Vilka nyfödda barn behöver
neonatal vård ?
•
•
•
•
•
Prematura barn- största gruppen
Medfödda missbildningar (hjärta, G-I kanal)
Andningsstörningar
Asfyxi- hypoxisk ischemisk encephalopati
Hypoglykemi, hyperbilirubinemi, metabol
sjukdom mm.
C:a 10 % av alla nyfödda vårdas på neonatalavdelning i
samband med födelsen
Prematur = underburen = omogen = född för tidigt
Normal graviditetslängd (fullgången) 37 – 42 veckor
< 37 grav.veckor. ca 6 % av alla nyfödda barn
200 - 250 barn/år < 28 grav.veckor i Sverige (extremely preterm)
Ett 26 veckors barn väger vid födelsen normalt ca 1000 g
Varför föds man för tidigt?
• Spontant prematurt värkarbete
– Infektion, inflammation, vattenavgång
60-70 %
• IUGR – intrauterine growth restriction
• Preeklampsi
• Placentaavlossning
Extrem prematuritet
• 0,3-0,5% av barn föds innan GV 28
• Allt fler barn i de lägsta veckorna överlever
• Kontroversiellt i vilken GV barnet anses
viabelt
Holland GV 25
Danmark GV 23-25
Sverige GV 22-24
1-års överlevnad hos extremt
prematurfödda barn i Sverige, 2004-07
JAMA; 2009:301(21)
23 veckors barn, Lund 1990-2010
40
35
Antal
30
25
20
15
Överlevande
10
Avlidna i Lund
5
0
9091 9394 9596 9798 9900 102
304
506
År
708
910
27 veckors barn, Lund 1990-2010
40
35
30
Antal
25
Överlevande
20
Avlidna
15
10
5
0
9091 9394 9596 9798 9900
102
304
506
År
708
910
Kognition vid 6.5 års ålder, EPICURE, UK
N Engl J Med. 2005; 6;352(1):9-19.
Varför ökad överlevnad hos mycket
omogna barn?
• Förbättrat omhändertagande under graviditet och
förlossning, prenatal kortisonbehandling,
monitorering
• Centralisering av vården – transport före
förlossningen som om möjligt sker på region-sjukhuset
(< 28 grav-veckor)
• Tidigt aktivt omhändertagande av det nyfödda
barnet
Förberedelser inför väntad
prematurförlossning
• Föräldrasamtal: Information, bilder,
besök på neonatalavdelningen
• Iordningställande och kontroll av
utrustning, kuvös, respirator,
upplivningsbord mm
Prover direkt efter katetersättning
•
•
•
•
Blodgas, glukos, Hb
Blodgruppering och bastest
Blododling
Odlingar från svalg och hörselgång vid
misstanke på infektion och vid tidig
vattenavgång
Åtgärder efter provtagning
• Snarast koppla infusion (risk för lågt bglukos, aminosyror-glukos)
• Uppkoppling av invasivt blodtryck och
åtgärda ev. lågt blodtryck (blod, plasma,
dopamin)
• Bensyl-pc/Doktacillin-Nebcina iv, K-vitamin
Omogna organsystem
• Huden vätskeförluster, minskad barriär
• Lungorna RDS, kronisk lungsjukdom
• Centrala nervsystemet, blödning, suboptimal
tillväxt, retinopati
• Hjärtat, duktus arteriosus
• Immunförsvaret, Staph. epid., Candida albicans
• Mag-tarmkanalen, nekrotiserande enterokolit
RDS (Respiratory Distress Syndrome)
- en av huvuddiagnoserna hos prematura barn
Orsak: brist på surfactant, outvecklade lungor
Symtomen ses oftast omedelbart efter
födelsen:
Indragningar
Grunting
Cyanos
Apné
Behandling av det underburna
barnet med RDS
•
•
•
•
CPAP eller respiratorbehandling
Surfactant om barnet är intuberat
Kontrollerad syresättning, cave hyperoxemi
Invasiv blodtrycksregistrering och
behandling av lågt blodtryck (plasma, blod,
inotropi)
• Vård i kuvös, fuktad, termoneutral miljö
• Parenteral och enteral näringstillförsel
Nutrition-tillväxt
• Enteral nutrition
– Bröstmjölk via ventrikelsond, initialt bankmjölk
därefter moderns egen
– Individualiserad berikning (protein)
• Parenteral nutrition
– glukos, aminosyror, fett, mineraler, vitaminer
Tillväxt – postnatal tillväxthämning
Längd
Vikt
Huvudomf.
2
head circumference SDS
0
length SDS
weight SDS
0
-2
-2
-4
-6
-4
0
-2
-4
-8
-6
25
30
35
40
gestationalage
weeks(weeks)
Postmenstrual
29.8 (1.4) wks
25
30
35
40
gestational weeks
Postmenstrual
age (weeks)
31.5 (1.6) weeks
25
30
35
40
gestational weeks
Postmenstrual age (weeks)
29.4 (1.7) weeks
Hansen-Pupp Pediatr Res 2011
fostercirk
Persisterande duktus arteriosus
Behandling av Persisterande
Ductus Arteriosus, (PDA)
• Prostaglandinsynteshämmare
– Ibuprofen, Indomethacin
• Kirurgisk ligering
GV 24
GV 40
Hjärnblödningar
• 40% av barn födda extremt för tidigt får
hjärnblödning
• 15-20 % av barn födda extremt för tidigt
får en allvarlig hjärnblödning
Ventrikelsystemet
Hjärnblödningar
IVH-Intraventricular haemorrhage
• Blödning utgår från germinal matrix
• Blödning debuterar oftast under de första
72 timmarna
• >95% av blödningar under första
levnadsveckan
Hjärnblödningar
Klassificering
• Grad I: Blödning i germinal matrix men man kan
inte se blod i ventriklarna
• Grad II: Blödning in i ventrikelsystemet men
ingen vidgning av ventriklar
• Grad III: Blödning som fyller ut ventrikelsystemet
med vidgning
• Grad IV: Blödning eller infarkt i hjärnparenkymet
27
Normalt ultraljud, ingen blödning
28
Hjärnblödning grad III
Hjärnblödning grad IV
29
EEG och aEEG-övervakning
Suppression burst hos
ett mycket omoget barn
Kramper
hos ett prematurt barn
Post-hemorrhagisk
hydrocephalus
• Störd resorption av likvor
• Utvecklas 1-3 veckor efter blödning
• Behov av att avlasta tryck i ventriklar för
att förebygga skador
• Initialt ventrikelreservoir
• Om behov av avlastning kvarstår sätter
man in en livslång ventrikulo-peritoneal
shunt
Shunt
Hjärnblödningar
Konsekvenser
•
•
•
•
Hydrocephalus
CP – spastisk diplegi
Epilepsi
Nedsatt psykomotorisk utveckling
Hjärnblödningar
prognos Lund
•
•
•
•
•
2004-2008 40 barn med IVH grad III-IV
17/40 dog (43%)
14/40 fick shunt (35%)
1/11 helt frisk vid 2,5 års ålder
10/11 olika handikapp
Retinopathy Of Prematurity (ROP)
1
2
3
5
4
Illustration: Lisa Hård 2003
Synproblem hos prematurfödda barn
• severe visual impairment 2-7%
• strabismus 10-20%
• refraction anomalies 15-30%
• reduced visual perception 40-85%
• subnormal visual fields
Barn födda<25 graviditetsveckor
• 20% blinda eller svår synnedsättning
• 30% av pojkar
• 10% av flickor
Jacobson et al Acta Ped 2008
Nedsatt immunitet
Kongenitala (ovanliga):
• förvärvad intrauterint, ofta anledning till
prematura värkar och vattenavgång
• Vanlig orsak: Streptokocker Grp B
• Mindre vanlig numera pga bättre prenatalt
omhändertagande
Nosokomial sepsis (10-20 dgr, mkt vanlig):
• Ofta KNS (koagulasnegativ staf.), Staf.aureus,
E-coli, Klebsiella, Enterobact.,
• Candida albicans (ofta kateterrelaterad)
Mag-tarmkanalen
Ventrikelretentioner
Meteorism
Omogen peristaltik
Nekrotiserande enterokolit
Nekrotiserande enterokolit
• Intramural gas (rtg)
• Tarmvila, TPN
• Om perforation (fri gas i buken): operation
med ev. stomi
• Anaerob beh., FFP,
• Hög mortalitet – kort tarm syndrom
National NIDCAP Training Center
Boston, established 1982
• Heidelise Als,
psychologist and
professor at Harvard
Medical School,
Children’s Hospital
Boston
NIDCAP
Newborn Individualized Developmental Care and Assessment
Program
Familjecentrerad Utvecklingsanpassad Neonatalvård.
syftar till att:
• anpassa vården utifrån barnets tolerans för stimuli och stödja
dess utveckling
• hjälpa föräldrarna att lära känna sitt barn och kunna tolka
barnets signaler
NIDCAP används i olika hög grad på alla neonatalavdelningar i Sverige
Fullgångna barn
Omhändertagande vid förlossning
Förlossningsituationen
Majoriteten av barn får apgar 9-10-10, går vid 4
tim ålder till BB/KK el patienthotellet.
Mellan 3-10 % av alla nyfödda kräver aktiv
återupplivning vid födelsen
För de allra flesta handlar det om kortvarigt behov
av yttre stimulering, ev. andningsstöd
Omkring 2 av 10 kräver mer omfattande åtgärder.
Asfyxi
Kliniskt använt uttryck som beskriver barn med
nedsatt vitalitet efter förlossning
Kan leda till encephalopati
Definition:
Apgar <4, 1 min, lätt asfyxi
Apgar <4, 5 min, måttlig asfyxi
Apgar <4, 10 min, grav asfyxi
Stimulering!
Rensugning
• Vitala barn ska inte rensugas
• Använd sugkateter nr 8
• Sug snabbt först i mun och därefter i näsa
– M före N
• Undvik djup sugning i svalget
– kan ge bradykardi
• Forcera inte sugkatetern genom näsan
• Sug aldrig i oesophagus eller ventrikel
NEOPUFF
Om pulsfrekvens <
60/min trots adekvat
ventilation-Startas
hjärtkompressioner
Små barn
Stora barn
Hur koordinera
hjärtkompressioner och ventilation?
• 120 kompressioner per minut
• 3 kompressioner - 1 inblåsning
• 1 - 2 - 3 - blås - 1 - 2 - 3 - blås ...
HYPOXISK-ISCHEMISK
ENCEPHALOPATI (HIE)
Kardio-respiratorisk depression vid
Födelsen som kräver resuscitering
Uttalad metabol eller blandad acidos
Under första levnadstimmen
20 per 1000 barn
1 -2 per 1000 barn
Mild HIE
Moderate HIE
Severe HIE
Hyperalert
Ögon vidöppna
Irritabla
Inga kramper
Vanligen < 24h
Lethargi
Nedsatt tonus
Minskade hjärnstamsreflexer
Kliniska kramper
Komatös
Svag andningsdrive
Ingen respons på stimuli
Avsaknad av tonus
Avsaknad av reflexer
25-30 % dör, 50-60 % svår neurologisk störning
Insulter som orsakar HIE
Nedsatt feto-placentärt gas utbyte
Placental avlossning, navelsträngskompression,
uterus ruptur
Metabol/ blandad acidos, laktat
pCO2
Fetal kardio-vasculär depression
Fetal monitorering (CTG, STAN)
Neonatal resuscitering (assisterad ventilation)
Kontinuerligt aEEG
Varierande grad multi-organ
påverkan
Renal –oliguri-polyuri
Kardiell
Hepatisk
DIC
Pulmonell hypertension
Morfologisk avvikelse i hjärnan efter HIE
- undersökning med magnetresonanstomografi
T1
T2
Rutherford et al,
Lancet
Neurol,2010;9:39
Moderat hypotermi är numera
”standard of clinical care” hos
nyfödda med HIE II-III
Utförs vid regionala center
180 barn i Sverige
Säker
10 % mortalitet
CELL MEMBRANE
MITOCHONDRION
NUCLEUS, DNA
Pulmonella orsaker till sjukdom hos
nyfödda
-NAS, neonatal andningsstörning (syns ej på rtg)
-PAS, pulmonell adaptionsstörning (syns på rtg)
-Pneumoni
-MAS, mekoniumaspirations syndrom
-RDS, respiratory distress syndrom
-Pneumothorax
-PPHN, pulmonell hypertension
NAS, neonatal andningsstörning
• snabbandade, inget extra syrgasbehov
• CRP är normalt, Rtg Pulm normal
Beh: omvårdnad, tidig tillmatning, ev. CPAP
PAS, pulmonell adaptionsstörning
• Hos 1 % hos alla nyfödda
• syns på rtg som bilaterala förtätningar,
ofta extra syrgasbehov, andningssymptom
• CRP normalt.
Beh: Ofta antibiotika pga initial svårighet att skilja
från pneumoni. CPAP, O2
Pneumoni-sepsis
1-2% av alla nyfödda
GBS, E coli, Listeria (mkt ovanlig)
som vid övriga andningsstörningar,
ibland mkt snabbt förlopp med
andningsinsuff, DIC, cirkulatorisk chock
Beh:
Bensyl-pc (ampicillin) + aminoglykosid iv
Respiratorvård, symtomatisk beh.,
Mekoniumaspirationssyndrom
• Ofta överburna barn
• Prenatal asfyxi-mekoniumavgång
• Aspirerar segt mekonium – kemisk pneumoni
Lungpatologi:
surfactantbrist
pulmonell hypertension
Pneumothorax
iv antibiotika, CPAP, respiratorvård, ofta långvarigt förlopp
Persisting pulmonary hypertension of
the newborn (PPHN)
• Kan komplicera svår andningsstörning eller
asfyxi
• Inadekvat konstriktion av lungkretsloppet med
förhöjt tryck i lungkretsloppet
vid suprasystemiskt tryck i lungkretsloppet:
höger
vä shunt över duktus arteriosus och
foramen ovale
konsekvens: O2-mättnad pre-duktalt > postduktalt
DIAGNOS STÄLLS MED EKOKARDIOGRAFI
Behandling av PPHN
•
•
•
•
•
Högfrekvensventilation (HFOV)
Inhalerad NO (kärlvidgande, relativt lokalt verkande)
Inhalation Prostacyklin
Sildenafil
ECMO-behandling
Hypoglukemi
Vanligt !; Definition: B-glukos < 2,6 mmol/l
Riskgrupper:
– Diabetes matris
– IUGR
tillmatning
– Tung för tiden
profylaktisk
ospecifika symtom: sprittighet, apneer, kramper
Beh: tillmatning, iv glukos, (steroider, glukagon)
Ikterus efter förlossning
• Okonjugerat bilirubin (icke-direkt reagerande)
toxiskt för CNS
Acceptabla bilirubinnivåer är relaterade till gestationsålder +
postnatal ålder (se lokala kurvor)
Fysiologisk hyperbilirubinemi
Mkt vanlig: tillmatning, iv vätska, fototerapi
Immunisering (Rh-, ABO-inkompatibilitet)
Orsak till fetal hydrops, anemi + hyperbilirubinemi (hemolys)
Moders + barns blodgrupp !, DAT (direkt antiglobulin test)
iv vätska, fototerapi, i sällsynta fall blodbyte
Följ alltid Hb efter det akuta förloppet !
Konjugerat bilirubin (direktreagerande)
är icke CNS toxiskt
Konjugerad hyperbilirubinemi är ovanligt
Normalt < 10 % av total bilirubin
Gallvägsatresi
Cholestas
Långvarig total parenteral nutrition
Bakomliggande orsak behandlas ! Ej fototerapi !
