Inga Odenholt
Infektionskliniken
Malmö
Inga Odenholt, Inf klin MAS
STRAMA på sjukhus
Punktprevalensstudie 2003/2004
• Målet med studierna var att beskriva
användningen av antibiotika på svenska
sjukhus
–
–
–
–
–
Indikation/Diagnos
Val av antibiotika. Korrekt eller inte?
Dos
Samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion
Infektioner relaterade till främmande material
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Diagnoser
CNS
Ögon
Munhåla och svalg
Övre luftvägar
Bronkit
Lunga, lungsäck
Hjärta, kärl
Övre gastrointestinalkanalen till terminala ileum
Nedre gastrointestinalkanalen
Gastrointestinalkanalen smittsamma sjukdomar
Lever/gallvägar/pankreas/mjälte
Hud, mjukdelar
Led o skelett
Urinblåsa, cystit
Njure, pyelonefrit, febril uvi
Genitalia inkl manliga
Sepsis
Ej specificerad indikation
Helt oklar indikation
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Punktprevalensstudie 2003/2004
• Under 2 veckor i november 2003 och 2004
registrerades alla patienter på ungefär 80% av alla
sjukhus i Sverige
•
•
•
•
54 / 49 sjukhus deltog
434 / 371 kliniker
13 536 /11 348 patienter
30.9 / 31.9 % av patienterna behandlades med
antibiotika
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Punktprevalensstudie 2003/2004
• Av alla inneliggande patienter behandlas
2003
17%
9%
6%
för infektion från samhället
för vårdrelaterad infektion
med profylaktiska antibiotika
Inga Odenholt, Inf klin MAS
2004
18%
9%
6,5%
0%
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Alla specialiteter
öron-näsa-hals
ögon
urologi
transplantations kirurgi
thoraxkirurgi
reumatologi
plastikkirurgi
ortopedisk kirurgi
onkologi
njurmedicin
neurologi
neurokirurgi
neuro rehab
neonatalavd
med rehab
lungmedicin
kärlkirurgi
kardiologi
infektionsklin
hudklinik
hematologi
handkirurgi
gynekologi
geriatrik
gastroenterologi
endokrinologi
BB/förlossning
barnmedicin
barnkirurgi
barnhabilitering
allm kirurgi
allm internmed
akutklinik
Andel behandlade/inneliggande patienter
Andel antibiotikabehandlade patienter per specialitet; PPS 2003 och 2004.
2003: tot 4178 behandlade av 13 536 patienter
2004: tot 3622 behandlade of 11 348 patienter
90%
80%
PPS 2003
PPS 2004
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Peroperativ profylax, Andel 1 dos, 1 dygn, >1 dygn
(Tot 668 prep 2003; 556 prep 2004)
50%
45%
Andel givna preparat
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1 dos 2003
1 dos 2004
1 dygn 2003
1 dygn 2004
Inga Odenholt, Inf klin MAS
>1 dygn 2003
>1 dygn 2004
Peroperativ profylax, Andel 1 dos, 1 dygn, >1 dygn
(Tot 668 prep 2003; 556 prep 2004)
90%
80%
Andel givna preparat
70%
60%
1 dos andel 2003
1 dygn andel 2003
50%
>1 dygn andel 2003
1 dos andel 2004
40%
1 dygn andel 2004
>1 dygn andel 2004
30%
20%
10%
0%
Cys: Urinblåsa, cystit
GiN: Nedre
gastrointestinalkanalen
Lga:
Lever/gallvägar/pancreas
LSi: Led o skelett
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Pye: Njure
PPS 2003, perop profylax
120
100
Antal behandlingar
80
60
40
20
0
urologi 40
ortopedi 212
öron 15
allm kir 202
övr kir 65
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Profylax en dos
Profylax ett dygn
Profylax >1 dygn
gynekologi 48
Kir. Klin Malmö sept 2003-sept 2004
80
60
40
Procent
20
0
1
2
3
4
5
6
9
10 11 12 13 14 20 22
Antal doser profylax
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Antal
pat 14
12
10
8
6
4
0
,3
80
,1
66
,0
52
,8
37
,7
23
6
9,
,6
- 4 ,7
8
-1 9
2,
-3
0
7,
-4 2
1,
-6 3
5,
-7 4
9,
- 8 3 ,6
0
-1
antal
2
100
50
Op start
50
Inga Odenholt, Inf klin MAS
tid för administration
av antibiotika
(min)
Ideal antibiotikum för profylax
• Spektrum som tar de flesta av de aktuella
bakterierna
• Bör inte ändra den normala floran (laktobaciller,
difteroider)
• Minska bakterieantalet men inte ge tillfälle för
någon speciell bakterie att växa till.
• God vävnadspenetration
• Billigt
• Ej vara ett preparat som används vid behandling
Inga Odenholt, Inf klin MAS
•
•
•
•
•
•
•
Vid vilka operationer ska profylax ges?
Vilka patientkategorier ska ha profylax?
Vilken dos ska ges?
Hur ska detta administreras?
När ska det ges?
Hur länge ska det ges?
Vilket antibiotikum är mest lämpligt?
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Gastrointestinal kirurgi
kirurgi
Gastrointestinal
Gastrointestinal kirurgi
Indikationen för profylax gäller för både
öppen bukkirurgi och laparoskopisk kirurgi
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Esophagus-, ventrikel- och
duodenal kirurgi
• Infektionsrisk: Ca 20-30% utan profylax och ca
5% med profylax.
• Indikation för profylax: operationer där
ovanstående organ ska öppnas eller reseceras.
• Preparatval: cefuroxime (1.5 g) i.v, alt
trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10
ml) i.v
Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt om det
inte föreligger sjukliga förändringar i tunntarmen,
jejunum eller ileum.
Vid de sistnämnda tillstånden ändras mikrofloran
Inf klin MAS
och anaerobt medelIngaärOdenholt,
då indicerat.
Gallvägskirurgi
• Infektionsrisk: ca 15% utan profylax och ca 69% med profylax.
• Indikation för profylax: gallvägsobstruktion,
tidigare kolangit, drän eller proteser i gallvägarna.
• Preparatval: cefuroxime (1.5 g) i.v, doxycyklin
(200 mg) i.v/po, ampicillin (2g iv) eller
trimetoprim-sulfametoxazol (10 ml i.v/po).
När risk föreligger för anaerob infektion bör även
metronidazol (1 g) i.v/po eller tinidazol (800 mg)
i.v/po ges.
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Lever- och pancreaskirurgi
• Dokumentation saknas men profylax ges i
allmänhet.
• Preparatval:
Pancreaskirurgi: piperacillin/tazobaktam
(4 g) i.v.
• Ren leverkirugi: cefuroxim(1.5 g) i.v. eller
trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml i.v
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Akut kolorektal kirurgi
• Infektionsrisk: ca 30-60% utan
profylax och ca 5-10% med profylax.
• Indikation för profylax: all kolorektal
kirurgi.
• Preparatval: cefuroxim 1.5 g i.v, eller
trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml iv.,
alltid tillsammans med metronidazol
1 g i.v. eller tinidazol 800 mg i.v.
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Vid elektiv kirurgi:
• Preparatval:
2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol
samt 3-4 tabl Flagyl 400 mg eller 3
tabl. metronidazol 500 mg på
morgonen. Gäller alla patienter oavsett
när de opereras under dagen.
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Gynekologisk kirurgi
Antibiotika profylax är
rekommenderas vid:
• Vaginal hysterektomi
• Wertheim-Meigs hysterektomi
• Abdominell hysterektomi. (i prencip får alla)
– Pat med bakt. vaginos
– Pat med kraftig övervikt
– Pat med nedsatt immunförsvar
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Antibiotika profylax är
rekommenderas vid:
• Akut sectio (ev även planerat sectio och
tidig vattenavgång samt pat med BV)
• Legal abort. Pat med bakt.
vaginos/chlamydia
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Preparatval
• Antibiotika
– Cefuroxime 1.5 g x 1 iv.
– Ampicillin 2g x 1 iv.
– (Metronidazole 1.5 g x 1 iv)
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Dokumentation saknas
•
•
•
•
•
•
Subtotal hysterektomi
Inkontinens kirurgi
Laparoskopisk kirurgi
Konisering
Adnex kirurgi
Manuell placentalösning
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Ortopedisk kirurgi
Antibiotika profylax är
rekommenderas vid
•
•
•
•
Totala höftledsplastiker
Övriga protesinläggningar
Osteosyntes av peritrokantära höftfrakturer
Amputation
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Dokumentation saknas men
profylax används
• Ryggradskirurgi med implantat
• Hemiplastik vid cervikal höftfraktur
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Ortopedisk kirurgi
• Antibiotika
– Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn.
Före, 6 och 12 h efter)
– Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi)
• Ej mer än 24 timmar!
• Vid ryggoperationer även tillägg av
– T. Rimactan 600 mg po
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Kärl kirurgi
Antibiotikaprofylax vid kärlkirurgi och
endovaskulär intervention
• Öppen kärlkirurgi och EVAR.
– Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18 tim altn.
Före, 6 och 12 h efter)
– Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi)
• Trombolys.
– Ekvacillin 2 g x 1 i. v. som engångsdos
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Ingen profylax
1.Subkutan venport
2.Central dialyskateter
3.Karotis EA
4.Diagnostisk angiografi
5.Anläggning av AV-fistlar med autolog ven
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Urologisk kirurgi
Antibiotika profylax är
Urologisk
kirurgi
rekommenderas vid:
Transuretral eller transvesikal prostataresektion
• Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade
studier som visar en lägre frekvens
symtomgivande infektioner efter enkeldos med
antibiotika. Däremot saknas stöd för att ytterligare
doser postoperativt minskar risken för
symtomgivande infektioner. Ej heller finns
övertygande bevis att fortsatt
antibiotikabehandling skulle ge färre postoperativa
uretrastrikturer.
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Transuretral eller transvesikal
prostataresektion
• Preparatval:
cefuroxim (1.5 g) i.v. eller 2 tabl.
trimetoprim/sulfametoxazol
• Alternativt: T. ciprofloxacin (750 mg)
OBS! Den ökade risken för
resistensutveckling.
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Antibiotika profylax används
men dokumentation saknas
• Kirurgi med användning av tarmsubstitut
– cefuroxime 1.5 g iv (endos)
– ciprofloxacin po
+ metronidazole
• Proteskirurgi med implantat
– cefuroxime iv (endos)
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Antibiotika profylax används
men dokumentation saknas
• Transrektal grovnålsbiopsi
– Ciprofloxacin 750 mg x 1
– Trim/sulfa 2 tabl x 1
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Dokumentation saknas
• Instrumentering eller operativa ingrepp i
övre urinvägar
• Endoskopisk undersökning av urinvägar
• Kirurgi i dilaterade eller obstruerade
urinvägar
• Rekonstruktiv uretrakirurgi
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Det är inte korrekt att
fortsätta med profylaxen
tills alla katetrar är dragna
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Antibiotikaprofylax är ej
indicerat vid:
•
•
•
•
•
Laparoskopi utan ingrepp
Bröstoperationer
Plastikoperationer (”skönhetsop”)
Ljumskbråcksop utan nät
Handkirurgi
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Thoraxkirurgi
Hjärtkirurgi
Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och
18 tim altn. Före, 6 och 12 h efter)
Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pcallergi)
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Lungkirurgi
• Bensylpencillin 1g x 3 iv.
• Cefuroxime 1.5g x 3 iv.
• Dalacin 600 mg x 3 iv vid Pc allergi
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Dosering
• Profylaxdosen bör ej vara mindre än
standarddosen för behandling
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Hur ska profylaxen
administreras?
Administrationssätt
•
•
•
•
Intravenöst
Intramuskulärt
Oralt
Suppositorier
Inga Odenholt, Inf klin MAS
“Timing”
• Antibiotika iv. med kort halveringstid bör
ges < 60 min före operation
• Peroral antibiotikaprofylax bör ges minst 60
min före annan medikation och 2 tim före
operation
• Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före att
navelsträngen har klippts av
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Tidpunkt då profylax gavs,
Kir.klin. UAS
14
12
10
8
Antal op
6
4
2
0
60
45
30
15
0
-15
-30
Inga Odenholt, Inf klin MAS
-45
-60
Kirurgiska sårinfektioner i förhållande
till tiden till antibiotika administration
% infektioner
8
7
6
5
4
3
2
1
0
>2
2
1
0
1
2
3
4
5
Inga Odenholt, Inf klin MAS
6
7
8
9
h
Duration
• Generellt gäller att flerdos ej visat sig vara
bättre än endos
• Beroende på halveringstiden, bör ytterligare
dos ges om operationen överstiger 3 tim
• Vid hjärtoperationer ges profylax under 24
tim
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Duration
• Att fortsätta profylaxen tills alla katetrar
eller drän är borta, är ej adekvat
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Hur gör man?
Kurz et al., Eur J Surg 1996:162:15-21
• 86% av pat fick profylax som
rekommenderat
• 58% av pat fick profylax som ej skulle haft
det
• 14% av pat fick ej profylax som skulle ha
det
• 96% påbörjades op. dygnet
• 21% varade mer än 2 dygn
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Gupta et al Am Surg. 2003
• 300 ingrepp som varade i >4tim (GI,
neurokir och kärlkir)
• 8.3% fick inte profylax alls
• 32% fick inte profylaxen före op!
• 3% fick profylaxen vid tidpunkter som
rekommenderades i guidelines
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Azzam et al. J Med Lib 2002
• 32% fick antibiotikaprofylax som skulle
haft det
• 35% profylax < eller = 24 tim
• 57% fick profylax >48 tim
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Nedre gastrointestinal kirurgi:
5 av 96 pat erhöll korrekt profylax då hade pat med ”spill”
exkluderats
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Inga Odenholt, Inf klin MAS
När ska man forsätta med
”profylaxen”?
• Aldrig!
• Då får man bestämma sig för att det är en
behandling!
• Byt preparat!
• Behandla inte CRPiter. Max CRP (uppåt
300) på 3:e dagen. Sedan ska det vända!
• Behandla inte en postoperativ feber
automatsikt med antibiotika!
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Kan man minska mängden
antibiotika som används som
profylax?
Ja!
Inga Odenholt, Inf klin MAS
HUR?
• Genom att bara ge profylax till patienter där
det finns vetenskapliga eller kliniskt
beprövade bevis för att det minskar
postoperativa komplikationer
• Använda preparat som profylax
som ej används för behandling!
• Att inte förlänga profylaxen ”för säkerhets
skull”
Inga Odenholt, Inf klin MAS
Kan man minska antalet
postoperativa infektioner?
Bl.a genom infektionsregistering
• Kontroll om man har en rimlig
infektionsnivå
• Identifiera riskfaktorer
• Skärper gällande hygienrutiner
• Åtgärder kan tidigt insättas
• Kvalitetskontroll av den kirurgiska tekniken
• Infektionsregistrering ger per se en minskad
infektionsfrekvens
Inga Odenholt, Inf klin MAS
