades under den senare delen av
1990-talet av den engelske barnpsykiatern och forskaren Robert Goodman. SDQ har snabbt
vunnit stor internationell uppskattning bland forskare och kliniskt verksamma. Instrumentet är
nu översatt till ett femtiotal olika språk och används i både forskning och klinisk verksamhet
runtom i världen.
Den första versionen av SDQ översattes till svenska 1996. SDQ har använts både i svenska
studier och kliniskt. Frågorna berör: Emotionella symptom, uppförandeproblem,
hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem, kamratproblem och prosocialt beteende.
Delskalan för prosocialt beteende ingår ej i totala svårighetspoängen, utan utgör ett positivt
mått på barnets benägenhet att visa hänsyn, dela med sig, vara hjälpsam etc.
Formuläret innehåller också sammanfattande frågor om förekomsten av beteendeproblem; hur
länge svårigheterna funnits, om de förorsakar barnet lidande och funktionsnedsättning, samt
om svårigheterna på olika sätt utgör en belastning för andra.
16
Föräldrarna fyller i formuläret under kartläggningsfasen och ytterligare en gång vid
utvärderingen.
När socionomen har gjort SDQ:n med föräldrarna en andra gång har det uppkommit en del
funderingar kring hur instrumentet passar vissa av barnen/ungdomarna i vår målgrupp.
Barn/ungdomar med diagnosen ADHD faller ofta ut i frågorna kring
hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem. Där handlar det om barnets förmåga att sitta stilla,
lyssna koncentrerat, fullfölja uppgifter osv. Det kan för den här gruppen vara svårt att avgöra
vad som ligger i barnets diagnos och vad som är symtom på psykisk ohälsa. Resultatet kan
därför i viss mån bli missvisande. Detsamma gäller frågorna kring prosocialt beteende som
handlar om barnets sociala förmåga och förmåga till empati. Här får ofta barnen/ungdomarna
med diagnos Asperger syndrom dåliga poäng då det i diagnosen ingår svårigheter med socialt
samspel och Theory of mind. När vi talat med BUP har de samma erfarenheter.
Föräldrarna ska också skatta i hur hög grad barnet/ungdomen lider av sina svårigheter och hur
svårigheterna stör vardagslivet i familjen, kamratrelationer, skolarbetet och fritidsaktiviteter.
Här får barnen/ungdomarna ganska höga poäng vilket betyder att de lider av sina svårigheter.
Vi ser att barnets funktionsnedsättning spelar stor roll. Det är svårt att vara annorlunda och de
svårigheter som är en del av funktionsnedsättningen kommer inte att försvinna efter en
behandling här.
6. Behandling
6.1
Barn- och ungdomspsykoterapi
Behandlingen på Psykoterapimottagningen följer vedertagna principer för barn- och
ungdomspsykoterapi med anpassningar för barnens och ungdomarnas funktionsnedsättningar.
Psykoterapin anpassas alltid efter barnet och föregås av en noggrann bedömning av barnets
resurser för att avgöra vilken behandling som är lämplig.
Vad är barnpsykoterapi bra för?
För att hjälpa barnet att få förståelse för sig själv och sin omvärld och få hjälp att skapa
sammanhang.
För att undanröja inre hinder som stör barnets utveckling
För att stärka barnets självbild
För att ge barnen och ungdomarna möjlighet att uttrycka, bearbeta, förstå och integrera
tankar och känslor om funktionsnedsättningen som är svåra och starka.
För att ge barnet redskap så att det kan fungera bättre i relation till sin omgivning.
För vem är det bra?
För barn med starka känslor som de inte kan hantera t.ex. ängslan, ilska, hat och starka
mindervärdighetskänslor, depressivitet och destruktivt agerande mot sig själv eller andra.
För barn som visar symtom på psykisk ohälsa efter traumatiska upplevelser såsom svåra
separationer, olyckshändelser, operationer och dylikt.
För barn som har psykiska problem relaterade till kronisk sjukdom eller
funktionsnedsättning.
17
Hur går det till?
Det kan antingen vara korttids- eller långtidsterapi, individuellt med barnet samtidigt som
föräldrarna har en parallell samtalskontakt, eller hela familjen tillsammans. Barnet kommer
regelbundet 1 g/vecka vid samma tid och träffar sin terapeut i samma terapirum. Rummet är
utrustat så att barnet fritt med olika material ska kunna uttrycka sig i samspel med terapeuten.
6.1.1 Barn med funktionsnedsättning
”Barn med funktionshinder löper en ökad risk att få psykiska problem under sin utveckling.
Utvecklingsproblem av den typ som alla barn upplever i någon grad, kring sömn, mat,
rädslor och självständighetssträvan, kan bli mer uttalade och fastlåsta pga. funktionshindret.
Barnet kan också ha starka reaktioner av ilska och sorg över funktionshindret och inför
exempelvis smärtsamma behandlingar. Barn med en neurologisk skada eller dysfunktion kan
ha svårigheter att förstå omgivningen och att relatera till den på ett sätt som gynnar
utveckling och psykisk hälsa. Barn- och Ungdomshabiliteringarna har kommit att spela en
allt större roll för barn med autism och svåra uppmärksamhets- och
koncentrationsstörningar, och man har mer och mer uppmärksammat att många av de fysiskt
funktionshindrade och förståndshandikappade barnen också behöver stöd och hjälp med
känslomässiga problem. Barnpsykiatriska frågeställningar är med andra ord högst aktuella.”
(”Det gäller livet” –stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem SOU
1998:31, sid 232)
För barn med funktionsnedsättning och deras föräldrar finns en särskild svårighet med
anknytningen. Det kan från barnets sida handla om fysiska hinder att utveckla
anknytningsbeteenden och att uppfatta och tolka omvårdnadsbeteenden från föräldern. Det
kan vara syn- eller hörselnedsättning, svårigheter som är vanliga inom
autismspektrumstörning, utvecklingsstörning, rörelsehinder mm.
Från förälderns sida kan det handla om att det är svårt att tolka barnets signaler som kan vara
annorlunda och svagare än andra barns. Förälderns erfarenhet från sina föräldrar avseende
omhändertagande och gensvar som finns naturligt och nära tillhands kanske inte räcker till
och inte minst påverkar sorgen över att ha fått ett barn med funktionsnedsättning. Det är
svårare för föräldern att ta till sig och identifiera sig med barnet, särskilt om barnet har stora
funktionsnedsättningar, ser avvikande ut eller reagerar avvikande. Det kan också spela roll
vilka förväntningar och värderingar föräldern har sedan tidigare, om man har höga krav på sig
själv och omgivningen eller kanske svårt att acceptera brister och ”annorlundaskap” på olika
sätt.
Psykoterapi för barn med funktionsnedsättning handlar ofta om att ge barnen och ungdomarna
möjlighet att bearbeta tankar och känslor om funktionsnedsättningen och sin livssituation. Får
de inte möjlighet till detta kan det leda till att de utvecklar sekundära störningar som
depression, ångest, beteendestörningar och i vissa fall till och med försöker ta sitt liv.
Barn och ungdomar med funktionsnedsättning kan precis som andra barn må psykiskt dåligt
av andra orsaker, t ex omsorgsbrist, föräldrars missbruk mm men kan på grund av sin
funktionsnedsättning ha svårare att bearbeta de känslomässiga svårigheter det för med sig.
För att kunna skilja ut vad som beror på funktionsnedsättningen och vad som är psykisk
störning behöver terapeuten förutom det terapeutiska kunnandet också ha en ingående
18
kunskap om vad olika funktionsnedsättningar innebär både fysiskt och psykiskt. Det är alltså
av stor vikt att psykologen har den dubbla kompetensen.
I terapin bearbetar barnen tankar och känslor tillsammans med psykologen som de inte har
någon vardaglig relation med utan en alldeles unik behandlande relation som ger möjlighet att
på ett tryggt sätt närma sig det svåra. Psykoterapiforskningen har kommit fram till att det är
relationen mellan psykologen och patienten som är det som är verksamt i alla
psykoterapeutiska metoder. Ramarna för att skapa struktur och trygghet är att man ses samma
dag, samma tid, lika länge (45 min) och i samma rum varje vecka.
Första fasen i terapin handlar om att bygga upp ett förtroende och en relation mellan
barnet/ungdomen och terapeuten. I barn- och ungdomsterapier till skillnad från vuxenterapier
är det någon annan (föräldrarna) som bestämt att barnet/ungdomen skall börja i terapi.
Barn med funktionsnedsättning har oftare än andra barn negativa erfarenheter av försök att
etablera relationer. Det kan därför ta längre tid för dem att våga lita på terapeuten.
När en trygg relation och ett förtroende skapats kan problemen börja bearbetas.
Barn har svårt att tolka sina upplevelser på ett realistiskt sätt innan de utvecklat klara
föreställningar om sig själva och omvärlden. Omgivningen blir svårbegriplig och
skrämmande, med tigrar under sängen, tjuvar i garderoben osv., barnet utvecklar ångestfyllda
fantasier. De flesta av dem är omedvetna och är mer eller mindre förankrade i verkligheten:
barnet kan tänka att mamma skall försvinna, att pappa skall döda mig, att ingen tycker om
mig, att jag skall försvinna ut i rymden osv. Det kan vara svårt för andra människor att förstå
barnet, och detta skapar en ond cirkel som tycks bekräfta för barnet att fantasierna är sanna.
I en psykoterapi kan barnet tillsammans med psykologen ”spela upp sin pjäs” i form av lek,
bilder eller berättelser och därmed göra de ångestfyllda fantasierna medvetna och begripliga.
Här måste psykologen som arbetar med barn med funktionsnedsättning vara mycket kreativ
och uppfinningsrik eftersom många barn har svårigheter med att fantisera, leka, uttrycka sig
verbalt, förflytta sig, symbolisera och mycket mera. En del av barnen befinner sig på en annan
utvecklingsnivå än den för sin kronologiska ålder. Psykologen använder olika metoder för
olika barn/ungdomar i olika faser av terapin och får också räkna med att all bearbetning tar
längre tid. Det kan ibland handla om ett mer kognitivt angreppssätt eller ett mer
psykodynamiskt, allt efter psykologens kliniska bedömning.
Den sista mycket viktiga fasen är avslutningen/separationen. Det handlar om att
barnet/ungdomen skall ha integrerat sin ökade förståelse av sig själv och omvärlden, fått ett
bättre självförtroende som gynnar barnet/ungdomens självständighetsutveckling och psykiska
hälsa och därmed också fått en bättre förmåga att relatera till andra.
Alla dessa faser tar tid. För barn/ungdomar med funktionsnedsättningar tar det än längre tid
att uppnå de olika delarna. Hur lång tid det tar beror på problemets art och svårighetsgrad,
tidigare erfarenheter, nuvarande livsomständigheter och typ av funktionsnedsättning.
Andra faktorer som kan påverka längden av psykoterapin kan vara att många av barnen
genom sina sjukdomar och funktionsnedsättningar har medicinska komplikationer, eller
behöver andra sjukvårdsinsatser och behandlingar som kan vara tidskrävande och omfattande.
Dessa behandlingar kan planerat eller oförutsett störa den psykoterapeutiska behandlingen
och innebära att det kan bli uppehåll i behandlingen som då sträcks ut i tid.
6.2
Föräldraarbetet
När det gäller terapi med barn/ungdomar är ett aktivt och nära föräldraarbete en självklarhet.
På Psykoterapimottagningen träffar en socionom föräldrarna parallellt med att barnen träffar
en psykolog.
19
I projektet används inte begreppet psykoterapi när det gäller föräldrasamtalen eftersom
kontakter med föräldrar kan gestalta sig på många olika sätt och på olika nivåer vid olika
tillfällen under behandlingstiden.
Marie Borg har i en psykologexamensuppsats (1993) sammanfattat tre kategorier av
behandlingsrelationer för föräldrabehandlingen:
1. Föräldrarådgivning som handlar om att arbeta på en medveten nivå, med fokus på
föräldrarollen och med många pedagogiska inslag.
2. En terapeutisk relation upprättas, här är fokus på förändringar i relationen till barnet
och man pendlar mellan att ta upp medvetet och omedvetet material hos föräldrarna.
Man arbetar inte egentligen med överföringsrelationen även om den kommer in i
bilden utan relaterar samtalsmaterialet tillbaka till föräldrarollen.
3. Individualterapi med en förälder syftar till en inre förändring hos föräldern själv och
fokuserar både medveten och omedveten problematik hos föräldern. Målsättningen
med denna typ av behandlingsrelation är också här, att behandlingen ska leda till
barnets bästa. (ur Barnpsykoterapeutisk metodik – några infallsvinklar, Ann
Lantzourakis, Sfph´s monografiserie nr 40,1995).
En övergripande målsättning i samtalen med föräldrarna kan sägas vara att undanröja hinder
för barnets känslomässiga utveckling. Hindren kan se mycket olika ut, finnas i upplevelser i
det förflutna, eller i nuet eller bäggedera. Ibland finns hindren i föräldrarnas egna
känslomässiga bakgrunder, ibland i en påfrestande livssituation, ibland i barnets svårigheter
att uttrycka och visa sina behov. (Lantzourakis, 1995)
Ann Lantzourakis tar också upp att orsakerna till att föräldrabehandlingen är nödvändig kan
ses ur både barnets och föräldrarnas perspektiv:
- Barnet behöver känna att mamma och pappa också är förankrade. Att alla går till sin
terapeut kan betyda att föräldrarna tycker att det är bra och viktigt att hela familjen behöver
en förändring. Om inte föräldrarna kommer till samtal kan barnet tolka det som ett
avståndstagande, som att bli ”bortlämnad” till en annan vuxen.
- Att lämna sitt barn till en terapeut kan kännas svårt - föräldern kan känna sig berövad,
omyndigförklarad och ifrågasatt. Man kan också känna sig avundssjuk och övergiven
utanför barnterapeutens dörr. Som förälder behöver man respekteras, få information, få ge
information och vara delaktig i processen. Samtidigt kan alltså föräldrabehandlingen också
upplevas som hotande – förväntas man blottställa sig mot sin vilja?
- (Föräldrarna uttrycker att det känns tryggt att vi vet vad det innebär att barnet/ungdomen
har en funktionsnedsättning. Samtidigt kan det ibland göra det svårare för behandlaren i
själva föräldraarbetet. En del föräldrar ifrågasätter varför de ska svara på frågor om
föräldrarnas roll under barnets uppväxt då de hänför mycket av problemen idag till barnets
funktionsnedsättning. Det är dock så att dessa frågor kanske är ännu viktigare eftersom
den tidiga utvecklingen många gånger inte följer det vanliga mönstret vilket gör det ännu
svårare att vara förälder. Projektledarens tillägg)
- Om en barnterapi påbörjas innan föräldrarna är klart motiverade för den stora och
tidskrävande satsning som en barnterapi innebär så kan risken vara stor att föräldrarna
avbryter terapin, vilket ju alltid är mycket olyckligt och kan innebära ett svek mot barnet.
- Om inte föräldrarna är förberedda på att barnets behov kan komma att riktas på ett nytt och
kanske intensivare sätt mot dem, kan det finnas risk för att barnet blir bemött på ett
20
Föräldrarna säger i intervjuer att det är viktigt att ha en egen kontakt parallellt med att
barnet/ungdomen träffat sin terapeut. Föräldrarna blir en del av processen och känner sig mer
delaktiga i barnets behandling. För barnet/ungdomen blir det en trygghet att även föräldrarna
har en egen kontakt. ”Det har påverkat oss som föräldrar att vi har fått prata om problemen
tillsammans. Det blir så lite tid att diskutera detta hemma. Här får man en timma tillsammans
i lugn och ro. Föräldern blir en del i behandlingen. Det är också viktigt att det inte blir X som
är problemet utan att vi går hit tillsammans.”
”Det är viktigt att vi träffar någon samtidigt som X är här. Det hade inte alls varit detsamma
om vi bara lämnat X här. Det är bra att få tid att sitta ner och reflektera och prata
tillsammans om hur vi har det i familjen”.
”Det har varit viktigt för X att jag och hans pappa har haft en egen kontakt”
Flera av föräldrarna uttrycker att det är svårt att annars få tid i vardagen att prata om hur de
ska stötta sitt barn och klara av de svårigheter som uppstår. Här blir frekvensen och
kontinuiteten i behandlingen viktig.
”Det har varit bra för oss som familj. Relationen mellan mig och min man har förbättrats när
vi fått möjlighet att prata”.
”Vi får tid att prata och vi får med oss saker som vi sedan tar upp hemma”
”Det är bra att sitta ner och prata en timma i veckan med någon som förstår problemen. Det
hinner man ju inte annars och vänner och släkt förstår inte riktigt hur det är. Det har också
varit bra att min sambo har fått komma ensam ibland för vi har ju inte alltid lika uppfattning
om hur vi ska bemöta X”.
Även i föräldraarbetet handlar det om att skapa en trygg relation mellan föräldrar och
socionom. Här blir tiden och frekvensen viktig. Föräldrarna vet att de har en timma varje
vecka under en längre tid som är vikt för samtal. Det gör att de kan våga ta upp även svårare
problem och sina känslor kring barnet och dess funktionshinder. Det kan handla om att lära
sig förstå sitt barn och sig själv som förälder bättre och att förstå och hantera de känslor som
väcks utifrån barnets svårigheter.
7. Projektmål
Övergripande mål: En Psykoterapimottagning för barn och ungdomar med funktionshinder
inom Habiliteringen Göteborg och Södra Bohuslän.
Mål:
Barn och ungdomar och deras familjer inom målgruppen har möjlighet till terapeutisk
behandling av psykologer och socionomer med specialkompetens avseende vad det
innebär att leva med ett funktionshinder.
Ökad kunskap om livsvillkor och behov av psykologiskt stöd för gruppen barn/ungdomar
med funktionsnedsättning.
Barn och ungdomar inom målgruppen har möjlighet att arbeta med sin identitet och
självkänsla för att kunna leva ett gott liv.
Motverka att barn och ungdomar inom målgruppen utvecklar psykisk ohälsa såsom;
depression, självmordstankar, beteendestörningar, aggressivitet eller passivitet.
Barn, ungdomar och deras familjer inom målgruppen har samma möjligheter till psykisk
hälsa som andra i samhället.
21
Måluppfyllelse:
Det finns nu en Psykoterapimottagning där barn och ungdomar har möjlighet att få
terapeutisk behandling.
Arbetet på Psykoterapimottagningen har redan givit en ökad kunskap om livsvillkor och
behov av psykologiskt stöd för gruppen barn/ungdomar med funktionshinder. Undertiden
får vi alltmer kunskap som vi också kan förmedla till habiliteringsteamen och andra
verksamheter.
De barn och ungdomar som gått i terapi har fått möjlighet att arbeta med sin identitet och
självkänsla.
Möjligheten till terapi motverkar att barn och ungdomar inom målgruppen utvecklar
psykisk ohälsa såsom; depression, självmordstankar, beteendestörningar, aggressivitet
eller passivitet.
Barn, ungdomar och deras familjer inom målgruppen har fortfarande inte samma
möjligheter till psykisk hälsa som andra i samhället eftersom verksamheten har en kö och
tiden för vårdgaratin har inte alltid kunnat uppnås. Det är svårt att klara behovet av
åtgärder då verksamheten är ”liten”.
8. Resultat
8.1
Sammanfattning av psykoterapiprojektets insatser
53 remisser har inkommit 091231 från de geografiska teamen i området Göteborg och Södra
Bohuslän.
091231
Kungälv
Lundbystrand
2
Lundbystrand
3
Frölunda 4
Frölunda 5
Totalt
Inkomna remisser
9
21
6
16
1
53
Pågående
Avslutade
Ej mottagna
Återremiss
1
2
4
1
4
10
4
1
2
0
1
1
2
7
4
2
1
0
0
0
10
19
13
5
Av dessa 53 barn/ungdomar har många flera diagnoser:
Asperger syndrom
13
Autism
Autismliknande
8
ADHD
tillstånd
DAMP
1
Lindrig
Utvecklingsstörning
Medelsvår
1
DCD
utvecklingsstörning
Tourette syndrom
2
Tics
CP
6
Duschennes
muskeldystrofi
Dysmeli
1
MMC
EDS
2
SMA
Beckers
1
Ospecificerad
muskelatrofi
motorisk
utvecklingsstörning
22
16
19
13
1
1
1
2
1
3
Fjättrad ryggmärg
Dysartri
Depression
Språkstörning
Synnedsättning
Hydrocefalus
Förvärvad hjärnskada
ADD
Alexi
8.2
1
1
5
3
1
2
1
5
1
Hemiplegi
Fobi
Hörselnedsättning
Dyslexi
Epilepsi
Koordinationsstörning
Orofacialt syndrom
Trotssyndrom
1
1
2
2
3
1
1
1
Utvärdering av barnterapierna
I delrapport år 2008 byggde resultatet på både pågående och avslutade terapier. I denna
rapport är bara de avslutade terapierna utvärderade. Resultatet från den första och den
avslutande kartläggningen med barnen/ungdomarna och föräldrarna är sammanställda,
tolkade och jämförda.
Kartläggningsmaterialet kommer från terapier med 16 barn/ungdomar och deras föräldrar. De
10 pågående valde vi att inte ta med. Tre av de 19 avslutade terapierna avslutades i förtid
beroende på flytt, omhändertagande enligt LVU och övergång till annan form av behandling.
Det fanns då för lite material att utvärdera i dessa tre ärenden och de ingår inte i resultatet.
Terapierna har pågått mellan 3 månader och 2 år och 5 månader. De flesta har pågått mellan 1
och 1 ½ år. Antalet terapitillfällen har varierat mellan 9 och 75. Det har varit få återbud. Ett
fåtal familjer har lämnat många återbud. Skälen till det har varit t ex allvarlig sjukdom,
bristande föräldraförmåga, svårigheter för ungdom som kommer själv att planera och
strukturera. Då det inte är så stort antal individer väljer vi av etiska skäl att inte presentera
dem var och en utan som grupp.
Det som framkommer i utvärderingarna både med barnen/ungdomarna och med föräldrarna är
att så gott som alla barn/ungdomar mår psykiskt bättre idag än när de kom till mottagningen.
De flesta av föräldrarna, som är de som känner barnen bäst, är mycket positiva till
behandlingen och säger sig se förbättringar hos sina barn. De uppger också att samtalen hos
socionomen varit ett stöd i föräldrarollen och ser det som värdefullt att få möjlighet att tala
om sin situation med en sådan regelbundenhet. Alla föräldrar anser att den speciella
kompetensen om funktionsnedsättning är viktig.
8.2.1 Resultaten från kartläggningen beskrivs utifrån DSM-IV´s system.
Axel I – Kliniska syndrom och andra tillstånd som kan vara i fokus för klinisk utredning och
behandling
Utagerande beteende
Fyra hade vid första kartläggningen inget utagerande beteende och tolv hade lindrigt till svårt
utagerande beteende. De hade vid första kartläggningen haft utbrott, förstört saker och/eller
hamnat i konflikter. Sex hade vid andra kartläggningen inget utagerande beteende, åtta hade
lindrigt utagerande beteende, en måttligt och en svårt utagerande beteende.
23
Utagerande beteende –
Första kartläggning
Avslutande kartläggning
Svårt
Inget
Måttligt
Inget
Svårt
Lindrigt
Lindrigt
Måttligt
16 barn = 100 % = hela cirkeln
Depressivitet
Alla utom en var i någon mån ledsna vid första kartläggning. Från lindrigt till svårt
deprimerade. Fyra var svårt, sex måttligt och fem lindrigt deprimerade. Vid avslutande
kartläggning syntes en tydlig förbättring då en är svårt deprimerad, fyra är måttligt
deprimerade, tre är lindrigt deprimerade och åtta inte längre är deprimerade.
DepressivitetFörsta kartläggning
Avsutande kartläggning
Inte
Svårt
Svårt
Måttligt
Lindrigt
Inte
Lindrigt
Måttlig
16 barn = 100 % = hela cirkel
Ångest
Vid första kartläggningen hade fyra svår ångest, åtta hade måttlig ångest, ingen hade lindrig
ångest och fyra hade ingen ångest. Vid andra kartläggningen hade ångestnivån sjunkit
markant. Ingen hade svår ångest, två hade måttlig ångest, tio hade lindrig ångest och fyra hade
ingen ångest.
24
Ångest - Första kartläggning
Svår
Avslutande kartläggning
Måttlig
Ingen
Ingen
Lindrig
Måttlig
16 barn = 100 % = hela cirkeln
Axel V- C-GAS skattning, Global skattning av funktionsförmåga
Vid första kartläggningen låg barnen/ungdomarna på mellan 35 och 70. Som en jämförelse
kan sägas att man på BUP inte tar emot barn/ungdomar som ligger på 70 eller över, om det
inte finns särskilda skäl i barnets livsomständigheter.
Alla visade en högre generell funktionsnivå vid avslutande kartläggning.
Barnen/ungdomarna har gått i terapi olika länge och det avspeglar sig i skattningen.
C-GAS skattning
100
90
80
70
60
Poäng
50
Avslutande kartläggning
40
Första kartläggning
30
20
10
0
Barn/ungdom
Barn/ungdom
Inför delrapporten år 2008 fick föräldrarna fylla i en enkät med frågor om hur de uppfattade
behandlingen på Psykoterapimottagningen. Projektgruppen har också genom hela projektet
gjort avslutande föräldraintervjuer. Här kommer ett axplock av kommentarer från föräldrar.
Hur har ni föräldrar upplevt att komma till Psykoterapimottagningen?
25
”Har fått hjälp att tänka i andra banor” ”Mycket viktigt för vår familj!!!” ”Att få prata
ostört tillsammans med någon som lyssnar fullt och ställer bra frågor är skönt. Att veta att
någon bryr sig om vårt barn till 100 % i 45 min för att de är intresserade av henne som
person gör oss glada, och att barnet har någon annan än oss att fråga sina svåra frågor”
”Mycket positivt. Varit värdefullt att reflektera över sig själv som person och förälder på ett
annat sätt än vid de många tillfällen man diskuterar kring barnets problematik” ”Det känns
som man fick lite dålig information om syfte med ”behandlingen” från början” ”Det är
lärorikt att höra vad ens partner tycker om vissa saker”.
Hur har barnet/ungdomen upplevt att komma till Psykoterapimottagningen?
”Han har fått mer självförtroende” ”Lärt sig att det inte är farligt att prata med någon om
vad som är svårt i livet” ”Fredagarna är efterlängtade och han har blivit lite öppnare och
gladare sedan vi började här, självförtroendet har ökat” ”Han kommer gärna – varje gång!
Han har uppenbarligen fått stort förtroende för sin terapeut” ”Barnet uppskattar mycket att
komma hit. Är glad och ser fram emot varje besök” ”X trivs jättebra o går gärna dit” ”Det är
jobbigt med frågor” ”Ibland har det varit lite motsträvigt, dagar när han inte mått så bra
själv” ”X tycker själv enbart det är ok att diskutera och samtala då han får välja det själv. Vi
föräldrar valde och önskade samtalen eftersom vi såg möjlighet för X att under en längre tid
få tala kring sin egen person och kanske få en utvidgad syn på sig själv”
Har ni känt er delaktiga i barnets behandling?
”Vi har regelbundna avstämningar men min son delger inget” ”Vi har fått den insikt i X:s
samtal som vi efterfrågat. Men jag har också tyckt att det varit viktigt att han finns i en egen
process utanför vår (föräldrarnas) sfär ett tag” ”Vi är inte så delaktiga vad som sker i
terapirummet runt barnet. Däremot är vi delaktiga i samtalen runt barnet och ex hur bemöta
förskolan, familjen osv.” ”Har ju nu första terminen handlat om att han ska få förtroende för
terapeuten. Samtidigt har vi kunnat i ”smyg” nämna saker vi oroat oss för så hon har kunnat
luska lite på hur han funderar kring det som vi oroar oss för” ”Först i sen tid vi fått någon
information om vad ”X” gör o syfte med våra besök
På frågor som handlar om hur själva behandlingen påverkat barnet/ungdomen, familjen och
relationer till personer i nätverket pekar flera av föräldrarna på positiva förändringar.
”X har blivit gladare och fått ett ökat självförtroende. Han är tryggare i sig själv. Han vågar
ta för sig lite mer och säga ifrån när han inte orkar eller hinner med i skolan” ”X är lugnare
och kontakten mellan honom och lillebror är bättre. Det är svårt att veta vad som är vad,
flytten, nya skolan eller behandlingen här” ”I skolan tyckte de att X gjorde en del framsteg i
höstas. X hade färre utbrott och accepterade de andra barnen bättre. X har gjort framsteg i
skolan rent socialt. Efter mötena här kan X tala lite mer om sitt funktionshinder och sina
svårigheter utifrån detta. X vill hitta strategier för att kunna fungera bättre och X har blivit
mer medveten om sina svårigheter” ”Det är svårt att säga. Det har hänt mycket med X sedan
X började i sin nya skola och det är svårt att säga vad som är vad. Relationen till lillebror
har blivit bättre” .
På frågan vad som varit dåligt eller mindre bra talar flera av föräldrarna om att det är svårt att
få ihop besöken här med skola och arbete. Det tar mycket tid och många av familjerna har en
fullbokad vardag. Flera talar om att de helst hade velat ha en tid efter arbetstid.
”Det tar mycket tid men det visste vi ju från början” ”Det är tidskrävande. Det är ju inte
dåligt men det kan vara svårt att få till det med allt annat runt omkring” ”Tiden har inte
passat oss så bra” ”Det tar mycket tid men det var vi ju införstådda med” ” Hade helst velat
26
ha en tid under ”icke arbetstid” för att slippa ta ledigt från jobbet så ofta, men förstår att det
är omöjligt”.
Alla föräldrar svarar att de tycker att en sådan här verksamhet bör ligga i
habiliteringsverksamheten och betonar att kunskap om funktionsnedsättningen och hur det
påverkar individen och familjen är mycket viktig.
”Kunskapen om funktionshinder är jätteviktig. De här barnen blir dubbelt utsatta och utsatta
på ett annat sätt. Det är viktigt att förstå det”. ”Den har en oerhörd betydelse. Om inte den
fanns så skulle vi inte ha valt att komma hit. Jag tror att det kan bli helt fel om behandlaren
inte känner till hur Asperger syndrom fungerar och hur det påverkar X:s sätt att tänka och
handla”.
Flera av familjerna har tidigare haft kontakt med BUP men tycker sig inte ha fått så mycket
hjälp där förutom med medicinering. Några uttrycker att de känt att BUP inte har prioriterat
deras barn där och att det berott på barnets funktionsnedsättning.
”Vi hade kontakt med BUP några gånger, men där fick vi ingen hjälp. Jag fick känslan att
man inte tyckte att det var någon idé att satsa på X för att han är utvecklingsstörd. Jag tror
att barn med funktionshinder bortprioriteras av BUP för de har så många barn”. ”BUP
gjorde första utredningen på X efter mycket tjat från mig och vi fick vänta över 1 år från det
jag tog första kontakten. De har dock aldrig erbjudit något annat än medicinering trots att X
mådde så dåligt vid den tiden”. ”Vi träffade BUP två gånger när vi började fundera över att
det var något med X. Det kändes inte som de ville träffa oss”.
Övriga kommentarer
”Bra att vi föräldrar får stöttning i det dagliga arbetet med vårt barn. Ett andningshål som vi
inte skulle tillåta oss själva att ha om det inte var planerat i förväg”
”Vill betona att jag ser psykoterapimottagningen som ett mycket positivt komplement till
traditionell behandling på Habiliteringen. Unikt med psykologen som har kunskap och
bakgrund kring autismspektrumstörning. Jag tror att psykoterapimottagningen kommer få
stor betydelse för barn och deras familjer framöver. Många barn med liknande diagnoser har
genom sitt beteende fått erfara mkt oförståelse och ofta kan kritik- samtal kan bli viktiga för
att få en chans att växa! Terapisamtalen får ett djup och kontinuitet som är annorlunda än
allt annat vi sett hittills!”
”Detta projekt har varit oerhört viktigt för hela vår familj”
”Detta är något som alla barn med funktionshinder eller långtidssjukdomar borde erbjudas
det här erbjudande. Även syskon, om sådana finns, borde få möjligheten att få komma och
prata av sig då ju dessa oftast hamnar i skymundan. Syskon mår ju också dåligt av att
syskonet är sjukt eller handikappat och har ju därför mycket funderingar och tankar som de
många gånger kanske inte vill tynga föräldrarna med, då ju de har det jobbigt nog som det
är.”
”Det känns som vi kommit en bit på väg med terapin, men det finns en del kvar att göra.
Hoppas det finns möjlighet till fortsatt behandling.”
”Detta är en verksamhet jag absolut tycker skall fortsätta – för vår familj har det betytt
väldigt mycket!!”
”Behåll denna resurs som är till hjälp för både oss föräldrar och barnen!”
”Bästa ”grejen” vi har varit med på. Mycket uppskattat att få prata med ett professionellt
team. Mycket bra bemötande. Gör detta permanent.”
”Finns ett behov av att göra det permanent. Mycket bra, lång och mycket tid, kontinuitet.”
27
”Det har varit mycket bra för oss att komma hit. Med tanke på hur vår sons situation var
innan, så har detta varit mycket viktigt för oss. Att kunna göra detta varje vecka har varit
oerhört viktigt, att få kontinuitet.”
”Känner mig helt nöjd med allt, det är så det skall fungera”
9. Diskussion
Alla i Projektgruppen som arbetat länge i habiliteringsverksamheten och träffat många barn
med funktionsnedsättning märkte att barnen inte bara hade sin funktionsnedsättning utan
också emotionella svårigheter. Det fanns oftast inte utrymme att lyssna på barnens egen
historia eller att ge behandling för känslomässiga problem.
För att kunna hjälpa dessa barn var det viktigt att ha kunskap om vad funktionsnedsättningen
innebar för barnet och även ha kunskap om terapeutisk behandling, det som i denna rapport
benämns ”den dubbla kompetensen”.
Under projekttiden har projektgruppen allt tydligare kunnat se att det finns ett behov av
Psykoterapimottagningen. Hittills har det kommit 53 remisser. När projektet avslutades fanns
det 14 behandlingstider per vecka och sex barn i kö. Vid ett par tillfällen har föräldrar själva
hört av sig till Psykoterapimottagningen med förfrågan om psykoterapi för sitt barn/ungdom
efter att ha läst om verksamheten på Habiliteringens webbsida. Projektgruppen har även fått
förfrågan från en familj som haft kontakt med Psykoterapimottagningen i Stockholm och
sedan de flyttat till Göteborg velat fortsätta sin terapikontakt här. Projektgruppen har fått
positiv respons från många föräldrar kring att det nu finns en mottagning för denna målgrupp,
med personal som både kan barn och ungdoms psykoterapi och är väl insatta i vad en
funktionsnedsättning kan innebära för individen själv och för dennes familj och övriga
nätverk.
Resultatet i denna rapport kommer från 16 avslutade terapier. Resultatet visar att alla
barn/ungdomar mår psykiskt bättre idag än när de kom till mottagningen. De flesta av
föräldrarna är mycket positiva till behandlingen och säger sig se förbättringar hos sina barn.
Familjerna har en hög närvaro vilket tyder på att man upplever behandlingen här som viktig.
Barnen är positiva till att komma till sina terapitimmar. Det säger de själva och föräldrarna
bekräftar detta. Det visar på att barnen och ungdomarna upplever att de får ut något av
behandlingen.
I det traditionella habiliteringsarbetet på teamen arbetar man mycket via föräldrarna men de
senaste åren har det alltmer diskuterats att habiliteringen måste öka barnperspektivet och t ex
ha med barnen själva i habiliteringsplaneringen. I terapiverksamheten får barnen/ungdomarna
full uppmärksamhet av en vuxen och möjlighet att själva uttrycka sina känslor och behov. De
får göra sin röst hörd.
9.1 Barn och ungdomar med funktionsnedsättning - våld och
övergrepp.
Barn och ungdomar med funktionsnedsättning är överrepresenterade när det gäller våld och
övergrepp. Projektgruppen har länge vetat att barn med funktionsnedsättningar är mer i
riskzonen när det gäller kränkningar, våld och sexuella övergrepp. Vi lever i en tid där vi ser
att barns psykiska hälsa har blivit allt sämre.
Barnombudsmannen Lena Nyberg skriver i en debattartikel den 11/1 2008 att
28
”Regeringen måste stoppa våldet mot barn med funktionsnedsättningar.”
Redan i Barnombudsmannens årsrapport” Många syns inte men finns ändå ” från 2001
framkom att barn med funktionsnedsättning utsätts för mobbning och våld i större
utsträckning än andra barn. Den visade också på att barn med osynliga neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar löper större risk att behandlas negativt och mobbas både hemma och i
skolan. De europeiska barnombudsmännens nätverk Enoc har hösten -08 gemensamt bestämt
sig för att uppmärksamma och stärka rättigheterna för barn med funktionsnedsättningar.
Även Allmänna Barnhusets rapport ”Våld mot barn 2006-2007” visar att elever med
funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom är mer utsatta för kroppsliga bestraffningar än
andra barn och ändå är inte barn i särskolan tillfrågade.
Statens folkinstitut har i en undersökning av personer mellan 16-64 år kommit fram till att det
är mer än 10 gånger vanligare att ha ohälsa bland personer med funktionsnedsättning än i
övriga befolkningen. Vanliga besvär var ökad stress, svåra besvär av ängslan, oro eller ångest
och nedsatt psykiskt välbefinnande.
Att barn med funktionsnedsättning är mer utsatta än andra barn bekräftas av det
projektledaren och projektdeltagarna har sett i terapierna. Av de 29 barn med olika diagnoser
som har haft en regelbunden psykoterapikontakt under längre tid visar det sig att 18 har varit
eller är mobbade. Flera har på grund av detta varit tvungna att byta skola då de har mått
mycket dåligt. Det har även visat sig att vissa skolor har varit dåligt anpassade för dessa
elevers behov. I projektet har det blivit tydligt att den utsatthet eleverna har varit med om har
varit relaterad till deras funktionsnedsättning. Barnet kan ha uppvisat ett annorlunda beteende,
ett avvikande utseende, en oförmåga att uppfatta andras signaler eller svårigheter att ”läsa
mellan raderna”. Det har medfört stora svårigheter med att skapa och behålla relationer. Det
har också handlat om inlärningsproblem, hyperaktivitet och allmänna svårigheter att hantera
olika situationer i livet. Barnen uttrycker inte sällan att ”Jag är dum i huvudet” eller ”Jag är en
knäppskalle”.
Mobbing skapar i sig sänkt självkänsla, ilska, aggression och ledsenhet hos barnet som också
får stora svårigheter att hitta sin identitet. Barnet går med en känsla av att inte duga och
upplever ett stort utanförskap.
Det har märkts att barnen i möjligaste mån försöker dölja denna verklighet genom att inte
nämna att de är mobbade eller har svårigheter utan närmast uppvisar en orealistisk övertro på
sig själva och sina förmågor. Detta blev synligt i kartläggningen där barnen många gånger vid
första tillfället svarade mer utifrån hur de önskar att allt skall vara än hur det i verkligheten
var. Vid avslutande kartläggningen syns att barnen har fått en mer realistisk syn på sig själva
och omvärlden vilket gör att svaren stämmer mer överens med verkligheten. Alla
misslyckanden och tillkortakommanden som barnen utsätts för påverkar också barnens sätt att
relatera till nya människor och situationer där de kan vara mycket avvaktande och tysta. Det
kan därför ta lång tid innan de litar på en ny person vilket ofta märktes i terapisituationen.
Man vet idag att barn och ungdomar med funktionsnedsättning löper större risk för psykisk
ohälsa. Ändå är det ganska vanligt att själva funktionsnedsättningen anges som orsak till
känslomässiga symtom och att dessa alltså inte skulle vara tecken på psykisk ohälsa. På det
viset har barn med funktionsnedsättning ofta hamnat mellan stolarna. De har fått en hel del
habiliterande insatser men inte fått möjlighet att få hjälp med sina emotionella svårigheter.
29
Ibland kan det dock vara svårt att veta vad som är att hänföra till funktionsnedsättningen eller
inte eftersom symtomen kan vara likartade. Ett exempel är tvångshandlingar vid autism
kontra annan typ av tvång som är mer relaterat till psykiska orsaker. Det är därför av stor vikt
vid valet av behandlingsmetod att ha kunskap om vad funktionsnedsättningen innebär. Barn
med funktionsnedsättning har svagare/sämre redskap att hantera olika situationer i livet vilket
kan skapa mycket ångest. Många barn har ett annorlunda beteendemönster på grund av sin
funktionsnedsättning men behöver ändå inte må dåligt. Därför är det viktigt att undersöka hur
barnet själv upplever sin värld, t ex med hjälp av projektiva test. I terapierna har det märkts att
det tar lång tid för barnen att våga prata om jobbiga situationer som de har upplevt och att de
har många strategier för att dölja sina svårigheter. Föräldrar beskriver också att det är svårt att
tala med sitt barn om hans/hennes funktionsnedsättning. Det gör att barnet inte heller har
kunnat ventilera sina känslor och tankar kring funktionsnedsättningen med föräldrarna eller
fått visa hur arg och ledsen man faktiskt är över detta. Barn reagerar på många olika sätt i sin
frustration. En del barn blir utagerande och aggressiva medan andra blir deprimerade och
avskärmade.
9.1.1 Dubbla kompetenser
Under 1990-talet har biologiska och neurologiska orsaker kommit att betonas alltmer framför
psykologiska för att förklara barns psykiska svårigheter. Det är dock en förenkling av
verkligheten att tro att det finns enkla eller entydiga orsaker bakom barnens komplexa
problem. Det är viktigt att uppmärksamma det psykiska välbefinnandet hos alla barn även om
barnet har en funktionsnedsättning. Föräldrar noterar ibland att barnet är olyckligt, aggressivt
och ibland oförstående både inför sig själv och sin omgivning och misstänker då att det är
något mer än själva funktionsnedsättningen som påverkar barnet. De efterfrågar därför
psykologisk behandling för sitt barn. När barn skall påbörja en terapi bör båda dessa faktorer,
funktionsnedsättningen och den psykiska ohälsan, vägas in. Terapin måste alltid anpassas
efter barnets förmåga. Terapimetoderna får vid terapier med barn med funktionsnedsättning
varieras och i viss mån ändras för att passa barnets behov. Strikta ramar för tid och plats är
dock minst lika viktiga för barn med funktionsnedsättning.
Vid kartläggningen inför terapin är det av allra största vikt att terapeuten har den ”dubbla
kompetensen ”vilket innebär att man har kunskap om den aktuella funktionsnedsättningen och
hur det kan påverka barnet men också är införstådd med hur det kan inverka på den
psykologiska terapiprocessen. Många barn med funktionsnedsättning har under sitt liv träffat
andra professionella personer vars uppgift varit att utveckla något hos barnen genom att träna
eller öva. Psykoterapeuten däremot erbjuder barnet en relation under andra betingelser. Att ha
kunskap om vad barn med funktionsnedsättning ofta måste genomgå ger terapeuten möjlighet
att se och förstå mycket av barnets tidigare liv. Därför får psykoterapeuten också räkna med
att terapier med barn som har funktionsnedsättning tar längre tid, dels beroende på deras
misstänksamhet och oro för att inte leva upp till nya krav dels beroende på deras svårigheter
att förstå och uppfatta sin värld. Därmed vet psykoterapeuten också att när han/hon går in i en
behandling är det ett långsiktigt och många gånger svårt arbete som kräver mycket tid både av
barnet, av föräldrarna och av terapeuten. Terapeutens uppgift kännetecknas under vissa
perioder av att psykologiskt hålla i och hålla ut, alltså inge hopp om förändring till både
barnet och föräldrarna. Det nära samarbetet mellan barnterapeuten och socionomen är en
viktig del i behandlingen. Barnterapeuten får barnperspektivet och socionomen får
föräldraperspektivet och i samarbetet länkas de ihop. Detta ger nya perspektiv och ny energi i
båda processerna.
30
Det är också av stor vikt att socionomen vet vad diagnoserna innebär och hur detta påverkar
barnet. Föräldrarna behöver möta en person med ett särskilt intresse för konsekvenserna av att
vara förälder till ett barn med funktionsnedsättning. De flesta föräldrar som söker
individualterapi för sina barn har själva behov av stöd i egna samtal. Att vara förälder till ett
barn med funktionsnedsättning är oftast svårare än till ett friskt barn. Det blir alltid en extra
påfrestning. Föräldrar som klarar av föräldraskapet väl till ett friskt barn kan få svårigheter
när de får ett barn med funktionsnedsättning. Får barnet dessutom andra känslomässiga
problem blir det ytterligare svårigheter. Det är viktigt att socionomen som träffar föräldrarna
vet hur man som förälder och familjen kan påverkas då man får ett barn med
funktionsnedsättning. Det är också av betydelse att känna till och ha erfarenhet av hur
anknytningen försvåras och vilka följder det kan få för barnets utveckling och psykiska
välmående. Att förstå hur sorgen över att få ett annorlunda barn påverkar relationen både till
barnet och inom familjen och hur svårt och jobbigt det kan bli med alla kontakter man har
kring sitt barn är också viktigt. Efter att ha arbetat länge inom habilitering och träffat många
föräldrar som befinner sig i olika faser har projektledare och projektdeltagarna samlat en stor
kunskap kring dessa frågor. Även här kan man tala om en dubbel kompetens som blir viktig i
behandlingen, en kompetens som oftast inte finns inom andra verksamheter.
9.1.2 Vilka barn ska en psykoterapimottagning arbeta med
En övervägande del av de inkomna remisserna har gällt barn/ungdomar med diagnoser inom
det neuropsykiatriska området med en övervikt på Asperger syndrom och ADHD. Många är
pojkar med ett utagerande beteende. Det är barn/ungdomar som ibland upplevs som
besvärliga av sin omgivning - av föräldrar, syskon, vänner, lärare m.fl. Det är också en grupp
som det kan vara svårt att hitta bra och fungerande habiliteringsinsatser för. Det är
barn/ungdomar som ofta varit svårt utsatta för mobbning under sin skoltid och flera visar
tydliga tecken på depression. De här barnen får idag delvis hjälp på BUP men även på
Psykoterapimottagningen.
Pia Tallberg har i sin studie ”Att vara ung med funktionsnedsättning” sett att barn/ungdomar
med Asperger syndrom har en högre grad av nedstämdhet och ångest än barn/ungdomar med
andra funktionsnedsättningar. Hon menar att det är väsentligt att utreda deras psykiska hälsa
samt att hitta fungerande behandlingsformer avseende ångest och depression för den här
gruppen. (Tallberg 2007)
Barn med utvecklingsstörning, speciellt barn med lindrig utvecklingsstörning, kan väl
tillgodogöra sig psykoterapi. Även barn med måttlig utvecklingsstörning kan i viss mån ta till
sig psykoterapi men metoden måste då anpassas än mer. Projektgruppen anser det viktigt att
även uppmärksamma behov av psykoterapi för t.ex. barn/ungdomar med rörelsehinder men
med normalbegåvning De har ofta stora funderingar kring hur funktionsnedsättningen
påverkar och kommer att påverka deras liv. Även barn med sällsynta diagnoser kan känna sig
ensamma med sina problem och funderingar. De här barnen är oftast inte så utagerande utan
mer ledsna och deprimerade.
Psykoterapimottagningen har under projektets gång fått förfrågningar om att ta emot barn och
ungdomar utan talat språk. Något team har inte kunnat remittera barn p g a. att inte
terapeuterna behärskar AKK. Medvetenhet om problemet finns, men då ingen av terapeuterna
i projektet behärskar AKK så har det varit svårt att lösa. På Psykoterapimottagningen i
Stockholm för barn och ungdomar med funktionsnedsättning tar emot barn/ungdomar utan
talat språk. De menar att dessa barn och ungdomar har ett särskilt stort behov då de har så
31
svårt att kommunicera med andra i sin vardag. Barn och ungdomar utan talat språk kan inte få
psykoterapeutisk behandling på något annat ställe än inom habiliteringen. Det kan också
krävas ett nära samarbete med den logoped, som känner till och kan barnets
kommunikationssätt, något som blir svårt om behandlingen ska ske på t.ex. BUP. Det
kommer alltid att krävas individuella förberedelser för varje barn som ska tas emot. I samband
med att beslut fattades om att Psykoterapimottagningen är en permanent verksamhet
bestämdes också att ta emot barn utan talat språk och att terapeuterna ska få den utbildning
som behövs.
Den största gruppen inom barn och ungdomshabiliteringen idag är barn/ungdomar med
neuropsykiatriska störningar. Detta har också visat sig i remisserna till
Psykoterapimottagningen. Andelen remisser för den här gruppen är dock proportionellt större
än deras förekomst i habiliteringen. För att barnen/ungdomarna med rörelsehinder,
utvecklingsstörning mm skall få lika stor möjlighet till psykoterapeutisk behandling krävs
kvotering av platserna på mottagningen, att platserna delas upp mellan de olika grupperna.
Det kan finnas en föreställning om att det bara är vissa familjer man möter på en mottagning
som den här. Att det är barn i hela familjer med välutbildade föräldrar. Under projekttiden har
projektgruppen träffat många olika familjekonstellationer. Det har varit barn med
ensamstående föräldrar, barn med en biologisk förälder och en styvförälder, barn och
föräldrar med invandrarbakgrund och familjer ur alla samhällsklasser. Projektgruppen har
också i vissa fall träffat syskon till barnet som går i behandling.
Ungefär en tredjedel av de barn som varit aktuella på Psykoterapimottagningen under
projekttiden har haft en invandrarbakgrund. De barn som har deltagit har kunnat
kommunicera på svenska. När det gäller föräldrakontakten har det däremot vid några tillfällen
varit en tolk med. Det har dock visat sig att de föräldrar som till en början använde tolk, efter
några samtal föredrog att klara sig utan. De har upplevt att det känts bättre att tala direkt med
behandlaren utan en tolk emellan. Detta har inneburit att vissa samtal blivit annorlunda. Om
man inte till fullo hanterar språket så blir konversationen av naturliga skäl mer torftig. Efter
hand har dock kommunikationen ändå kunnat utvecklas med hjälp av kroppsspråk, miner och
med att tryggheten utvecklats så att man vågar fråga om när man inte förstår.
Att ha en funktionsnedsättning och dessutom ha invandrat, eller ha föräldrar som invandrat,
från ett annat land med en annan kultur och språk ger naturligtvis dubbla svårigheter. I
föräldraarbete har det också visat sig att man ibland talar förbi varandra. Det kan handla om
en annorlunda syn på barn, på funktionsnedsättning eller om synen på barnuppfostran. Ibland
krävs det många samtal innan man börjar kunna mötas och förstå varandra och ibland möts
man kanske aldrig fullt ut.
9.1.3 Ekonomi
I ett samhällsekonomiskt perspektiv finns det en växande insikt om att det är mycket mer
kostnadseffektivt och mindre smärtsamt att förbättra den mentala hälsan genom att sätta in
insatserna tidigt. Tidiga insatser, när hjärnan är mer plastisk, ger avsevärt bättre effekt än
insatser senare i livet. Kan man förebygga att barn och ungdomar med funktionsnedsättning
utvecklar psykisk ohälsa, såsom depression, självmordstankar, beteendestörningar,
aggressivitet eller passivitet så är även det, förutom en mänsklig, också en
samhällsekonomisk besparing.
32
10.
Framtid - projektledarens och projektdeltagarnas
(projektgruppens) tankar
10.1 Sprida kunskap
Genom vårt arbete på Psykoterapimottagningen för barn och ungdomar med
funktionsnedsättning har vi fått en ökad kunskap kring barn och ungdomars livsvillkor och
behov av psykologiskt stöd. Vi har valt att ta emot barn och ungdomar med olika
funktionsnedsättningar för att få en bredare erfarenhet. Vi har då sett att barn med olika typer
av funktionsnedsättningar och diagnoser har ett behov av och möjlighet att tillgodogöra sig
psykoterapi. Terapier med barn med neuropsykiatriska störningar eller måttlig
utvecklingsstörning är de som varit mest krävande. Här finns ett behov av att utveckla
metoder. Vikten av den dubbla kompetensen funktionsnedsättning och psykoterapi har blivit
än tydligare för oss.
I våra diskussioner med de geografiska teamen har framkommit önskemål om handledning
utifrån de kunskaper om psykisk hälsa/ohälsa hos barn och ungdomar med
funktionsnedsättning som vi nu samlar på oss. Behov av att arbeta med att fördjupa och
vidareutveckla psykoterapeutiska arbetssätt för målgruppen finns också. Metoder för
psykoterapi med barn/ungdomar utan talat språk behöver utvecklas. Så småningom skulle
psykoterapimottagningen kunna ge konsultation och eventuellt handledning i ärenden samt
vara behjälpliga i övergripande frågor om psykoterapi och funktionsnedsättning till
kollegorna inom förvaltningen. Eventuellt skulle kunskapen även kunna BUP, skolhälsovård
och socialförvaltning till del.
10.1.1 Slutsats
Efter fyra års projekttid är vi fullt övertygade om att det här är en verksamhet som behövs och
som verkligen fyller sin funktion. Våra resultat från utvärderingen visar också att
barnens/ungdomarnas psykiska hälsa har förbättrats efter behandlingen.
Vi har under årens lopp fått mycket positiv respons både från barn och från föräldrar. Det alla
nämner är frekvensen och kontinuiteten. När man känner att man återkommande har en timma
i veckan vikt för sin egen del så sprider sig en sort lugn hos de allra flesta trots en ofta mycket
jobbig livssituation. Barnen/ungdomarna visar det genom att gärna vilja komma hit trots att
tiden kan inkräkta på både skolarbete och fritid. Alla säger att det här är något de inte kunnat
få på den lokala habiliteringen.
En mottagning med två heltidstjänster blir sårbar för sjukdom och annan frånvaro. Idag har
mottagningen kö och kan tyvärr inte alltid uppfylla vårdgarantin. För att möta de behov som
finns skulle verksamheten behöva utökas med fler tjänster.
Psykoterapimottagningen kan ses som ett led i arbetet för att förbättra den psykiska hälsan
hos barn med funktionsnedsättning. Att behandla barn och unga så att de inte utvecklar svår
psykisk ohälsa är ett förebyggande arbete som rent samhällsekonomiskt sparar pengar och
framförallt minskar det mänskliga lidandet.
33
11.
Referenslista
Blomberg, B, Cleve, E. 1997. Machovertestet –handbok med utvecklingsteoretiska perspektiv.
Psykologiförlaget AB Stockholm.
Broberg, A, Granqvist, P, Ivarsson, T, Risholm-Mothander, P. 2006. Anknytningsteori –
Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur.
Danielson, A. 1986. Att bygga sin värld –handbok i Ericametoden. Psykologiförlaget AB,
Stockholm.
Forsbeck Olsson, U. 2006. 2000-talets barn bygger i sandlådan –normering av
Ericametoden. Ericastiftelsen och Mareld.
Gerhardt, S 2007. Kärlekens roll – hur känslomässig närhet formar spädbarnets hjärna.
Karneval förlag.
”Hälsa på lika villkor?- Hälsa och livsvillkor bland personer med funktionsnedsättning”
Statens folkhälsoinstitut. 2007
Jansson. S et al. 2007. ”Våld mot barn 2006-2007 en nationell kartläggning” Stiftelsen
Allmänna Barnhuset och Karlstads Universitet. Skriftserie 2007:4
Konventionen om barnets rättigheter. UD info januari 2006. Regeringskansliet.
Lantzourakis, A. 1995. Barnpsykoterapeutisk metodik –några infallsvinklar. Sfph´s
monografiserie nr 40.
”Många syns inte men finns ändå” 2001 Barnombudsmannens årsrapport.
Nyberg, L. 2008. ”Regeringen måste stoppa våldet mot barn med funktionsnedsättningar”
Debattartikel införd på Föräldrakraft och Sociala Nätet.
Ouvinen-Birgerstam, P. 1999. Jag tycker jag är –manual. Psykologiförlaget AB Stockholm.
SOU 1998:31. ”Det gäller livet” –stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska
problem.
Tallberg, P. 2007. ”Att vara ung med funktionsnedsättning-En studie om ungdomar med
lindrig mental retardation respektive Asperger syndrom ur två synvinklar: Exekutiva
vardagsfunktioner och Psykisk hälsa/självbild.” Habilitering & Hjälpmedel FoU-enheten
Rapport 5/2007 region Skåne.
Verksamhetsberättelse 2004 för Psykoterapimottagningen för Barn och Ungdomar med
funktionshinder i Stockholm.
34
