VULVA

VULVA
P R E M AL I G N A O C H M AL I G N A F Ö R ÄN D R IN GAR I
VULVA
Emilia Andersson MD
St Görans sjukhus, Stockholm
•
•
•
•
Skivepitelförändringar
VIN 1
VIN2-3
Relaterade lesioner
•
•
•
•
Körtelförändringar
MbPaget
Cystor
Hidroadenoma pailliferum
REFERENSER
• Diagnostic gynecologic and obstetric patology
2.nd ed. Crum, Nucci, Lee
• Early Vulvar Squamous Neoplasia Advances in
Classification, Diagnosis, and Differential Diagnosis
Adv Anat Pathol Volume 12, Number 1, January 2005. Fabiola
Medeiros, MD, Alessandra F. Nascimento, MD, and Christopher P.
Crum, MD
• Precursors of Vulvovaginal Squamous Cell
Carcinoma Essentials of Diagnostic Gynecological Pathology,
Richard Oparka and C. Simon Herrington
• Bilder: från ovan nämnda artiklar samt pathology outlines,
webpathology
SKIVEPITELFÖRÄNDRINGAR
• Många olika klassifikationer
• Höggradig klassisk VIN kan jämföras med CIN
• Kondylom /VIN 1 samt dVIN faller utanför ramen
FÖRDELNING AV LR:HR HPV
Lesion
N
LR:HR HPV
Kondylom
34
97:3
VIN-1
11
70:30
VAIN-1
19
16:84
VIN-3
6
0:100
Crum Nucci Lee Diagnostic…
RISK
diagnos
Association till vulvacancer
Lichen sklerosus
1-4% risk, hög association
Lichen simplex chronicus
Lite prospektiva data, hög
association
LS+LSC
Ökad risk
Verrukös LSC
Inga prospektiva data, hög
association
dVIN
Lite prospektiva data, hög
association
Klassisk VIN
Hög risk om obehandlad.19% risk
för efterföljande invasion
Kondylom
Endast retrospektiv association
Vulvar akanthoses with altered
differentiation
Inga prospektiva data,
efterföljande association med högt
diff carcinom (verrukös cancer)
Crum Nucci Lee Diagnostic…
VIN 1986
• VIN I-låggradig Condylom
• VIN II-III- höggradig (carcinoma in situ, bowen
disease, Bowenoid papulosis)
• VIN simplex eller Differentierad VIN-höggradig
• Undifferentiated
VIN 2004
INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE STUDY OF VULVAR DISEASE (ISSVD)
• Klassisk
• Warty
• Basaliod
• Mixad
• Differentierad
(simplex)
• Non uVIN/dVIN
• (ex pagetoid)
VIN I erkänns ej. Kondylom
räknas som HPV effekt och ej
dysplasi.
BETHESDA
• LSIL
• VIN I
• Kondylom
• HPV effekt
• HSIL
• Differentierad
• Klassisk VIN II och III
• A. Warty type
• B. Basaloid
• C mixad
LR-HPV (6, 11)
HR-HPV(16)
VIN 1
Inflammation/genetisk Instabilitet
LSC
LS
Kondylom
VIN 2,3
Medel till lågt
differentierad
SCC
50-70 år
LS
+akantos
Allelic
imbalance
VLSC
VAAD
p53 mutation
Differentierad
VIN
Högt-diff
keratiniserande
SCC
Verrucous
Carcinoma
Saknar
atypi
60-80 år
Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. 2nd ed. Crum, Nucci, Lee
LR-HPV (6, 11)
HR-HPV(16)
VIN 1
Inflammation/genetisk Instabilitet
LSC
LS
Kondylom
VIN 2,3
Medel till lågt
differentierad
SCC
50-70 år
LS
+akantos
Allelic
imbalance
VLSC
VAAD
p53 mutation
Differentierad
VIN
Högt-diff
keratiniserande
SCC
60-80 år
Verrucous
Carcinoma
Saknar
atypi
VIN 1
HPV 6, 11 ASSOCIERADE= KONDYLOM
• Klassiskt
kondylom
• Fibroepitelial
papillomatos
• Koilocytos
• Papillomatos
• Akantos
• Papillomatos
• akantos
• Variant med
prominenta
apoptoser
• Seborrhoisk
keratos
• Flackt
kondylom
• Lätt akantos
• Liknar liten
seborrhoisk
keratos
• Med eller
utan
koilocytos
KONDYLOM
KLASSISKT
KONDYLOM MED PROMINENTA
APOPTOSER
• Skiljs från höggradig
VIN genom
avsaknad av basal
atypi.
• Även kallad
pseudo-bowenoid
papulosis
KONDYLOM
FIBROEPITELIAL PAPILLOMATOS
KONDYLOM
SEBORRHOISK KERATOS.
DIFF DIAGNOSER
ALLA LESIONER MED AKANTOS
• Fibroepitelial
polyp
• En del är
ändå HPV+
• Multinukleär
atypi
• Normal
kärn/cytoplasma
ratio
• Ospecifik infl
• Hymen hos
unga kvinnor
• Normal
anatomi vid
introitus
• Undvik
smärtsam
behandling.
DIFF DIAGNOSER
svamp
KONDYLOM
ATT TÄNKA PÅ
• Ingen äkta atypi (förutom koilocytos)
• Koilocytos ses i övre lagret.
• Försiktigt med introitus. Hymen är ofta papillomatös
hos unga kvinnor. Flikar ses ofta efter partus.
• Läker ut och är ej associerat med cancer.
• PAD: Kondylom/ VIN 1/Låggradig intraepitelial
skivepitel-lesion (LSIL).
LR-HPV (6, 11)
HR-HPV(16)
VIN 1
Inflammation/genetisk Instabilitet
LSC
LS
Kondylom
VIN 2,3
Medel till lågt
differentierad
SCC
50-70 år
LS
+akantos
Allelic
imbalance
VLSC
VAAD
p53 mutation
Differentierad
VIN
Högt-diff
keratiniserande
SCC
60-80 år
Verrucous
Carcinoma
Saknar
atypi
VIN 2-3
HR HPV 16
• Jmf med CIN 2-3
• Atypi i hela epitelet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Förstorade kärnor
Hyperkromasi
Multinukleära celler
Mitoser
Apoptoser
Parakeratos
Koilocytos+/Kärnträngsel
Kärn/cytoplasmaratio
Warty
(VIN 2)
Basaloid
(VIN 3)
Bowenoid dysplasi
(VIN 2)
Pagetoid VIN
Mixad
Warty
basaloid
VIN 2
WARTY
VIN 3
BASALOID
OVANLIGA FORMER AV VIN
• Bowenoid
dysplasi
• (Att
jämställa
med VIN 2).
• Mildare
atypi, dock
hela
epitelets
tjocklek.
• Pagetoid
VIN
• Ovanlig
• Uteslut
pagets sjd.
• Cylindercellsdifferentierad
VIN
• Ovanlig
• Uteslut
metastas från
urotel
LR-HPV (6, 11)
HR-HPV(16)
VIN 1
Inflammation/genetisk Instabilitet
LSC
LS
Kondylom
VIN 2,3
Medel till lågt
differentierad
SCC
50-70 år
LS
+akantos
Allelic
imbalance
VLSC
VAAD
p53 mutation
Differentierad
VIN
Högt-diff
keratiniserande
SCC
60-80 år
Verrucous
Carcinoma
Saknar
atypi
DIFFERENTIERAD VIN
• Ej HPV relaterad
• Ofta associerat med lichen sklerosus och/eller
lichen simplex chronicus
• P53 mutation
LICHEN SKLEROSUS
LICHEN SIMPLEX CHRONICUS
LICHEN SKLEROSUS +SIMPLEX
LICHEN SKLEROSUS +SIMPLEX
DIFFERENTIERAD VIN
DIFFERENTIERAD VIN
• Svår diagnos
• De flesta ses i anslutning till redan invasiv cancer.
RISK- KRITERIER MELLAN LS MED
ELLER UTAN PROGRESSION TILL D.VIN
•
•
•
•
Parakeratos p0,004
Dyskeratos p <0,001
Hyperplasi p0,048
Basal cellatypi p0,009
FROM:
Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia is often found in lesions, previously diagnosed as lichen sclerosus,
which have progressed to vulvar squamous cell carcinoma
Hedwig P van de Nieuwenhof, et al Modern Pathology (2011) 24, 297–305;
Table 1. Overview of original and
revised diagnoses
Diagnosis after revision
Original
diagnosis
Lichen
sclerosus
LS with HPVrelated
lesion
n
LS
LS with
hyperplasia
42
18
4
LS with
atypia
LS with
hyperplasia
and atypia
3
1
10
1
4
5
LS with
atypia
4
LS with
hyperplasia
9
1
Total
60
19
dVIN
Other
6
4
1
4
4
7
2
25
6
FROM:
Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia is often found in lesions, previously diagnosed as lichen sclerosus,
which have progressed to vulvar squamous cell carcinoma
Hedwig P van de Nieuwenhof, et al Modern Pathology (2011) 24, 297–305;
DIFFERENTIALDIAGNOSER TILL D.VIN
• Akantotiska förändringar med mild atypi
•
•
•
•
LS och/eller LSC
Psoriasis
Eksem
Candida
Diagno
s
Akanto
s
Para
keratos
LSC
+
LS
+/-
eksem
+/-
Lichen
planus
+/-
+/-
+
LSC+LS
+
+
+
Eksem+
LSC
+
Hyper
kerato
s
Lichenoitt
infiltrat
+/-
+
Kron infl
+/-
+/-
+
+
Zoon
psoriasi
s
Spongios
+/+
+
Interfas
dermati
t
Hyper
granulos
Sklero
s
Atrofi
+
+/-
+
Test
tube
rete
Exclude
+/-
candida
+/-
dVIN
+/-
Seb
dermatit
+
Tidig LS
+
+
dVIN
+
candida
+
+/-
syphilis
+/-
LSC,
candida
Fritt från Diagnostic gynecologic and obstetric pathology, Crum Nucci Lee
IMMUNHISTOKEMI
• P16
• VIN2-3, kan vara bra vid resektionsränder.
• I VIN 1 ofta fläckvis och svagare.
• Ki-67
• P53
VIN3
p16
p53 in d-VIN
LR-HPV (6, 11)
HR-HPV(16)
VIN 1
Inflammation/genetisk Instabilitet
LSC
LS
Kondylom
VIN 2,3
Medel till lågt
differentierad
SCC
50-70 år
LS
+akantos
Allelic
imbalance
VLSC
VAAD
p53 mutation
Differentierad
VIN
Högt-diff
keratiniserande
SCC
60-80 år
Verrucous
Carcinoma
Saknar
atypi
VERRUCIFORM LICHEN SIMPLEX
VERRUCIFORM LICHEN SIMPLEX
VAAD
• Vulvar acanthosis with alterered differentiation,
• Icke neoplastiska förändringar som ändå innebär
ökad cancerrisk (verrucös) och bör följas upp.
• Acanthos +/- verruciform
• Parakeratos
• Hypogranulos+ blek cytoplasma
VAAD
parakeratos
hypogranulos
blek cytoplasma
akantos
VERRUCÖS CANCER
VERRUCÖS CANCER
VERRUCÖS CANCER
SKIVEPITELCANCER
140 fall /i Sverige
Differentieringsgrad, låg, medel, hög, verrukös
Verrukös metastaserar inte
Infiltrationsmönster-väl sammanhållen eller diffust
infiltrativ gräns
• Invasion
•
•
•
•
• Uteslut mimics
• Om mer än 1 mm invasion överväg lymfkörteldissektion
• Svenskt vårdprogram saknas.
BENIGNA CYSTOR, RESTER OCH
ADNEXALA TUMÖRER
• Benigna cystor • Benigna
embryonala
• Bartholini
rester
• Skene’s
• Mucinös och
cilierad
• Epidermal
• uretraprolaps
• Heterotop
bröstvävnad
• Endometrios
• Hidroadenoma
papilliferum
EPIDERMAL INKLUSIONSCYSTA
• Kan ibland vara rupturerad
• Endast keratinrester och jättecellsreaktion
• Pseudoepiteliomatös hyperplasi! -kan misstolkas
som skivepitelcancer
BARTHOLINI
• Den vanligaste cystan i vulva
• Cystisk dilatation av Bartholini körtel
• Bekläds av övergångsepitel, skivepitelmetaplasi
• I omgivningen ses små mucinösa körtlar
BARTHOLINI
BARTHOLINI
BARTHOLINI KÖRTELHYPERPLASI
HETEROTOP BRÖSTVÄVNAD
Klinisk liten rörlig knöl
ENDOMETRIOS
HIDROADENOMA PAPILLIFERUM
• Två cellager
• Ofta rundad, välavgränsad.
• Ställ aldrig diagnos högt diff adenocancer utan att
först uteslutit hidroadenoma papilliferum eller
endometrios
HIDROADENOMA PAPILLIFERUM
HIDROADENOMA PAPILLIFERUM
MALIGNA GLANDULÄRA TUMÖRER
• Pagets
• Adenocarcinom ursprunget från ektopisk
bröstvävnad
• Adenocarcinom från Bartholinikörtel
• Merkelcellcarcinom
PAGETS SJUKDOM
• 70-80% är primära utan underliggande invasiv
sjukdom (ursprung från apokrina körtlar?)
• CK7+, GCDFP15+, CK20• Vanligaste extramamillära lokalisationen
• Sekundär
• Anorektal CK20+, CK7-,GCDFP15• Urotelial CK7+, CK20+, GCDFP15-
PAGETS
TACK