Optimerad
antibiotikabehandling
– hur tjäna pengar och minska skador utan
att anstränga sig?
Bengt Ljungberg
Infektionskliniken, Lund
Ekologiskt hållbar
antibiotikapolicy
När orsakar antibiotika
störningar i normalfloran?
• För mycket antibiotika (onödig
behandling).
• Ensidigt preparatval.
• Problempreparat.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
Minska antibiotikamängden:
• Ge ej antibiotika för säkerhets skull.
• Avsluta behandlingen i tid (ofta räcker
kortare kurer).
• Profylaktisk behandling enbart vid väl
definierade ingrepp.
• Ultrakorta profylaxkurer (ofta bara en
dos).
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
Variera preparatanvändningen:
• Växelbruk - både hos enskilda patienter
och på avdelningen i stort. Oftast finns
flera likvärda behandlingsalternativ!
• Använd inte samma preparat till profylax
och behandling!
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
Ge riktad terapi:
• Vilka mikroorganismer orsakar vilka infektioner?
•
•
Vad är dessa mikroorganismer känsliga för?
Smalt spektrum när man vet vad man behandlar.
Även vid okänd genes är i många fall bara vissa
agens tänkbara - behandla då enbart dessa!
– Samhällsförvärvade infektioner
– Nosokomiala infektioner
– Specialfall - nyligen antibiotika? kronisk inf.?
• Om man börjat brett vid svår, oklar infektion kan
behandlingen oftast riktas bättre efter något dygn.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
Undvik problempreparat:
• Spektrumbredd.
• Typ av spektrum.
– Kombinerad effekt på aerober och anaerober?
• Resistensmekanismer.
– Överförbar resistens farligare än kromosomal.
• Farmakokinetik.
– Konc. i t.ex. munhåla, tjocktarm, vagina.
• Preparatets fettlöslighet.
• Absorptionsgrad efter oral tillförsel.
• Gallutsöndringen.
• Ev. instabilitet i tarmen.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
Klassiska problempreparat:
• Orala antibiotika med dålig absorption.
• Parenterala antibiotika med hög
utsöndring i faeces.
Var försiktig med preparat som vi
inte har råd att förlora:
• Slentrianmässig vancomycinbehandling.
• Kinoloner till banala infektioner.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
Förbättrad
antibiotikabehandling till
reducerad kostnad
1. Riktad behandling preparatval efter infektionstyp
• "Smalare" preparat med riktat spektrum är
inte bara bättre ur ekologisk synvinkel
utan ofta också billigare.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
2. Minimera parenteral behandling
• Utmärkt absorption – p.o. ger bra serumnivåer.
– Fungerande ventrikel och tunntarm!
• Klindamycin (Dalacin®).
• Levofloxacin (Tavanic®).
• Kloramfenikol.
• Trimetoprim/sulfamethoxazol (Bactrim®).
• Metronidazol (Flagyl®, Elyzol®).
• Doxycyklin (Doxyferm®).
• 5-fluorocytosin (Ancotil®).
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
2. Minimera parenteral behandling
(forts)
• P.o. beh. ger god effekt vid allvarliga infektioner.
– Kinoloner - svår UVI, tarminfektioner.
– Ciprofloxacin - oral initialterapi vid nosokomiala
gramnegativa systeminfektioner.
– Trimetoprim/sulfa (Bactrim®).
• Undvik långa behandlingstider.
• Dosreducera vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion.
• Snabb övergång från i.v. till p.o. terapi vid klinisk
•
förbättring.
Metronidazol (Flagyl®) som suppositorier.
– Billigare alternativ till i.v. behandling.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
3. Använd korrekta doser av
parenterala preparat.
• Dosreducera renalt utsöndrade preparat
vid sänkt njurfunktion och/eller hög ålder.
– Tänk på att kreatinin dåligt speglar
njurfunktionen – speciellt hos äldre. Använd
nomogram/formel baserad på kreat, kön, vikt
o ålder!
– Dosreduktionsrekommendationer i FASS
baseras på biverkningsrisken och ej på
ekonomin. De flesta betalaktamantibiotika bör
dosreduceras vid nedsatt njurfunktion.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
3. Använd korrekta doser av
parenterala preparat.
• Undvik slentrianmässig ordination av
maxdoser.
– Zinacef 0,75 g x 3 räcker oftast (spec. vid
urinvägsfokus).
– Fortum 2 g x 2 behöver inte överskridas
förutom vid neutropeni. 1 g x 2 räcker vid
urinvägsfokus.
– Tienam/Meronem 0,5 g x 3 är den normala
dosen. Dosering 0,5 g x 4 vid neutropeni
och/eller Pseudomonasinfektion. Dosen 1 g
behöver sällan/aldrig användas (vid
svårpenetrerat fokus?).
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
4. Tänk på dosintervallen av
parenterala preparat.
• Förlängning av dosintervall för lämpliga
preparat medför lägre kostnader
(infusionsaggregat, personaltid m.m.).
• Aminoglykosider kan ges x 1 även hos pat.
med normal njurfunktion.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
5. Använd korrekt administrationssätt
(infusion/bolus).
• Undvik infusion då detta är möjligt.
Resultatet blir:
– Minskade kostnader för infusionsaggregat,
NaCl-påse m.m. (minst 20:-/dos).
– Minskat spill (antibiotika kvar i slangar mm).
– Oförändrad personalåtgång men bättre
utnyttjad tid för patienten.
– Ökad personal/patientkontakt.
– Ökad säkerhet - snabba biverkningar relateras
till injektionen.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
Lämpligt administrationssätt för
intravenösa antibiotika
Bolusinjektion (3-5 min)
• Bensylpenicillin
• Doktacillin
• Meronem
• Ivacin, Tazocin
• Zinacef
• Claforan
• Fortum
• Garamycin
• Nebcina
• Netilyn
• Kloramfenikol
Infusion
• Ekvacillin*, Diclocil*
• Tienam
• Doxyferm
• Ery-Max
• Dalacin
• Ciprofloxacin, Tavanic
• Bactrim
• Flagyl/Elyzol
• Fasigyn
• Vancomycin
* - kärlretande, kan ges som bolus i central nål.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
6. Begränsa användningen av vissa
"nyckelpreparat".
• Imipenem/cilastatin (Tienam®),
meropenem (Meronem®)
• Ciprofloxacin (Ciproxin®) i.v.
• Liposomalt amfotericin B (Ambisome®)
• Cefuroxim (Zinacef®)/Cefotaxim (Claforan®)
• Ceftazidim (Fortum®)
• Vancomycin (Vancomycin Abbott®)
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
7. Begränsa
kombinationsbehandlingar.
• Även mycket dyra preparat som Tienam®
blir ofta billigare än kombinationer av flera
intravenösa antibiotika.
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
8. Undvik onödigt lång behandling.
• Otillräcklig kunskap om vad som är korrekt
behandlingstid.
• Ofta behandlar vi för länge.
• Oftast räcker t.ex.:
– 3-5 dagar vid distal UVI
– 5 dagar vid akut otit
– 7-10 dagar vid pnemoni, pyelonefrit och de
flesta okomplicerade infektioner?
• ”Eftersläckning” efter potenta intravenösa
antibiotika kan oftast göras kort!
Bengt Ljungberg, Inf. klin., Lund
