Individ- och familjeomsorgen Anmälan jml 14 kap 1 § Socialtjänstlagen Barnet/ungdomen Förnamn Efternamn Personnummer Adress Telefon Föräldrar Namn Namn Adress Adress Telefon Telefon Uppgiftslämnare Namn Uppgiftslämnarens relation till barnet/ungdomen Verksamhet Adress Telefon E-post Beskriv kort barnets/ungdomens levnadssituation Boende, kontakt med föräldrar, skola etc. Postadress Box 203 735 23 Surahammar Besöksadress Köpmangatan 15 Telefon: 0220-390 40 Fax: 0220-301 24 Individ- och familjeomsorgen Beskriv oron Beskriv vad det är som gör dig orolig, gärna med exempel Hur länge har oro funnits? Tror ni att det är en akut fara för barnet/ungdomen? Nej Ja, ange vilken Finns det andra barn i familjen som ni tror kan fara illa? Nej Ja, ange vilka och ålder Är det något särskilt att beakta när vi kontaktar barnet/ungdomen och/eller vårdnadshavarna? Känner vårdnadshavaren/vårdnadshavarna till att anmälan görs? Nej Ja Känner barnet/den unge till att anmälan görs? Nej Ja Övrigt (t ex behov av tolk) Datum Underskrift Namnförtydligande Postadress Box 203 735 23 Surahammar Besöksadress Köpmangatan 15 Telefon: 0220-390 40 Fax: 0220-301 24