VIN, etiologi och klinik.

VIN, etiologi, klinik
och behandling.
Olle Frankman
Konsult vid Octaviakliniken,
Stockholm och Ålands
Centralsjukhus
ISSVD’s andra terminologi.

Intraepitelial Neoplasi i Vulva (VIN).
I. Skivepitel
Mild atypi – VIN 1
 Moderat-måttlig atypi VIN 2
 Allvarlig-grav atypi VIN3 (Ca in situ)
II.Icke skivepitel.
- Pagets sjukdom i vulva
- Melanoma in situ

ISSVD’s terminologi.
Vulva Intraepitelial Neoplasi ersätter
termer som Bowens sjukdom,
erythroplasie de Queyrat,Bowenoid
papulos,Bowenoid
dysplasi,hyperplastisk dystrofi med
atypi, kondylomatös dysplasi,dysplasi
och cancer in situ.
ISSVD’s terminologi (2003).
Det tidigare VIN 1 är sällsynt, svårt att
reproducera och representerar reaktiva
förändringar på basen av HPV-infektioner.
 VIN 2 och VIN 3 har inte heller visat sig gå
att säkert skilja, varför man valt en annan
väg.
 Terminologin gäller endast skivepitelförändringar. Mb Paget och melanoma in situ
ingen ändring.

ISSVD’s terminologi (2003).

1. VIN vanlig typ.(UVIN) De svar vi får från
patologen är VIN 3 eller VIN 2.




A) VIN vårtliknande typ.
B) VIN basaloid eller odifferentierad typ.
C) VIN blandad vårtliknande/odifferentierad.
2. VIN differentierad typ.(DVIN)
LAST’s terminologi 2012
Samma terminologi för alla noninvasiva
skivepitelförändringar i anus och
genitalia. Modifieringar för vulva:
 LSIL (f.d. VIN1) oftast benigna HPV-inf.
 HSIL VIN 2-3.
 DVIN ny, ej HPV-beroende atypi.
 Nästan alla andra IN HPV-beroende.

VIN – etiologi.
Ungefär 80% av alla VIN är HPV-pos.,
framför allt uVIN = VIN 2-3 =HSIL.
 DVIN är mest associerat med ca vulvae.
 Av de VIN som går över till invasiv
cancer, uppfyller endast 20% kriterierna
för dVIN (enl.österrikisk patolog).

VIN-etiologi och förlopp.
Biopsi från 240 fall av VIN visade vid
excision hade 16,7% invasiv cancer.
 21/213 eller 9,8% HSIL hade cancer.
 19/27 eller 70,4% av dVIN hade cancer.
 DVIN är således mycket allvarligare än
VIN 2-3.


Preti & Micheletti 2015
Wind-blown, oreda bland keratinocyterna,
pleomorfism, mycket mitoser, nästan alla
keratinocyterna har dysplastiska kärnor.
VIN av vanlig typ (VIN 2-3 eller HSIL).
VIN av vanlig typ, vårtliknande, taggig,
VIN 2-3= HSIL.
Differentierad VIN. Förtjockat epidermis, proliferation av abnorma
keratinocyter som är förstorade med eosinofil cytoplasma, relativt väl
differentierat men jmf längst till höger. Patologer inom ISSVD anser att
det enda gemensamma för dVIN är atypier i basalmembranet.
From: Hart: Int J Gynecol Pathol, Volume 20(1).January 2001.16-30
Karakteristika för VINförändringen.(Mest VIN 2-3)

Upphöjd yta
Karakteristika för VINförändringen.
Upphöjd yta
 Hyperpigmentering

Karakteristika för VINförändringen.
Upphöjd yta
 Hyperpigmentering
 Multifokala förändringar

Karakteristika för VINförändringen.
Upphöjd yta
 Hyperpigmentering
 Multifokala förändringar
 Unifokalaförändringar

VIN icke skivepitel.
Melanom in situ ovanlig i vulva. Det
finns ingen översjuklighet för melanom
in situ i vulva hos kvinnor som lider av
familjära melanom in situ.
 Mb Paget något vanligare. De flesta har
genomgått misslyckad svampbehandling på vårdcentral före diagnos.

Extramammary Paget i vulva.






Behandling: i första hand vid resektion.
Ett alternativ är imiquimod (Aldara).
Man kan inte lita på att patologen kan ange
radikalitet.
Nästan alla får recidiv.
Låg frekvens av invasiv eller metastaserande
sjukdom om primär-operationen endast visat
ytlig utbredning.
Låg frekvens av samtidig annan adenocancer.
Prognos vid ”high-grade” VIN
UVIN = HSIL, vanlig typ (VIN 2-3).
HPV-associerad HPV 16 i 80% av fallen.
Vanligaste typen, ofta multifokal.
Troligtvis mindre risk för malignifiering,
prodromalstadiet åtminstone mer
utdraget.
Prognos vid ”high-grade” VIN
”Differentierad” Finns sällan ensam, oftast
i samband med lichen sclerosus och
skivepitelcancer. Ovanligt svar!
Anses vara den ”riktiga” cancer in situ,
med hög risk för övergång i
skivepitelcancer.
DVIN utgör dock endast c:a 20 % av de
HPV-negativa VIN-fallen.
Prognos vid ”high-grade” VIN.
Okänt hur stor del av VIN som går över
i invasiv cancer.
 Lägre risk än för CIN.
 Riskfaktorer – äldre kvinnor, upphöjda
och hyperkeratotiska lesioner, rökning,
unifokala förändringar.
 I flera studier varierar övergången i
cancer mellan 3 och 9%.

Inför behandlingen av VIN.
Planera terapin i förhållande till
utbredningen.
 Granska PAD kritiskt.
 Försök få patienten att sluta röka.
 Informera att oavsett vad vi gör är
recidivrisken stor - varierar mellan
9 och 22%.

Vilka svar kan vi få från
patologen och vad gör vi då?
VIN 1(=LSIL): Reaktiv förändring,
symptomatisk behandling.
 VIN 2-3: Ofta använd av patologerna
som ännu inte anammat uVIN och
dVIN. Behandling som VIN usual type.
 VIN-usual type(=HSIL): Behandla och
excidera synliga
förändringar.Laserevaporation vid
clitoris och anus. Biopsier.

Vilka svar kan vi få från
patologen och vad gör vi då?
VIN differentiated type: Tag bort med
marginal. Följ noga.
 Om en patient med VIN 3 också har
lichen sclerosus (även om lichenlesionen inte sitter vid VINförändringen) skall denna VIN betraktas
som VIN differentiated type.

Behandlingsprinciper vid VIN.

The goal is to provide optimal therapy
while causing the least tissue
destruction. The recent change in the
classification of VIN and the newer
terapeutic modalities have been areas
where there is a role for education and
discussion.

Debra Heller ISSVD symposium on VIN 2009.
Behandling av VIN 2-3
(= uVIN = HSIL)
Fösrtahandsval: Lokala resektioner. Bra
demarkering med ättiksyra.
 Om lesionerna sitter så till, att en
radikal operation förefaller oöverkomligt
är laserablation med generösa biopsier
ett alternativ.
 Imiquimod (Aldara) vid utbredda och
multifokala förändringar.

Före
Efter
Imiquimod(Aladara).




Godkänd indikation: Ytliga basaliom,
kondylom, aktinisk keratos.
Fungerar som immunmodulerande
behandling vid virusinfektioner, verkar
antionkogent.
Den exakta verkningsmekanismen ej känd.
Ökning av cytotoxisk T-cellsaktivitet.
Biverkningar: mest hudreaktioner men
även systemeffekter med t.ex. feber och
huvudvärk.
Resultat av Aldara.
Randomiserad placebokontrollerad dubbel-blindstudie.
 52 patienter med främst VIN 3.
 2 kvällar per vecka i 20 veckor.
 35% total respons (minskning med 76-100%)
 46% med partiell respons (25-46%).
 21/26 i Aldaragruppen minskade VINförändringarna med >25%, jämfört med ingen i
placebogruppen.
 9% i placebogruppen och 3% i Aldaragruppen fick
cancer i nya lesioner efter att studien avslutats.
Prognostiska faktorer.
Hög recidivrisk trots ev. radikal kirurgi.
 Mindre recidiv om fria resektionsränder.
 Osäkert om fria resektionsränder
förbättrar prognosen vid VIN2-3=HSIL.
 VIN och lichen sclerosus skall alltid
följas upp, endast c:a 20 % har dVIN.
 Samtidig immunosuppression är en
riskfaktor.

Sammanfattning VIN
Överbehandla inte!
 Var mer på hugget när du hittar VIN
hos en patient med lichen sclerosus.

Patienten Berit. Född 1955.
1999 Cellatypier. Ingen närmare
information
 2000 Blödningarubbningar. Endorette
u.a.
 Oktober -06. Bipolär sjukdom.
Utmattningsdepression.
Förtidspensionerad högstadielärare.
Patologiska kärl i vulva.Vestibulit??

Patienten Berit.
Dec.-06. Klart kondylmatösa
förändringar i vulva. Misstänkt VIN.
Rem. Till universitetsklinik med speciell
vulvakunskap. Överförd därifrån till
SESAM-mottagning.
 Nov.-08 Neuralgi i operationsområdet.
 Remissvar dec.-08(!) Ej radikalt op VIN.

Patienten Berit.
Mars 2009. 20 ml marcain-adrenalin
lokalt i operationsområdet. En injektion
per vecka tre gånger.
 Pat. blev ganska smärtfri och återkom
inte förrän 2012. Mer därom senare.

Slut!